LPSE Kabupaten Nunukan BA.Has.Klar
PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA
RSUD KABUPATEN NUNUKAN
Jl. Sei.Fatimah Kel. Nunukan Barat Telp;(0556)24416/Fax; (0556)24491
Kode Pos 77482
BERITA ACARA HASIL KLARIFIKASI
DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : Dok.VI.5/PPBJ-RSUD/2012
Program
Kegiatan
Pekerjaan
Lokasi
Sumber Dana
Tahun Anggaran
:
:
:
:
:
:
Pengadaan Obat-obatan Rumah Sakit
Pengadaan Obat-obatan
Pengadaan Obat-obatan
Kabupaten Nunukan
APBD Kabupaten Nunukan
2012
Pada hari ini Selasa Tanggal Tujuhbelas Bulan Juli Tahun Dua Ribu Duabelas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini Panitia Pengadaan Barang/Jasa RSUD Kabupaten Nunukan
telah melakukan klarifikasi dan pembuktian kualifikasi perusahaan PT. RIA PRIMA HUSADA
PONTIANAK.
Adapun hasil klarifikasi dinyatakan bahwa :
1. PT. RIA PRIMA HUSADA PONTIANAK sanggup dan akan bertanggung jawab
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan spesifikasi teknis yang telah ditentukan
tanpa mengurangi nilai kualitas pekerjaan dengan harga penawaran terkoreksi
sebesar Rp 2.146.558.041,00
2. Harga satuan timpang pada item pekerjaan pada rencana anggaran biaya yang
akan dilakukan dan hanya berlaku untuk volume sesuai dengan penawaran saja
(Daftar Kuantitas dan Harga), apabila dikemudian hari terjadi perubahan volume
pada item pekerjaan dengan harga satuan timpang, maka panitia amandemen
berhak untuk melakukan negosiasi harga satuan timpang tersebut.
3. Dokumen kualifikasi PT. RIA PRIMA HUSADA PONTIANAK telah memenuhi
keabsahan dan dapat ditetapkan sebagai pemenang lelang.
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nunukan, 17 Juli 2012
Panitia Pengadaan Barang/Jasa Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Nunukan Tahun Anggaran 2012
No.
Nama
Jabatan
1.
Muhammad Shaleh
Ketua
2.
Budi Mansur
3.
Mudassir, S. Farmasi
Anggota
4.
Muhammad Nuzul, SH
Anggota
5.
Melati, SKM
Anggota
Sekretaris
Tanda Tangan
PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA
RSUD KABUPATEN NUNUKAN
Jl. Sei.Fatimah Kel. Nunukan Barat Telp;(0556)24416/Fax; (0556)24491
Kode Pos 77482
SURAT PERNYATAAN
KLARIFIKASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Pada hari ini Senin Tanggal Tujuhbelas Bulan Juli Tahun Dua Ribu Duabelas telah diadakan
klarifikasi dan keabsahan kualifikasi untuk penyedia jasa pemborongan pada Kegiatan
Pengadaan Obat-obatan Tahun Anggaran 2012 sebagai berikut :
Pekerjaan
: Pengadaan Obat-obatan
Penyedia Jasa : PT. RIA PRIMA HUSADA PONTIANAK
Pimpinan
: Ratna Juwita
Alamat
: Jl. Dr.Wahidin Gg.Sepakat 5 RT.09
Telp./Fax.
: (0561) 5858591 / (0561)
585892
Kami menyatakan dengan sebenarnya akan mengikuti semua persyaratan atas klarifikasi
yang dilakukan oleh Panitia Pengadaan Barang/Jasa Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Nunukan.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tangung
jawab.
Nunukan, 17 Juli 2012
materai
…………………………………………..
PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA
RSUD KABUPATEN NUNUKAN
Jl. Sei.Fatimah Kel. Nunukan Barat Telp;(0556)24416/Fax; (0556)24491
Kode Pos 77482
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Kegiatan
:
Pekerjaan
:
Lokasi Pekerjaan :
Nama Perusahaan :
Pengadaan Obat-obatan
Pengadaan Obat-obatan
Kabupaten Nunukan
PT. RIA PRIMA HUSADA POTIANAK
A. Administrasi
No
Uraian
1
SIUP
2
SITU
3
Akta Pendirian Perusahaan
4
NPWP Perusahaan
5
SPT/PPh 3 bulan terakhir
6
SPT Tahunan
7
Izin PAK
8
Izin PBF
9
Surat Dukungan Pabrikan
10
Pengalaman Sejenis Minimal 1
11
Surat Pernyataan Kesanggupan
12
Surat Pernyataan Tidak dlm
Pengawsan Pengadilan
Ada
Tidak Ada
Keterangan
B. Tenaga Ahli
Ijazah
No
Nama Tenaga Ahli
Jurusan/Program
Ada
1
Keterangan
Tidak
Ada
Farmasi/Apoteker
C. Peralatan
No
Peralatan
Jumlah
1
Roda empat
1
2
Roda dua
1
Keterangan
Nunukan, 17 Juli 2012
Penyedia Jasa
Panitia Pengadaan Barang/Jasa
Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Nunukan
PT. RIA PRIMA HUSADA
PONTIANAK
1. Muhammad Shaleh
Ketua
…….…………….
Sekretaris
…….…………….
3. Mudassir, S. Farmasi
Anggota
…….…………….
4. Muhammad Nuzul, SH
Anggota
…….…………….
5. Melati, SKM
Anggota
…….…………….
2. Budi Mansur
……………………………………
PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA
RSUD KABUPATEN NUNUKAN
Jl. Sei.Fatimah Kel. Nunukan Barat Telp;(0556)24416/Fax; (0556)24491
Kode Pos 77482
KLARIFIKASI KEWAJARAN HARGA
DAN HARGA SATUAN TIMPANG
Kegiatan
: Pengadaan Obat-obatan
Pekerjaan
: Pengadaan Obat-obatan
Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Nunukan
Nama Perusahaan : PT. RIA PRIMA HUSADA POTIANAK
Berdasarkan hasil evaluasi koreksi aritmatik dokumen penawaran PT. Ria Prima Husada
Pontianak sebesar Rp. 2.146.558.041,00 dengan persentase 98,22% dari nilai HPS, apabila
ditetapkan sebagai pemenang maka PT. Ria Prima Husada Pontianak :
1.
Sanggup dan akan bertanggung jawab melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
spesifikasi teknis yang telah ditentukan tanpa mengurangi nilai kualitas pekerjaan.
2.
Harga satuan timpang pada item pekerjaan sudah diperhitungkan terhadap rencana
anggaran biaya yang akan dilaksanakan dan hanya berlaku untuk volume sesuai
dengan penawaran saja, apabila dikemudian hari terjadi perubahan volume pada
item pekerjaan dengan harga satuan timpang, maka panitia amandemen berhak
untuk melakukan negosiasi harga satuan timpang tersebut.
Demikian klarifikasi ini dibuat dengan sebenarnya dan merupakan bagian dari dokumen
evaluasi penawaran.
Nunukan, 16 Juli 2012
Penyedia Jasa
Panitia Pengadaan Barang/Jasa
Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Nunukan
PT. RIA PRIMA HUSADA
PONTIANAK
1. Muhammad Shaleh
Ketua
…….…………….
Sekretaris
…….…………….
3. Mudassir, S. Farmasi
Anggota
…….…………….
4. Muhammad Nuzul, SH
Anggota
…….…………….
5. Melati, SKM
Anggota
…….…………….
2. Budi Mansur
……………………………………
RSUD KABUPATEN NUNUKAN
Jl. Sei.Fatimah Kel. Nunukan Barat Telp;(0556)24416/Fax; (0556)24491
Kode Pos 77482
BERITA ACARA HASIL KLARIFIKASI
DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : Dok.VI.5/PPBJ-RSUD/2012
Program
Kegiatan
Pekerjaan
Lokasi
Sumber Dana
Tahun Anggaran
:
:
:
:
:
:
Pengadaan Obat-obatan Rumah Sakit
Pengadaan Obat-obatan
Pengadaan Obat-obatan
Kabupaten Nunukan
APBD Kabupaten Nunukan
2012
Pada hari ini Selasa Tanggal Tujuhbelas Bulan Juli Tahun Dua Ribu Duabelas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini Panitia Pengadaan Barang/Jasa RSUD Kabupaten Nunukan
telah melakukan klarifikasi dan pembuktian kualifikasi perusahaan PT. RIA PRIMA HUSADA
PONTIANAK.
Adapun hasil klarifikasi dinyatakan bahwa :
1. PT. RIA PRIMA HUSADA PONTIANAK sanggup dan akan bertanggung jawab
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan spesifikasi teknis yang telah ditentukan
tanpa mengurangi nilai kualitas pekerjaan dengan harga penawaran terkoreksi
sebesar Rp 2.146.558.041,00
2. Harga satuan timpang pada item pekerjaan pada rencana anggaran biaya yang
akan dilakukan dan hanya berlaku untuk volume sesuai dengan penawaran saja
(Daftar Kuantitas dan Harga), apabila dikemudian hari terjadi perubahan volume
pada item pekerjaan dengan harga satuan timpang, maka panitia amandemen
berhak untuk melakukan negosiasi harga satuan timpang tersebut.
3. Dokumen kualifikasi PT. RIA PRIMA HUSADA PONTIANAK telah memenuhi
keabsahan dan dapat ditetapkan sebagai pemenang lelang.
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nunukan, 17 Juli 2012
Panitia Pengadaan Barang/Jasa Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Nunukan Tahun Anggaran 2012
No.
Nama
Jabatan
1.
Muhammad Shaleh
Ketua
2.
Budi Mansur
3.
Mudassir, S. Farmasi
Anggota
4.
Muhammad Nuzul, SH
Anggota
5.
Melati, SKM
Anggota
Sekretaris
Tanda Tangan
PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA
RSUD KABUPATEN NUNUKAN
Jl. Sei.Fatimah Kel. Nunukan Barat Telp;(0556)24416/Fax; (0556)24491
Kode Pos 77482
SURAT PERNYATAAN
KLARIFIKASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Pada hari ini Senin Tanggal Tujuhbelas Bulan Juli Tahun Dua Ribu Duabelas telah diadakan
klarifikasi dan keabsahan kualifikasi untuk penyedia jasa pemborongan pada Kegiatan
Pengadaan Obat-obatan Tahun Anggaran 2012 sebagai berikut :
Pekerjaan
: Pengadaan Obat-obatan
Penyedia Jasa : PT. RIA PRIMA HUSADA PONTIANAK
Pimpinan
: Ratna Juwita
Alamat
: Jl. Dr.Wahidin Gg.Sepakat 5 RT.09
Telp./Fax.
: (0561) 5858591 / (0561)
585892
Kami menyatakan dengan sebenarnya akan mengikuti semua persyaratan atas klarifikasi
yang dilakukan oleh Panitia Pengadaan Barang/Jasa Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Nunukan.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tangung
jawab.
Nunukan, 17 Juli 2012
materai
…………………………………………..
PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA
RSUD KABUPATEN NUNUKAN
Jl. Sei.Fatimah Kel. Nunukan Barat Telp;(0556)24416/Fax; (0556)24491
Kode Pos 77482
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Kegiatan
:
Pekerjaan
:
Lokasi Pekerjaan :
Nama Perusahaan :
Pengadaan Obat-obatan
Pengadaan Obat-obatan
Kabupaten Nunukan
PT. RIA PRIMA HUSADA POTIANAK
A. Administrasi
No
Uraian
1
SIUP
2
SITU
3
Akta Pendirian Perusahaan
4
NPWP Perusahaan
5
SPT/PPh 3 bulan terakhir
6
SPT Tahunan
7
Izin PAK
8
Izin PBF
9
Surat Dukungan Pabrikan
10
Pengalaman Sejenis Minimal 1
11
Surat Pernyataan Kesanggupan
12
Surat Pernyataan Tidak dlm
Pengawsan Pengadilan
Ada
Tidak Ada
Keterangan
B. Tenaga Ahli
Ijazah
No
Nama Tenaga Ahli
Jurusan/Program
Ada
1
Keterangan
Tidak
Ada
Farmasi/Apoteker
C. Peralatan
No
Peralatan
Jumlah
1
Roda empat
1
2
Roda dua
1
Keterangan
Nunukan, 17 Juli 2012
Penyedia Jasa
Panitia Pengadaan Barang/Jasa
Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Nunukan
PT. RIA PRIMA HUSADA
PONTIANAK
1. Muhammad Shaleh
Ketua
…….…………….
Sekretaris
…….…………….
3. Mudassir, S. Farmasi
Anggota
…….…………….
4. Muhammad Nuzul, SH
Anggota
…….…………….
5. Melati, SKM
Anggota
…….…………….
2. Budi Mansur
……………………………………
PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA
RSUD KABUPATEN NUNUKAN
Jl. Sei.Fatimah Kel. Nunukan Barat Telp;(0556)24416/Fax; (0556)24491
Kode Pos 77482
KLARIFIKASI KEWAJARAN HARGA
DAN HARGA SATUAN TIMPANG
Kegiatan
: Pengadaan Obat-obatan
Pekerjaan
: Pengadaan Obat-obatan
Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Nunukan
Nama Perusahaan : PT. RIA PRIMA HUSADA POTIANAK
Berdasarkan hasil evaluasi koreksi aritmatik dokumen penawaran PT. Ria Prima Husada
Pontianak sebesar Rp. 2.146.558.041,00 dengan persentase 98,22% dari nilai HPS, apabila
ditetapkan sebagai pemenang maka PT. Ria Prima Husada Pontianak :
1.
Sanggup dan akan bertanggung jawab melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
spesifikasi teknis yang telah ditentukan tanpa mengurangi nilai kualitas pekerjaan.
2.
Harga satuan timpang pada item pekerjaan sudah diperhitungkan terhadap rencana
anggaran biaya yang akan dilaksanakan dan hanya berlaku untuk volume sesuai
dengan penawaran saja, apabila dikemudian hari terjadi perubahan volume pada
item pekerjaan dengan harga satuan timpang, maka panitia amandemen berhak
untuk melakukan negosiasi harga satuan timpang tersebut.
Demikian klarifikasi ini dibuat dengan sebenarnya dan merupakan bagian dari dokumen
evaluasi penawaran.
Nunukan, 16 Juli 2012
Penyedia Jasa
Panitia Pengadaan Barang/Jasa
Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Nunukan
PT. RIA PRIMA HUSADA
PONTIANAK
1. Muhammad Shaleh
Ketua
…….…………….
Sekretaris
…….…………….
3. Mudassir, S. Farmasi
Anggota
…….…………….
4. Muhammad Nuzul, SH
Anggota
…….…………….
5. Melati, SKM
Anggota
…….…………….
2. Budi Mansur
……………………………………