BAB II TINJAUAN TEORI I. Kehamilan - ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF PADA KEHAMILAN PERSALINAN BAYI BARU LAHIR DAN NIFAS NORMAL PADA NY. F USIA 25 TAHUN G1P0A0 UMUR KEHAMILAN 40 MINGGU DI BPM UMMI KHAMIDAH WONOSOBO 1 - repository perpustakaan

BAB II TINJAUAN TEORI I. Kehamilan A. Pengertian Kehamilan adalah merupakan waktu transisi,yakni suatu masa antara

  kehidupan sebelum memiliki anak yang sekarang berada dalam kandungan dan kehidupan nanti setelah anak tersebut lahir. Perubahn setatus yang radikal ini dipertimbangkan sebagai suatu krisis disertai priode tertentu untuk menjalani proses persiapan psikologis yang secara normal sudah ada selama kehamilan dan mengalmi puncaknya pada saat bayi lahir (Sukarni.2010.hal ;63).

  Masa kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin.Lamanya hamil normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung dari hari pertama haid terakhir. Kehamilan dibagi dalam 3 triwulan pertama dimulai dari konsepsi sampai 3 bulan, triwulan kedua dari bulan keempat sampai 6 bulan, triwulan ketiga dari bulan ketujuh sampai sembiln bulan (Sarwono.2009.hal; 89).

  Hamil adalah mengandung janin dirahim karena sel telur dibuahi oleh sepermatozoa.

  Peristiwa prinsip pada terjadinya kehamilan

  1. Pembuahan /fertilisasi: bertemunya sel telur /ovum wanita dengan sel benih / sepermatozoa pria.

  2. Pembelahan sel (zigot). Hasil pembuahan tersebut.

  11

  3. Nidasi / implamentasi zigot tersebut pada dinding saluran reproduksi.

  (pada keadaan normal: implantasi pada lapisan endometrium dinding kavum uteri).

  4. Pertumbuhan dan perkembangan zigot-embrio-janin menjadi bakal individu baru.

  Kehamilan dipengaruhi berbagai hormon: estrogen, progresteron, Human Chorionic Ghonadopin (HcG ) adalah hormone aktif khusus yang berperan selama awal masa kehamilan, berfluktuasi kadarnya selama kehamilan. Terjadi juga pada anatomo dan fisiologi organ- organ system reproduksi dan organ-organ system tubuh lainnya, yang dipengaruhi terutama oleh perubahan keseimbangan hormonal tersebut.

  a. Tanda

• – tanda kehamilan 1) Terlambat datang bulan

  Selain hamil,terlambatdatang bulan bisa disebabkan oleh peningkatan atau penurunan berat badan secara derastis. Selain itu, masalah hormon, kelelahan,stress, pil kontrasepsi,dan sedang menyusuai juga bisa jadi penyebab terlambat datang bulan . 2) Mual dan muntah

  Suka dan mual muntah tanpa sebab jelas, bisa saja itu adalah

  morning sickness.Namun kalau anda tidak sedang hamil, mual

  dan muntah adalah tanda keracunan makanan.Setres, dan gangguan perut.

  3) Payudara membengkak Beberapa ibu hamil mengalami pembengkakan dibagian payudara mereka. Sementara itu, factor lain yang menyebabkan hal ini adalah hormon, pil kontrasepsi, dan tanda bahwa anda akan segera mengalmi menstruasi.

  4) Lelah dan mengantuk Susah bangun karena lelah?Perasaan tersebut identik dengan tanda kehamilan.Namun setres, sakit, dan depresi juga bisa memicu rasa lelah dan mengantuk. 5) Nyeri punggung

  Kehamilan tiga bulan pertama ditandai dengan rasa nyeri dibagian punggung.Kalau anda tidak hamil, mungkin anda menderita penyakit tertentu yang berhubungan dengan punggung.

  6) Sakit kepala Kadar hormone estrogen biasanya membuat ibu hamil sering terserang sakit kepala secara berkala. Sebab lain dari sakit kepala ini adalah dehidrasi, kafein, dan mata kejang. 7) Suka ngemil

  Kalau ibu hamil, keinginan untuk makan makanan tertentu bisa juga disebut dengan ngidam.

  8) Aerola menghitam Aerola merupakan bagian seputar putting.

  9) Sering kencing Kalau sering kencing karena hamil, itu berati baik. Namun bisa juga gejala ini adalah tanda diabetes, gangguan kencing, atau penyakit lain. 10) Gerakan dalam perut

  Pada minggu ke-16 samapi ke-22, ada pergerakan yang merupakan tanda ada janin didalam.

  11) Detak jantung dalam perut 12) Sakit kepala rungan (pusing) 13) Saki ditulang rusuk 14) Rasa sesak 15) Air liur yang berlebihan bahkan sering muntah-muntah

  b. Gejala kehamilan 1) Amenore 2) Perubahan payudara 3) Mual dan muntah 4) Frekuensi berkemih 5) Leukorea (keputihan) 6)

  Tanda chadwick’s (bercak keunguan pada vagina) 7)

  Quickening adalah istilah kuno yang berati’’ perasaan pertama adanya kehidupan’’.

  8) Sembelit c. Fisiologi kehamilan ( total cairan tubuh kehamilan seorang ibu) meningkat sampai rata- rata 8,5 liter dan terdiri dari : 1) Cairan fetus 2) Cairan amino 3) Jaringan plasenta 4) Jaringan maternal 5) Edema 6) Hidrasi yang meningkat dari substasi dasar jaringan

  d. Adaptasi fisiologik kehamilan meliputi : 1) Sistem kardiovaskuler 2) Sistem gastrointestinal 3) Sistem endokrin 4) Sistem respiratoris 5) Sistem metabolik 6) Sistem integumen 7) Sistem urogenetal 8) Sistem muskuloskeletal

  (Anita lockhart,2014;hl 151)

  e. Respon pesikologik terhadap kehamilan Karakteristik umum Respon yang umumnya meliputi :

  1) Ambivalen

  a) Respon yang normal pada ibu hamil maupunpasangan hidupnya b) Perubahan yang terjadi karena kehamilan dapat menimbulkan ketidaknyamanan dan perubahan yang membuat ibu hamil memiliki perasaan yang kurang positiftentang pengalamannya.

  c) Pasangan ( suami ) dapat memiliki perasaan ambivalenkarena rasa cemas atau takut yang berkaitan dengan kehamilan istrinya. 2) Perasaan berduka

  a) Umumnya terjadi karena perubahan pada peranan seorang wanita b) Pada saat hamil, sworang wanita harus mengubah peranya yang terakhir.

  3) Narsisisme

  a) Narsisime terjadi ketika ibu hamil lebih memperhatikan dirinya sendiri dan perubahan pda tubuhnya b) Narsisisme merupakan respon yang lazim terjadi padaawal kehamilan.

  c) Dapat dicerminakan lewat bertambah lamanya waktu yang digunakan oleh wanita itu dalam berpakian atau berdandan.

  4) Introvensi atau ekstrovensi

  a) Sebagian ibu hamil akan menunjukan sikap introveren dengan lebih memperhatikan tubuh dirinya sendiri b) Sebagian menujukan sikap ekstroveren

  Dapat meningkatkan keikutsertaannya dalam berbagai aktivitas dan lebih bersifat terbuka.

  5) Reaksi stres

  a) Bagi sebagian wanita, kehamilan dapat menjadi saat yang menimbulakn stres b) Wanita atau pasangan hidupnya dapat memandangkehamilan sebagai persoalan yang mengganggu kemampuanya dalam melaksanakan tugasnya.

  c) Sebagian anggota keluaraga lainnya misalnya anak

• –anak atau orang tua berusia lanjut yang bergantunag pada wanita itu dapatturut menambah perasaan stres.

  6) Emosi yang labil

  a) Perubahan emosi sering terjadi

  b) Perubahan emosi ini dapat merupakan akibat dari interovensi narsisisme pada diri wanita tersebut.

  7) Sindrom couvade (ngidam)

  a) Repon yang ditunjukan oleh pasangan hidup atau suami ketika mengetahui kehamilan istrinya b) Suami dapat mengalami ketidaknyamanan seperti nause, vomitus, fatigue, atau kenaikan berat badan.

  c) Ketidaknyamanan ini merupakan hal yang normal serta bersifat temporer (Anita lockhart.2014.hal;171)

  f. Masa

• –masa kehamilan Masa kehamilan dibagi menjadi tiga periode atau trimester, masing-masing selama

  13 minggu.Trimester membantu pengelompokan tahap perkembangan janin dan tumbuh.Kehamilan itu unik pada setiap wanita.Jadi tidak usah cemas jika anda mengalami sedikit berbeda dengan ibu hamil lainnya. Masa kehamilan ini di bagi 3 yaitu :

  1) Trimester pertama Trimester pertama sering dianggap sebagai periode penyesuaian terhadap kenyataan bahwa ia sedang mengandung.

  Sebagian besar wanita merasa sedih dan ambivalen tentang kenyataan bahwa ia hamil.

  Ketidaknyamanan yang terjadi pada ibu hamil trimester pertama antara lain : a) Pembesaran payudara

  Karena pada awal pembuahan terjadi peningkatan hormon kehamilanyang menimbulkan pelebaran pembuluh darah dan memberi nutrisi pada jaringan payudara, untuk mengatasinya ibu dianjurkan memakai BH yangmenyokong payudara.

  b) Sering miksi Karena adanya pertumbuhan rahim yang menekan kandung kemih dan karena adanya perubahan hormonal.Dan untuk mengurangi frekuensi miksi dan supaya tidak mengganggu tidur ibu dianjurkan untuk tidak minum banyak sebelum tidur malam.

  c) Konstipasi Hal ini karena peningkatan hormon progesteron yang menyebabkan relaksasi otot-otot sehingga usus kurang efisien. d) Morning sickness Mual terhadap makanan tertentu, bahkan hanya karena makanan tertentu saja. Hal ini terjadi karena adanya peningkatan hormonal (Manuaba, 1992).

  g. KEBUTUHAN PADA IBU HAMIL TRIMESTER I 1) Oksigen (O )

  

2

20% dalam kehamilan sekitar setengah dari peningkatan ini disebabkan oleh rahim dan isinya. Sisanya disebabkan terutama oleh peningkatan kerja ginjal dan jantung ibu.

  Penambahan yang lebih kecil adalah akibat kerja otot pernafasan dan payudara(Esensial Obstetric dan Ginecologi edisi 2 hal. 72) 2) Nutrisi

  Untuk mengkondisikan perubahan yang terjadi selama kehamilan, banyak nutrient yang digunakan dalam jumlah besar dari pada jumlah yang dibutuhkan orang dewasa normal.Recomendasi untuk meningkatkan asupan nutrisi tertentu selama kehamilan telah diatur oleh national Research Concil (1989) dalam bentuk RDA. Nutrisi-nutrisi yang dibutuhkan antara lain: 3) Energi

  Sumber utama energi adalah karbohidrat.

  4) Cairan

Asupan cairan yang cukup memperbaiki BAB yang kadang-

kadang menjadi masalah selama hamil.Jumlah masukan

cairan yang direkomendasikan dalam sehari sekitar 6-8 gelas

(1500 sampai 2000 ml). 5) Vitamin

Terdapat peningkatan kebutuhan vitamin A, D, E, K selama

hamil serta B dan B .

  6

  12 6) Zat Besi

Kebutuhan wanita hamil akan Fe meningkat (untuk

pembentukan plasenta dan sel darah merah) sebesar 200-

300%. Perkiraan besaran zat besi yang perlu ditimbun selama

hamil adalah 1040 mg.

  7) Kalsium

Asupan kalsium yang dianjurkan kurang lebih 1200

mg/hari.Bagi ibu hamil yang berusia diantara 25 tahun cukup

800 mg.

  8) Asam folat

Merupakan satu-satunya vitamin yang kebutuhannya selama

hamil berlipat dua kali. 9) Seng

Jumlah seng yang direcomendasikan selama hamil ialah 15

mg sehari.Dapat diperoleh dari daging, kerang, roti, gandum

utuh dan sereal.

  10) Natrium Selama hamil konsumsi natrium di bawah 35 gr/hari.

  11) Personal Hygiene

  a) Kebersihan tubuh Memberikan rasa nyaman dan memberikan ketenangan karena tubuh yang dirawat akan menghindari dari infeksi penyakit.

  b) Mulut (gusi dan gigi) Memeriksa gigi dengan teratur dan merawat dengan baik pada masa hamil sangat penting karena perubahan hormonal selama kehamilan dapat menyebabkan masalah gigi.

  c) Payudara Menjaga putting susu selama hamil sangat penting untuk persiapan pada saat laktasi.

  d) Mandi Mandi minimal 2x sehari e) Vulva

  Merupakan pintu gerbang bagi kelahiran anak.Kebersihan vula harus dijaga betul-betul dengan lebih serius membersihkannya. 12) Kebutuhan istirahat

Kebutuhan istirahat pada ibu hamil trimester I meningkat dikarenakan pada kehamilan trimester I banyak

ketidaknyamanan yang menyebabkan kebutuhan istirahat bertambah.Untuk memenuhi kebutuhan istirahat maka istirahat pada siang hari juga ditingkatkan.

  2) Trimester kedua Trimester kedua sering dikenal sebagai periode kesehatan yang baik, yakni periode ketika wanita merasa nyaman dan bebas dari segala ketidak nyamanan yang normal dialami pada saat hamil.

  3) Trimester ketiga Trimester ketiga sering disebut periode penantian dengan penuh kewaspadaan. Pada priode ini wanita mulai menyadari kehadiran bayi sebagai makhluk yang terpisah sehingga ia menjadi tidak sabar menanti kehadiran sang bayi.

Tabel 2.1 Asuhan Kebidanan pada Kehamilan

  

Penilaian Kunjungan I Kunjungan II Kunjungan III Kunjungan IV

Antenatal

    Riwayat

kehamilan

   Riwayat kebidanan

   Riwayat kesehatan  Riwayat sosial

  

Pemeriksaan Jika ada Jika ada Jika ada

keseluruhan indikasi indikasi indikasi (umum) Pemeriksaan     kebidanan (luar)

   Pemeriksaan Jika ada Jika ada Jika ada kebidanan indikasi indikasi indikasi (dalam)

  

pemeriksaan Jika ada Jika ada Jika ada

laboratorium indikasi indikasi indikasi pemberian TT1 (0,5 cc) TT2 (0,5 cc) tetanus toksoid pemberian 90 hari tablet tambah darah

  

konseling memperkuat memperkuat memperkuat

umum

konseling Jika ada jika ada Jika ada Jika ada

khusus indikasi indikasi indikasi indikasi

  

  perencanaan

persalinan

    perencanaan

penanganan komplikasi (Sarwono, 2009).

Tabel 2.2 KETIDAK NYAMANAN PADA TRIMESTER II DAN III

  Pada Trimester II

  

1. Gatal-gatal terjadi Perenggang kulit Potong dan bersihkan kku

pada perut paha Peningkatan agar jika tergaruk tidak payudara maupun pengeluaran keringat menimbulkan bekas pada bagian lain Jaga kebersihkan kulit terutama pada Mandi guyur minimal 2x lipatan-lipatan sehari

  Kurangi pemakaian sabun

  

2. Pusing, dapat Rahim menekan Ambil posisi miring ke kiri atau

pingsan, mual, pembuluh darah setengah duduk dengan lutut keringat dingin, agak ditekuk hingga gejala pucat dalam hilang posisi terlentang

  

3. Ulu hati terasa Kelambatan jangan mengkonsumsi

panas pengosongan makanan yang memproduksi lambung gas seperti kubis, nangka, Lambung terdesak sawi dan durian oleh rahim Hindari mengkonsumsi makanan yang berleak dan posrdi besar misalnya daging Minum sedikit susu atau teh hangat Jika gejalan semakin perah, hubung

  

4. Sembelit atau Peningkatan Konsumsi makanan banyak

susah buang air penyerapan air oleh mengandung serat

besar (BAB) usus Konsumsi banyak buah-

Konsumsi tablet zat buahan dan sayuran besi Anjurkan banyak minum air

Kurang minum putih

Kurang Anjurkan banyak olahraga mengkonsumsi makanan berserat seperti sayur dan buah-buahan kurang gerak badan Penekanan usus oleh pembesaran rahim

  

5. Perut Kembung Pengaruh hormonal Kunyah makanan perlahan

banyak menelan sampai halus udara Hindari makanan yang memproduksi gas, makanan berlemak dan porsi besar misalnya daging Buang air besar secara teratur

  

6. Keputihan Pengaruh horonal Jangan membilas bagian

Peningkatan produksi dalam liang senggama lendir Kenakan pembalut wanita dan segera ganti jika sudah basah

  Jaga kebersihan alat kelamin ( bersihkan dari arah depan ke belakang) Jika gatal, bau menusuk, ada perubahan sifat dan warna segera laporkan dan konsultasikan pada tenaga kesehatan

  

7. Varises Pada Keturunan jangan terlalu lama berdiri

kaki dan daerah Pengaruh hormon atau duduk kemaluan kehamilan hindari pakaian ketat Pembesaran rahim Cukup bergerak yang menghabat Berbaring dengan kedua kaki aliran darah ditinggikan misalnya dengan mengejang saat di ganjal bantal buang air besar Jangan mengejan terlalu kuat saat buang air besar

  8. Sakit Kepala Ketegangan santai dan istirahat emosional Segera laporkan ke tenaga Ketegangan pada kesehatan jika berlangssung mata (gangguan atau terus menerus masalah pada mata)

  9. Nyeri pada Penarikan otot paha Istirahat lipatan paha akibat pembesaran Posisi jongkok dengan kedua rahim paha membuka atau tekuk lutut ke arah dada

  Pakai penahan perut tetapi jangan yang menekan perut Kompres hangat pada daerah yang nyeri

  10. Nyeri Sendi Perubahan Santai dan istirahat

Pada punggung keseimbangan tubuh Pakai sepatu berhak rendah dan tekanan oleh pembesaran Latihan menggoyangkan pada panggul perut panggul Pada trimester III

  Sakit Sakit pada punggung ini Punggung disebabkan meningkatnya beban berat janin sehingga membuat tubuh terdorong kedepan dan untuk mengimbanginya cenderung menegakan bahu sehingga memberatkan punggung. Sesak Pada kehamilan trimester ini Tidak membawa berat napas akan merasa susah bernafas berjalan tegak hal ini dikarenakan tekanan Menarik nafas dalam-dalam janin yang berada diafragma Tidur miring kiri dan olahraga menekan paru ibu. teratur yang ringan seperti jalan- jalan dipagi hari

  Sering pembengkakan vaskular dan Kosongkan kandung kencing Kencing perubahan fungsi kandung secara teratur kemih akibat pengaruh Batasi minum di malam hari hormone. Kapasitas kandung Pakai pembalut wanita, ganti kemih menurun akibat segera jika basah pembesaran uterus dan Anjurkan ibu untuk minum banyak bagian penetrasi janin air putih untuk menghindari dehidrasi

  Masalah Masalah ini disebabkan Menenangkan hati ibu Tidur karena sering kencing, adanya Message atau memijat pinggang gerakan janin, kram otot , Minum susu hangat atau mandi

sesak nafas ditambah dengan hangat sebelum tidur.

perut yang membesar Batasi minum setelah jam 4 sore sehingga sulit mengambil agar saat tidur tidak terbangun posisi yang nyaman. karena sering BAK. Varises Terjadi karena adanya Anjurkan pasien untuk tidak peningkatan volume darah memakai sandal yang berhak dan alirannya selama tinggiterlalu lama kehamilan akan menekan Duduk atau berbaring dengan daerah panggul dan vena kaki kaki diganjal bantal, sehingga , yang menyebabkan vena posisi kaki lebih tinggi dari menonjol jantung cobalah sering berjalan- jalan Kontraksi Kontraksi Braxton-Hicks atau Istirahat cukup

  Perut kontraksi palsu. Intensifikasi Hindari pekerjaan yang kontraksi uterus sebagai memberatkan persiapan persalinan. Berdiri dan berjalan dengan Kontraksi berupa rasa sakit punggung dan bahu yang tegak yang ringan, tidak teratur, dan Pakailah kasur yang nyaman hilang bila duduk dan beristirahat. Bengkak Pertumbuhan bayi akan Ganjal kaki dengan bantal ketika meningkatkan tekanan pada berbaring/duduk daerah kaki dan pergelangan Jangan berdiri terlalu lama kaki dan terkadang tangan

  Cairan Peningkatan cairan vagina Jangan membilas bagian dalam Vagina selama kehamilan adalah liang senggama normal. Cairan biasanya Kenakan pembalut wanita dan jernih, pada awal kehamilan segera ganti jika sudah basah biasanya agak kental dan mendekati persalinan lebih cair. Jika tidak sering membersihkannya akan mudah terserang bakteri dan jamur yang nantinya dapat berbau ,gatal dan sakit Jaga kebersihan alat kelamin ( bersihkan dari arah depan ke belakang) Jika gatal, bau menusuk, ada perubahan sifat dan warna segera laporkan dan konsultasikan pada tenaga kesehatan Rasa tidak nyaman dan tekanan di perineum

  Tekanan akibat pembesaran uterus terutama saat berdiri atau berjalan , atau kehamilan kembar.

  Cairan vagina Peningkatan cairan vagina selama kehamilan adalah normal. Cairan biasanya jernih, pada awal kehamilan biasanya agak kental dan mendekati persalinan lebih cair.

  Tetap juga kebersihan. Hubungi dokter bila cairan berbau, terasa gatal dan sakit.

  Merasa kepanasan Hal ini terjadi karena kecepatan metabolisme ibu hamil rata-rata meningkat ± 20% selama kehamilan sehingga suhu tubuh juga tinggi.

  Untuk mengurangi rasa tidak nyaman, seringlah mandi. Gunakan pakaian yang mudah menyerap keringat Jangan lupa untuk minum lebih banyak untuk menggantikan cairan yang keluar. h. Perubahan yang terjadi saat kehamilan Pada masa kehamilan, banyak perubahan-perubahan fisik yang dialami oleh ibu hamil. Perubahan

• –perubahan ini antara lain sebagai berikut :

  1) Perubahan kulit 2) Perubahan pada kelenjar 3) Perubahan pada mamae (payudara ) 4) Perubahan perut 5) Perubahan alat kelamin luar 6) Perubahan pada tungai 7) Sikap ibu pada waktu kehamilan agak tua (Sukarni .2013.hal; 63-78). i. Perubahan Anatomi dan Fisiologi Pada Kehamilan

  1) System Reproduksi :

  a) Uterus Selama kehamilan uterus akan beradaptasi untuk menerima dan melindungi hasil konsepsi ( janin, plasenta, amnion). Pembesaran uterus meliputi peregangan dan penebalan sel-sel otot.Pada awal kehamilan penebalan uterus distimulasi terutama oleh hormone estrogen dan sedikit progesterone (Prawirohardjo, 2009 h; 175).

Tabel 2.3 Memantau tumbuh kembang janin di dalam uterus

  Usia Kehamilan Tinggi Fundus Dalam Cm Menggunakan penunjuk badan

  12 Minggu __ Teraba di atas simfisis pubis

  16 Minggu __ Di tengah , antara simfisis pubis dan umbilicus

  20 Minggu 20 cm ( ±2cm) Pada umbilicus 22-27 Minggu Usia Kehamilan dalam minggu = cm ( ±2cm) __

  28 Minggu 28 cm ( ±2cm) Di tengah antara umbilicus dan px 29-35 Minggu Usia Kehamilan dalam minggu = cm ( ±2cm)

  __

  ( Prawirohardjo 2009, h;93)

  b) Vagina dan Perineum Selama kehamilan peningkatan vaskularisasi dan hyperemia terlihat jelas pada kulit dan otot-otot di perineum dan vulva, sehingga pada vagina akan terlihat berwarna keunguan yang dikenal dengan tanda chadwick. Perubahan ini meliputi penipisan mukosa dan hilangnya sejumlah jaringan ikat dan hipertrofi dari sel-sel otot polos( Prawirohardjo, 2009 h; 178) c) Payudara Pada awal kehamilan perempuan akan merasakan payudara menjadi lebih lunak. Putting akan lebih besar, kehitaman, dan tegak. Setelah bulan pertama suatu cairan berwarna kekuningan yang disebut kolostrum dapat keluar( Prawirohardjo, 2009 h; 178)

  d) System Integumentum ( kulit) Pada kulit dinding perut akan terjadi perubahan warna menjadi kemerahan, kusam, dan kadang-kadang juga akan mengenai daerah payudara dan paha. Perubahan ini dikenal dengan nama striae gravidarum. Pada banyak perempuan kulit digaris tengah perutnya (linea alba) akan berubah menjadi warna coklat yang disebut linea nigra dan pada wajah dan leher terdapat cloasma gravidarum ( Prawirohardjo, 2009 h; 179).

  e) System Metabolik Sebagian besar pertumbuhan berat badan selama kehamilan berasal dari uterus dan isinya.Kemudian payudara, volume darah dan cairan ekstraseluler. Diperkirakan selama kehamilan berat badan akan bertambah 12,5 Kg. pada trimester ke-2 dan ke -3 pada perempuan dengan gizi baik di anjurkan menambah berat badan per minggu sebesar 0,4kg, sementara pada perempuan dengan gizi kurang atau berlebih dianjurkan menambah berat badan per mingggu masing- masing sebesar 0,5 dan 0,3 kg (Prawirohardjo, 2009 h; 180). f) System Kardiovaskular Curah jantung akan bertambah sekitar 30%, volume darah semakin meningkat dimana jumlah serum darah lebih besar dari pertumbuhan sel darah, sehingga terjadi semacam pengenceran darah (hemodelusi) dengan puncaknya pada umur kehamilan 32minggu. Serumdarah bertambah (volume darah) bertambah sebesar 25-30% sedangkan sel darah bertambah sekitar 20% (Manuaba , 2010 h;109).

  g) System Respirasi Frekuensi pernapasan mengalami perubahan saat kehamilan, volume ventilasi permenit dan pengambilan oksigen per menit akan bertambah secara signifikan pada kehamilan lanjut(Prawirohardjo, 2009 h; 185) h) System Pencernaan

  Karena pengaruh pengeluaran asam lambung meningkat yang dapat menyebabkan : (1) Pengeluaran air liur berlebih (hipersalivasi)

  (2) Daerah lambung terasa panas (3) Terjadi mual/sakit pusing kepala terutama pagi hari yang disebut morning sickness.

  (4) Muntah berlebihan atau yang disebut hyperemesis gravidarum (5) Progesterone mengakibatkan gerak usus halus semakin berkurang dan menyebabkan obstipasi

  (Manuaba, 2010 h;110). i) System Traktus Urinarius Pada bulan-bulan pertama kehamilan kandung kemih akan tertekan oleh uterus yang mulai membesar sehingga menimbulkan sering berkemih. Keadaan ini akan hilang dengan makin tuanya kehamilan, bila uterus keluar dari rongga panggul. Pada akhir kehamilan, jika kepala janin sudah mulai turun di pintu atas panggul, keluhan itu akan timbul kembali(Prawirohardjo, 2009 h; 185). j) System Endokrin

  Selama kehamilan normal kelenjar hipofisis akan membesar ± 135%. Akan tetapi kelenjar ini tidak mempunyai arti penting dalam kehamilan(Prawirohardjo, 2009 h; 186). k) System Muskuloskeletal

  Lordosis yang progresif akan menjadi bentuk umumpada kehamilan. Akibat kompensasi dan pembesaran uterus ke posisi anterior, lordosis menggeser pusat daya berat kea rah belakang ke arah dua tungkai. Sendi sakroiliaka, sakrokoksigis, dan pubis akan meningkat mobilitasnya yang diperkirakan karena pengaruh hormonal (Prawirohardjo, 2009 h; 186). l) Perubahan psikologis pada kehamilan :

  (1) Pada trimester I Pada trimester pertama seorang ibu masih takut menerima kehamilan ini, merasa kebingungan dengan kehamilannya. Kekhawatiran juga terjadi yang berkaitan dengan kemungkinan terjadinya keguguran maka dari itu banyak wanita yang sengaja merahasiakan kehamilannya. (2) Pada trimester II

  Keadaan ibu pada trimester ini sudah mulai sehat dan psikologisnya sudah mulai membaik. Ibu sduah dapat menerima kehamilan ini dan mulai merasakan gerakan bayinya.

  (3) Pada trimester III Seorang wanita hamil tinggal menanti kelahiran bayinya. Perhatian lebih memusat ke kehamilan dan selalu berusaha untuk melindungi bayi yang di kandung ( Yuni Kusmiati, S. ST, dkk, 2008: 71 ). j. Adapun kehamilan dengan masalah diantaranya :

  1) Perdarahan pada kehamilan muda seperti Abortus adalah suatu kehamilan oleh akibat tertentu pada atau sebelum kehamilan tersebut berumur 22 minggu atau buah kehamilan belum ampu untuk hidup diluar kandungan.dan ada beberapa jenis abortus yaitu abortus imminens, insipiens, inkomplit,komplit (Sarwono 2009 ;hal :146-148).

  Kehamilan ektopik terganggu adalah kehamilan di mana setelah fertilisasi, implementasi terjadi di luar endometrium kavum uteri. Adapun gejalnya diantaranya adalah :

  a) Pucat atau anemis b) Kesadaran menurun atau lemah

  c) Syok (hipovelemik) sehingga isi dan tekanan denyut jantung nadi berkurang serta meningkatnya frekuensi nadi ( diatas 112x/menit).

  d) Perut kembung

  e) Nyeri perut bagian bawah yang makin hebat apabila tubuh digerakan.

  f) Nyeri goyang portio 2) Hipertensi Dalam Kehamilan

  a) Wanita hamil atau baru melahirkan mengeluh nyeri kepala hebat atau penglihatan mata kabur b) Wanita hamil atau baru melahirkan menderita kejang atau tidak sadar.

  (1) Gejala dan tanda (a) Tekanan darah distolik merupakan indikator dalam penanganan hipertensi dalam, kehamilan oleh karena tekanan diastolik mengukur tekanan perifer dan tidak tergantung keadaan emosional pasien. (b) Diagnosis hipertensi dibuat jika tekanan darah diastolik > 90 mmHg pada 2 pengukuran berjarak

  1 jam atau lebih. (c) Hipertensi kehamilan dapat di bagi dalam

  (i) Hipertensi karena kehamilan, jika hipertensi terjadi pertama kali sesudah kehamilan 20 minggu, selama persalinan, dan atau dalam 48 jam pascappersalinan.

  (ii) Hipertensi keronik, jika hipertensi terjadi sebelum kehamilan 20 minggu (Sarwono.hal;207).

  3) Ketuban Pecah Dini Ketuban di nyatakan pecah dini bila terjadi sebelum proses persalinan berlangsung, ketuban pecah dini di sebabkan oleh berkuranganya kekutan membran atau meningkatanya tekanan intrauterin atau oleh kedua faktor tersebut (Sarwono.hal;219)

  4) Infeksi Dalam Kehamilan Infeksi dalam kehamilan adalah masuknya mikroorganisme patogen ke dalam tubuh wanita hamil, yang kemudian menyebabkan timbulnya tanda atau gejala-gejala penyakit. Macam

• –macam infeksi virus

  a) Varisela

  b) Influenza

  c) Hebatitis

  d) Hiv e) Infeksi dalam kelompok khusus adalah : toksoplasma.

  f) Herpes genetalis (Sarwono. Hal;228). 5) Hiperemesis gravidarum

  a) Nause dan vomitus yang berat serta tidak dapat diatasi dan bertambah sesudah trimester pertama b) Biasanya hiperemesis gravidarum terjadi pada kehamilan pertama dan umumnya mengenai ibu hamil dengan keadaan yang mengakibatkan kadar hukum chorionic gonadropin (hcG) yang tinggi pada penyakit trofoblastikkehamilan atau kehamilan kembar. 6) Trofoblastik gestasional

  Merupakan anomali plasenta yang mengubah villi korolialis yang menjadi massa vasikel yang jernih; penyakit ini dinamakan pula kehamilan (mola hidatidosa). 7) Solusio plasenta

  Solusio plaseta mengacu kepada pelepasan prematur plasenta yang tertanan dalam dinding uterus.

  8) Polihidramnion Keadaan ini berupa volume cairan amnion yang abnormal banyak di dalam dinding uterus.

  9) Oligohidramnion Volume cairan amnion yang berkurang sangat banyak ( secara khas jumlahnya kurang dari 500 ml pada aterm) dan cairan ini juga menjadi sangat pekat. 10) Kehamilan ektopik

  Kehamilan ektopik mengacu kepada implementasi ovum yang sudah dibuahi di luar kavum uteri (Anita.2014.hal; 260).

Postterm

  Persalinan postterm adalah persalinan melampaui umur hamil 42 minggu dan pada janin terdapat tanda postmaturitas (Manuaba, 2007).

  Definisi standar untuk kehamilan dan persalinan lewat bulan adalah 294 hari setelah hari pertama menstruasi terakhir, atau 280 hari setelah ovulasi. Istilah lewat bulan (postdate) digunakan karena tidak menyatakan secara langsung pemahaman mengenai lama kehamilan dan maturitas janin ( Varney Helen, 2007).

  Persalinan postterm menunjukkan kehamilan berlangsung sampai 42 minggu (294 hari) atau lebih, dihitung dari hari pertama haid terakhir menurut rumus Naegele dengan siklus haid rata-rata 28 hari (Prawirohardjo, 2008).

  1. Insiden Angka kejadian kehamilan lewat waktu kira-kira 10%, bervariasi antara 3,5- 14%. Data statistik menunjukkan, angka kematian dalam kehamilan lewat waktu lebih tinggi ketimbang dalam kehamilan cukup bulan, dimana angka kematian kehamilan lewat waktu mencapai 5 -7 %. Variasi insiden postterm berkisar antara 2-31,37%.

  2. Etiologi Menurut Sarwono Prawirohardjo dalam bukunya (Ilmu Kebidanan, 2008) faktor penyebab kehamilan postterm adalah : a. Pengaruh Progesteron

  Penurunan hormon progesteron dalam kehamilan dipercaya merupakan kejadian perubahan endokrin yang penting dalam memacu proses biomolekuler pada persalinan dan meningkatkan sensitivitas uterus terhadap oksitosin , sehingga terjadinya kehamilan dan persalinan postterm adalah karena masih berlangsungnya pengaruh progesteron.

  b. Teori Oksitosin Pemakaian oksitosin untuk induksi persalinan pada kehamilan postterm memberi kesan atau dipercaya bahwa oksitosin secara fisiologis memegang peranan penting dalam menimbulkan persalinan dan pelepasan oksitosin dari neurohipofisis ibu hamil yang kurang pada usia kehamilan lanjut diduga sebagai salah satu faktor penyebabnya.

  c. Teori Kortisol/ACTH janin

Dalam teori ini diajukan bahwa sebagai “pemberi tanda” untuk dimulainya persalinan adalah janin, diduga akibat peningkatan tiba-tiba kadar kortisol

  plasma janin. Kortisol janin akan mempengaruhi plasenta sehingga produksi progesteron berkurang dan memperbesar sekresi estrogen, selanjutnya berpengaruh terhadap meningkatnya produksi prostaglandin. Pada cacat bawaan janin seperti anansefalus, hipoplasia adrenal janin, dan tidak adanya kelenjar hipofisis pada janin akan menyebabkan kortisol janin tidak diproduksi dengan baik sehingga kehamilan dapat berlangsung lewat bulan.

  3. Saraf Uterus Tekanan pada ganglion servikalis dari pleksus Frankenhauser akan membangkitkan kontraksi uterus. Pada keadaan di mana tidak ada tekanan pada pleksus ini, seperti pada kelainan letak, tali pusat pendek dan bagian bawah masih tinggi kesemuanya diduga sebagai penyebabnya. a. Heriditer Beberapa penulis menyatakan bahwa seseorang ibu yang mengalami kehamilan postterm mempunyai kecenderungan untuk melahirkan lewat bulan pada kehamilan berikutnya.Mogren (1999) seperti dikutip Cunningham, menyatakan bahwa bilamana seseorang ibu mengalami kehamilan postterm saat melahirkan anak perempuan, maka besar kemungkinan anak perempuannya mengalami kehamilan postterm.

  b. Diagnosa Tidak jarang seorang bidan mengalami kesulitan dalam menentukan diagnosis karena diagnosis ditegakkan berdasarkan umur kehamilan, bukan terhadap kondisi kehamilan. Diagnosis dapat ditentukan melalui (Prawirohardjo, 2008) :

  c. Riwayat Haid Diagnosis tidak sulit untuk ditegakkan apabila hari pertama haid terakhir (HPHT) diketahui dengan pasti. Untuk riwayat haid yang dapat dipercaya, diperlukan beberapa kriteria antara lain,

  1) Penderita harus yakin betul dengan HPHT-nya 2) Siklus 28 hari dan teratur 3) Tidak minum pil antihamil setidaknya 3 bulan terakhir

  Selanjutnya diagnosis ditentukan dengan menghitung menurut rumus Naegele. Berdasarkan riwayat haid, seseorang penderita yang ditetapkan sebagai kehamilan dan persalinan postterm kemungkinan adalah sebagai berikut:

  4) Terjadi kesalahan dalam menetukan tanggal haid terakhir atau akibat menstruasi abnormal.

  5) Tanggal haid terakhir diketahui jelas, tetapi terjad kelambatan ovulasi. 6) Tidak ada kesalahan menentukan haid terakhir dan kehamilan memang berlangsung lewat bulan (keadaan ini sekitar 20-30% dari seluruh penderita yang diduga kehamilan postterm).

  5. Komplikasi Kemungkinan komplikasi pada persalinan postterm adalah: Terhadap Ibu : Persalinan postterm dapat menyebabkan distosis karena aksi uterus tidak terkoordinir, janin besar, moulding kepala kurang. Maka akan sering dijumpai seperti partus lama, kesalahan letak, inersia uteri, distosia bahu, robekan luas jalan lahir, dan perdarahan postpartum. Hal ini akan menaikkan angka mordibitas dan mortalitas (Prawirohardjo, 2006). Trauma langsung persalinan pada jalan lahir:

  a. Robekan luas

  b. Fistula rekto-vasiko vaginal

  c. Ruptura perineum tingkat lanjut Infeksi karena terbukanya jalan halir secara luas senghingga mudah terjadi kontaminasi bacterial.

  Perdarahan:

  a. Trauma langsung jalan lahir

  b. Atonia uteri

  c. Retentio Plasenta Terhadap Janin : Permasalahan kehamilan lewat waktu adalah plasenta tidak sanggup memberikan nutrisi dan pertukaran CO2/O2 sehingga mempunyai risiko asfiksia, hipoksia, hipovolemia, asidosis, hipoglikemia, hipofungsi adrenal sampai kematian dalam rahim.

  Truma akibat tindakan oprasi yang di lakukan pervaginam dengan bentuk trias komplikasi: a. Infeksi

  b. Asfiksia

  c. Trauma langsung dan perdarahan

  6. Tanda Bayi Postmatur Tanda postmatur dapat di bagi dalam 3 stadium (Prawirohardjo, 2008) : Stadium I : Kulit menunjukkan kehilangan verniks kaseosa dan maserasi berupa kulit kering, rapuh dan mudah mengelupas.

  Stadium II : Keadaan kulit seperti stadium I disertai dengan pewarnaan kulit yang kehijauan oleh mekoneum yang bercampur air ketuban.

  Stadium III : Terdapat pewarnaan kekuningan pada kuku dan kulit janin serta pada jaringan tali pusat.Pada saat persalinan, penting dinilai keadaan cairan ketuban.Jika telah terjadi pewarnaan mekonium (kehijauan) atau bahkan pengentalan dengan warna hijau kehitaman, begitu bayi lahir harus segera dilakukan resusitasi aktif.Idealnya langsung dilakukan intubasi dan pembilasan trakhea.

  Menurut Manuaba 2007, tanda bayi postmatur adalah: a. Biasanya lebih berat dari bayi matur ( > 4000 gram).

  b. Tulang dan sutura kepala lebih keras dari bayi matur. c. Rambut lanugo hilang atau sangat kurang.\ d. Verniks kaseosa di badan berkurang.

  e. Kuku-kuku panjang.

  f. Rambut kepala agak tebal.

  g. Kulit agak pucat dengan deskuamasi epitel.

  7. Patofisiologi Sindrom posmatur :

  Bayi postmatur menunjukan gambaran yang khas, yaitu berupa kulit keriput, mengelupas lebar-lebar, badan kurus yang menunjukan pengurasan energi, dan maturitas lanjut karena bayi tersebut matanya terbuka.Kulit keriput telihat sekali pada bagian telapak tangan dan telapak kaki.Kuku biaanya cukup panjang. Biasanya bayi postmatur tidak mengalami hambatan pertumbuhan karena berat lahirnya jarang turun dibawah persentil ke-10 untuk usia gestasinya.banyak bayi postmatur Clifford mati dan banyak yang sakit berat akibat asfiksia lahir dan aspirasi mekonium. Berapa bayi yang bertahan hidup mengalami kerusakan otak.

  Insidensi sindrom postmaturitas pada bayi berusia 41, 42, dan 43 minggu masing-masing belum dapat ditentukan dengan pasti. Syndrome ini terjadi pada sekitar 10 % kehamilan antara 41 dan 43 minggu serta meningkat menjadi 33 % pada 44 minggu. Oligohidramnion yang menyertainya secara nyata meningkatkan kemungkinan postmaturitas. Disfungsi plasenta :

  Kadar eritroprotein plasma tali pusat meningkat secara signifikan pada kehamilan yang mencapai 41 minggu atau lebih dan meskipun tidak ada apgar skor dan gas darah tali pusat yang abnormal pada bayi ini, bahwa terjadi penurunan oksigen pada janin yang postterm.

  Janin posterm mungkin terus bertambah berat badannya sehingga bayi tersebut luar biasa beras pada sat lahir. Janin yang terus tumbuh menunjukan bahwa fungsi plasenta tidak terganggu.Memang, pertumbuhan janin yang berlanjut, meskipun kecepatannya lebih lambat, adalah cirri khas gestasi antara 38 dan 42 minggu. Gawat janin dan Oligohidramnion :

  Alas an utama meningkatnya resiko pada janin posterm adalah bahwa dengan diameter tali pusat yang mengecil, diukur dengan USG, bersifat prediktif terhadap gawat janin intrapartum, terutama bila disertai dengan ologohidramnion.

  Penurunan volume cairan amnion biasanya terjadi ketika kehamilan telah melewati 42 minggu, mungkin juga pengeluaran mekonium oleh janin ke dalam volume cairan amnion yang sudah berkurang merupakan penyebab terbentuknya mekonium kental yang terjadi pada sindrom aspirasi mekonium.

  Pertumbuhan janin terhambat : Hingga kini, makna klinis pertumbuhan janin terhambat pada kehamilna yang seharusnya tanpa komplikasi tidak begitu diperhatikan. Divon dkk,.

  (1998) dan Clausson., (1999) telah menganalisis kelahiran pada hampir 700.000 wanita antara 1987 sampai 1998 menggunakan akte kelahiran medis nasional swedia. Bahwa pertumbuhan janin terhambat menyertai kasus lahir mati pada usia gestasi 42 minggu atau lebih, demikian juga untuk bayi lahir aterm.

  Morniditas dan mortalitas meningkatkan secara signifikan pada bayi yang mengalami hambatan pertumbuhan.Memang, seperempat kasus lahir mati yang terjadi pada kehamilan memanjang merupakan bayi-bayi dengan hambatan pertumbuhan yang jumlahnya relatif kecil ini.

  Serviks yang tidak baik Sulit untuk menunjukan seriks yang tidak baik pada kehamilan memanjang karena pada wanita dengan umur kehamilan 41 minggu mempunyai serviks yang belum berdilatasi.Dilatasi serviks adalah indicator prognostic yang penting untuk keberhasilan induksi dalam persalinan.

  8. Penatalaksaan Pada post datisme prinsipnya harus dilakukan terminasi kehamilan.Diusahakan kehamilan jangan lewat 10 hari dari tanggal perkiraan persalinan.Kalau kehamilan pasti lebih dari 40 minggu dilakukan induksi partus dan terminasi.Pada primipara, terminasi kehamilan dilakukan pada tanggal perkiraan persalinan.Setelah kehamilan lebih dari 40 minggu sanpai dengan 42 minggu yang penting adalah monitoring janin sebaik-baiknya, dengan cara : a. Non Stress Test (test tanpa tekanan)

  Bila memperoleh hasil non reaktif maka nilai spesifisitas 98,8% menunjukan kemungkinan besar janin baik. Bila diteruskan dengan test tekanan dengan hasil positif, hal ini menunjukkan penurunan fungsi plasenta janin. Terminasi dilakukan dengan sectio caesarea.

  b. Gerakan janin Secara subjektif normal rata-rata adalah 7 kali per 20 menit.Secara objektif dengan kardiotokografi normal rata-rata adalah 10 kali per 20 menit. Jika dengan kardiotokografi terdapat deselerasi berulang, variabilitas abnormal

  ( < style="mso-spacerun:yes"> mekoneum maka terminasi dilakukan dengan sectio caesarea.

  c. Amnioskopi Jika air ketuban jernih berarti janin dalam keadaan baik.Jika air ketuban sedikit dan mengandung mekoneum berarti janin mengalami asfiksia.

  Keadaan yang mendukung bahwa janin masih baik memungkinkan untuk mengambil keputusan : 1) Menunda terminasi 1 minggu dengan menilai gerak janin dan test tanpa tekanan 3 hari lagi.

  2) Melakukan induksi partus.

  Jika tidak ada tanda-tanda insufisiensi plasenta, persalinan spontan dapat ditunggu denganpengawasan yang ketat lakukan pemeriksaan dalam untuk mengetahui kematangan serviks, kalau sudah boleh dilakukan induksi persalian dengan atau tanpa amniotomi.

  Pada persalinan pervaginam harus diperhatikan: a) Bahwa partus lama akan sangat merugikan bayi.

  b) Bahwa janin post term kadang-kadang besar, kemungkinan disproporsi sefalo-pelvik dan distosia janin perlu dipertimbangkan.

  c) Bahwa janin post term lebih peka terhadap sedatif dan narkosa, oleh karena itu anestasi konduktif paling baik.

  d) Bahwa perawatan neonatus post term perlu pengawasan dokter anak. Tindakan operasi SC dapat dipertimbangkan pada indikasi: a) Insufisiensi plasenta dengan keadaan serviks belum matang.

  b) Pembukaan belum lengkap, persalinan lama dan tanda

• – tanda gawat janin.

c) Pada primigravida tua, kematian janin dalam kandungan, preeklampsi, anak berharga (infertilitas) dan kesalahan letak janin.

  9. Pertimbangan Persalinan Anjuran (induksi) Persalinan anjuran bertujuan untuk dapat :

  a. Merangsang otot rahim berkontraksi, sehingga persalinan berlangsung

  b. Membuktikan ketidakseimbangan antara kepala janin dengan jalan lahir bishop telah menetapkan beberapa penilaian agar persalinan induksi dapat berhasil seperti yang ditujukan pada tabel berikut : Keadaan fisikNilaiTotal Nilai Pembukaan serviks 0 cm Perlunakan 0-30% Konsistensi serviks kaku Arah serviks ke belakang Kedudukan bagian terendah -300 Pembukaan 1-2 cmPerlunakan serviks 40-50% Konsistensi serviks sedang Arah serviks ke tengah Kedudukan bagian terendah -211 Pembukaan 3-4 cmPerlunakan 60-70% Konsistensi serviks lunak Kedudukan bagian terendah -1-022 Pembukaan di atas 5 cm Perlunakan 80% lebih33

  Persalinan anjuran atau induksi persalinan dapat dilakukan dengan metode (Manuaba, 2007):

  1) Metode Stein Persalinan anjuran mulai pagi hari.

  a) Pukul 6.00 : 30 cc oleum ricini

  b) Pukul 7.00 : bisulfas kinine 0,200 gr

  c) Pukul 8.00 : bisulfas kinine 0,200 gr + klisma air sabun hangat 1 liter d) Pukul 9.00 : bisulfas kinine, suntikan pituitrin 0,2 cc

  e) Pukul 10.00 : bisulfas kinine, suntikan pituitrin 0,2 cc

  f) Pukul 11.00 : bisulfas kinine, suntikan pituitrin 0,2 cc

  g) Pukul 12.00 : bisulfas kinine, suntikan pituitrin 0,2 cc

  h) Pukul 14.00 : hanya suntikan pituitrin 0,2 cc i) Pukul 16.00 : hanya suntikan pituitrin 0,2 cc j) Pukul 18.00 : hanya suntikan pituitrin 0,2 cc

B. PERSALINAN

  1. Pengertian Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun kedalam jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamamilan cukup bulan ( 37-42), lahir sepontan dengan presenatsi belakang kepala, tanpa komplikasi baik ibu maupun janin(Sukarni.2013.hal;187).

  2. Factor yang mempengaruhi persalinan anatra lain :

  a. Power / tenaga yang mendorong anak Power atau tenaga yang mendorong anak adalah His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan

  1) His persalinan yang menyebabkan pendataran dan pembukaan serviks. tediri dari : his pembukaan,his 2) His pengeluaran dan his pelepasan uteri. 3) His pendahuluan tidak berpengaruh terhadap serviks Tenaga mengejan 1) Kontraksi otot-otot dinding perut 2) Kepala di dasar panggul merangsang mengejan 3) Paling sedikit saat kontraksi

  b. Passage / panggul

  c. Passage / fetus (Sukarni .2013.hal; 195)

  3. Tanda

• –tanda persalinan Persalinan dimulai bila ibu sudah dalm inpartu (saat uterus berkontraksi menyebabkan perubahan pada serviks membuka dan menipis), berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap .

  Tanda dan gejala menjelang persalinanan antara lain:

  a. Persaan distensi berkurang(lihtening )

  b. Perubahan serviks