Hubungan Kadar Estrogen pada Wanita Hamil dengan Kandidiasis Vulvovaginalis
BAB 2
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1 Hormon Estrogen pada Wanita Hamil
Pada wanita hamil plasenta mensintesis sejumlah besar hormon steroid.
Dua hormon steroid utama adalah estrogen yang berguna untuk pertumbuhan
organ-organ reproduksi dan progesteron yang berfungsi untuk mempertahankan
(maintenance) kehamilan.Dalam sintesis hormon steroid, plasenta bukanlah
organ yang otonommelainkan organ yang memerlukan prekursor-prekursor untuk
sekresi estrogen dan progesteron. Prekursor tersebut berasal dari adrenal janin
dan maternal untuk sekresi estrogen, serta kolesterol maternal untuk sekresi
progesteron.8,9
Hormon estrogen merupakan salah satu hormon steroid kelamin karena
memiliki struktur kimia berintikan steroid yang secara fisiologi sebagian besar
diproduksi oleh kelenjar endokrin sistem reproduksi wanita.11,12Hal yang spesifik
bagi hormon ini pada wanita usia subur ialah sekresinya dari ovarium
berlangsung secara siklik dan peranannya yang sangat penting dalam
mempersiapkan kehamilan.10-14
Estrogen alamiah yang terpenting adalah estradiol (E₂), estron (E₁), dan estriol
(E₃).Secara biologis, estradiol adalah yang paling aktif. Perbandingan kasiat
biologis dari ketiga hormon tersebut adalahE₂ : E₁ : E₃ = 10: 5: 1.E₂ merangsang
epitel vagina untuk berproliferasi dan berdiferensiasi. Untuk hal tersebut
dibutuhkan reseptor estrogen yaitu Estrogen Receptor-α (ER-α) yang terdapat
pada epitel vagina dan sel-sel stromal. Karena terjadi proliferasi, epitel vagina
akan menebal, sel-sel akan memipih, dan mengalami kornifikasi.14,15
5
Universitas Sumatera Utara
6
Derivatestrogen memiliki 3 bentuk, yaitu estron, estradiol, dan estriol (gambar
2.1).
Gambar 2.1 : Tiga Bentuk Derivat Estrogen
Sumber : Kepustakaan no 14-16
Gambar 2.2 : Pembagian Hormon Seks Steroid
Sumber : Kepustakaan no 15 dan 17
Universitas Sumatera Utara
7
2.1.1
Sintesis Estrogen
Sintesis hormon estrogen terjadi didalam sel-sel teka dan sel-sel
granulosum ovarium, dimana kolesterol merupakan zat pembakal dari hormon
ini, yang pembentukannya melalui beberapa serangkaian reaksi enzimatik.11,13
LH(Luteinising Hormone) diketahui berperan dalam sel teka untuk
meningkatkan aktivitas enzim pembelah rantai sisi kolesterol melalui pengaktifan
ATP menjadi cAMP. Melalui beberapa proses reaksi enzimatik terbentuklah
androstenedion yang dibentuk dalam sel teka berfungsi dalam sel granulos.
Aktivitas 17 β hidroksidehidrogenase akan mengkonversi androstenedion
menjadi testosteron yang bukan merupakan produksi terbesar yang dihasilkan
ovarium. Testosteron ini cepat mengalami demetilasi pada posisi C 19 dan proses
aromatisasi menjadi estradiol (E 2 ) yang merupakan estrogen terbanyak disekresi
ovarium.Sedangkan
androstenedion
juga
dapat
mengalami
aromatisasi
membentuk estron (E1).Estriol (E3) merupakan metabolit perifer dari estron dan
estradiol dan bukan merupakan sekresi ovarium.Pembentukan estriol merupakan
konversi dari materi biologis yang aktif menjadi bentuk yang kurang aktif. Proses
aromatisasi androstenedion
dipengaruhi juga oleh FSH (Folicle Stimulating
Hormone ). 9,17-19
Pada wanita masa reproduksi, estradiol diproduksi sebanyak 0,09-0,25
mg/hari dan estron 0,11-0,26 mg/hari. Kadar estradiol dalam darah adalah
berkisar antara 20-500 pg/ml dan estron 50-400 pg/ml, sedangkan pada wanita
menopause kadar estradiol dibawah 10 pg/ml, dan kadar estron dibawah 30
pg/ml. Sebagai perbandingan diketahui bahwa kadar estradiol pada laki-laki
berkisar antara 15-25 pg/ml dan kadar estron 40-75 pg/ml. 9,19
Kadar estradiol mencapai puncaknya pada saat 2 hari sebelum ovulasi
dengan kadar mencapai 150-400 pg/ml. Setelah ovulasi kadar estradiol menurun,
kadar estradiol meningkat lagi sampai kira-kira hari ke 21, selanjutnya hormon
ini menurun lagi sampai akhir siklus. 9,18,19
Universitas Sumatera Utara
8
2.1.2
Sumber-Sumber Estrogen Endogen
Sumber utama estradiol pada wanita adalah sel-sel teka,granulosa
ovarium dan turunan luteinisasi dari sel-sel ini.Berdasarkan teori sintesis
estrogen, sel-sel teka mensekresikan androgen yang menyebar ke sel-sel
granulosa yang teraromatisasi menjadi estrogen.Kedua bentuk sel ini mungkin
mampu untuk membentuk androgen dan estrogen.Estron dan estriol utamanya
dibentuk dihati dari estradiol.Aktivasi aromatisasi juga telah terdeteksi pada otot,
lemak, jaringan saraf, dan sel-sel Leydig dari testis.11,18,19
Selama kehamilan, estriol juga disintesisis di sinsitiotrofoblas melalui
aromatisasi dari 16αhidroksiandrostenedion.Ikatan selanjutnya berasal dari
16αhidroksiepiadrosteron sulfat diubah menjadi dehidroepiandrosteron sulfat
yang dihasilkan di kelenjar adrenal janin. Kombinasi kelenjar adrenal janin, hati
dan plasenta telah dirujuk sebagai “unit fetoplasenta dari biosintesis steroid”.9,12
Plasenta pada kehamilan aterm mensekresi baik estron, estradiol dan
estriol dalam sirkulasi maternal dan janin. Total blood production rate estradiol
adalah± 10-25 mg/hari, sedangkan estriol 40-50 mg/hari. Kadar estron dalam
serum berkisar antara 2-30ng/ml pada kehamilan aterm. Kadar estradiol
meningkat sampai 6-40 mg/hari pada usia kehamilan 36 minggu dan terus
meningkat sampai aterm. Estriol dalam serum maternal meningkat sejak usia
kehamilan 9 minggu sampai 1000 kali kadar pada wanita tidak hamil.
Peningkatankadar estriol ini kemudian mendatar (plateu) pada usia kehamilan 3135 minggu dan meningkat lagi pada usia kehamilan 35-36 minggu. Dari semua
bentuk steroid estrogenik unconjugated dalam serum, estradiol memunyai
konsentrasi yang paling tinggi dengan half-life dalam darah yang singkat (20
menit) sedangkan estriol sebagian besar dalam bentuk kunjugasi dan hanya ± 10
% dalam bentuk unconjugated. Estrogen dimetabolisme dihepar dan kemudian
disekresikan lewat urin.11,18,19
Pada kehamilan terjadi peningkatan kerentanan terhadap infeksi
Candida.Selain itu, terjadi juga peningkatan kolonisasi dan prevalensi vaginitis
simtomatis.Vaginitis simtomatis paling sering terjadi pada trimester ketiga, dan
vaginitis rekuran simtomatis juga yang lebih sering dijumpai selama
Universitas Sumatera Utara
9
kehamilan.Hal ini diperkirakan karena meningkatnya kadar hormon reproduktif,
yang menyebabkan konsentrasi glikogen yang tinggi pada epitel vagina sehingga
menjadi substrat yang baik (sumber karbon) untuk pertumbuhan jamur
Candida.9,20
Mekanisme yang lebih kompleks dari hal itu adalah bahwa peningkatan
estrogen akan meningkatkan perlekatan sel-sel jamur pada mukosa vagina dan ini
perlu diteliti lebih lanjut. Beberapa peneliti menunjukkan bahwa secara in vitro
kemampuan mengikat hormon seks wanita terhadap Candida meningkat selama
kehamilan, sehingga dapat disimpulkan bahwa estrogen merupakan hormon
reproduktif yang lebih dominan dan lebih penting dikaitkan dengan
subseptibilitas hospes terhadap infeksi Candida albicans.1,21-23
2.2 Kandidiasis Vulvovaginalis
2.2.1
Definisi
Kandidiasis vulvovaginalis (KVV) adalah infeksi mukosa vagina dan
vulva yang disebabkan oleh spesies Candida. Penyebab terbanyak (80-90 %)
adalah Candida albicans, sedangkan penyebab terbanyak kedua dan ketiga
adalah Candida glabrata dan Candida tropicalis.7,23
Kandidiasis (kandidosis) merupakan suatu infeksi dengan manifestasi
klinis yang bervariasi,bersifat akut atau subakut dan kronis yang didapat baik
secara endogen maupun eksogen yang sering menimbulkan keluhan berupa duh
tubuh pada vagina.7
2.2.2 Epidemiologi
Penyakit kandidiasis vulvovaginalis ditemukan diseluruh dunia.Pada
beberapa negara penyakit ini tetap merupakan terbanyak diantara infeksi vagina
terutama didaerah iklim subtropis dan iklim tropis.6,23
Sobel dkk melaporkan bahwa pada 20-25% wanita sehat usia reproduksi,
dijumpai Candida pada traktus genital yang bersifat asimtomatik. Pada 29,8%
wanita dengan vulvovaginitis simptomatik dapat diisolasi jamur Candida. Rata-
Universitas Sumatera Utara
10
rata 70-75% wanita dewasa pernah satu kali ikut menderita kandidiasis vagina
selama hidupnya dan 40-50% mengalami dua kali atau lebih.1,2
Soll dkk juga melaporkan bahwa pada wanita dapat diisolasi jamur
Candida, 80 % strain Candida di genital sama dengan yang terdapat di anus dan
62% strain Candida dimulut sama dengan yang terdapat di genital.1,23
2.2.3 Etiologi
Kandidiasis vulvovaginalis disebabkan oleh Candida albicans (85-95%)
dan ragi (yeast)lain dari genus Candida. Spesies non albicans yang tersering
adalah Candida glabrata (Turolopsis glabrata).24-26
Thin (1983) menyatakan penyebab kandidiasis vagina 81% oleh Candida
albicans, 16% oleh Turolopsus glabrata, sedangkan 3% lainnya disebabkan
olehCandida tropicalis, Candida pseudotropicalis, Candida krusei dan Candida
stellatoidea.26-29
Genus Candida merupakan sel ragi uniseluler yang termasuk kedalam
fungi imperfecti atau Deuteromycota atau golongan khamir (yeast atau yeast like),
termasuk dalam famili crytococcaceae yang memperbanyak diri dengan
carabertunas. Genus ini terdiri atas 80 spesies, yang paling patogen adalah
Candida albicans diikuti secara berurutan olehCandida stellatoidea, Candida
tropicalis, Candida parapsilosis, Candida kefyre, Candidaguillermondii dan
Candida krusei.26,27
Candida merupakan organisme yang dimorfik (dua kutub). Organisme ini
dapat ditemukan pada manusia
pada fase fenotip yang berbeda.23Gambaran
morfologi Candida berupa sel ragi yang berbentuk bulat, lonjong atau bulat
lonjong dengan ukuran 2-5μ x 3-6 μhingga 2-5,5μ x 5-28,5μ. Jamur Candida
memperbanyak diri dengan spora yang tumbuh dari tunas, yang disebut sebagai
blastopora.Blastospora bisa berbentuk oval tanpa kapsul dan bereproduksi
melalui pembentukan tunas, hifa yang pipih, memanjang tidak bercabang dan
dapat tumbuh dalam biakan atau in vivo. Sebagai tanda penyakit yang aktif
ditemukan adanya tunas (budding).28,29Berdasarkan bentuk tersebut maka
dikatakan bahwa Candida menyerupai ragi (yeast like). Jamur Candida dapat
Universitas Sumatera Utara
11
tumbuh dengan variasi pH yang luas, tetapi pertumbuhannya akan lebih baik
pada pH 4,5-6,5.Karena Candidida albicans dapat memproduksi enzim protease
yang bekerja optimal pada pH normal vagina.25,28,29
Pada tubuh manusia jamur Candida merupakan jamur yang bersifat
oportunis, yaitu dapat hidup sebagai saprofit tanpa menimbulkan suatu kelainan
apapun.Namun, jamur itu kemudian dapat berubah menjadi patogen dan
menimbulkan penyakit kandidiasis bila terdapat faktor-faktorpredisposisi yang
menimbulkan perubahan pada lingkungan vagina.1,23
2.2.4
Patogenesis
Terdapat dua mekanisme penting untuk memahami patogenesis
kandidiasis vulvovaginalis.Mekanisme pertama adalah bagaimana kolonisasi
asimtomatis di vagina berubah menjadi vaginitis simtomatis.Mekanisme kedua
adalah
beberapa
KVV.Candida
wanita
masuk
mengalami
kedalam
kekambuhan
lumen
vagina
dan
terutama
infeksi
kronis
dari
daerah
perianal.1,23Setelah tinggal dan terjadi kolonisasi di vagina, organisme akan
menetap selama beberapa minggu sampai bulan tanpa menyebabkan gejala. Pada
keadaan ini sel yeast, biasanya tidak pada fase germinatif, dan hidup
berdampingan dengan bakteri residen sebagai komensal.Apabila terdapat
beberapa faktor yang mengubah kolonisasi Candida (seperti penggunaan
antibiotik, kortikosteroid, diabetes dan lain-lain), terdapat pula perubahanfase
germinatif dan filamentosa dari Candida.Fase germinatif tidak hanya
meningkatkan kolonisasi, tetapi juga berperan penting pada fase invasif pada saat
menembus sel epitel utuh dan melekat pada mukosa vagina.1,23
Koloni jamur tumbuh secara aktif menjadi miselia dan umumnya
ditemukan dalam keadaan patogenik. Jika kondisi memungkinkan, proses
penyakit diduga dimulai dari perlekatan sel Candida pada epitel vagina yang
selanjutnya menjadi miselia.Hifa Candida kemudian tumbuh dan berkolonisasi
pada permukaan vagina. Percobaan in vitro menunjukkan proses perlekatan ini.
Hifa tumbuh dan berkolonisasi lebih tinggi oleh adanya perubahan estrogen.3,29
Universitas Sumatera Utara
12
Manifestasi kandidiasis vagina merupakan hasil interaksi antara
patogenitas Candida dan mekanisme pertahanan tuan rumah, yang berkaitan
dengan faktor predisposisi.Pada keadaan normal, jamur Candida dapat ditemukan
dalam jumlah sedikit di vagina, mulut rahim, dan saluran pencernaan. Jamur
Candida disini hidup sebagai saprofit tanpa menimbulkan keluhan atau gejala
(asimtomatis)²⁶. Hal ini dapat mendukungpertumbuhan jamur yang dapat
menghasilkan beberapa faktor yang dapat merusak epitel vagina sehingga
menyebabkan vaginitis.3,27,29
Dari hasil penelitian bahwa Candida-Ag menyebabkan suatu peningkatan
produksi prostaglandin E2 melalui makrofag.Kerja prostaglandin ini adalah
menghambat produksi sitokin-interleukin 2 (IL-2).IL-2 ini mengatur proliferasi
limfosit T normal. Kemudian, hal ini akan memicu peningkatan proliferasi
limfosit T anti-candidal dan akibatnya akan terjadi penurunan Cell mediated
immunity (CMI). Penurunan CMI ini menyebabkan seseorang lebih mudah
terinfeksi oleh candida.1,3
Bentuk filament Candida merupakan bentuk yang biasanya dapat dilihat
pada penderita dengan gejala-gejala simtomatik.Bentuk filament candida dapat
menginvasi mukosa vagina dan berpenetrasi ke sel-sel epitel vagina. Germinasi
Candida ini akan meningkatkan kolonisasi dan memudahkan invasi ke jaringan.
Sobel dkk menunjukkan secara invitro jamur Candida yang tidak mengalami
germinasi atau membentuk tunas, tidak mampu menyebabkan kandidiasis
vaginalis.23
Virulensi dapat diperluas oleh adanya enzim proteolitik, toksin, dan
fospolipase yang dihasilkan oleh yeast.Sekresi aspartil proteinase yang dihasilkan
oleh Candida spp dapat diidentifikasi dari sekret vagina wanita dengan gejala
vaginitis, tetapi tidak pada asimtomatik. Enzim-enzim proteolitik yang banyak
mengandung substrat dapat memengaruhi ikatan-ikatan protein sehingga akan
merusak kolonisasi dan invasi jamur. Beberapa gen yang dapat mempengaruhi
produksi proteinasi (SAP1, SAP2 dan SAP3) berkorelasi kuat baik secara in vitro
maupuneksperimental pada vaginitis antara ekspresi gen, sekresi aspartil
proteinase dan kemampuan dalam menimbulkan suatu penyakit.1,21
Universitas Sumatera Utara
13
Tabel 2.1 Mekanisme Pertahanan Vagina terhadap Organisme Candida
Sumber : Kepustakaan no 21
Manifestasi klinis KVV merupakan hasil interaksi antara patogenitas
spesies Candida dengan mekanisme pertahanan hospes (host), yang berkaitan dan
dipengaruhi oleh beberapa faktor predisposisi. Menurunnya daya tahan tubuh dan
adanya perubahan lingkungan daerah vagina yang menyebabkan menurunnya
pertahanan lokal dan reaksi hipersensitivitas disertai kemampuan spesies
Candida untuk menghasilkan faktor virulensi, memegang peranan penting pada
patogenitas infeksi.1
Gambar 2.3 : Patogenesis Kandidiasis Vulvovaginalis
Sumber :kepustakaan no 1
Universitas Sumatera Utara
14
2.2.5
Faktor Predisposisi
Pada dasarnya faktor-faktor predisposisi dapat dibagi dalam dua golongan
yaitu yang memicu candida sendiri untuk aktif berkembang biak ( menjadi
patogen) dan yang menurunkan atau merusak sistem mekanisme pertahanan
tubuh hostnya, baik lokal maupun sistemik sehingga memudahkan invasi
jaringan. 1
1. Faktor host (predisposing host factor)
Keadaan-keadaan yang dapat mempengaruhi terjadinya kandidiasis
vagina adalah kehamilan, diabetes mellitus, hormon steroid terutama
kontrasepsi oral atau kortikosteroid, dan juga penggunaan alat kontrasepsi
dalam rahim (AKDR), antibiotik, kelainan imunologik,obesitas dan
faktor-faktor lokal seperti menggunakan pakaian ketat, doucher,
dantissuetoilet.1,21
2. Faktor yeast (predisposing yeast factor)
Sekitar 50% penderita kandidiasis vagina dengan gejala simptomatik
memunyai faktor predisposisi yang tidak diketahui.Keadaan ini
menggambarkan bahwa kolonisasi asimtomatik yang lama disebabkan
karena virulensi Candida yang lemah.1,21
Strain jamur memunyai perbedaan dalam kemampuan menginvasi
sel vagina,jumlah produksi protease (protease membantu invasi mukosa)
dan pembentukan pseudohifa (membantu pelekatan dan invasi oleh
jamur). Sampai saat ini masih belum jelas diketahui seberapa besar hal
tersebut dapat memengaruhi status klinis host.1,21,24
2.2.5.1 Kehamilan
Pada kehamilan terjadi peningkatan kerentanan terhadap infeksi
Candida.Selain itu, terjadi pula peningkatan kolonisasi dan prevalensi vaginitis
simtomatis.Vaginitis simtomatis paling sering terjadi pada trimester ketiga dan
vaginitis rekuren simtomatis juga lebih sering dijumpai selama kehamilan. Hal ini
diperkirakan karena meningkatnya kadarhormon reproduktif, yang menyebabkan
konsentrasi glikogen yang tinggi pada epitel vagina sehingga menjadi substrat
Universitas Sumatera Utara
15
yang baik (sumber karbon) untuk pertumbuhan jamur Candida. Mekanisme yang
lebih kompleks adalah bahwa peningkatan estrogen akan meningkatkan
perlekatan sel-sel jamur pada mukosa vagina masih perlu diteliti lebih lanjut.
Beberapa peneliti menunjukkan bahwa secara in vitro kemampuan mengikat
hormon seks wanita terhadap Candida meningkat selama kehamilan.Selain itu
juga meningkatkan pembentukan miselium dan virulensi jamur. Berdasarkan hal
itu dapat disimpulkan bahwa peningkatan hormon seks selama kehamilan akan
meningkatkan virulensi jamur, sehingga angka kesembuhan kandidiasis vagina
menurun selama kehamilan.21,29-31
2.2.5.2 Antibiotik
Penggunaan antibiotik yang berulang atau dalam jangka waktu lama akan
merusak keseimbangan flora normal sehingga menyebabkan proliferasi Candida
albicans.1,21
Perkiraan seberapa besar frekuensi kandidiasis vulvovaginalis setelah
pemberian antibiotikadalah berkisar dari 28% sampai 33% dan peningkatan
kolonisasi vaginal bekisar 10% sampai 30%.Pemberian antibiotik pada wanita
dapat mengeliminasi proteksi flora normal bakteri, sehingga terjadi peningkatan
pertumbuhanCandida di vagina dan traktus gastrointestinal.Berkurangnya
bakteri didalam vagina menyebabkan Candida dapat tumbuh
dengan subur
karena tidak ada lagi persaingan dalam memperoleh makanan yang menunjang
pertumbuhan jamur tersebut.21
2.2.5.3 Diabetes mellitus
Pada penderita Diabetes mellitus terjadi peningkatan kadarglukosa dalam
darah dan urin. Gangguan metabolisme karbohidrat dan perubahan proses
glikogenolisis menyebabkan kadar glikogen pada epitel vagina meninggi
sehingga pertumbuhan Candida juga meningkat. Peningkatan jumlah glikogen
pada sel epitel vagina disertai dengan penurunan imunitas seluler tuan rumah
memudahkan terjadinya infeksiCandida padavagina.1,21,29
Universitas Sumatera Utara
16
2.2.5.4 Kontrasepsi
Rahman dkk melaporkan bahwa pada pemakaian kontrasepsi lebih sering
didapatkan pertumbuhan Candida dari pada bukan pemakai kontrasepsi.⁷Banyak
penelitianmendapatkan peningkatan jamur Candida pada pemakai AKDR.
AKDR merupakan salah satu faktor predisposisi yang dapat memicu simptomatik
kandidiasis vagina.¹
Obesitas dan pemakaian celana ketat dapat meningkatkan temperaturlokal
dan kelembapan sehingga cocok untuk pertumbuhan jamur.Pemakaian pembersih
dan pengharum vagina juga dapat berpengaruh karena dapat mengubah lingkugan
normal dalam vagina.1,29,30
2.2.6
Imunologi dan Serologi
Secara garis besar mekanisme pertahanan hospes dibagi 2 bagian, yaitu
imunitas bawaan (innate immunity) dan imunitas spesifik (acquired immunity)
yang dapat berupa respon humoral dan seluler. Respon imun nonspesifik
merupakan mekanisme pertahanan pertama melawan infeksi jamur, bila gagal
maka mekanisme imunitas spesifik yang memegang peranan.1,21,31
Imunitas humoral dirangsang oleh antigen Candida dan merangsang
pembentukan immunoglobulin (Ig) , antibodi Ig M, dan Ig G sistemik, dan Ig A
lokal yang menghambat perlekatan Candida. Imunitas seluler memiliki peranan
yang sangat penting.Mekanisme ini baru sebagian saja yang dapat dijelaskan dan
diduga limfosit T memiliki efek kandidasidal.Produksi limfokin oleh sel T
dimulai saat antigen ditangkap makrofag yang memiliki MHC kelas I dan
II.Limfokin akan meningkatkan aktivitas mikrobisidal makrofag dan juga sintesis
TNF oleh makrofag tersebut. 1,21,31
Estrogen memunyai kapasitas menyebabkan vagina kandidiasis yang
persisten. Hal ini bergantung pada kemampuan imunitas penderita, yang
memungkinkan terjadinya peningkatan ekspresi dari CD152 pada vagina dan sel
T. Lebih lanjut, resolusi infeksi bergantung dari kemampuan limfosit T dalam
Universitas Sumatera Utara
17
mengatur respon imun, memungkinkanpeningkatan ekspresi aktivasi sel T,
seperti CD28 dan CD25.21,31
2.2.7
Gambaran Klinis
Keluhan subjektif penderita dapat bervariasi dari ringan hingga berat.
Gejala yang ringan didapatkan pada infeksi karena Candida albicans, sedangkan
Candida non-albicans, terutamaCandida glabrata memberikan gejala yang lebih
berat, relatif resisten terhadap pengobatan dan sering terjadi rekurensi (KVVR).
Pruritus akut dan keputihan (fuor albus) merupakan keluhan awal, gejala yang
lebih sering adalah pruritus vulva.Keputihan tidak selalu ada dan sering kali
hanya sedikit.Sekret vagina berwarna putih, seperi krim susu/keju atau kuning
tebal tetapi dapat juga cair seperti air atau tebal homogen, bau minimal atau
kadang berbau asam dan tidak mengganggu.Dapat timbul eksoriasi, serviks
biasanya normal, atau sedikit eritem disertai sekret putih yang menempel pada
dindingnya. Pada pemeriksaan tampak mukosa vagina kemerahan dan
pembengkakan labia dan vulva sering disertai pustulopapular disekeliling
lesi.1,21,23,32
Penyakit dapat meluas ke perineum, vulva, dan daerah inguinal.Vulva
tampak eritem, edema, basah dan kadang tampak papul, vesikel, pustul, erosi dan
eksoriasi atau maserasi dengan hiperemi pada introitus vagina dan dapat dijumpai
adanya gumpalan-gumpalan putih serta lesi satelit.28,33,34,35
KVV biasanya disertai rasa gatal yang hebat. Namun, gejala ini tidak
spesifik karena pada suatu penelitian diketahui hanya 38% pasien yang
mengeluhkan gatal hebat, tetapi pada penelitian lain 100% wanita yang menderita
KKV mengeluhkan gatal. Gejala lain yang dirasakan adalah rasa panas dan
terkadang rasa sakit terutama pada saat berkemih (disuria eksternal), saat
berhubungan seksual (dispareunia), setelah pemeriksaan ginekologi atau setelah
mandi atau berendam dengan air hangat. Keluhan seringkali sangat ringan
(bahkan tidak diperhatikan pasien karena telah terbiasa) dan keluhan bisa hilang
timbul.29,38,41,42
Universitas Sumatera Utara
18
Pada keadaan vulvovaginitis siklik dapat timbul rasa gatal, panas atau
bahkan nyeri pada vulvovagina pada tiap siklus menstruasi (beberapa saat
sebelum, selama, dan sesudah menstruasi).Keadaan ini biasanya disebabkan oleh
hipersensitifitas terhadap antigen Candida yang tumbuh subur pada masa siklus
menstruasi. Diluar siklus itu, tidak dijumpai gejala dan pemeriksaan
laboratoriumakan normal.37
Kandidiasis vulvovaginalis rekuren (KVVR) adalah KVV yang
mengalami rekurensi empat episode atau lebih pertahun.Peranan penting
terjadinya KVVR ini adalah adanya faktor predisposisi yang belum dihilangkan
dan adanya sumber penularan baru.Mekanisme terjadinya KVVR masih
merupakan suatu perdebatan. Penyebab rekurensi apakah berasal dari infeksi
Candida pada vagina oleh strain yang virulen dari reinfeksi atau non-eradikasi
atau hal tersebut berhubungan dengan pertumbuhan berlebih dari kuman
komensal, masih memerlukan penelitian lebih lanjut. 31,37,41
Sobel et al mengklasifikasikan kandidiasis vulvovaginalis berdasarkan :
Tabel 2.2 : Klasifikasi Kandidiasis
Sumber : Kepustakaan no 1
2.2.8
Diagnosis
Diagnosis kandidiasis vulvovaginalis ditegakkan berdasarkan keluhan
penderita, pemeriksaan klinis, pemeriksaan laboratorium berupa sediaan basah
dan gram, pemeriksaan biakan jamur, dan pemeriksaan pH cairan vagina.
Pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan untuk memastikan diagnosis
kandidiasis diantaranya adalah
Universitas Sumatera Utara
19
1. Pemeriksaan Langsung
Preparat yang dipakai adalah preparatsegar. Sekret vagina dapat
dikerok/apus dan diperiksa secara lansung dengan menggunakan NaCl
fisiologis, KOH 10 % atau dengan diwarnai dahulu dengan pewarnaan
gram.Pada pemeriksaan ini ditemukan adanya sel-sel ragi dan miselia.21,36
Kebanyakan
pasien
dengan
vaginitis
simptomatis
dapat
didiagnosis melalui pemeriksaan sekresi vagina dengan mikroskop.
Dengan ini pemeriksaan basah atau dengan salineharus secara rutin
dilakukan, tidak hanya untuk mengidentifikasi adanya sel ragi dan miselia
tetapi juga untuk mengeluarkan adanya “clue cells” dan trichomad motile.
KOH 10 % lebih sensitif dalam mengidentifikasi ragi (65-85%).Spesimen
dari sekret dinding vagina dan serviks yang diambil langsung akan lebih
berguna. Sebaliknya duh vagina yang diambil hanya dari introitus vagina
lebih sulit lagi untuk diperiksa.1,21
2. Pemeriksaan Kultur
Biakan jamur dari cairan vagina dilakukan untuk konfirmasi
terhadap hasil pemeriksaan mikroskopis yang negatif (false negative)
yang sering ditemukan pada kandidiasis vulvovaginalis kronis danuntuk
mengidentifikasi spesiesnon-Candida albicans. Sayangnya, hampir 50%
pasien dengan kultur positif biasanya mempunyai gambaran mikroskopis
yang
negatif.
Walaupun,
kultur
rutin
tidak
diperlukan
apabila
pemeriksaan sediaan basah dengan KOH menunjukkan ragi atau miselia.
Kultur vagina sebaiknya dilakukan jika wanita dengan gejala simptomatis
namun hasil pemeriksaan mikroskopis negatif, jika sesuai dengan pH
yang diperkirakan untuk KVV.Hapusan sebaiknya diambil dari sekret
vagina dan dari dinding lateral vagina.1,3,21,29
Pemeriksaan kultur diambil dari preparat segar untuk menghindari
terjadinya perubahan bentuk dan jumlah Candida karena bila dibiarkan
dalam suhu ruangan,Candida akan cepat tumbuh sehingga akan terjadi
kesalahan penilaian mengenai jumlah awal Candida.²⁷Candida biasanya
dapat tumbuh di semua media. Namun, yang dianjurkan adalah media
Universitas Sumatera Utara
20
Agar Saboraud dengan penambahan antibiotik. Biasanya Candida tidak
terpengaruh oleh sikloheksamid kecuali C.tropicalis, C,krusei, dan
C.parapsilosis.29,38
Suhu optimal untuk pertumbuhan Candidaadalah suhu kamar atau
lebih cepat pada suhu inkubator. Koloni Candidaakan tampak setelah 2448 jam.28
3. Pemeriksaan pH Vagina
Kadar pH vagina biasanya normal (4.0-4.5) pada kandidiasis
vulvovagina. Ditemukannya pH lebih dari 5 biasanya mengidentifikasikan
adanya BV, trichomoniasi, atau infeksi campuran.22 Pemeriksaan pH
vagina adalah dengan cara meletakkan kertas pH pada dinding vagina.
Hindari kontak dengan mukosa serviks yang memiliki pH tinggi.21,37
4. Tes Biokimia (Fermentasi dan Asimilasi)
Tes Fermentasi dan asimilasi karbohidrat merupakan tes tambahan
pada pemeriksaan kultur yang bertujuan untuk mengetahui spesies
Candida. Pada tes ini Candida akan menfermentasikan gula-gula dan
membentuk karbondioksida dan alkohol. Bila dilakukan secara lengkap
maka tes fermentasi dilakukan dengan 7 macam gula-gula dan tes
asimilasi dengan 12 gula-gula.7,21
5. Pemeriksaan Polymerase Chain Reaction (PCR)
Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan molekular DNA dan
terutama digunakan untuk mengetahuispesies Candida.21,39
6. Tes serologis
Tes
serologis
adalah
pemeriksaan
imunodifusi,
fiksasi
komplemen, ELISA, tes aglutinasi lateks, teknik fluoresen antibody,
radioimmunoassay dan tehnik inhibisi hemaglutinasi untuk mengertahui
adanya Candida. Tes ini dikatakan memiliki sensitivitas dan spesivisitas
yang kurang.39
Universitas Sumatera Utara
21
Gambar 2.4 : Algoritme untuk Diagnosis dan Terapi KVV
Sumber : Kepustakaan no 21
2.2.9
1,21
Diagnosis Banding
1. Trichomoniasis
Sekret banyak dan encer, warna kekuningan, berbusa, berbau tidak enak
dan jarang terdapat lesi kulit.
2. Bakterial vaginosis
Sekret encer, tipis dan homogen, warna putih atau keabu-abuan serta
berbau amis. Tidak diketahui inflamasi pada vagina dan vulva
3. Gonorea
Sekret lebih sedikit, berwarna kuning sampai hijau.
4. Leukore fisiologis
Sekret berupa mukus yang banyak mengandung epitel tetapi jarang
terdapat leukosit dan tidak berbau
5. Infeksi genital nonspesifik
Infeksi ini terbanyak disebabkan oleh Chlamydia trachomatis dan
Ureaplasma
urealiticum.Klinis
berupa
sekret
kekuningan.Pada
Universitas Sumatera Utara
22
pemeriksaan mikroskopis hanya ditemukan jumlah leukosit yang
meningkat.
2.2.10 Penatalaksanaan Kandidiasis Vulvovaginalis pada Wanita Hamil
Penanganan KVV pada wanita hamil lebih sulit, yaitu sejak melemahnya
respon klinis dan banyak ditemukan rekurensi.Secara umum, terapi antifungal
topikal cukup efektif, khususnya jika digunakan jangka panjang (1-2 minggu).
Durasi pengobatan yang lama penting untuk mengeradikasi infeksi jamur.1
Pada suatu penelitian yang dilakukan pada wanita hamil diketahui bahwa
penggunaan imidazol topikal tampak lebih efektif dibandingkan nistatin. Terapi 7
hari tampak lebih efektif dibandingkan durasi yang lebih pendek yang biasa
diberikan pada wanita hamil. Namun, perpanjangan waktu terapi 14 hari
memiliki efektivitas yang sama dengan terapi 7 hari.
21,41
Pengobatan dianjurkan
dengan preparat azole topikal.1
Terapi KVV yang disebabkan Candida non-albicans pemberian obat
golongan azole tetap dianjurkan selama 7-14 hari, kecuali flukonazole karena
banyak
Candidda
non
–albicans
yang
resisten.Pada
pasien
dengan
imunokompromais, pengobatan dengan obat anti jamur konvensional dilakukan
dengan pemberian 7-14 hari.Pada pasien AIDS pengobatan tidak ada yang benarbenar efektif.Meskipun demikian, pasien tetap perlu diterapi denagn regimen
yang ada dengan waktu yang lebih lama.32,43,44
2.2.11 Prognosis
Prognosis pada umumnya baik, terutama bila faktor predisposisi dapat
diminimalkan.KVV tanpa komplikasi memunyai prognosis baik karena pada
umumnya infeksi ringan hingga sedang dan mengenai penderita yang
imunokompeten.Pada
KVV
dengan
komplikasi
sering
terjadi
infeksi
berulang.Karena itu diperlukan pengobatan yang tepat dan pengobatan profilaksis
serta
mengoreksi
faktor
predisposisi
penyebab
terjadinya
infeksi.Ketidakseimbangan laktobasillus dan adanya faktor predisposisi diduga
merupakan penyebab mengapa penyakit ini sulit diobati.28,38,4
Universitas Sumatera Utara
23
2.3
Kerangka Teori
Faktor host :
-Hormonal ↑ estrogen
-Antibiotik
-Diabetes mellitus
-Kortikosteroid
↑ konsentrasi
glikogen nutrisi
untuk jamur
Faktor yeast :
-50% tidak
diketahui
-Faktor
virulensi
↑ perlekatan sel
jamur pada mukosa
Perubahan pada ekosistem vagina
Kandidiasis vulvovaginalis
Duh tubuh pada vagina/keputihan
2.4
Kerangka Konsep
↑ kadar estrogen pada
wanita hamil
Kandidiasis
vulvovaginalis
Universitas Sumatera Utara
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1 Hormon Estrogen pada Wanita Hamil
Pada wanita hamil plasenta mensintesis sejumlah besar hormon steroid.
Dua hormon steroid utama adalah estrogen yang berguna untuk pertumbuhan
organ-organ reproduksi dan progesteron yang berfungsi untuk mempertahankan
(maintenance) kehamilan.Dalam sintesis hormon steroid, plasenta bukanlah
organ yang otonommelainkan organ yang memerlukan prekursor-prekursor untuk
sekresi estrogen dan progesteron. Prekursor tersebut berasal dari adrenal janin
dan maternal untuk sekresi estrogen, serta kolesterol maternal untuk sekresi
progesteron.8,9
Hormon estrogen merupakan salah satu hormon steroid kelamin karena
memiliki struktur kimia berintikan steroid yang secara fisiologi sebagian besar
diproduksi oleh kelenjar endokrin sistem reproduksi wanita.11,12Hal yang spesifik
bagi hormon ini pada wanita usia subur ialah sekresinya dari ovarium
berlangsung secara siklik dan peranannya yang sangat penting dalam
mempersiapkan kehamilan.10-14
Estrogen alamiah yang terpenting adalah estradiol (E₂), estron (E₁), dan estriol
(E₃).Secara biologis, estradiol adalah yang paling aktif. Perbandingan kasiat
biologis dari ketiga hormon tersebut adalahE₂ : E₁ : E₃ = 10: 5: 1.E₂ merangsang
epitel vagina untuk berproliferasi dan berdiferensiasi. Untuk hal tersebut
dibutuhkan reseptor estrogen yaitu Estrogen Receptor-α (ER-α) yang terdapat
pada epitel vagina dan sel-sel stromal. Karena terjadi proliferasi, epitel vagina
akan menebal, sel-sel akan memipih, dan mengalami kornifikasi.14,15
5
Universitas Sumatera Utara
6
Derivatestrogen memiliki 3 bentuk, yaitu estron, estradiol, dan estriol (gambar
2.1).
Gambar 2.1 : Tiga Bentuk Derivat Estrogen
Sumber : Kepustakaan no 14-16
Gambar 2.2 : Pembagian Hormon Seks Steroid
Sumber : Kepustakaan no 15 dan 17
Universitas Sumatera Utara
7
2.1.1
Sintesis Estrogen
Sintesis hormon estrogen terjadi didalam sel-sel teka dan sel-sel
granulosum ovarium, dimana kolesterol merupakan zat pembakal dari hormon
ini, yang pembentukannya melalui beberapa serangkaian reaksi enzimatik.11,13
LH(Luteinising Hormone) diketahui berperan dalam sel teka untuk
meningkatkan aktivitas enzim pembelah rantai sisi kolesterol melalui pengaktifan
ATP menjadi cAMP. Melalui beberapa proses reaksi enzimatik terbentuklah
androstenedion yang dibentuk dalam sel teka berfungsi dalam sel granulos.
Aktivitas 17 β hidroksidehidrogenase akan mengkonversi androstenedion
menjadi testosteron yang bukan merupakan produksi terbesar yang dihasilkan
ovarium. Testosteron ini cepat mengalami demetilasi pada posisi C 19 dan proses
aromatisasi menjadi estradiol (E 2 ) yang merupakan estrogen terbanyak disekresi
ovarium.Sedangkan
androstenedion
juga
dapat
mengalami
aromatisasi
membentuk estron (E1).Estriol (E3) merupakan metabolit perifer dari estron dan
estradiol dan bukan merupakan sekresi ovarium.Pembentukan estriol merupakan
konversi dari materi biologis yang aktif menjadi bentuk yang kurang aktif. Proses
aromatisasi androstenedion
dipengaruhi juga oleh FSH (Folicle Stimulating
Hormone ). 9,17-19
Pada wanita masa reproduksi, estradiol diproduksi sebanyak 0,09-0,25
mg/hari dan estron 0,11-0,26 mg/hari. Kadar estradiol dalam darah adalah
berkisar antara 20-500 pg/ml dan estron 50-400 pg/ml, sedangkan pada wanita
menopause kadar estradiol dibawah 10 pg/ml, dan kadar estron dibawah 30
pg/ml. Sebagai perbandingan diketahui bahwa kadar estradiol pada laki-laki
berkisar antara 15-25 pg/ml dan kadar estron 40-75 pg/ml. 9,19
Kadar estradiol mencapai puncaknya pada saat 2 hari sebelum ovulasi
dengan kadar mencapai 150-400 pg/ml. Setelah ovulasi kadar estradiol menurun,
kadar estradiol meningkat lagi sampai kira-kira hari ke 21, selanjutnya hormon
ini menurun lagi sampai akhir siklus. 9,18,19
Universitas Sumatera Utara
8
2.1.2
Sumber-Sumber Estrogen Endogen
Sumber utama estradiol pada wanita adalah sel-sel teka,granulosa
ovarium dan turunan luteinisasi dari sel-sel ini.Berdasarkan teori sintesis
estrogen, sel-sel teka mensekresikan androgen yang menyebar ke sel-sel
granulosa yang teraromatisasi menjadi estrogen.Kedua bentuk sel ini mungkin
mampu untuk membentuk androgen dan estrogen.Estron dan estriol utamanya
dibentuk dihati dari estradiol.Aktivasi aromatisasi juga telah terdeteksi pada otot,
lemak, jaringan saraf, dan sel-sel Leydig dari testis.11,18,19
Selama kehamilan, estriol juga disintesisis di sinsitiotrofoblas melalui
aromatisasi dari 16αhidroksiandrostenedion.Ikatan selanjutnya berasal dari
16αhidroksiepiadrosteron sulfat diubah menjadi dehidroepiandrosteron sulfat
yang dihasilkan di kelenjar adrenal janin. Kombinasi kelenjar adrenal janin, hati
dan plasenta telah dirujuk sebagai “unit fetoplasenta dari biosintesis steroid”.9,12
Plasenta pada kehamilan aterm mensekresi baik estron, estradiol dan
estriol dalam sirkulasi maternal dan janin. Total blood production rate estradiol
adalah± 10-25 mg/hari, sedangkan estriol 40-50 mg/hari. Kadar estron dalam
serum berkisar antara 2-30ng/ml pada kehamilan aterm. Kadar estradiol
meningkat sampai 6-40 mg/hari pada usia kehamilan 36 minggu dan terus
meningkat sampai aterm. Estriol dalam serum maternal meningkat sejak usia
kehamilan 9 minggu sampai 1000 kali kadar pada wanita tidak hamil.
Peningkatankadar estriol ini kemudian mendatar (plateu) pada usia kehamilan 3135 minggu dan meningkat lagi pada usia kehamilan 35-36 minggu. Dari semua
bentuk steroid estrogenik unconjugated dalam serum, estradiol memunyai
konsentrasi yang paling tinggi dengan half-life dalam darah yang singkat (20
menit) sedangkan estriol sebagian besar dalam bentuk kunjugasi dan hanya ± 10
% dalam bentuk unconjugated. Estrogen dimetabolisme dihepar dan kemudian
disekresikan lewat urin.11,18,19
Pada kehamilan terjadi peningkatan kerentanan terhadap infeksi
Candida.Selain itu, terjadi juga peningkatan kolonisasi dan prevalensi vaginitis
simtomatis.Vaginitis simtomatis paling sering terjadi pada trimester ketiga, dan
vaginitis rekuran simtomatis juga yang lebih sering dijumpai selama
Universitas Sumatera Utara
9
kehamilan.Hal ini diperkirakan karena meningkatnya kadar hormon reproduktif,
yang menyebabkan konsentrasi glikogen yang tinggi pada epitel vagina sehingga
menjadi substrat yang baik (sumber karbon) untuk pertumbuhan jamur
Candida.9,20
Mekanisme yang lebih kompleks dari hal itu adalah bahwa peningkatan
estrogen akan meningkatkan perlekatan sel-sel jamur pada mukosa vagina dan ini
perlu diteliti lebih lanjut. Beberapa peneliti menunjukkan bahwa secara in vitro
kemampuan mengikat hormon seks wanita terhadap Candida meningkat selama
kehamilan, sehingga dapat disimpulkan bahwa estrogen merupakan hormon
reproduktif yang lebih dominan dan lebih penting dikaitkan dengan
subseptibilitas hospes terhadap infeksi Candida albicans.1,21-23
2.2 Kandidiasis Vulvovaginalis
2.2.1
Definisi
Kandidiasis vulvovaginalis (KVV) adalah infeksi mukosa vagina dan
vulva yang disebabkan oleh spesies Candida. Penyebab terbanyak (80-90 %)
adalah Candida albicans, sedangkan penyebab terbanyak kedua dan ketiga
adalah Candida glabrata dan Candida tropicalis.7,23
Kandidiasis (kandidosis) merupakan suatu infeksi dengan manifestasi
klinis yang bervariasi,bersifat akut atau subakut dan kronis yang didapat baik
secara endogen maupun eksogen yang sering menimbulkan keluhan berupa duh
tubuh pada vagina.7
2.2.2 Epidemiologi
Penyakit kandidiasis vulvovaginalis ditemukan diseluruh dunia.Pada
beberapa negara penyakit ini tetap merupakan terbanyak diantara infeksi vagina
terutama didaerah iklim subtropis dan iklim tropis.6,23
Sobel dkk melaporkan bahwa pada 20-25% wanita sehat usia reproduksi,
dijumpai Candida pada traktus genital yang bersifat asimtomatik. Pada 29,8%
wanita dengan vulvovaginitis simptomatik dapat diisolasi jamur Candida. Rata-
Universitas Sumatera Utara
10
rata 70-75% wanita dewasa pernah satu kali ikut menderita kandidiasis vagina
selama hidupnya dan 40-50% mengalami dua kali atau lebih.1,2
Soll dkk juga melaporkan bahwa pada wanita dapat diisolasi jamur
Candida, 80 % strain Candida di genital sama dengan yang terdapat di anus dan
62% strain Candida dimulut sama dengan yang terdapat di genital.1,23
2.2.3 Etiologi
Kandidiasis vulvovaginalis disebabkan oleh Candida albicans (85-95%)
dan ragi (yeast)lain dari genus Candida. Spesies non albicans yang tersering
adalah Candida glabrata (Turolopsis glabrata).24-26
Thin (1983) menyatakan penyebab kandidiasis vagina 81% oleh Candida
albicans, 16% oleh Turolopsus glabrata, sedangkan 3% lainnya disebabkan
olehCandida tropicalis, Candida pseudotropicalis, Candida krusei dan Candida
stellatoidea.26-29
Genus Candida merupakan sel ragi uniseluler yang termasuk kedalam
fungi imperfecti atau Deuteromycota atau golongan khamir (yeast atau yeast like),
termasuk dalam famili crytococcaceae yang memperbanyak diri dengan
carabertunas. Genus ini terdiri atas 80 spesies, yang paling patogen adalah
Candida albicans diikuti secara berurutan olehCandida stellatoidea, Candida
tropicalis, Candida parapsilosis, Candida kefyre, Candidaguillermondii dan
Candida krusei.26,27
Candida merupakan organisme yang dimorfik (dua kutub). Organisme ini
dapat ditemukan pada manusia
pada fase fenotip yang berbeda.23Gambaran
morfologi Candida berupa sel ragi yang berbentuk bulat, lonjong atau bulat
lonjong dengan ukuran 2-5μ x 3-6 μhingga 2-5,5μ x 5-28,5μ. Jamur Candida
memperbanyak diri dengan spora yang tumbuh dari tunas, yang disebut sebagai
blastopora.Blastospora bisa berbentuk oval tanpa kapsul dan bereproduksi
melalui pembentukan tunas, hifa yang pipih, memanjang tidak bercabang dan
dapat tumbuh dalam biakan atau in vivo. Sebagai tanda penyakit yang aktif
ditemukan adanya tunas (budding).28,29Berdasarkan bentuk tersebut maka
dikatakan bahwa Candida menyerupai ragi (yeast like). Jamur Candida dapat
Universitas Sumatera Utara
11
tumbuh dengan variasi pH yang luas, tetapi pertumbuhannya akan lebih baik
pada pH 4,5-6,5.Karena Candidida albicans dapat memproduksi enzim protease
yang bekerja optimal pada pH normal vagina.25,28,29
Pada tubuh manusia jamur Candida merupakan jamur yang bersifat
oportunis, yaitu dapat hidup sebagai saprofit tanpa menimbulkan suatu kelainan
apapun.Namun, jamur itu kemudian dapat berubah menjadi patogen dan
menimbulkan penyakit kandidiasis bila terdapat faktor-faktorpredisposisi yang
menimbulkan perubahan pada lingkungan vagina.1,23
2.2.4
Patogenesis
Terdapat dua mekanisme penting untuk memahami patogenesis
kandidiasis vulvovaginalis.Mekanisme pertama adalah bagaimana kolonisasi
asimtomatis di vagina berubah menjadi vaginitis simtomatis.Mekanisme kedua
adalah
beberapa
KVV.Candida
wanita
masuk
mengalami
kedalam
kekambuhan
lumen
vagina
dan
terutama
infeksi
kronis
dari
daerah
perianal.1,23Setelah tinggal dan terjadi kolonisasi di vagina, organisme akan
menetap selama beberapa minggu sampai bulan tanpa menyebabkan gejala. Pada
keadaan ini sel yeast, biasanya tidak pada fase germinatif, dan hidup
berdampingan dengan bakteri residen sebagai komensal.Apabila terdapat
beberapa faktor yang mengubah kolonisasi Candida (seperti penggunaan
antibiotik, kortikosteroid, diabetes dan lain-lain), terdapat pula perubahanfase
germinatif dan filamentosa dari Candida.Fase germinatif tidak hanya
meningkatkan kolonisasi, tetapi juga berperan penting pada fase invasif pada saat
menembus sel epitel utuh dan melekat pada mukosa vagina.1,23
Koloni jamur tumbuh secara aktif menjadi miselia dan umumnya
ditemukan dalam keadaan patogenik. Jika kondisi memungkinkan, proses
penyakit diduga dimulai dari perlekatan sel Candida pada epitel vagina yang
selanjutnya menjadi miselia.Hifa Candida kemudian tumbuh dan berkolonisasi
pada permukaan vagina. Percobaan in vitro menunjukkan proses perlekatan ini.
Hifa tumbuh dan berkolonisasi lebih tinggi oleh adanya perubahan estrogen.3,29
Universitas Sumatera Utara
12
Manifestasi kandidiasis vagina merupakan hasil interaksi antara
patogenitas Candida dan mekanisme pertahanan tuan rumah, yang berkaitan
dengan faktor predisposisi.Pada keadaan normal, jamur Candida dapat ditemukan
dalam jumlah sedikit di vagina, mulut rahim, dan saluran pencernaan. Jamur
Candida disini hidup sebagai saprofit tanpa menimbulkan keluhan atau gejala
(asimtomatis)²⁶. Hal ini dapat mendukungpertumbuhan jamur yang dapat
menghasilkan beberapa faktor yang dapat merusak epitel vagina sehingga
menyebabkan vaginitis.3,27,29
Dari hasil penelitian bahwa Candida-Ag menyebabkan suatu peningkatan
produksi prostaglandin E2 melalui makrofag.Kerja prostaglandin ini adalah
menghambat produksi sitokin-interleukin 2 (IL-2).IL-2 ini mengatur proliferasi
limfosit T normal. Kemudian, hal ini akan memicu peningkatan proliferasi
limfosit T anti-candidal dan akibatnya akan terjadi penurunan Cell mediated
immunity (CMI). Penurunan CMI ini menyebabkan seseorang lebih mudah
terinfeksi oleh candida.1,3
Bentuk filament Candida merupakan bentuk yang biasanya dapat dilihat
pada penderita dengan gejala-gejala simtomatik.Bentuk filament candida dapat
menginvasi mukosa vagina dan berpenetrasi ke sel-sel epitel vagina. Germinasi
Candida ini akan meningkatkan kolonisasi dan memudahkan invasi ke jaringan.
Sobel dkk menunjukkan secara invitro jamur Candida yang tidak mengalami
germinasi atau membentuk tunas, tidak mampu menyebabkan kandidiasis
vaginalis.23
Virulensi dapat diperluas oleh adanya enzim proteolitik, toksin, dan
fospolipase yang dihasilkan oleh yeast.Sekresi aspartil proteinase yang dihasilkan
oleh Candida spp dapat diidentifikasi dari sekret vagina wanita dengan gejala
vaginitis, tetapi tidak pada asimtomatik. Enzim-enzim proteolitik yang banyak
mengandung substrat dapat memengaruhi ikatan-ikatan protein sehingga akan
merusak kolonisasi dan invasi jamur. Beberapa gen yang dapat mempengaruhi
produksi proteinasi (SAP1, SAP2 dan SAP3) berkorelasi kuat baik secara in vitro
maupuneksperimental pada vaginitis antara ekspresi gen, sekresi aspartil
proteinase dan kemampuan dalam menimbulkan suatu penyakit.1,21
Universitas Sumatera Utara
13
Tabel 2.1 Mekanisme Pertahanan Vagina terhadap Organisme Candida
Sumber : Kepustakaan no 21
Manifestasi klinis KVV merupakan hasil interaksi antara patogenitas
spesies Candida dengan mekanisme pertahanan hospes (host), yang berkaitan dan
dipengaruhi oleh beberapa faktor predisposisi. Menurunnya daya tahan tubuh dan
adanya perubahan lingkungan daerah vagina yang menyebabkan menurunnya
pertahanan lokal dan reaksi hipersensitivitas disertai kemampuan spesies
Candida untuk menghasilkan faktor virulensi, memegang peranan penting pada
patogenitas infeksi.1
Gambar 2.3 : Patogenesis Kandidiasis Vulvovaginalis
Sumber :kepustakaan no 1
Universitas Sumatera Utara
14
2.2.5
Faktor Predisposisi
Pada dasarnya faktor-faktor predisposisi dapat dibagi dalam dua golongan
yaitu yang memicu candida sendiri untuk aktif berkembang biak ( menjadi
patogen) dan yang menurunkan atau merusak sistem mekanisme pertahanan
tubuh hostnya, baik lokal maupun sistemik sehingga memudahkan invasi
jaringan. 1
1. Faktor host (predisposing host factor)
Keadaan-keadaan yang dapat mempengaruhi terjadinya kandidiasis
vagina adalah kehamilan, diabetes mellitus, hormon steroid terutama
kontrasepsi oral atau kortikosteroid, dan juga penggunaan alat kontrasepsi
dalam rahim (AKDR), antibiotik, kelainan imunologik,obesitas dan
faktor-faktor lokal seperti menggunakan pakaian ketat, doucher,
dantissuetoilet.1,21
2. Faktor yeast (predisposing yeast factor)
Sekitar 50% penderita kandidiasis vagina dengan gejala simptomatik
memunyai faktor predisposisi yang tidak diketahui.Keadaan ini
menggambarkan bahwa kolonisasi asimtomatik yang lama disebabkan
karena virulensi Candida yang lemah.1,21
Strain jamur memunyai perbedaan dalam kemampuan menginvasi
sel vagina,jumlah produksi protease (protease membantu invasi mukosa)
dan pembentukan pseudohifa (membantu pelekatan dan invasi oleh
jamur). Sampai saat ini masih belum jelas diketahui seberapa besar hal
tersebut dapat memengaruhi status klinis host.1,21,24
2.2.5.1 Kehamilan
Pada kehamilan terjadi peningkatan kerentanan terhadap infeksi
Candida.Selain itu, terjadi pula peningkatan kolonisasi dan prevalensi vaginitis
simtomatis.Vaginitis simtomatis paling sering terjadi pada trimester ketiga dan
vaginitis rekuren simtomatis juga lebih sering dijumpai selama kehamilan. Hal ini
diperkirakan karena meningkatnya kadarhormon reproduktif, yang menyebabkan
konsentrasi glikogen yang tinggi pada epitel vagina sehingga menjadi substrat
Universitas Sumatera Utara
15
yang baik (sumber karbon) untuk pertumbuhan jamur Candida. Mekanisme yang
lebih kompleks adalah bahwa peningkatan estrogen akan meningkatkan
perlekatan sel-sel jamur pada mukosa vagina masih perlu diteliti lebih lanjut.
Beberapa peneliti menunjukkan bahwa secara in vitro kemampuan mengikat
hormon seks wanita terhadap Candida meningkat selama kehamilan.Selain itu
juga meningkatkan pembentukan miselium dan virulensi jamur. Berdasarkan hal
itu dapat disimpulkan bahwa peningkatan hormon seks selama kehamilan akan
meningkatkan virulensi jamur, sehingga angka kesembuhan kandidiasis vagina
menurun selama kehamilan.21,29-31
2.2.5.2 Antibiotik
Penggunaan antibiotik yang berulang atau dalam jangka waktu lama akan
merusak keseimbangan flora normal sehingga menyebabkan proliferasi Candida
albicans.1,21
Perkiraan seberapa besar frekuensi kandidiasis vulvovaginalis setelah
pemberian antibiotikadalah berkisar dari 28% sampai 33% dan peningkatan
kolonisasi vaginal bekisar 10% sampai 30%.Pemberian antibiotik pada wanita
dapat mengeliminasi proteksi flora normal bakteri, sehingga terjadi peningkatan
pertumbuhanCandida di vagina dan traktus gastrointestinal.Berkurangnya
bakteri didalam vagina menyebabkan Candida dapat tumbuh
dengan subur
karena tidak ada lagi persaingan dalam memperoleh makanan yang menunjang
pertumbuhan jamur tersebut.21
2.2.5.3 Diabetes mellitus
Pada penderita Diabetes mellitus terjadi peningkatan kadarglukosa dalam
darah dan urin. Gangguan metabolisme karbohidrat dan perubahan proses
glikogenolisis menyebabkan kadar glikogen pada epitel vagina meninggi
sehingga pertumbuhan Candida juga meningkat. Peningkatan jumlah glikogen
pada sel epitel vagina disertai dengan penurunan imunitas seluler tuan rumah
memudahkan terjadinya infeksiCandida padavagina.1,21,29
Universitas Sumatera Utara
16
2.2.5.4 Kontrasepsi
Rahman dkk melaporkan bahwa pada pemakaian kontrasepsi lebih sering
didapatkan pertumbuhan Candida dari pada bukan pemakai kontrasepsi.⁷Banyak
penelitianmendapatkan peningkatan jamur Candida pada pemakai AKDR.
AKDR merupakan salah satu faktor predisposisi yang dapat memicu simptomatik
kandidiasis vagina.¹
Obesitas dan pemakaian celana ketat dapat meningkatkan temperaturlokal
dan kelembapan sehingga cocok untuk pertumbuhan jamur.Pemakaian pembersih
dan pengharum vagina juga dapat berpengaruh karena dapat mengubah lingkugan
normal dalam vagina.1,29,30
2.2.6
Imunologi dan Serologi
Secara garis besar mekanisme pertahanan hospes dibagi 2 bagian, yaitu
imunitas bawaan (innate immunity) dan imunitas spesifik (acquired immunity)
yang dapat berupa respon humoral dan seluler. Respon imun nonspesifik
merupakan mekanisme pertahanan pertama melawan infeksi jamur, bila gagal
maka mekanisme imunitas spesifik yang memegang peranan.1,21,31
Imunitas humoral dirangsang oleh antigen Candida dan merangsang
pembentukan immunoglobulin (Ig) , antibodi Ig M, dan Ig G sistemik, dan Ig A
lokal yang menghambat perlekatan Candida. Imunitas seluler memiliki peranan
yang sangat penting.Mekanisme ini baru sebagian saja yang dapat dijelaskan dan
diduga limfosit T memiliki efek kandidasidal.Produksi limfokin oleh sel T
dimulai saat antigen ditangkap makrofag yang memiliki MHC kelas I dan
II.Limfokin akan meningkatkan aktivitas mikrobisidal makrofag dan juga sintesis
TNF oleh makrofag tersebut. 1,21,31
Estrogen memunyai kapasitas menyebabkan vagina kandidiasis yang
persisten. Hal ini bergantung pada kemampuan imunitas penderita, yang
memungkinkan terjadinya peningkatan ekspresi dari CD152 pada vagina dan sel
T. Lebih lanjut, resolusi infeksi bergantung dari kemampuan limfosit T dalam
Universitas Sumatera Utara
17
mengatur respon imun, memungkinkanpeningkatan ekspresi aktivasi sel T,
seperti CD28 dan CD25.21,31
2.2.7
Gambaran Klinis
Keluhan subjektif penderita dapat bervariasi dari ringan hingga berat.
Gejala yang ringan didapatkan pada infeksi karena Candida albicans, sedangkan
Candida non-albicans, terutamaCandida glabrata memberikan gejala yang lebih
berat, relatif resisten terhadap pengobatan dan sering terjadi rekurensi (KVVR).
Pruritus akut dan keputihan (fuor albus) merupakan keluhan awal, gejala yang
lebih sering adalah pruritus vulva.Keputihan tidak selalu ada dan sering kali
hanya sedikit.Sekret vagina berwarna putih, seperi krim susu/keju atau kuning
tebal tetapi dapat juga cair seperti air atau tebal homogen, bau minimal atau
kadang berbau asam dan tidak mengganggu.Dapat timbul eksoriasi, serviks
biasanya normal, atau sedikit eritem disertai sekret putih yang menempel pada
dindingnya. Pada pemeriksaan tampak mukosa vagina kemerahan dan
pembengkakan labia dan vulva sering disertai pustulopapular disekeliling
lesi.1,21,23,32
Penyakit dapat meluas ke perineum, vulva, dan daerah inguinal.Vulva
tampak eritem, edema, basah dan kadang tampak papul, vesikel, pustul, erosi dan
eksoriasi atau maserasi dengan hiperemi pada introitus vagina dan dapat dijumpai
adanya gumpalan-gumpalan putih serta lesi satelit.28,33,34,35
KVV biasanya disertai rasa gatal yang hebat. Namun, gejala ini tidak
spesifik karena pada suatu penelitian diketahui hanya 38% pasien yang
mengeluhkan gatal hebat, tetapi pada penelitian lain 100% wanita yang menderita
KKV mengeluhkan gatal. Gejala lain yang dirasakan adalah rasa panas dan
terkadang rasa sakit terutama pada saat berkemih (disuria eksternal), saat
berhubungan seksual (dispareunia), setelah pemeriksaan ginekologi atau setelah
mandi atau berendam dengan air hangat. Keluhan seringkali sangat ringan
(bahkan tidak diperhatikan pasien karena telah terbiasa) dan keluhan bisa hilang
timbul.29,38,41,42
Universitas Sumatera Utara
18
Pada keadaan vulvovaginitis siklik dapat timbul rasa gatal, panas atau
bahkan nyeri pada vulvovagina pada tiap siklus menstruasi (beberapa saat
sebelum, selama, dan sesudah menstruasi).Keadaan ini biasanya disebabkan oleh
hipersensitifitas terhadap antigen Candida yang tumbuh subur pada masa siklus
menstruasi. Diluar siklus itu, tidak dijumpai gejala dan pemeriksaan
laboratoriumakan normal.37
Kandidiasis vulvovaginalis rekuren (KVVR) adalah KVV yang
mengalami rekurensi empat episode atau lebih pertahun.Peranan penting
terjadinya KVVR ini adalah adanya faktor predisposisi yang belum dihilangkan
dan adanya sumber penularan baru.Mekanisme terjadinya KVVR masih
merupakan suatu perdebatan. Penyebab rekurensi apakah berasal dari infeksi
Candida pada vagina oleh strain yang virulen dari reinfeksi atau non-eradikasi
atau hal tersebut berhubungan dengan pertumbuhan berlebih dari kuman
komensal, masih memerlukan penelitian lebih lanjut. 31,37,41
Sobel et al mengklasifikasikan kandidiasis vulvovaginalis berdasarkan :
Tabel 2.2 : Klasifikasi Kandidiasis
Sumber : Kepustakaan no 1
2.2.8
Diagnosis
Diagnosis kandidiasis vulvovaginalis ditegakkan berdasarkan keluhan
penderita, pemeriksaan klinis, pemeriksaan laboratorium berupa sediaan basah
dan gram, pemeriksaan biakan jamur, dan pemeriksaan pH cairan vagina.
Pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan untuk memastikan diagnosis
kandidiasis diantaranya adalah
Universitas Sumatera Utara
19
1. Pemeriksaan Langsung
Preparat yang dipakai adalah preparatsegar. Sekret vagina dapat
dikerok/apus dan diperiksa secara lansung dengan menggunakan NaCl
fisiologis, KOH 10 % atau dengan diwarnai dahulu dengan pewarnaan
gram.Pada pemeriksaan ini ditemukan adanya sel-sel ragi dan miselia.21,36
Kebanyakan
pasien
dengan
vaginitis
simptomatis
dapat
didiagnosis melalui pemeriksaan sekresi vagina dengan mikroskop.
Dengan ini pemeriksaan basah atau dengan salineharus secara rutin
dilakukan, tidak hanya untuk mengidentifikasi adanya sel ragi dan miselia
tetapi juga untuk mengeluarkan adanya “clue cells” dan trichomad motile.
KOH 10 % lebih sensitif dalam mengidentifikasi ragi (65-85%).Spesimen
dari sekret dinding vagina dan serviks yang diambil langsung akan lebih
berguna. Sebaliknya duh vagina yang diambil hanya dari introitus vagina
lebih sulit lagi untuk diperiksa.1,21
2. Pemeriksaan Kultur
Biakan jamur dari cairan vagina dilakukan untuk konfirmasi
terhadap hasil pemeriksaan mikroskopis yang negatif (false negative)
yang sering ditemukan pada kandidiasis vulvovaginalis kronis danuntuk
mengidentifikasi spesiesnon-Candida albicans. Sayangnya, hampir 50%
pasien dengan kultur positif biasanya mempunyai gambaran mikroskopis
yang
negatif.
Walaupun,
kultur
rutin
tidak
diperlukan
apabila
pemeriksaan sediaan basah dengan KOH menunjukkan ragi atau miselia.
Kultur vagina sebaiknya dilakukan jika wanita dengan gejala simptomatis
namun hasil pemeriksaan mikroskopis negatif, jika sesuai dengan pH
yang diperkirakan untuk KVV.Hapusan sebaiknya diambil dari sekret
vagina dan dari dinding lateral vagina.1,3,21,29
Pemeriksaan kultur diambil dari preparat segar untuk menghindari
terjadinya perubahan bentuk dan jumlah Candida karena bila dibiarkan
dalam suhu ruangan,Candida akan cepat tumbuh sehingga akan terjadi
kesalahan penilaian mengenai jumlah awal Candida.²⁷Candida biasanya
dapat tumbuh di semua media. Namun, yang dianjurkan adalah media
Universitas Sumatera Utara
20
Agar Saboraud dengan penambahan antibiotik. Biasanya Candida tidak
terpengaruh oleh sikloheksamid kecuali C.tropicalis, C,krusei, dan
C.parapsilosis.29,38
Suhu optimal untuk pertumbuhan Candidaadalah suhu kamar atau
lebih cepat pada suhu inkubator. Koloni Candidaakan tampak setelah 2448 jam.28
3. Pemeriksaan pH Vagina
Kadar pH vagina biasanya normal (4.0-4.5) pada kandidiasis
vulvovagina. Ditemukannya pH lebih dari 5 biasanya mengidentifikasikan
adanya BV, trichomoniasi, atau infeksi campuran.22 Pemeriksaan pH
vagina adalah dengan cara meletakkan kertas pH pada dinding vagina.
Hindari kontak dengan mukosa serviks yang memiliki pH tinggi.21,37
4. Tes Biokimia (Fermentasi dan Asimilasi)
Tes Fermentasi dan asimilasi karbohidrat merupakan tes tambahan
pada pemeriksaan kultur yang bertujuan untuk mengetahui spesies
Candida. Pada tes ini Candida akan menfermentasikan gula-gula dan
membentuk karbondioksida dan alkohol. Bila dilakukan secara lengkap
maka tes fermentasi dilakukan dengan 7 macam gula-gula dan tes
asimilasi dengan 12 gula-gula.7,21
5. Pemeriksaan Polymerase Chain Reaction (PCR)
Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan molekular DNA dan
terutama digunakan untuk mengetahuispesies Candida.21,39
6. Tes serologis
Tes
serologis
adalah
pemeriksaan
imunodifusi,
fiksasi
komplemen, ELISA, tes aglutinasi lateks, teknik fluoresen antibody,
radioimmunoassay dan tehnik inhibisi hemaglutinasi untuk mengertahui
adanya Candida. Tes ini dikatakan memiliki sensitivitas dan spesivisitas
yang kurang.39
Universitas Sumatera Utara
21
Gambar 2.4 : Algoritme untuk Diagnosis dan Terapi KVV
Sumber : Kepustakaan no 21
2.2.9
1,21
Diagnosis Banding
1. Trichomoniasis
Sekret banyak dan encer, warna kekuningan, berbusa, berbau tidak enak
dan jarang terdapat lesi kulit.
2. Bakterial vaginosis
Sekret encer, tipis dan homogen, warna putih atau keabu-abuan serta
berbau amis. Tidak diketahui inflamasi pada vagina dan vulva
3. Gonorea
Sekret lebih sedikit, berwarna kuning sampai hijau.
4. Leukore fisiologis
Sekret berupa mukus yang banyak mengandung epitel tetapi jarang
terdapat leukosit dan tidak berbau
5. Infeksi genital nonspesifik
Infeksi ini terbanyak disebabkan oleh Chlamydia trachomatis dan
Ureaplasma
urealiticum.Klinis
berupa
sekret
kekuningan.Pada
Universitas Sumatera Utara
22
pemeriksaan mikroskopis hanya ditemukan jumlah leukosit yang
meningkat.
2.2.10 Penatalaksanaan Kandidiasis Vulvovaginalis pada Wanita Hamil
Penanganan KVV pada wanita hamil lebih sulit, yaitu sejak melemahnya
respon klinis dan banyak ditemukan rekurensi.Secara umum, terapi antifungal
topikal cukup efektif, khususnya jika digunakan jangka panjang (1-2 minggu).
Durasi pengobatan yang lama penting untuk mengeradikasi infeksi jamur.1
Pada suatu penelitian yang dilakukan pada wanita hamil diketahui bahwa
penggunaan imidazol topikal tampak lebih efektif dibandingkan nistatin. Terapi 7
hari tampak lebih efektif dibandingkan durasi yang lebih pendek yang biasa
diberikan pada wanita hamil. Namun, perpanjangan waktu terapi 14 hari
memiliki efektivitas yang sama dengan terapi 7 hari.
21,41
Pengobatan dianjurkan
dengan preparat azole topikal.1
Terapi KVV yang disebabkan Candida non-albicans pemberian obat
golongan azole tetap dianjurkan selama 7-14 hari, kecuali flukonazole karena
banyak
Candidda
non
–albicans
yang
resisten.Pada
pasien
dengan
imunokompromais, pengobatan dengan obat anti jamur konvensional dilakukan
dengan pemberian 7-14 hari.Pada pasien AIDS pengobatan tidak ada yang benarbenar efektif.Meskipun demikian, pasien tetap perlu diterapi denagn regimen
yang ada dengan waktu yang lebih lama.32,43,44
2.2.11 Prognosis
Prognosis pada umumnya baik, terutama bila faktor predisposisi dapat
diminimalkan.KVV tanpa komplikasi memunyai prognosis baik karena pada
umumnya infeksi ringan hingga sedang dan mengenai penderita yang
imunokompeten.Pada
KVV
dengan
komplikasi
sering
terjadi
infeksi
berulang.Karena itu diperlukan pengobatan yang tepat dan pengobatan profilaksis
serta
mengoreksi
faktor
predisposisi
penyebab
terjadinya
infeksi.Ketidakseimbangan laktobasillus dan adanya faktor predisposisi diduga
merupakan penyebab mengapa penyakit ini sulit diobati.28,38,4
Universitas Sumatera Utara
23
2.3
Kerangka Teori
Faktor host :
-Hormonal ↑ estrogen
-Antibiotik
-Diabetes mellitus
-Kortikosteroid
↑ konsentrasi
glikogen nutrisi
untuk jamur
Faktor yeast :
-50% tidak
diketahui
-Faktor
virulensi
↑ perlekatan sel
jamur pada mukosa
Perubahan pada ekosistem vagina
Kandidiasis vulvovaginalis
Duh tubuh pada vagina/keputihan
2.4
Kerangka Konsep
↑ kadar estrogen pada
wanita hamil
Kandidiasis
vulvovaginalis
Universitas Sumatera Utara