LPSE Kabupaten Nunukan BA.Has.Klar
PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA
DINAS KESEHATAN
Jl. R.A Bessing Kompleks Perkantoran Gadis 2 Kel. Selisun Kec. Nunukan Selatan
Telp / Fax ( 0556 ) 22412 Nunukan
BERITA ACARA HASIL KLARIFIKASI, KEWAJARAN HARGA, HARGA SATUAN TIMPANG
DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 071/ Panlang/SDK-F/XI/2012
Program
Kegiatan
Pekerjaan
Lokasi
Sumber Dana
Tahun Anggaran
:
:
:
:
:
:
Pengadaan Obat dan Pembekalan Kesehatan
Pengadaan Obat dan Pembekalan Kesehatan
Pengadaan Alat Kesehatan
Kabupaten Nunukan
APBD P Kabupaten Nunukan
2012
Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Enam Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Duabelas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini Panitia Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kabupate Nunukan Tahun 2012 telah
melakukan klarifikasi kewajaran harga dan pembuktian kualifikasi perusahaan CV. Graha Medika Raya.
Adapun hasil klarifikasi dinyatakan bahwa :
CV. Graha Medika Raya sanggup dan akan bertanggung jawab melaksanakan pekerjaan sesuai
dengan
spesifikasi teknis, RAB dan Jadwal pelaksanaan pekerjaan yang telah ditentukan tanpa mengurangi nilai
kualitas pekerjaan dengan harga penawaran terkoreksi sebesar Rp. 432,470,500.00. (Empat ratus tiga puluh
dua juta empat ratus tujuh puluh ribu lima ratus rupiah).
1.
Harga satuan timpang pada item pekerjaan sudah diperhitungkan terhadap spesifikasi dan rencana
anggaran biaya yang akan dilakukan dan hanya berlaku untuk volume sesuai dengan penawaran saja,
apabila dikemudian hari terjadi perubahan volume pada item pekerjaan dengan harga satuan timpang,
maka panitia amandemen berhak untuk melakukan negosiasi harga satuan timpang tersebut;
2.
Dokumen kualifikasi CV. Graha Medika Raya telah memenuhi keabsahan dan dapat ditetapkan sebagai
pemenang lelang.
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Panitia Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Nunukan
Tahun Anggaran 2012
1. Koestono, S.Si, Apt ( Ketua )
2. Muhammad Shaleh, SE (Sekretaris)
3. Haris, ST (Anggota)
4. Suriani (Anggota)
5. Samuel Dassang (Anggota)
………………………….
…………………………..
…………………………
…………………………..
………………………..
PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA
DINAS KESEHATAN
Jl. R.A Bessing Kompleks Perkantoran Gadis 2 Kel. Selisun Kec. Nunukan Selatan
Telp / Fax ( 0556 ) 22412 Nunukan
SURAT PERNYATAAN
KLARIFIKASI KEWAJARAN HARGA,
HARGA SATUAN TIMPANG
DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Enam Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Duabelas telah diadakan
klarifikasi kewajaran harga dan keabsahan kualifikasi untuk penyedia jasa pemborongan pada
Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatana Tahun Anggaran 2012 sebagai berikut :
Pekerjaan
: Pengadaan Alat Kesehatan
Penyedia Jasa : CV. Graha Medika Raya
Pimpinan
: Iwan Kushendarto, SE
Alamat
: JL Delima Putih No. 56 Patrang-Jember KP. 68118. Jawa Timur
Telp./Fax.
: (0331) 420229
Kami menyatakan dengan sebenarnya akan mengikuti semua persyaratan atas klarifikasi yang
dilakukan oleh Panitia Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Nunukan.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dan sampaikan dengan penuh kesadaran dan rasa tangung
jawab.
Nunukan, 26 Nopember 2012
Penyedia,
materai
Iwan Kushendarto, SE
Direktur
PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA
DINAS KESEHATAN
Jl. R.A Bessing Kompleks Perkantoran Gadis 2 Kel. Selisun Kec. Nunukan Selatan
Telp / Fax ( 0556 ) 22412 Nunukan
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Kegiatan
Pekerjaan
Lokasi Pekerjaan
Nama Perusahaan
A.
:
:
:
:
Pengadaan Obat dan Pembekalan Kesehatan
Pengadaan Alat Kesehatan
Kabupaten Nunukan
CV. Graha Medika Raya
Administrasi
No
Uraian
Ada
1
SITU/HO/Domisili
√
2
SIUP
√
3
Akta Pendirian dan atau Perubahan
Perusahaan
√
4
Izin PAK/ Sub PAK
√
5
NPWP Perusahaan
√
6
SPT/PPh 3 bulan terakhir
√
7
SPT Tahunan
√
9
Surat Dukungan Pabrikan/Supply
√
10
Dokumen lainnya yang terkait
√
Hasil
Tidak Ada
Keterangan
Lengkap
B. Tenaga Ahli
Ijazah
No
Nama Tenaga Ahli
Jurusan
Ada
1
Andi Fadlullah, ST
Tehnik Elektro
√
Tidak
Ada
Keterangan
C.
Peralatan
No
Peralatan
Jumlah
Keterangan
Tidak dipersyaratkan dlm
LDK
1
Nunukan, 26 Nopember 2012
Panitia Pengadaan Barang/Jasa
Dinas Kesehatan Kabupaten Nunukan
Penyedia;
CV. Graha Medika Raya
Iwan Kushendarto, SE
Direktur
1. Koestono, S.Si, Apt
Ketua
…….…………….
2. Muhammad Shaleh
Sekretaris
…….…………….
3. Haris, ST.
Anggota
…….…………….
3. Suriani
Anggota
…….…………
4. Samuel Dassang
Anggota
……………….
DINAS KESEHATAN
Jl. R.A Bessing Kompleks Perkantoran Gadis 2 Kel. Selisun Kec. Nunukan Selatan
Telp / Fax ( 0556 ) 22412 Nunukan
BERITA ACARA HASIL KLARIFIKASI, KEWAJARAN HARGA, HARGA SATUAN TIMPANG
DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 071/ Panlang/SDK-F/XI/2012
Program
Kegiatan
Pekerjaan
Lokasi
Sumber Dana
Tahun Anggaran
:
:
:
:
:
:
Pengadaan Obat dan Pembekalan Kesehatan
Pengadaan Obat dan Pembekalan Kesehatan
Pengadaan Alat Kesehatan
Kabupaten Nunukan
APBD P Kabupaten Nunukan
2012
Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Enam Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Duabelas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini Panitia Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kabupate Nunukan Tahun 2012 telah
melakukan klarifikasi kewajaran harga dan pembuktian kualifikasi perusahaan CV. Graha Medika Raya.
Adapun hasil klarifikasi dinyatakan bahwa :
CV. Graha Medika Raya sanggup dan akan bertanggung jawab melaksanakan pekerjaan sesuai
dengan
spesifikasi teknis, RAB dan Jadwal pelaksanaan pekerjaan yang telah ditentukan tanpa mengurangi nilai
kualitas pekerjaan dengan harga penawaran terkoreksi sebesar Rp. 432,470,500.00. (Empat ratus tiga puluh
dua juta empat ratus tujuh puluh ribu lima ratus rupiah).
1.
Harga satuan timpang pada item pekerjaan sudah diperhitungkan terhadap spesifikasi dan rencana
anggaran biaya yang akan dilakukan dan hanya berlaku untuk volume sesuai dengan penawaran saja,
apabila dikemudian hari terjadi perubahan volume pada item pekerjaan dengan harga satuan timpang,
maka panitia amandemen berhak untuk melakukan negosiasi harga satuan timpang tersebut;
2.
Dokumen kualifikasi CV. Graha Medika Raya telah memenuhi keabsahan dan dapat ditetapkan sebagai
pemenang lelang.
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Panitia Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Nunukan
Tahun Anggaran 2012
1. Koestono, S.Si, Apt ( Ketua )
2. Muhammad Shaleh, SE (Sekretaris)
3. Haris, ST (Anggota)
4. Suriani (Anggota)
5. Samuel Dassang (Anggota)
………………………….
…………………………..
…………………………
…………………………..
………………………..
PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA
DINAS KESEHATAN
Jl. R.A Bessing Kompleks Perkantoran Gadis 2 Kel. Selisun Kec. Nunukan Selatan
Telp / Fax ( 0556 ) 22412 Nunukan
SURAT PERNYATAAN
KLARIFIKASI KEWAJARAN HARGA,
HARGA SATUAN TIMPANG
DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Enam Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Duabelas telah diadakan
klarifikasi kewajaran harga dan keabsahan kualifikasi untuk penyedia jasa pemborongan pada
Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatana Tahun Anggaran 2012 sebagai berikut :
Pekerjaan
: Pengadaan Alat Kesehatan
Penyedia Jasa : CV. Graha Medika Raya
Pimpinan
: Iwan Kushendarto, SE
Alamat
: JL Delima Putih No. 56 Patrang-Jember KP. 68118. Jawa Timur
Telp./Fax.
: (0331) 420229
Kami menyatakan dengan sebenarnya akan mengikuti semua persyaratan atas klarifikasi yang
dilakukan oleh Panitia Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Nunukan.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dan sampaikan dengan penuh kesadaran dan rasa tangung
jawab.
Nunukan, 26 Nopember 2012
Penyedia,
materai
Iwan Kushendarto, SE
Direktur
PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA
DINAS KESEHATAN
Jl. R.A Bessing Kompleks Perkantoran Gadis 2 Kel. Selisun Kec. Nunukan Selatan
Telp / Fax ( 0556 ) 22412 Nunukan
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Kegiatan
Pekerjaan
Lokasi Pekerjaan
Nama Perusahaan
A.
:
:
:
:
Pengadaan Obat dan Pembekalan Kesehatan
Pengadaan Alat Kesehatan
Kabupaten Nunukan
CV. Graha Medika Raya
Administrasi
No
Uraian
Ada
1
SITU/HO/Domisili
√
2
SIUP
√
3
Akta Pendirian dan atau Perubahan
Perusahaan
√
4
Izin PAK/ Sub PAK
√
5
NPWP Perusahaan
√
6
SPT/PPh 3 bulan terakhir
√
7
SPT Tahunan
√
9
Surat Dukungan Pabrikan/Supply
√
10
Dokumen lainnya yang terkait
√
Hasil
Tidak Ada
Keterangan
Lengkap
B. Tenaga Ahli
Ijazah
No
Nama Tenaga Ahli
Jurusan
Ada
1
Andi Fadlullah, ST
Tehnik Elektro
√
Tidak
Ada
Keterangan
C.
Peralatan
No
Peralatan
Jumlah
Keterangan
Tidak dipersyaratkan dlm
LDK
1
Nunukan, 26 Nopember 2012
Panitia Pengadaan Barang/Jasa
Dinas Kesehatan Kabupaten Nunukan
Penyedia;
CV. Graha Medika Raya
Iwan Kushendarto, SE
Direktur
1. Koestono, S.Si, Apt
Ketua
…….…………….
2. Muhammad Shaleh
Sekretaris
…….…………….
3. Haris, ST.
Anggota
…….…………….
3. Suriani
Anggota
…….…………
4. Samuel Dassang
Anggota
……………….