Kadar hs-CRP pada Pasien Dispepsia dengan Infeksi Helicobacter pylori Dibandingkan dengan tanpa nfeksi Helicobacter pyorii

66

Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Selamat pagi/siang, Bapak/Ibu
Pada hari ini, saya, dr. Yanni, saat ini sedang menjalani pendidikan
Dokter Spesialis Patologi Klinik FK USU, ingin menjelaskan kepada bapak/ibu
tentang penelitian yang akan saya lakukan berjudul kadar hs-CRP pada
pasien dengan infeksi Helicobacter pylori positif dibandingkan dengan
Helicobacter negatif. Penelitian ini dilakukan untuk meneliti kadar hs-CRP
pada pasien gastritis kronik dan terbukti terinfeksi Helicobacter pylori.
Dalam penelitian ini ada dua bahan yang akan diperiksa, yaitu untuk
pemeriksaan HP, sampel yang dipakai adalah feses. Untuk pemeriksaan
lainnya, sampel yang dipakai adalah darah, pasien dipuasakan minimal 8-12
jam. Darah diambil dari lengan kiri sebanyak 5 ml untuk pemeriksaan darah
lengkap, KGD, SGOT, SGPT dan hs-CRP. Untuk pemeriksaan feses, feses
diambil dari yang keluar pertama kali dan dimasukan ke dalam wadah yang
telah diberikan, tidak boleh terkena urine, kemudian diserahkan kepa peneliti
sesegera mungkin. Pemeriksaan yang kami lakukan tidak berbahaya sama
sekali. Semua data pasien akan menjadi rahasi peneliti.

Manfaat penelitian ini adalah dengan mengetahui kadar hs-CRP kita
dapat membantu klinisi mengetahui sejauh mana proses peradangan terjadi.
Keikutsertaan bapak/ibu dalam penelitian ini adalah sukarela. Bila
keterangan yang saya berikan masih belum jelas, bapak/iibu dapat bertanya
langsung kepada saya.
Atas bantuan dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih
Nama
Alamat
Telepon

: dr. Yanni
: jl. Duyung no. 74 B/ 48 B Medan
: 0811648328
Medan,

Dr. Yanni

Universitas Sumatera Utara

67

Lampiran 2
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
DEPARTEMEN PATOLOGI KLINIK FK-USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

;

Umur

:

Jenis Kelamin

:

Pekerjaan


:

Alamat

:

Setelah mendapat keterangan secukupnya serta manfaat dan resiko penelitian yang
berjudul dan memahami bahwa subyek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat
mengundurkan diri dalam keikutsertaannya maka saya setuju ikut penelitian ini dan
bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati.
Dengan ini biaya ditanggung peneliti.

Medan,

2013

Mengetahui

Yang menyatakan


Penanggung jawab penelitian

Peserta uji klinik

(Nama jelas)

(Nama jelas)

Saksi

(nama jelas)

Universitas Sumatera Utara

68

Lampiran 3

STATUS PASIEN


Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

Kawin/tidak kawin

:

Alamat

:


Suku bangsa

:

Agama

:

Pekerjaan

:

Anamnesa
Keluhan Utama

:

Telaah

:


RPT

:

RPO

:

Riwayat merokok aktif:

Universitas Sumatera Utara

69

Status presen
Kesadaran

:


Nadi

:

TD

RR

:

Temp :

0

TB

:

BB


kg

cm

:

:

mmHg
C

Pemeriksaan fisik
Kepala

:

Mulut

:


Leher

:

Thoraks

:

Abdomen

:

Ekstremitas atas

:

Ekstremitas bawah :
Pemeriksaaan laboratorium
1. Darah lengkap



Hb

:

g%

Ht

:

%

Leukosit

:

/mm3

Tombosit

:

/mm3

MCV

:

fl

MCH

:

pg



MCHC

:

%



Difftel

:











♦ Neutrofil segmen:

Universitas Sumatera Utara

70

♦ Limfosit

:

♦ Monosit

:

♦ Eosinofil

:

♦ Basofil

:

Morfologi:




Eritrosit

:

Leukosit

:

2. AST

:

3. ALT

:

4. KGDP

:

5. HpSA

:

6. Hs-CRP

:

Diagnosa

:

Terapi

:

mg/dL

mg/L

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4

71

Universitas Sumatera Utara

72
Lampiran

DATA SUBJEK PENELITIAN
No

Nama

umur

s
e
x

TD

BB

TB

HB

LEUK
OSIT

KG
DP

SG
OT

SGP
T

Kol
Total

LDL

HD
L

TG

HPSA

HsCRP

1

RF

42

2

140/70

48

155

7,3

3,67

84

16

61

175

119

70

72

(-)

0,58

2

AD

37

1

120/80

65

165

14,1

8,5

99

22

24

212

138

45

188

(+)

8,04

3

R

55

2

140/90

57

158

13,6

10,1

86

23

25

195

113

58

183

(+)

2,9

4

ES

55

1

110/70

72

172

15,6

6,43

105

24

25

104

60

23

86

(-)

0,07

5

PS

51

1

135/80

73

178

15,5

15,29

98

24

49

180

132

32

217

(+)

1,1

6

ISL

36

1

110/70

62

171

14,7

9,3

83

12

17

190

142

51

155

(+)

1,2

7

MG

61

2

120/60

47

157

12,1

8,5

87

14

14

196

132

43

140

(-)

1,46

8

WS

52

1

130/80

71

175

16,7

6,12

83

23

24

268

197

58

94

(-)

0,47

9

SS

55

1

110/70

68

172

15,4

9,82

107

22

23

218

163

48

156

(-)

7,65

20

10

168

129

31

98

(-)

0,23

17

17

193

133

41

162

(-)

1,5

99.
4
88,
7

10

JM

57

2

130/90

52

158

14

5.88

11

RG

56

1

130/80

69

173

16,7

9,78

12

YZ

44

1

120/60

65

165

15,1

9,87

99

20

54

238

169

56

154

(+)

5,33

13

JW

58

1

15/70

63

176

10,1

9,77

109

24

13

201

145

35

188

(+)

1,22

14

SP

52

1

105/65

68

169

17,2

8,22

88

24

25

158

118

38

111

(-)

0,68

35

26

157

101

36

270

(+)

0,43

15

MS

60

1

110/65

67

168

12,3

9,22

105
,3

16

KSD

23

2

100/80

49

157

12,9

8,99

78

14

14

166

110

54

81

(+)

4,42

17

SC

42

1

120/85

67

175

14,3

10,31

110

22

25

203

156

45

106

(+)

1,32

18

HS

28

1

105/70

69

173

15,4

5,07

89

20

30

156

97

48

178

(-)

0,54

19

HDM

31

1

100/60

71

172

16

8,27

108

18

30

169

117

46

137

(+)

1,38

21

18

182

149

23

152

(+)

2,76

21

13

175

85

92

72

(+)

312.78

126
,2
126
.6

20

AH

41

1

110/80

69

175

13,5

8,95

21

SS

59

2

135/90

50

158

6.4

7.24

22

ZA

26

1

140/85

68

174

15,6

9,28

95

19

14

169

121

54

61

(-)

3,67

23

HH

58

2

120/70

49

155

9,2

7,98

113

29

16

186

128

59

124

(-)

0,64

24

TG

56

2

135/80

67

164

10,1

7,98

90

16

11

208

198

60

99

(-)

0,33

25

M

53

2

110/80

63

163

15

7,27

99

26

14

163

95

61

78

(+)

15,87

26

NT

55

2

140/80

61

164

13,6

11

90

24

21

198

133

39

299

(+)

0,63

27

SM

48

2

105/70

61

165

14

8.25

87

28

28

160

102

59

69

(-)

0,4

28

ST

40

2

110/70

61

159

12,4

8

97

15

16

183

130

114

130

(+)

4,59

29

BK

59

2

130/75

63

162

13,4

8,14

82

31

33

172

102

37

295

(-)

0,58

20

BM

42

1

110/70

65

162

15,6

9,11

100

26

24

236

156

86

71

(+)

1,13

31

NS

44

2

125/90

57

160

13.2

13.31

127

22

24

190

123

30

110

(-)

368.61

21

30

193

141

34

116

(-)

0,13

32

KG

50

1

120/80

72

176

15,4

9,42

99,
2

33

TES

35

2

115/80

68

168

13.4

7.48

108

12

11

121

89

34

109

(-)

0,21

34

MS

39

1

120/80

70

173

14,9

9,64

82

14

16

203

148

46

108

(-)

0,59

35

JS

49

1

130/80

65

173

15,7

7,04

97

27

67

234

178

44

115

(-)

0,51

36

A

57

1

140/80

69

170

13,6

8,03

106

18

13

205

145

54

132

(+)

1,75

37

KS

59

1

120/85

71

171

14,9

8,21

96

14

18

214

162

34

195

(+)

4,7

38

RT

60

2

140/85

65

162

11.0

12.63

179

79

115

124

43

65

62

(-)

302.71

Universitas Sumatera Utara

73

39

KM

40

2

110/70

58

160

6,8

10,43

95

53

14

119

49

15

177

(+)

1,1

40

FD

39

2

120/70

55

160

14,1

10,07

76

25

50

242

185

42

166

(+)

0,9

41

NP

63

2

130/80

57

158

12

4,02

100

35

35

195

124

70

98

(-)

1,42

42

AS

29

1

110/80

65

168

16,2

3,95

90

29

65

196

136

51

112

(-)

0,12

43

LH

39

2

120/85

55

160

11,6

6,48

76

28

22

193

139

44

106

(-)

0,1

44

RS

41

2

120/70

53

157

14,6

7,49

84

15

11

121

58

46

140

(-)

0,05

45

M

50

2

120/70

51

158

12,3

5,42

89

22

24

191

130

43

118

(+)

4,41

Universitas Sumatera Utara

74

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

IDENTITAS
Nama

: dr. Yanni

Tempat, tanggal lahir

: Medan, 27 Juni 1973

Suku / bangsa

: Cina, Indonesia

Agama

: Buddha

Pekerjaan

: Dokter, PNS

Alamat

: Jl. Duyung, no 48 B/ 74 B, Medan

KELUARGA
Suami

: Suhendra Saw

Anak

: Filbert Saw
Clairine Saw

PENDIDIKAN
1. SD Methodist 2 Medan (tahun 1985)
2. SMP Methodiat 2 Medan (tahun 1988)
3. SMA Methodist 2 Medan (tahun 1991)
4. Fakultas Kedokteran UMI Medan (2001)
5. Mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik
Fakultas Kedokteran USU Medan mulai Agustus 2008

Riwayat Pekerjaan
1. Dokter PTT di RSK Belidahan Sei Rampah, Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

75

2. PNS di RSK Lao Simomo Kabanjahe, Sumatera Utara

Perkumpulan Profesi
1. Anggota IDI Medan, Sumatera Utara
2. Anggota muda PDS PATKLIN cabang Medan
3. Anggota Konsil Kedokteran Indonesia

PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH
Sebagai pembicara
1. PIT X PDS PATKLIN di Pontianak, 22-24 September 2011, dengan
judul Perbandingan Kadar C-Peptide pada DM tipe 2 yang baru
Didiagnosa dengan Non DM
2. The 7th National Convention of The Indonesian Society of Hematology
and Blood Transfusion (PHTDI): The Malacca Strait HematologyOncology Symposia, di Medan, 8-9 Oktober 2011, dengan judul: Alpha
2

antiplasmin

and

Fibrinolytic

Response

in

Pregnancy

and

Praeeclampsia
Sebagai peserta
1. Symposium A Paradigm Change in The Hematology Laboratory
Testing di Medan, 27 Juli 2010
2. Workshop Biomolekuler di FK USU Medan, Pemeriksaan Biomolekuler
dengan Teknik Lightcycler Realtime PCR, 9 Agustus 2010
3. Seminar Disseminated Intra Vascular Coagulation and Anemia, di
Medan, 13 Desember 2010

Universitas Sumatera Utara

76

4. Seminar Bridging The Clinical Pathology Sciences after 35 Years of
being The Education Center in Indonesia di Medan 1 Maret 2011
5. Clinical Chemistry and Hematology Hemostasis Update, di Medan, 17
September 2011
6. PIT X PDS PATKLIN di Pontianak, 22-24 September 2011
7. The 7th National Convention of The Indonesian Society of Hematology
and Blood Transfusion (PHTDI) - Workshop: Thalassemia and Blood
Transfusion di Medan, 7 Oktober 2011
8. The 7th National Convention of The Indonesian Society of Hematology
and Blood Transfusion (PHTDI): The Malacca Strait HematologyOncology Symposia, di Medan, 8-9 Oktober 2011
9. Workshop PKB Patklin USU, di Medan 14 Mei 2012
10. Simposia PKB Payklin USU, di Medan 15-16 Mei 2012

Laporan kasus
1. Sepsis yang Disebabkan oleh Listeria monocytogenes
2. Lupus Nefritis
3. IgA Nephropathy
4.
Sari Pustaka
1. Antigen Presenting Cells
2. Bakteri Batang Gram Negatif
3. Multiple Myeloma
4. Sepsis yang Disebabkan oleh Listeria Monocytogenes
5. Lupus Nefritis

Universitas Sumatera Utara

77

6. IgA Nephropathy
7. Quality Control
8. New Trend Nephrology Diagnostics
9. Hepatitis Panel dalam Diagnostik Hepatitis

Journal Reading
1. The Level of Nitric Oxide in Beta Thalassemia
2. Reprogrammed Streptokinase Develops Fibrin Targetting and Dissolve
Bloodclots with More Potency than TPA
3. Simple Disk-based Method for Detection Klebsiela pneumoniae
Carbepenemase by Use of Boronic Acid Compound
4. Risk Factor for Bacteremia Predictor of A Mortality of Patients with
Bloodstream Infection with MRSA
5. CD 8+ T Lymphocyte in Brocho Alveolar Lavage in Idiopathic
Pulmonary Fibrosis
6. Emergency Department Lactate is Asoociated with Mortality in Older
Adults Admitted With or Without Infection
7. The Role of Mean Platelet Volume as Predicting Factor of
Asymptomatic Coronary Artery Disease
8. C-peptide

Versus

Insulin:

Relationship

with

Biomarkers

of

Cardiovascular Disease in Metabolic Syndrome in Young Arab
Females

Universitas Sumatera Utara

78

Universitas Sumatera Utara