Pengukuran Saliva Menggunakan Saliva-Check Buffer Kit dan Pengan Karies pada Siswa SLB-A di Tanjung Morawa, Medan

Lampiran 1
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Dengan hormat,
Bersama ini saya, Loshnee Karpanan / 120600196 adalah mahasiswi Fakultas
Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara yang akan mengadakan penelitian ini
pada anak tunanetra dengan judul:
“PENGUKURAN

SALIVA

MENGGUNAKAN

SALIVA-CHECK

BUFFER KIT DAN PENGALAMAN KARIES PADA SISWA SLB-A
TANJUNG MORAWA MEDAN”.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui nilai pengukuran air ludah dan
pengalaman karies pada anak tunanetra. Jumlah subjek yang akan saya teliti adalah
sebanyak 40 orang anak tunanetra yang kooperatif dan berumur 12 tahun ke atas.
Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan anak tunanetra untuk menjadi

partisipan dalam penelitian ini. Penelitian yang akan saya lakukan, dilaksanakan
dengan angket dan pemeriksaan rongga mulut. Dalam penelitian ini saya akan
memeriksa keadaan rongga mulut siswa menggunakan sonde dan kaca mulut dengan
melihat seluruh bagian rongga mulut untuk mengetahui tingkat karies. Selanjutnya,
saya akan menilai air ludah anak dengan menggunakan alat pengukur saliva yang
tidak memliki efek samping.
Manfaat penelitian ini adalah subjek dapat memperoleh informasi mengenai
nilai saliva serta status karies pada anak tunanetra supaya dapat menangani dengan
memperoleh perawatan kesehatan rongga mulut. Penelitian ini hanya akan
berlangsung jika subjek bersetuju mengikuti penelitian karena penelitian ini mungkin
akan menyebabkan perasaan takut dan cemas apabila pemeriksa melakukan
pemeriksaan menggunakan sonde dan kaca mulut pada anak tunanetra tersebut.
Penelitian ini tidak membahayakan dan tidak memiliki efek samping. Pemeriksaan ini
hanya membutuhkan sekurang-kurangya 10 menit per anak dan dilakukan di pada
waktu pagi di Panti Tanjung Morawa.

Universitas Sumatera Utara

Jika siswa bersedia, silahkan menandatangani persetujuan ini sebagai bukti
kesukarelaan siswa. Identitas pribadi sebagai partisipan akan dirahasiakan dan semua

informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Kesediaan anak
tunanetra sangat kami hargai dan bukan merupakan paksaan. Sebagai tanda terima
kasih atas partisipasi anak tunanetra dalam penelitian ini saya akan memberikan
pelayanan pemeriksaan gigi dan mulut yang baik serta akan memberikan sovinir
pada setiap subjek.
Sewaktu bila anak tunanetra mengundurkan diri dapat mengajukan pada saya
dan saya berjanji tidak akan mengurangi pelayanan yang diberikan selama peneltian
ini. Apabila subjek membutuhkan penjelasan yang berhubungan dengan penelitian
ini, maka dapat menghubungi saya Loshnee Karpanan (No.HP: 085762393099)
Demikian, atas perhatian dan kesediaan siswa menjadi partisipan dalam
penelitian ini, saya ucapkan terima kasih.

Peneliti,

(Loshnee Karpanan)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN SUBJEK PENELITIAN

Saya bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin: Laki-laki/Perempuan

Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap, maka dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan saya menandatangani dan menyatakan bersedia
berpartisipasi pada penelitian ini.

Mahasiswi Peneliti,

……………………
( Loshnee Karpanan )

Medan........................2016
Peserta Penelitian/ Wali

(

)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI PENCEGAHAN/
KESEHATAN GIGI MASYARAKAT
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
PENGUKURAN SALIVA MENGGUNAKAN SALIVA-CHECK BUFFER KIT
DAN PENGALAMAN KARIES PADA SISWA SLB-A TANJUNG
MORAWA MEDAN
No. Kartu

:

Nama anak

:

1. Jenis Kelamin

: a) Laki-laki
1

b) Perempuan
2. Umur (tahun)

:

3. Klasifikasi Kebutaan : a) Ringan
b) Sedang
c) Berat

2

Pemeriksaan Pengalaman Karies
Indeks DMF-T

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

Universitas Sumatera Utara

Tabel Indeks DMF

Skor D

Skor M

D

3

M

24

F

25

DMFT

26

Mi

Me

Skor F

Skor DMFT

Keterangan :
D ( Decayed ) : Gigi dengan karies yang belum ditambal.
M ( Missing ) : -Mi ( missing indicated) : Gigi dicabut atau diindikasikan
untuk dicabut karena karies.
-Me ( missing extracted ) : Gigi yang hilang.
F ( Filling ) : Gigi dengan tumpatan sempurna dan yang sedang dalam
perawatan saluran akar.
T ( Tooth )

Universitas Sumatera Utara

Pemeriksaan Saliva Menggunakan Saliva Buffer Kit GC
Hidrasi Saliva : ______
a. Rendah : > 60 detik

7

b. Normal : < 60 detik

Viskositas Saliva : ______
a. Baik : saliva mengalir dengan cepat (watery clear)
b. Sedang : saliva mengalir dengan pelan (frothy bubbly).
c. Buruk : saliva tidak mengalir ( sticky frothy)

8

Derajat keasaman saliva (pH saliva) : _____
a. Normal : pH> 6,8
b.Rendah : pH 6,0-6,6
9

c. Sangat Rendah: pH 5,0 mL
b. Rendah: 5,0-3,5 mL
9

c. Sangat rendah : < 3,5 mL

Buffer Saliva :
Hijau = 4 poin
Hijau/biru = 3 poin

a. Normal: Nilai akhir 10-12

Biru = 2 poin

b. Rendah: Nilai akhir 6-9

Merah/biru = 1 poin

c. Sangat Rendah: Nilai akhir 0-5

Merah = 0 poin

………………………………TAMAT………………………………………….

Universitas Sumatera Utara

10

Lampiran 4

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 6

Universitas Sumatera Utara