Vita Dwiki Purbasari BAB II

  BAB II TINJAUAN PUSTAKA I. Tinjauan medis A. Kehamilan

  1. Definisi Kehamilan didefisikan sebagai

  fertilisasi atau penyatuan

  dari

  spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari saat fertilisai hingga lahirnya bayi,

  kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 10 bulan atau 9 bulan menurut kalender internasional.

  (Prawirohardjo, 2011 Hal. 213). Kehamilan berlangsung selama 40 minggu, dengan perhitungan bahwa satu bulan sama dengan 28 hari. Kehamilan dianggap lewat bulan bila lebih dari 42 minggu. (Manuaba , 2010 hal. 98). Periode antepartum adalah periode kehamilan yang dihitung sejak hari pertama haid terahir ( HPHT ) hingga dimulainya persalinan sejati ( Varney, 2007 hal. 492 )

  2. Proses kehamilan

  a) Ovulasi Ovulasi adalah proses pelepasan ovum yang dipengaruhi oleh

  sistem hormonal yang kompleks. Proses pertumbuhan ovum asalnya epitel germinal, oogonium, folikel primer, proses pematangan pertama.

  11

  b) Spermatozoa

  Proses pertumbuhan

  spermatozoa merupakan proses yang komplek. Spermatogonium berasal dari sel primitif tubulus,

  menjadi

  spermatosit pertama, menjadi spermatosit kedua,

  menjadi

  spermatid, akhirnya spermatozoa. Pertumbuhan

spermatozoa dipengaruhi oleh sistem hormonal yang komplek

  dari panca indra,

  hipotalamus, hipofisis, dan sel interstitial

Leydig sehingga dapat mengalami proses mitosis. Pada setiap

  hubungan seksual dikeluarkan sekitar 3 cc sperma yang mengandung 40 sampai 60 juta

  spermatozoa setiap cc. Bentuk

  spermatozoa seperti cebong yang terdiri atas kepala( lonjong sedikit gepeng yang mengandung inti), leher (penghubung antara kepala dan ekor), ekor (panjang sekitar 10 kali kepala, mengandung energy sehingga dapat bergerak) (Manuaba,2010, hal. 76).

  c) Konsepsi

  Pertemuan inti

  ovum dengan inti spermatozoa disebut konsepsi

atau fertilisasi dan membentuk zigot. Konsepsi adalah suatu

  peristiwa penyatuan sel mani dengan sel telur di tuba uterin. Dalam pembuahan satu sperma yang telah mengalami proses kapasitasi yang dapat melintasi zona pelusida dan masuk ke

  

vitelus ovum. Setelah ovum matang maka siap dibuahi oleh

  sperma setelah 12 jam dan hidup selama 48 jam,sedangkan

  

spermatozoa hidup selama tiga hari di dalam genitalia interna (

  Manuaba, 2010, hal. 79 )

  d) Nidasi atau implantasi

Nidasi adalah masuknya atau tertanamnya hasil konsepsi

  kedalam

  endometrium. (Mochtar, 2012, hal. 17).Terjadinnya

  nidasi mendorong sel blastula mengadakan

  diferensiasi. Sel

  yang dekat dengan ruangan

  ekoselum membentuk entoderm

  dan

  yolk sac ( Kantong kuning telur ) sedangkan sel lain

  membentuk

  ectoderm dan ruangan amnion ( Manuaba 2010,

  hal 82 ). Plasentasi adalah proses pembentukan strruktur dan jenis plasenta. Setelah nidasi embrio kedalam endometrium, plasentasi dimulai. Pad a manuasia plasentasi berlasung smpai 12-18 minggu setelah fertilisasi.

  Terjadinnya nidasi mendorong sel blastula mengadakan

  

diferensiasi. Sel yang dekat dengan ruangan ekoselum

  membentuk

  entoderm dan yolk sac ( Kantong kuning telur )

  sedangkan sel lain membentuk ectoderm dan ruangan amnion ( Manuaba 2010, hal 82 ). Ruang amnion inilah yang akan bertumbuh pesat mendesak ekoselom sehingga dinding ruang amnion mendekati korion. Mosobles diantara ruang amnion dan mudigah menjadi padat yang disebut dengan

  body stalk dan

  nantinya akan menjadi tali pusat. Pada tali pusat ini terdapat darah, kedau adalah 2 arteri umbilikalisc dan 1 vena

  umbilikaslis.Kedua arteri dan satu vena ini berfungsi untuk

  menghubungkan sistem kardiovaskuler janin dengan plasenta.

  Sistem

  kardiovaskuler akan terbentuk kira-kira pada kehamilan minggu ke sepuluh ( Mochtar, 2012, hal. 19 ).

  3. Perubahan fisiologis pada kehamilan Dengan terjadinya kehamilan maka seluruh ssistem genitalia wanita mengalami perubahan yang mendasar sehingga dapat menunjang perkembangan dan pertumbuhan janin dalam rahim.

  Rahim atau uterus yang semula besarnya sejempol atau beratnya 30 gram akan mengalami hipertrofi dan hiperplasia, sehingga menjadi seberat 1000 gram saat akhir kehamilan. Otot rahim mengalami

  hipertrofi dan hiperplasia menjadi lebih

  besar, lunak, dan dapat mengikuti pembesaran rahim karena pertumbuhan janin. (Manuaba , 2010 hal. 87) b) Vagina

  Vagina dan vulva mengalami peningkatan pembuluh darah karena pengaruh

  estrogen sehingga tampak makin berwarna

  merah dan kebiru-biruan (tanda

  chadwicks). (Manuaba , 2010

  hal. 92)

  c) Ovarium Dengan terjadinya kehamilan, indung telur yang mengandung

  korpus luteum gravidarum akan meneruskan fungsinya sampai terbentuknya plasenta yang sempurna pada usia 16 minggu. Kejadian ini tidak dapat lepas dari kemampuan villi korealis yang mengluarkan hormon

  korionik gonadotropin yang mirip

  denan hormon

  luteotropik hipofisis anterior. (Manuaba , 2010

  hal. 92)

  d) Panyudara Panyudara mengalami pertumbuhan dan perkembangan sebagai persiapan memberikab ASI pada saat laktasi.

  Perkembangan panyudara tidak dapat dilepaskan dari pengaruh hormon saat kehamilan, yaitu

  estrogen, progresteron dan somatomamomatrofin. (Manuaba, 2010 hal. 92)

  e) Sirkulasi darah ibu Peredaran darah ibu dipengaruhi beberapa faktor, antara lain : (1) Meningkatkan kebutuhan sirkulasi darah sehingga dapat memenuhi kebutuhan perkembangan dan pertumbuhan janin dalam rahim. (2) Terjadi hubungan langsung antara arteri dan vena pada sirkulasi

  retroplasenter.

  (3) Pengaruh hormon estrogen dan progresteron makin meningkat.

  Akibat dari faktor tersebut dijumpai bebrapa perubahan peredaran darah.

  (1) Volume darah

  . Volume darah semakin meningkat dan

  jumlah serum darah lebih besar dari pertumbuhan sel darah, sehingga terjadi pengenceran darah (

  hemodilusi), dengan puncaknya pada usia kehamilan 32 minggu, serum darah (volume darah) bertambah sebersar 25 sampai 30% sedangkan sel darah bertambah sekitar 20%. Curah jantung akan bertambah sekitar 30%.

  (2) Sel darah. Sel darah merah makin meningkat jumlahnya untuk dapat mengimbangi pertumbuhan janin dalam rahim, tetapi pertambahan sel darah tidak seimbang dengan peningkatan volume darah sehingga terjadi

  hemodilusi

  yang disertai anemia fisiologis. Jumlah sel darah putih meingkat mencapai 10.000/ml. Dengan

   hemodilusi dan

  anmeia fisiologis maka laju endap darah semakin tinggi dan dapat mencapai 4 kali dari angka normal (3) Sistem respirasi. Pada kehamilan, terjadi juga perubahan sistem respirasi untuk memenuhi kebutuhan oksigen.

  Disamping itu, terjadi desakan diafragma karena dorongan rahim yang membesar pada usia kehamilan 32 minggu.

  Sebagai kompensasi terjadinya desakan rahim dan kebutuhan oksigen yang meningkat, ibu hamil akan bernafas lebih dalm sekitar 20 sampai 25% daripada biasanya.

  (4) Sistem pencernaan. Oleh karena pengaruh estrogen, pengeluaran asam lambung meingkat dan dapat menyebabkan: (a) Pengeluaran air liur berlebihan ( hipersaliva ).

  (b) Daerah labung terasa panas. (c) Terjadi mual dan sakit/ pusing kepala terutama pagi hari, yang disebut

  morning sickness

  (d) Muntah, yang terjadi disebut emesis gravidarum (5)

  Traktus urinarius. Karena pengaruh desakan hamil muda

  dan turunya kepala bayi pada hamil tua, terjadi gangguan miksi dalam bentuk sering berkemih. Desakan tersebut menyebabkan kandung kemih cepat terasa penuh.

  Hemodilusi menyebabkan metabolisme air makin lancar

  sehingga pembentukan urin akan bertambah. Filtrasi pada glomelurus bertambah sekitar 69-70%.

  (6) Perubahan warna kulit. Pada kulit terjadi perubahan deposit pigmen dan hiperpigmentasi karena pengaruh

  melanophore stimulating hormone lobus hipofisis anterior

  dan pegaruh kelenjar suprarenalis. Hiperpigmentasi ini terjadi pada

  striae gravidarum livide atau alba, areola mamae, papilla mamae, linea nigra, pipi (khloasma gravidarum). Setelah persalinan hiperpigmentasi ini akan hilang.

  (7) Metabolisme. Dengan terjadinya kehamilan, metabilosme tubuh mengalami perubahan yang mendasar, di mana kebutuhan nutrisi makin tinggi untuk pertumbuhan janin dan persiapan memberiakan ASI. (Manuaba , 2010 halaman. 94)

  4. Pertumbuhan dan perkembangan janin menurut Varney (2007.hal.504) yaitu

  a) Trimester Pertama Pertumbuhan dan perkembangan dimulai dengan

  fertilisasi

  dan proses

  fusi pronekleus pada wanita dan pria masing-

  masing dari ovum dan sperma. Proses fusi ini menghasilkan sel tunggal yang disebut

  zigot. Segera setelah fertilisasi zigot

  yang dihasilkan mulai mengalami pembelahan sel

  mitosis, yang disebut pembelahan.

  (1) Minggu ke 3 Ditandai dengan mulainya morfogenesis, yakni perkembangan bentuk tubuh (embrio).

  (2) Minggu ke 4 Jantung mulai bedetak pasca fertilisasi (enam minggu berdasarkan masa menstruasi terahir). Selama minggu ke 4 terjadi perkembangan lapisan

  longitudinal meliputi

  lapisan kepala dan lapisan ekor yang mengubah embrio dari bentuk yang lurus enjadi bentuk yang memiliki lekuk.

  Pada ahir minggu ke 4, embrio diperkirakan memiliki ambaran seperti kadal dan mempunyai bakal telinga (lubang otis), lengan (bakal lengan), tungkai (bakal tungkai), dan struktur leher dan wajah (empat lekuk brakial pertama).

  (3) Minggu ke 5 Perkembangan pesa pada otok menghasilkan perkembangan kepala yang membesar dan membuatnya menjadi bagia yang lebih besar dari pada anggota tubuh lainnya. Perkembangan berlangsung dari kepala hingga bokong dan tungkai berkembang, mata terbentuk bakal lensa, cangkir optic dan pigmen retina.

  (4) Minggu ke 6 Perkembangan pada minggu ini terbentuk mulut, hidung, dan mata mulai telhat.

  (5) Minggu ke 7 Perkembangan janin pada minggu ini yaiu berkembang lempeng kaki , kelopak mata dapat terlihat, usus halus mengalami herniasi ke bagian belakang tali pusat yang memiliki ruan untuk usus tersebut.

  (6) Minggu ke 8 Periode ini menandai ahir dari periode embroik. Semua struktur eksternal dan internal sudah terbentuk dan mengalami perkembangan.

  b) Trimester kedua dan ketiga (1) Minggu ke 13-16

  Kelopak mata mengalami fusi sedangkan kepala berkembang lambat, sementara telinga bergerak ke posisi yang lebih tinggi pada kepala dan dagu, kedua lengan telah mencapai panjang sesungguhnya, kuku jari tangan mulai berkembang, respon reflek sudah terjadi meski ibu belum merasakan. Minggu ke 14 jenis kelamin mulai jelas terlihat, pada minggu ke 16 terjadi perkembangan tulang.

  (2) Minggu ke 17-20 Kaki telah mencapai panjang total, kuku jari kaki mulai tumbuh, kelopak mata masih menyatu, pada ahir bulan

  vernik caseosa mulai menutupi seluruh tubuh. Vernik caseosa adalah campura sebum (sekresi dari kelenjar sebasea) dan sel epitel permukaan yang tebal, suatu

  substansi seperti keju yang melindungi kulit janin yang rapuh. Detak jantung dapat terdengar dengan menggunakan fetoskop. (3) Minggu ke 21-24

  Seluruh tubh janin dilapisi lanugo, yakni rambut halus yang menurun, bakal gigi permanen telah muncul, tangan mulai membentuk kepalan dan pegangan, lemak coklat yang merupakan sumber energi, produksi panas, dan pengaturan panas pada bayi baru lahir juga mulai terbentuk.

  (4) Minggu ke 25-28 Sufaktan mulai dihasilkan paru-paru pada usia 26 minggu, gerakan menghisap semakin kuat, mata mulai menutup, dan membuka, kuku pada jari mulai telihat.

  (5) Minggu ke 29-32 Tubuh janin sudah berisi elemak,janin telah memiliki kendali terhadap gerak pernafasan yan berirama dan temperature tubuh, mata telah terbuka, reflek cahaya terhadap pupil muncul.

  (6) Minggu ke 33-36 Kulit mulai halus, tubuh menjadi semakin bulat, rambut memanjang, kuku sudah sempurna,

  testis sebelh kiri

  biasanya telah turun ke skrotum. (7) Minggu ke 37-40

  Pertumbuhan dan perkembanan janin telah mencapai sempuna dengan dada dan kelenjar payudara menonjol pada kedua jenis kelamin, kedua

  testis sudah masuk ke skrotum, lanugo semakin menghilang.

  5. Tanda

• – tanda kehamilan ( Manuaba 2010 hal. 107 )

  a) Tanda dugaan kehamilan (1)

  Amenorea (terlambat datang bulan). Konsepsi dan nidasi

  menyebabkan tidak terjadi pembentukan

  folikel de Graaf dan ovulasi. Dengan mengetahui hari pertama haid terahir

  dengan perhitungan rumus naegle, dapat ditentukan perkiraan persalinan.

  (2) Mual dan muntah

  (emesis) Pengaruh estrogen dan

  progesterone menyebabkan pengeluaran asam lambung yang berlebihan. Mual dan Muntah terutama pada pagi hari disebut morning sicknes. Dalam batas yang fisiologis, keadaan ini dapat diatasi. Akibat mual dan muntah nafsu makan berkurang. (3) Ngidam Wanita hamil sering menginginkan makanan tertentu, keinginan yang demikian disebut ngidam.

  (4)

  Sinkope atau pingsan. Terjadinya gangguan sirkulasi ke

  daerah kepala (sentral) menyebabkan iskemia susunan saraf pusat dan menimbulkan

  sinkope atau pingsan.

  Keadaan ini mengholang setelah usia kehamilan 16 minggu.

  (5) Payudara tegang. Pengaruh estrogen progesterone dan

  somatomotrofin menimbulkan deposit lemak, air, dan

  garam pada payudara. Payudara membesar dan tegang.ujung saraf tertekan menyebabkan rasa sakit terutama pada kehamilan pertama. (6) Sering miksi.desakan rahim ke depan menyebabkan kandung kemih cepatterasa penuh dan sering miksi. Pada triwulan kedua, gejala ini sudah menghilang

  (7)

  Konstipasi atau obstipasi. pengaruh progesterone dapat

  menghambat peristaltic usus, menyebabkan kesulitan untuk buang air besar.

  

(8) Pigmentasi kulit, keluarnya melanophore stimulating

hormone hipofisis anterior menyebabkan pigmentasi kulit di

  sekitar pipi ( kloasma gravidarum), pada dinding perut (strie

  lividae, strie nigra, linea alba makin hitam), dan sekitar

  payudara (

  hiperpigmentasi aerola mamae, putting susu

  makin menonjol,kelenjar montgometri menonjol, pembuluh darah menifes sekitar payudara), di sekitar pipi (

  kloasma gravidarum).

  (9)

  Epulis. Hipertrofi gusi yang disebut epulus, dapat terjadi bila hamil.

  (10)

Varises atau penampakan pembuluh darah vena. Karena

  pengaruh estrogen dan progesterone terjadi penampakan pembuluh darah vena, penampkan pembuluh darah itu terjadi di sekitar genitalia eksterna, kaki dan betis, dan payudara. Penampakan pembuluh darah ini dapat menghilang setelah persalinan.

  b) Tanda tidak pasti kehamilan Tanda tidak pasti kehamilan dapat ditentukan oleh: (1) Rahim membesar, sesuai dengan tuanya hamil.

  (2) Pada pemeriksaan dalam, dijumpai

  tanda Hegar, tanda Chadwicks, tanda Piscaseck, kontraksi Braxton Hicks, dan teraba ballottement.

  (3) Pemeriksaan tes biologis kehamilan positif. Tetapi sebagian kemungkinan positif palsu. (Manuaba 2010;hal.108)

  c) Tanda pasti kehamilan Tanda pasti kehamilan ( Manuaba,2010,hal. 109)

  (1) Gerakan janin dalam Rahim (2) Terlihat / teraba gerakan janin dan teraba bagian-bagian janin (3) Denyut jantung janin didengar dengan stetoskop, laenec, alat karrdiotokografi, alat dopler, dilihat dengan ultrasonografi, pemeriksaan dengan alat canggih yaitu rontgen untuk melihat kerangka janin, ultrasonografi.

  d) Diagnosis banding kehamilan ( Manuaba,2010,hal. 109) Pembesaran perut wanita tidak selamanya merupakan kehamilan sehingga perlu dilakukan diagnosis banding di antaranya:

  (1) Hamil palsu, gejala dapat sama dengan kehamilan sperti amenoroe,perut membesar, mual, muntah, air susu keluar, bahkan wanita tersebut merasakan gerakan janin. Namun, pada pemeriksaan uterus tidak membesar, tanda

• – tanda kehamilan lain dan reaksi kehamilan negative.

  (2) Mioma uteri, perut dan rahim membesar, tetapi pada perabaan, rahim terasa padat, kadang kala berbenjol- bejol. Tanda kehamilan negative dan tidak dijumpai tanda

• – tand kehamilan lainnya. (3) Kista ovarium, perut membesar bahkan maskin bertambah besar, tetapi pada pemeriksaan dalam,

rahim teraba sebesar biasa, reaksi kehamilan negative, tanda

• – tanda kehamilan lain negative. (4) Kandung kemih penuh dan dan terjadi retensi urin. Pada pemasangan kateter, keluar banyak urin.

  (5) Hematometra, uterus membesar karena berisi darah yang disebabkan hymen impeforata, stenosis vagina atau servik.

  6. Inspeksi dan pemeriksaan fisik diagnostik Pemeriksaan seluruh tubuh seara baik dan

  lage aetist: tekanan

  darah, nadi, suhu, pernafasan, jantung, paru0paru, dan sebagainya.

  Perkusi adalah Tidak begitu banyak artinya, kecuali jika asa suatu indikasi Palpasi adalah ibu hamil diminta berbaring terlentang, kepala dan bahu sedikit ditinggikan dengan memakai bantal.

  Manuver palpasi menurut leopold

  a) Leopold I : Menentukan tinggi fundus uteri dan bagian janin yang terdapat dalam fundus.

  b) Leopold II : Menentukan batas samping rahim kanan-kiri, menentukan letak punggung janin, dan pada letak lintang tentukan letak kepala janin.

  c) Leopold III : Mementukan bagian terbawah janin. d) Leopold IV : Menentukan apa bagian terbawah janin dan berapa jauh sudah masuk pintu atas panggul. (Mochtar.

  2011;hal 39-40) 7. Usia kehamilan berdasarkan tinggi fundus uterus.

Tabel 2.1 usia kehamilan berdasarkan tinggi fundus uterus

  Tinggi fundus uterus Usia kehamilan 1/3 di atas simfisis 12 minggu ½ di atas simfisis pusat 16 minggu 2/3 di atas simfisis 20 minggu Setinggi pusat 22 minggu 1/3 di atas pusat 28 minggu ½ pusat-prosesus xifoidus 34 minggu Setinggi prosesus xifoidus 36 minggu Dua jari (4 cm) dibawah prosesus xifoidus

  40 minggu Sumber : manuaba,2010;hal 100

  8. Ketidaknyamanan pada masa kehamilan

  a) Nausea Nausea, dengan atau tanpa di sertai muntah-muntah,

  ditafsirkan sebagai

  morning sickness, tetapi paling sering terjadi

  pada siang atau sore hari atau bahkan sepanjang hari (Varney, 2007; hal .536-537).

  b) Ptialisme Ptialisme merupakan kondisi yang tidak lazim, yang dapat

  disebabkan oleh peningkatan keasaman di dalam mulut atau peningkatan asupan zat pati, yang menstimulasi kelenjar saliva pada wanita yang rentan mengalami sekresi berlebihan (Varney, 2007; hal.537). c) Keletihan Keletihan dialami pada trimester pertama, namun alasannya belum diketahui. Salah satu dugaan adalah bahwa keletihan diakibatkan oleh penurunan drastis laju metabolisme dasar pada awal kehamilan, tetapi alasan ini terjadi masih belum jelas. Untungnya keletihan merupakan ketidaknayamanan yang terbatas dan biasanya hilang pada akhir trimester pertama.

  (Varney, 2007; hal.537).

  d) Nyeri Punggung Bagian Atas Nyeri punggung bagian atas terjadi selama trimester pertama akibat peningkatan ukuran payudara, yang membuat panyudara menjadi berat. Pembesaran ini dapat mengakibatkan tarikan otot jika panyudara tidak disokong adekuat. Metode untuk mengurangi nyeri ini ialah dengan menggunakan bra yag berukuran sesuai ukuran panyudara.

  Dengan mengurangi mobilitas panyudara, bra penyokong yang berukuran tepat juga menurangi ketidaknyamanan akibat nyeri tekan pada panyudara yang timbul karena pembesaran panyudara. (Varney, 2007; hal.538).

  e) Leukorea

Leukorea adalah sekresi vagina dalam jumlah besar, dengan

  konsistensi kental atau cair, yang dimulai pada trimester pertama. Upaya untuk mengatasi leukorea adalah dengan memperhatikan kebersihan tubuh pada area tersebut dan mengganti panty berbahan katun dengan sering (Varney, 2007; hal.538).

  f) Peningkatan Frekuensi Berkemih Frekuensi berkemih selama trimester pertama terjadi akibat peningkatan berat pada fundus uterus. Peningkatan berat pada fundus uterus ini membuat istmu menjadi lunak ( tanda hegar), menyebabkan antefleksi pada uterus yang membesar. Hal ini menimbulkan tekanan langsung pada kandung kemih. Frekuensi berkemih pada trimester ketiga paling sering dialami oleh wanita primigravida setelah l

  ightening terjadi. Efek

  lightening adalah bagian presentasi akan menurun masuk kedalam panggul dan menimbulkan tekanan langsunng pada kandung kemih. Tekanan ini menyebabkan wanita merasa perlu berkemih (Varney, 2007; hal.538).

  g) Nyeri Ulu Hati Nyeri ulu hati, ketidaknyamanan yang mulai timbul menjelang akhir trimester ke dua dan bertahan hingga trimester ketiga adalah kata lain untuk regurgitasi atau refluks isi lambung yang asam menuju esophagus bagian bawah akibat peristaltis balikan. Isi lambung bersifat asam karena sifat asam hidroklorida ini menyebabkan materi tersebut membakar tenggorok dan teraba tidak enak (Varney, 2007; hal.538).

  Peningkatan flatulen diduga akibat penurunan mortilitas gastrointestinal.Hal ini kemungkinan merupakan akibat efek peningkatan progesteron yang merelaksasi otot halus dan akibat pergeseran serta tekanan pada usus halus karena pembesaran uterus (Varney, 2007; hal.539).

  Wanita yang sebelumnya tidak mengalami konstipasi dapat memiliki masalah ini pada trimester kedua atau ketiga.Konstipasi diduga terjadi akibat penurunan peristaltis yang disebabkan relaksasi otot polos pada usus besar ketika terjadi peningkatan jumlah progesterone (Varney, 2007; hal.539).

  j) Hemoroid

Hemoroid sering didahului oleh konstipasi. Oleh karena itu,

  semua hemorid sering didahului oelh konstipasi. Oleh karena itu, semua penyebeb konstipasi berpotensi menyebabkan hemorid. Progesteron juga menyebabkan hemoroid. Progesteron juga menyebabkan relaksasi dinding vena dan usus besar. (Varney, 2007; hal.539). k) Kram Tungkai Dasar fisiologis untuk kram kaki belum diketahui dengan pasti.

  Selama beberapa tahun, kram kaki diperkirakan disebabkan oleh gangguan asupan kalsium atau asupan kalsium yang tidak adekuat atau ketidakseimbangan rasio kalsium dan fosfor dalam tubuh. Salah satu dugaaan lainnya adalah bahwa uterus yang membesar memberi tekanan baik pada pembuluh darah panggul, sehingga mengganggu sirkulasi, atau pada saraf sementara saraf ini melewati foramen obturator dalam perjalanan menuju ekstremitas bagian bawah (Varney, 2007; hal.540).

  l) Edema Dependen

Edema dependen pada kaki timbul akibat gangguan sirkulasi

  vena dan peningkaatan tekanan vena pada ekstremitas bagian bawah. Gangguan sirkulasi ini disebabkan oleh tekanan uterus yang membesar pada vena-vena panggul saat wanita tersebut duduk atau berdiri dan pada vena kava inferior saat ia berada dalam posisi telentang. Pakaian ketat yang menghambat aliran balik vena dari ekstremitas bagian bawah juga memperburuk masalah (Varney, 2007; hal.540).

  m) Varises

Varises dapat diakibatkan oleh gangguan sirkulasi vena dan

  peningkatan tekanan vena pada ekstremitas bagian bawah. Perubahan ini diakibatkan penekanan uterus yang membesar pada vena panggul saat wanita tersebut duduk atau berdiri dan penekanan pada vena kava inferior saat ia berbaring. Pakaian yang ketat menghambat aliran vena balik dari ekstremitas bagian bawah, atau posisi berdiri yang lama memperberat masalah tersebut (Varney, 2007; hal.540).

  n) Dispareunia

  Perubahan fisiologis menjadi penyebab, seperti kongesti vagina/panggul akibat gangguan sirkulasi yang dikarenakan tekanan uterus yang membesar atau tekanan bagian presentasi. Masalah-masalah fisik kemungkinan disebabkan abdomen yang membesar atau dijumpai pada tahap akhir kehamilan saat bagian presentasi mengalami penurunan ke dalam pelvis sejati (Varney, 2007; hal.540-541).

  o) Nokturia

  Aliran balik vena dari ekstremitas difasilitasi saat wanita sedang berbaring pada posisi lateral rekumben karena uterus tidak lagi menekan pembuluh darah panggul dan vena kava inferior. Bila wanita berbaring dalam posisi ini pada saat tidur dimalam hari, akibatnya adalah pola diurnal kebalikan sehingga terjadi peningkatan keluaran urine pada saat ini (Varney, 2007; hal.541)

  p) Insomnia

Insomnia, baik pada wanita yang mengandung maupun tidak,

  dapat disebabkan oleh sejumlah penyebab, seperti kekhawatiran, kecemasan, terlalu gembira menyambut suatu acara untuk keesokan hari.Wanita hamil, bagaimanapun, memiliki tambahan alasan fisik sebagai penyebab insomnia. Hal ini meliputi ketidaknyamanan akibat uterus yang membesar, ketidaknyamanan lain selama kehamilan, dan pergerakan janin., terutama jika janin tersebut aktif (Varney, 2007; hal.541). q) Nyeri pada

Ligamentum Teres Uteri

  Ligamentum terdiri atas sejumlah besar otot polos yang merupakan lanjutan otot polos uterus.Jaringan otot ini memudahkan ligamentum latum untuk hipertrofi selama kehamilan berlangsung dan, yang terpenting, meregang seiring pembesaran uterus.Ligamentum teres uteri secara anatomis memiliki kemampuan memanjang saat terus meninggi dan masuk ke dalam abdomen.Nyeri pada ligamentum teres uteri diduga terjadi akibat peregangan dan kemungkinan akibat penekanan berat uterus yang meningkat pesat pada ligament (Varney, 2007; hal.541-542). r) Nyeri Punggung Bawah

  Nyeri punggung bawah merupakan nyeri punggung yang terjadi pada area

  lumbosacral. Nyeri punggung bawah biasanya akan

  meningkat intensitasnya seiring pertambahan usia kehamilan karena nyeri ini merupakan akibat pergeseran pusat gravitasi wanita tersebut dan postur tubuhnya. Perubahan-perubahan ini disebabkan oleh berat uterus yang membesar (Varney, 2007; hal.542) s) Hiperventilasi dan Sesak Nafas Peningkatan jumlah progesteron selama kehamilan di duga memengaruhi langsung pusat pernapasan untuk menurunkan kadar karbondioksida dan meningkatkan kadar oksigen. Peningkatan kadar oksigen menguntungkan janin. Hiperventilasi akan menurunkan kadar karbondioksida. Sesak nafas merupakan ketidaknyamanan terbesar yang dialami pada trimester ketiga.Selama periode ini, uterus telah mengalami pembesaran hingga terjadi penekanan diafragma. Selain itu, diafragma akan mengalami elevasi kurang lebih 4 cm selama kehamilan (Varney, 2007; hal.543). t) Kesemuatan dan Baal pada Jari

  Perubahan pada pusat gravitasi akibat uterus yang membesar dan bertambah berat dapat menyebabkan wanita mengambil postur dengan posisi bahu terlalu jauh ke belakang dan kepalanya antefleksi sebagai upaya menyeimbangkan berat bagian depannya dan lengkung punggungnya. Postur ini diduga menyebabkan penekanan pada saraf median dan ulnar lengan, yang akan mengakibatkan kesemutan dan baal pada jari-jari (Varney, 2007; hal.543).

  u) Sindrom Hipotensi Telentang

  Sindrom hipotensi telentang menyebabkan wanita merasa seperti ingin pingsan dan ia menjadi tidak sadarkan diri bila masalah tidak segera ditangani. Sindrom hipotensi telentang terjadi saat wanita berbaring pada posisi telentang (seperti saat sedang tidur atau berada diatas meja pemeriksaan) karena berat total uterus yang membesar berikut isinya menekan vena kava inferior dan pembuluh darah lainnya pada sistem vena.

  Aliran vena balik dari bagian bawah tubuh dihambat, yang akhirnya mengakibatkan jumlah darah yang mengisi jantung berkurang dan kemudian akan menurunkan curah jantung. Sindrom hipotensi telentang dapat segera diatasi dengan meminta wanita tersebut berbaring ke samping atau duduk (Varney, 2007; hal.544).

  9. Tanda bahaya pada kehamilan

  a)

  Abortus (Keguguran) Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi

  sebelum janin dapat hidup di luar kandungan (Prawirohardjo, 2011. Hal 460).

  Aborsi adalah suatu usaha mengahiri kehamilan dengan

  mengeluarkan hasil pembuahan secara paksa sebelum janin mampu bertahan hidup, jika dilahirkan (Varney, 2007. Hal.

  604). Jenis-jenis abortus menurut Prawirohardjo (2011. Hal 467) yaitu:

  (1) Abortus Iminens

  Merupakan abortus tingkat permulaan dan merupakan ancaman terjadinya abortus, ditandai perdarahan pervaginam, ostium uteri masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik dalam kandungan.

  (2) Abortus Insipiens

  Merupakan abortus yang sedang mengancam yang ditandai serviks telah mendatar dab astium uteri telah membuka, akan tetapi hasil konsepsi masih dalam kavum uteri dan dalam proses pengeluaran.

  (3) Abortus Kompletus

  Merupakan

  abortus yang seluruh hasil konsepsi

  telah keluar dari kavum uteri pada kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram.

  (4) Abortus Inkompletus

  Merupakan abortus yang sebagian hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri dan masih ada yang tertinggal.

  (5) Missed abortus

  Merupakan abortus yang ditandai dengan embrio atau fetus telah meninggal dalam kadungan sebelum kehamilan 20 minggu dan hasil konsepsi seluruhnya masih tertahan dalam kandungan.

  (6) Abortus habitualis

  Merupakan abortus spontan yang terjadi 3 kali atau lebih berturut-turut b) Anemia pada kehamilan (1) A merupakan kekurangan zat besi, dan

  nemia

  merupakan jenis anemia yang pengobatannya relative mudah, bahkan murah. Pada kehamilan relative terjadi anemia karena darah ibu hamil mengalami

  hemodilusi

  (pengenceran) dengan peningkatan volume 30% sampai 40% yang puncaknya pada kehamilan 32 sampai 34 minggu. Pemeriksaan dan pengawasan Hb dilakukan dengan alat sahli yang dilakukan minimal dua kali selama kehamilan yaitu pda trimester I dan trimester

  III. Klasifikasi anemia (Manuaba, 2010. Hal. 237) yaitu : (i) Tidak anemia : Hb 11 g% (ii) Anemia ringan : Hb 9-10 g% (iii) Anemia sedang : Hb 7-8 g% (iv) Anemia berat : Hb <7 g% (2) Kebutuhan zat besi pada wanita hamil ( Manuaba, 2010.

  H 238) Pada kehamilan relative terjadi anemia karena darah ibu hamil mengalami

  hemodilusi (pengenceran)

  dengan peningkatan volume 30% sampai 40% yang puncaknya pada kehamilan 32 sampai 34 minggu.

  Sebagai gambaran berapa banyak kebutuhan zat besi pada setiap kehamilan perhatikan bagan berikut : Meningkatkan sel darah ibu 500 mg Fe Terdapat dalam plasenta 300 mg Fe Untuk darah janin 100 mg Fe Jumlah 900 mg Fe

  (3) Diagnosis Anemia pada Kehamilan Untuk menegakan diagnosis anemia kehamilan dapat dilakukan dengan anamnesa. Pada anamnesa akan didapatkan keluhan cepat lelah, sering pusing, mata berkunang-kunang, dan keluhan mual muntah hebat pada hamil muda. (4) Pengaruh Anemia dalam Kehamilan dan janin

  (a) Bahaya anemia pada kehamilan (i) Bahaya selama kehamilan : dapat terjadi abortus, persalinan prematuritas,

  IUGR, mudah terjadi infeksi, molahidatidosa, hiperemesis gravidarum, perdarahan antepartum, ketuban pecah dini (KPD).

  (ii) Bahaya saat persalinan : gangguan His (kekuatan mengejan), kala 1 dapat berlangsung lama, terjadi partus terlantar, kala 2 lama sehingga dapat melelahkan dan sering memerlukan tindakan oprasi kebidanan, kala uri dapat diikuti retensio plasenta dan perdarahan post partum sekunder dan atonia uteri.

  (iii) Pada kala nifas : terjadi subinvolusi uteri menimbulkan perdarahan post partum, memudahkan infeksi perineum, pengeluaran ASI berkurang, mudah terjadi infeksi mamae.

  (b) Bahaya anemia pada janin : anemia akan mengurangi kemampuan metabolism tubuh sehingga menggangu pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim. Akibat anemia dapat terjadi gangguan dalam bentuk: abortus, kematian intrauterine, persalinan prematuritas tinggi, BBLR, kelahiran dengan anemia dapat terjadi cacat bawaan, bayi mudah mendapat infeksi sampai kematian perinatal

  (c) Penatalaksanaan

Wanita dengan Hb ≤ 10 g/dl harus segera diberi tambahan zat besi, asam folat (400 mcg) dalam jumlah

  lebih besar daripada vitamin prenatal, dan suplemen vitamin lain jika belum mengkomsumsinya, koseling tentang tablet Fe.

  c) Perdarahan Perdarahan pada kehamilan muda atau usia kehamilan dibawah 20 minggu, umumnya disebabkan oleh keguguran.

  Penyebab lainnya antara lain karena kelainan kromosom yang ditemui pada spermatozoa ataupun ovum, pembesaran uterus yang diatas normal (

  molahidatidosa), pembesaran

  uterus yang tidak sesuai (lebih kecil) dari usia kehamilan, adanya masa di adneksa biasanya disebabkan oleh kehamilan ektopik. (Prawirohardjo, 2011; h. 282). Perdarahan kehamilan lanjut atau di atas usia 20 minggu pada umumnya disebabkan oleh plasenta previa.

  Perdarahan yang terjadi sangat terkait dengan luasnya plasenta dan kondisi segmen bawah rahim yang menjadi tempat implasntasi plasenta tersebut (Prawirohardjo, 2010; hal.282).

  d)

Preeklamsi

  Pada umumnya Ibu hamil dengan usia kehamilan di atas 20 minggu disertai dengan peningkatan tekanan darah di atas normal sering diasosiasikan dengan preeclampsia. Data atau informasi awal terkait dengan tekanan darah sebelum hamil akan sangat membantu petugas kesehatan untuk membedakan hipertensi kronis (yang sudah ada sebelumnya) dengan preeklampsia (Prawirohardjo, 2011; hal.283) e) Nyeri Hebat di Daerah Abdominal pelvikum

  Bila hal tersebut diatas terjadi pada kehamilan trimester kedua atau ketiga dan disertai dengan riwayat diatas, maka diagnosisnya mengarah pada solusio plasenta, baik dari jenis yang disertai perdarahan maupun yang tersembunyi.

  Tanda-tanda nya : (1) Trauma Abdomen (2) Preeklamsia (3) Tinggi Fundus Uteri lebih besar dari usia kehamilan (4) Bagian-bagian janin sulit diraba (5) Uterus tegang dan nyeri (6) Janin mati dalam rahim (Prawirohardjo, 2010;hal. 282

  10. Asuhan kebidanan kehamilan Asuhan antenatal merupakan pelayanan kesehatan oleh tenaga kesehatan ibu selama masa kehamilannya, dilaksanakan sesuai standar pelayanan antenatal yang ditetapkan dalam standar pelayanan kebidanan. Standar pelayanan tersebut diajukan untuk menjamin perlindungan terhadap ibu hamil dan atau janin, berupa deteksi dini faktor resiko, pencegahan dan penanganan dini komplikasi kebidanan.

  Pelayanan antenatal terpadu adalah pelayanan antenatal komprehensif dan berkualitas yang diberikan kepada semua ibu hamil. Pelayanan antenatal diupayakan agar memenuhi standar kualitas (Profil Kesehatan Jawa Tengah, 2014. Hal 46) yaitu : a) Penimbangan berat badan dan pengukuran tinggi badan.

  b) Pengukuran tekanan darah c) Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA)

  d) Pengukuran tinggi puncak rahim (fundus uteri)

  e) Penentuan status imunisasi tetanus dan pemberian imunisasi tetanus toxoid sesuai status imunisasi f) Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet selama kehamilan g) Penentuan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ)

  h) Pelaksanaan temu wicara (pemberian komunikasi interpersonal dan konseling, termasuk keluarga berencana ) i) Pelayanan tes laboraturium sederhana, minimal tes hemoglobin darah (Hb), pemeriksaan protein urine dan pemeriksaan golongan darah (bila belum pernah dilakukan sebelumnya) j) Tatalaksana kasus

  B. Persalinan

  1. Definisi Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta)yang telah cukup bulan atau dapat diluar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lahin, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri).(Manuaba, 2010;hal 164). persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi ( janin + uri ) yang dapat hidup ke dunia luar,dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain ( Mochtar, 2012, hal.69 )

  2. Sebab-sebab mulainya persalinan

Sebab – sebab mulainya persalinan ( Mochtar,2012,hal.70 )

  a) Teori penurunan hormone 1-2 minggu sebelum partus mulai terjadi penurunan kadar hormone estrogen dan progesterone. progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polus rahim. Karena itu, akan terjadi kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan his jika kadar progesterone turun.

  b) Teori plasenta menjadi tua Penuaan plasenta akan menyebabkan turunnya kadar progesterone sehingga terjadi kekejangan pembuluh darah. Hal tersebut akan menimbulkan kontraksi rahim.

  c) Teori distensi rahim Rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia otot

• – otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.

  d) Teori iritasi mekanik Di belakang servik terletak

  ganglion servikale. Apabila ganglion

  tersebut di geser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin, akan timbul kontraksi uterus.

  e) Induksi partus ( Induction of labour). Partus dapat pula ditimbulkan dengan

  (1) Gagang laminaria, beberapa laminaria dimasukan ke dalam kanalis servisis dengan tujuan merangsang pleksus Franken hauser. (2)

Amniotomi, pemecahan ketuban

  (3) Tetesan oksitosin: pemberian oksitosin melalui tetesan per infuse.

  3. Tanda-tanda permulaan persalinan Sebelum terjadi persalinan yang sebenarnya, beberapa minggu sebelumnya, wanita memasuki bulanya atau minggunya atau harinya yang disebut kala pendahuluan. Kala pendahuluan memberikan tanda-tanda sebagai berikut: a)

Lightening atau setting atau dropping, yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida

  Pada multipara hal tersebut tidak begitu jelas.

  b) Perut kelihatan lebih melebar, fundus uterus turun.

  c) Sering buang air kecil atau sulit berkemih karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin.

  d) Perasaan nyeri diperut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah uterus.

  e) Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah, mungkin bercampur darah.(Mochtar. 2011;hal 70)

  4. Tahap-tahap persalinan(Mochtar. 2011;hal 71-73)

  a) Kala I ( Kala pembukaan )

  Ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah ( Bloody

  

show ) karena servik mulai membuka ( dilatasi ) dan mendatar (

effacement ). Darah berasal dari pecahnya pembuluh darah

  kapiler di sekitar kanalis serviks akibat pergeseran ketika servik mendatar dan membuka.Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase yaitu : (1) Fase laten

  Pembukaan servik yang berlangsung lambat sampai pembukaan 3 cm, lamanya 7

• – 8 jam. (2) Fase aktif

  Berlangsung selama 6 jam dan dibagi atas 3 subfase (a) Periode akselerasi

  Berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm

  (b) Periode dilatasi maksimal

  Selama 2 jam, pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm.

  (c) Periode deseleras

  Berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10 cm ( lengkap ) b) Kala II ( Kala pengeluaran Janin )

  His mulai terkoordinasi, kuat , cepat, dan lebih lama kira

• – kira

  2

• – 3 menit sekali. Kepala janin mulai turun dan masuk ke ruang panggul sehingga terjadilah tekanan pada otot
• – otot dasar panggul yang melalui lengkung reflex menimbulkan rasa

mengedan, karena tekanapda rectum ibu merasa sperti mau buang air besar, dengan tanda anus terbuka, pada waktu his, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his dan mengedan terpimpin, akan lahir kepala, diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi berlangsungg selama 1 setengah

• – 2 jam, pada multi setengah jam sampai 1 jam.

  c) Kala III ( kala pengeluaran Uri ) Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat, dan berisi plasenta yang menjadi dua kali lebih tebal dari sebelumnya.Beberapa saat kemudian, timbul his pelepasan dan pengeluaran uri. Dalam waktu 5

• – 10 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong ke dalam vagina, dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simfisisatau fundus uteri. Seluruh proses berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluran darah kira – kira 100 sampai 200 cc.

  d) Kala IV Adalah kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan uri lahir untuk mengamati keadaan ibu, terutama terhadap bahaya perdarahan postpartum.

  5. Mekanisme persalinan

  Kepala biasanya masuk kepanggul pada posisi transversal atau pada beberapa posisi yang sedikit berbeda dari posisi ini sehingga memanfaatkan diameter terluas panggul. Engagement dikatakan terjadi ketika bagian terluas dari bagian presentasi janin berhasil masuk ke pintu atas panggul.

  Bilangan perlima kepala janin yang dapat dipalpasi melalui abdomen sering digunakan untuk menggambarkan apakah engagement telah terjadi. Jika lebih dari dua perlima kepala janin dapat dipalpasi melalui abdomen, kepala belum engaged. (Holmes,2012; hal 224).

  b) Penurunan Selama kala satu persalinan, kontraksi dan retraksi otot uterus memberikan tekanan pada janin untuk turun. Proses ini dipercepat dengan pecah ketuban dan upaya ibu untuk mengejan.( Holmes, 2012; hal 224).

  c) Fleksi

  Ketika kepala janin turun menuju rongga tengah panggul yang lebih sempit, fleksi meningkat.( Holmes, 2012; hal 224).

  d) Rotasi Internal