LPSE Kabupaten Nunukan BA.Has.Klar
PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA
DINAS KESEHATAN
Jl. R.A Bessing Kompleks Perkantoran Gadis 2 Kel. Selisun Kec. Nunukan Selatan
Telp / Fax ( 0556 ) 22412 Nunukan
BERITA ACARA HASIL KLARIFIKASI, KEWAJARAN HARGA, HARGA SATUAN TIMPANG
DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 054/ Panlang/SDK-F/XI/2012
Program
Kegiatan
Pekerjaan
Lokasi
Sumber Dana
Tahun Anggaran
:
:
:
:
:
:
Pengadaan Obat dan Pembekalan Kesehatan
Pengadaan Obat dan Pembekalan Kesehatan
Pengadaan Obat-obatan Non Generik
Kabupaten Nunukan
APBD Kabupaten Nunukan
2012
Pada hari ini Kamis Tanggal Satu Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Duabelas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini Panitia Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kabupate Nunukan Tahun 2012 telah melakukan
klarifikasi kewajaran harga dan pembuktian kualifikasi perusahaan PT. Indo Husada Sejati.
Adapun hasil klarifikasi dinyatakan bahwa :
1.
PT. Indo Husada sejati sanggup dan akan bertanggung jawab melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
spesifikasi teknis, RAB dan Jadwal pelaksanaan pekerjaan yang telah ditentukan tanpa mengurangi nilai
kualitas pekerjaan dengan harga penawaran terkoreksi sebesar Rp. 492.965.748,00
2.
Harga satuan timpang pada item pekerjaan sudah diperhitungkan terhadap spesifikasi dan rencana
anggaran biaya yang akan dilakukan dan hanya berlaku untuk volume sesuai dengan penawaran saja,
apabila dikemudian hari terjadi perubahan volume pada item pekerjaan dengan harga satuan timpang,
maka panitia amandemen berhak untuk melakukan negosiasi harga satuan timpang tersebut;
3.
Dokumen kualifikasi PT. Indo Husada Sejati telah memenuhi keabsahan dan dapat ditetapkan sebagai
pemenang lelang.
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Panitia Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Nunukan
Tahun Anggaran 2012
1. Koestono, S.Si, Apt ( Ketua )
2. Muhammad Shaleh, SE (Sekretaris)
3. Haris, ST (Anggota)
4. Suriani (Anggota)
5. Samuel Dassang (Anggota)
………………………….
…………………………..
…………………………
…………………………..
………………………..
PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA
DINAS KESEHATAN
Jl. R.A Bessing Kompleks Perkantoran Gadis 2 Kel. Selisun Kec. Nunukan Selatan
Telp / Fax ( 0556 ) 22412 Nunukan
SURAT PERNYATAAN
KLARIFIKASI KEWAJARAN HARGA,
HARGA SATUAN TIMPANG
DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Pada hari ini Kamis Tanggal Satu Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Duabelas telah diadakan klarifikasi
kewajaran harga dan keabsahan kualifikasi untuk penyedia jasa pemborongan pada Kegiatan
Pengadaan Obat-obatan Non Generik Tahun Anggaran 2012 sebagai berikut :
Pekerjaan
: Pengadaan Obat-obatan Non Generik
Penyedia Jasa : PT. Indo Husada Lestari
Pimpinan
: dr. Helmy Hidayat
Alamat
: JL Sumber Rejo II RT. 36 No. 33 Balikpapan Tengah
Telp./Fax.
: (0542) 730932, 732606, 739745, Fax (0542) 793414, 739909
Kami menyatakan dengan sebenarnya akan mengikuti semua persyaratan atas klarifikasi yang
dilakukan oleh Panitia Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Nunukan.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dan sampaikan dengan penuh kesadaran dan rasa tangung
jawab.
Nunukan, 01 Nopember 2012
Penyedia,
materai
dr. HELMY HIDAYAT
Direktur
PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA
DINAS KESEHATAN
Jl. R.A Bessing Kompleks Perkantoran Gadis 2 Kel. Selisun Kec. Nunukan Selatan
Telp / Fax ( 0556 ) 22412 Nunukan
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Kegiatan
Pekerjaan
Lokasi Pekerjaan
Nama Perusahaan
A.
:
:
:
:
Pengadaan Obat dan Pembekalan Kesehatan
Pengadaan Obat-obatan Non Generik
Kabupaten Nunukan
PT. Indo Husada Sejati
Administrasi
No
Uraian
Ada
1
SITU/HO/Domisili
√
2
SIUP
√
3
Akta Pendirian dan atau Perubahan
Perusahaan
√
4
Izin PBF
√
5
NPWP Perusahaan
√
6
SPT/PPh 3 bulan terakhir
√
7
SPT Tahunan
√
9
Surat Dukungan Pabrikan/Supply
√
10
Dokumen lainnya yang terkait
√
Hasil
Tidak Ada
Keterangan
Lengkap
B. Tenaga Ahli
Ijazah
No
Nama Tenaga Ahli
Jurusan
Ada
1
Drs Eko Saputro, Apt
2
Rosiana Salinding, Amd
Apoteker
√
Asisten Apoteker
√
Tidak
Ada
Keterangan
C.
Peralatan
No
Peralatan
Jumlah
Keterangan
Tidak dipersyaratkan dlm
LDK
1
Nunukan, 01 Nopember 2012
Panitia Pengadaan Barang/Jasa
Dinas Kesehatan Kabupaten Nunukan
Penyedia;
PT. Indo Husada Sejati
dr. Helmy Hidayat
Direktur
1. Koestono, S.Si, Apt
Ketua
…….…………….
2. Muhammad Shaleh
Sekretaris
…….…………….
3. Haris, ST.
Anggota
…….…………….
4. Suriani
Anggota
…….…………
5. Samuel Dassang
Anggota
……………….
DINAS KESEHATAN
Jl. R.A Bessing Kompleks Perkantoran Gadis 2 Kel. Selisun Kec. Nunukan Selatan
Telp / Fax ( 0556 ) 22412 Nunukan
BERITA ACARA HASIL KLARIFIKASI, KEWAJARAN HARGA, HARGA SATUAN TIMPANG
DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 054/ Panlang/SDK-F/XI/2012
Program
Kegiatan
Pekerjaan
Lokasi
Sumber Dana
Tahun Anggaran
:
:
:
:
:
:
Pengadaan Obat dan Pembekalan Kesehatan
Pengadaan Obat dan Pembekalan Kesehatan
Pengadaan Obat-obatan Non Generik
Kabupaten Nunukan
APBD Kabupaten Nunukan
2012
Pada hari ini Kamis Tanggal Satu Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Duabelas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini Panitia Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kabupate Nunukan Tahun 2012 telah melakukan
klarifikasi kewajaran harga dan pembuktian kualifikasi perusahaan PT. Indo Husada Sejati.
Adapun hasil klarifikasi dinyatakan bahwa :
1.
PT. Indo Husada sejati sanggup dan akan bertanggung jawab melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
spesifikasi teknis, RAB dan Jadwal pelaksanaan pekerjaan yang telah ditentukan tanpa mengurangi nilai
kualitas pekerjaan dengan harga penawaran terkoreksi sebesar Rp. 492.965.748,00
2.
Harga satuan timpang pada item pekerjaan sudah diperhitungkan terhadap spesifikasi dan rencana
anggaran biaya yang akan dilakukan dan hanya berlaku untuk volume sesuai dengan penawaran saja,
apabila dikemudian hari terjadi perubahan volume pada item pekerjaan dengan harga satuan timpang,
maka panitia amandemen berhak untuk melakukan negosiasi harga satuan timpang tersebut;
3.
Dokumen kualifikasi PT. Indo Husada Sejati telah memenuhi keabsahan dan dapat ditetapkan sebagai
pemenang lelang.
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Panitia Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Nunukan
Tahun Anggaran 2012
1. Koestono, S.Si, Apt ( Ketua )
2. Muhammad Shaleh, SE (Sekretaris)
3. Haris, ST (Anggota)
4. Suriani (Anggota)
5. Samuel Dassang (Anggota)
………………………….
…………………………..
…………………………
…………………………..
………………………..
PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA
DINAS KESEHATAN
Jl. R.A Bessing Kompleks Perkantoran Gadis 2 Kel. Selisun Kec. Nunukan Selatan
Telp / Fax ( 0556 ) 22412 Nunukan
SURAT PERNYATAAN
KLARIFIKASI KEWAJARAN HARGA,
HARGA SATUAN TIMPANG
DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Pada hari ini Kamis Tanggal Satu Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Duabelas telah diadakan klarifikasi
kewajaran harga dan keabsahan kualifikasi untuk penyedia jasa pemborongan pada Kegiatan
Pengadaan Obat-obatan Non Generik Tahun Anggaran 2012 sebagai berikut :
Pekerjaan
: Pengadaan Obat-obatan Non Generik
Penyedia Jasa : PT. Indo Husada Lestari
Pimpinan
: dr. Helmy Hidayat
Alamat
: JL Sumber Rejo II RT. 36 No. 33 Balikpapan Tengah
Telp./Fax.
: (0542) 730932, 732606, 739745, Fax (0542) 793414, 739909
Kami menyatakan dengan sebenarnya akan mengikuti semua persyaratan atas klarifikasi yang
dilakukan oleh Panitia Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Nunukan.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dan sampaikan dengan penuh kesadaran dan rasa tangung
jawab.
Nunukan, 01 Nopember 2012
Penyedia,
materai
dr. HELMY HIDAYAT
Direktur
PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA
DINAS KESEHATAN
Jl. R.A Bessing Kompleks Perkantoran Gadis 2 Kel. Selisun Kec. Nunukan Selatan
Telp / Fax ( 0556 ) 22412 Nunukan
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Kegiatan
Pekerjaan
Lokasi Pekerjaan
Nama Perusahaan
A.
:
:
:
:
Pengadaan Obat dan Pembekalan Kesehatan
Pengadaan Obat-obatan Non Generik
Kabupaten Nunukan
PT. Indo Husada Sejati
Administrasi
No
Uraian
Ada
1
SITU/HO/Domisili
√
2
SIUP
√
3
Akta Pendirian dan atau Perubahan
Perusahaan
√
4
Izin PBF
√
5
NPWP Perusahaan
√
6
SPT/PPh 3 bulan terakhir
√
7
SPT Tahunan
√
9
Surat Dukungan Pabrikan/Supply
√
10
Dokumen lainnya yang terkait
√
Hasil
Tidak Ada
Keterangan
Lengkap
B. Tenaga Ahli
Ijazah
No
Nama Tenaga Ahli
Jurusan
Ada
1
Drs Eko Saputro, Apt
2
Rosiana Salinding, Amd
Apoteker
√
Asisten Apoteker
√
Tidak
Ada
Keterangan
C.
Peralatan
No
Peralatan
Jumlah
Keterangan
Tidak dipersyaratkan dlm
LDK
1
Nunukan, 01 Nopember 2012
Panitia Pengadaan Barang/Jasa
Dinas Kesehatan Kabupaten Nunukan
Penyedia;
PT. Indo Husada Sejati
dr. Helmy Hidayat
Direktur
1. Koestono, S.Si, Apt
Ketua
…….…………….
2. Muhammad Shaleh
Sekretaris
…….…………….
3. Haris, ST.
Anggota
…….…………….
4. Suriani
Anggota
…….…………
5. Samuel Dassang
Anggota
……………….