Izin Lokasi
F.503-10
SURAT PERMOHONAN IZIN LOKASI
Kepada
Yth. Bapak Bupati Pakpak Bharat
c.q. Kepala Kantor Pelayanan
Perizinan
Satu Pintu dan Penanaman
Modal
DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG
JAWAB
Diisi/Diketik dengan Huruf Cetak
Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Izin Lokasi.
1. Permohonan Izin Baru
:
2. Permohonan Perpanjangan/Dispensasi Perpanjangan *)
:
I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab *)
1.
Nama
:
2.
Tempat/tanggal lahir
:
3.
Alamat tempat tinggal
:
4.
Pekerjaan/Jabatan
:
5.
Nomor Telp/Fax.
:
6.
Nomor KTP/Paspor
:
7.
Kewarganegaraan
: WNI/WNA *)
-
-
F A X :
II. Identitas Perusahaan
1.
Nama Perusahaan
:
2.
Alamat Perusahaan
:
3.
Kab/Kota
:
4.
Nomor Telp/Fax
:
5.
Kode Pos
:
6.
Status
: PMA/PMDN/Lain-lain*)
7.
NPWP
:
F A X :
-
-
-
-
-
III. Lokasi/Data Usaha
1. Alamat Lokasi
:
2. Dusun
:
3. Kecamatan
:
4. Luas
:
IV. Berkas Persyaratan (Lihat Dibelakang)
RT
M2
R
W
Demikian Surat permohonan izin ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian
hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia
dibatalkan izin yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.
Pakpak
Bharat,
…………………………….
…………………………….........................
...
Materai
6000
……………………………………………………
Catatan : *) coret yang tidak perlu | diberi tanda atau x |
Berkas persyaratan lihat di
BERKAS PERSYARATAN
BARU
1.
2.
Fotocopy bukti kepemilikan tanah
Akte Pendirian Perusahaan bagi Perusahaan berbadan hukum atau Surat Izin
Usaha bagi Perusahaan perorangan
3. Surat Keterangan NPWP
4. Gambar kasar/sketsa tanah yang dimohon
5. Pernyataan kesanggupan dan memberikan ganti rugi dan atau menyediakan
tempat penampungan bagi pemilik tanah
6. Uraian rencana proyek yang akan dibangun
7. Surat persetujuan Presiden bagi Perusahaan yang menggunakan Fasilitas PMA
atau dari Menteri Negara Investasi/Ketua BKPM bagi Perusahaan yang
menggunakan fasilitas PMDN atau Surat Persetujuan Prinsip dari Instansi
teknis yang menggunakan fasilitas PMA/PMDN
8. Surat Persetujuan Pemanfaatan Ruang dari instansi teknis terkait
9. Surat Pernyataan mengenai luas tanah yang sudah dikuasai/dimiliki oleh
Perusahaan pemohon dan Perusahaan-perusahaan lain yang merupakan satu
group dengannya
10. Surat pernyataan kesediaan melepaskan/mengalihkan hak atas tanah dari
para pemilik tanah yang sah
Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak
Ada*)
PERPANJANGAN/DISPENSASI
PERPANJANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Fotocopy bukti kepemilikan tanah
Peta Lokasi tanah yang dimohon
Peta Penggunaan detil tanah yang dimohon saat ini
Peta Tata Ruang di lokasi yang bersangkutan
Peta Site Plan/Blok Plan dari tanah yang dimohon
Hasil monitoring pelaksanaan Izin lokasi saat diajukan dispensasi (dinyatakan
dalam daftar dan peta) :
- luas tanah yang telah diperoleh
- luas yang telah diberikan SK Hak
- luas yang telah disertipikatkan
- luas yang telah dibangun
7. Rencana tahapan pembangunan yang jelas sesuai proyek proposal dan kapan
seluruh proyek dapat diselesaikan
8. Data lain yang relevan (foto lokasi dsb)
9. Surat pernyataan kesanggupan untuk melaksanakan pembangunan
keseluruhan dalam jangka waktu 10 tahun terhitung sejak penerbitan SK Izin
Lokasi Pertama.
Catatan : *) coret yang tidak perlu | diberi tanda atau x
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
*)
*)
*)
*)
*)
*)
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada
Ada
Ada
Ada
*)
*)
*)
*)
Ada/Tidak Ada
*)
Ada/Tidak Ada
*)
Ada/Tidak Ada *)
SURAT PERNYATAAN
F.503-10.1
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
2. Alamat
3. Pekerjaan
:
:
4. Perusahaa
:
:
5. Lokasi
:
6. Luas
:
n
M2
Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup memberikan ganti rugi dan atau
menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah yang sudah saya kuasai secara
sah untuk proyek perusahaan.
Apabila dalam pelaksanaannya tidak sesuai dan para pihak terkait merasa keberatan karena
saya tidak melakukan tanggun jawab ini dengan sebaik-baiknya maka, saya bersedia untuk
menghentikan dan/atau menutup kegiatan usaha saya atau Izin ditinjau ulang oleh pemerintah
serta saya sanggup mentaati segala peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat tanpa ada tekanan dari pihak manapun.
Pakpak Bharat,
………………………………..
Pemohon / Penanggung Jawab,
Materai
6000
................................................
SURAT PERNYATAAN
F.503-10.2
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
2. Alamat
3. Pekerjaan
:
:
4. Perusahaa
:
:
5. Lokasi
:
6. Luas
:
n
M2
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia melepaskan/mengalihkan hak atas tanah
dari pemilik tanah yang sah untuk dikuasai oleh perusahaan secara sah sesuai
ketentuan yang berlaku di wilayah Kabupaten Pakpak Bharat.
Apabila dalam pelaksanaannya saya tidak dapat melepaskan/mengalihkan hak atas tanah dari
pemilik yang sah maka, saya bersedia untuk menghentikan dan/atau menutup kegiatan usaha
saya atau Izin ditinjau ulang oleh pemerintah serta saya sanggup mentaati segala peraturan
yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat tanpa ada tekanan dari pihak manapun.
Pakpak Bharat,
……………………………………..
Pemohon / Penanggung Jawab,
Materai
6000
................................................
SURAT PERNYATAAN*
F.503-10.3
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
2. Alamat
3. Pekerjaan
:
:
4. Perusahaa
:
:
5. Lokasi
:
6. Luas
:
n
M2
Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk melaksanakan pembangunan
keseluruhan proyek dalam jangka waktu 10 tahun terhitung sejak SK Izin Lokasi Pertama
diterima.
Apabila dalam pelaksanaannya saya tidak dapat menyelesaikan pemebangunan tersebut
maka, saya bersedia untuk menghentikan dan/atau menutup kegiatan usaha saya atau Izin
ditinjau ulang oleh pemerintah serta saya sanggup mentaati segala peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat tanpa ada tekanan dari pihak manapun.
Pakpak Bharat,
…………………………………………
Pemohon / Penanggung Jawab,
Materai
6000
................................................
*Khusus Perpanjangan/Dispensasi Perpanjangan
RENCANA PROYEK PENGUASAAN TANAH
F.503-10.4
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
Nama
2.
Alamat
3.
4.
Pekerjaan
Perusahaa
n
Lokasi
5.
:
:
:
:
:
1. Rencana Lokasi Proyek
Desa
:
Kecamatan
TANAH YANG DIPERLUKAN
:
2.
Rencana Luas Tanah Yang
Diperlukan :
3.
Penggunaan Tanah Sekarang
a. Sawah
:
b. Tegalan
:
c. Lain-Lain :
JUMLAH
:
4. Rencana Penggunaan
Tanah:
5. Batas-Batas Tanah Yang Dimohon
a. Utara
:
b. Timur
:
c. Selatan
:
d. Barat
:
6. Status Tanah Sekarang
a. Tanah pihak lain yang belum dikuasai
(1) Status Tanah Yang Dimohon
1. Tanah Negara
:
2. Tanah Desa
:
3. Tanah Hak Pakai
:
4.
5.
Tanah Hak Guna
Bangunan
Tanah Hak Milik Sertifikat
M2
M2
M2
M2
M2
(Sebutkan Jenisnya)
M2
M2
M
2
M2
:
M
2
M2
:
6.
Tanah Yayasan/Hak Milik
:
Adat
JUMLAH
:
(2) Pemegang Hak Semula
(3) Dikuasai Melalui
b. Tanah Pihak lain yang sudah dikuasai
M2
:...................................Orang
: Pembelian/Pelepasan *)
(1) Status Tanah Semula
1.
2.
3.
4.
Tanah Negara
Tanah Desa
Tanah Hak Pakai
Tanah Hak Guna
Bangunan
5. Tanah Hak Milik Sertifikat
6. Tanah Yayasan/Hak Milik
Adat
JUMLAH
(2) Pemegang Hak Semula
(3) Dikuasai Melalui
Catatan : *) coret yang tidak
perlu
:
:
:
:
M2
M2
M2
M2
:
:
M2
M2
:
M2
:...................................Orang
: Pembelian/Pelepasan *)
Pakpak Bharat,
……………………………..
Pemohon / Penanggung Jawab,
Materai
6000
................................................
Mengetahui,
Camat…………………………..……………..
…………………………….
……................................................
…………................................................
Kepala Desa……….
SURAT PERMOHONAN IZIN LOKASI
Kepada
Yth. Bapak Bupati Pakpak Bharat
c.q. Kepala Kantor Pelayanan
Perizinan
Satu Pintu dan Penanaman
Modal
DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG
JAWAB
Diisi/Diketik dengan Huruf Cetak
Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Izin Lokasi.
1. Permohonan Izin Baru
:
2. Permohonan Perpanjangan/Dispensasi Perpanjangan *)
:
I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab *)
1.
Nama
:
2.
Tempat/tanggal lahir
:
3.
Alamat tempat tinggal
:
4.
Pekerjaan/Jabatan
:
5.
Nomor Telp/Fax.
:
6.
Nomor KTP/Paspor
:
7.
Kewarganegaraan
: WNI/WNA *)
-
-
F A X :
II. Identitas Perusahaan
1.
Nama Perusahaan
:
2.
Alamat Perusahaan
:
3.
Kab/Kota
:
4.
Nomor Telp/Fax
:
5.
Kode Pos
:
6.
Status
: PMA/PMDN/Lain-lain*)
7.
NPWP
:
F A X :
-
-
-
-
-
III. Lokasi/Data Usaha
1. Alamat Lokasi
:
2. Dusun
:
3. Kecamatan
:
4. Luas
:
IV. Berkas Persyaratan (Lihat Dibelakang)
RT
M2
R
W
Demikian Surat permohonan izin ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian
hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia
dibatalkan izin yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.
Pakpak
Bharat,
…………………………….
…………………………….........................
...
Materai
6000
……………………………………………………
Catatan : *) coret yang tidak perlu | diberi tanda atau x |
Berkas persyaratan lihat di
BERKAS PERSYARATAN
BARU
1.
2.
Fotocopy bukti kepemilikan tanah
Akte Pendirian Perusahaan bagi Perusahaan berbadan hukum atau Surat Izin
Usaha bagi Perusahaan perorangan
3. Surat Keterangan NPWP
4. Gambar kasar/sketsa tanah yang dimohon
5. Pernyataan kesanggupan dan memberikan ganti rugi dan atau menyediakan
tempat penampungan bagi pemilik tanah
6. Uraian rencana proyek yang akan dibangun
7. Surat persetujuan Presiden bagi Perusahaan yang menggunakan Fasilitas PMA
atau dari Menteri Negara Investasi/Ketua BKPM bagi Perusahaan yang
menggunakan fasilitas PMDN atau Surat Persetujuan Prinsip dari Instansi
teknis yang menggunakan fasilitas PMA/PMDN
8. Surat Persetujuan Pemanfaatan Ruang dari instansi teknis terkait
9. Surat Pernyataan mengenai luas tanah yang sudah dikuasai/dimiliki oleh
Perusahaan pemohon dan Perusahaan-perusahaan lain yang merupakan satu
group dengannya
10. Surat pernyataan kesediaan melepaskan/mengalihkan hak atas tanah dari
para pemilik tanah yang sah
Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak
Ada*)
PERPANJANGAN/DISPENSASI
PERPANJANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Fotocopy bukti kepemilikan tanah
Peta Lokasi tanah yang dimohon
Peta Penggunaan detil tanah yang dimohon saat ini
Peta Tata Ruang di lokasi yang bersangkutan
Peta Site Plan/Blok Plan dari tanah yang dimohon
Hasil monitoring pelaksanaan Izin lokasi saat diajukan dispensasi (dinyatakan
dalam daftar dan peta) :
- luas tanah yang telah diperoleh
- luas yang telah diberikan SK Hak
- luas yang telah disertipikatkan
- luas yang telah dibangun
7. Rencana tahapan pembangunan yang jelas sesuai proyek proposal dan kapan
seluruh proyek dapat diselesaikan
8. Data lain yang relevan (foto lokasi dsb)
9. Surat pernyataan kesanggupan untuk melaksanakan pembangunan
keseluruhan dalam jangka waktu 10 tahun terhitung sejak penerbitan SK Izin
Lokasi Pertama.
Catatan : *) coret yang tidak perlu | diberi tanda atau x
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
*)
*)
*)
*)
*)
*)
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada
Ada
Ada
Ada
*)
*)
*)
*)
Ada/Tidak Ada
*)
Ada/Tidak Ada
*)
Ada/Tidak Ada *)
SURAT PERNYATAAN
F.503-10.1
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
2. Alamat
3. Pekerjaan
:
:
4. Perusahaa
:
:
5. Lokasi
:
6. Luas
:
n
M2
Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup memberikan ganti rugi dan atau
menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah yang sudah saya kuasai secara
sah untuk proyek perusahaan.
Apabila dalam pelaksanaannya tidak sesuai dan para pihak terkait merasa keberatan karena
saya tidak melakukan tanggun jawab ini dengan sebaik-baiknya maka, saya bersedia untuk
menghentikan dan/atau menutup kegiatan usaha saya atau Izin ditinjau ulang oleh pemerintah
serta saya sanggup mentaati segala peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat tanpa ada tekanan dari pihak manapun.
Pakpak Bharat,
………………………………..
Pemohon / Penanggung Jawab,
Materai
6000
................................................
SURAT PERNYATAAN
F.503-10.2
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
2. Alamat
3. Pekerjaan
:
:
4. Perusahaa
:
:
5. Lokasi
:
6. Luas
:
n
M2
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia melepaskan/mengalihkan hak atas tanah
dari pemilik tanah yang sah untuk dikuasai oleh perusahaan secara sah sesuai
ketentuan yang berlaku di wilayah Kabupaten Pakpak Bharat.
Apabila dalam pelaksanaannya saya tidak dapat melepaskan/mengalihkan hak atas tanah dari
pemilik yang sah maka, saya bersedia untuk menghentikan dan/atau menutup kegiatan usaha
saya atau Izin ditinjau ulang oleh pemerintah serta saya sanggup mentaati segala peraturan
yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat tanpa ada tekanan dari pihak manapun.
Pakpak Bharat,
……………………………………..
Pemohon / Penanggung Jawab,
Materai
6000
................................................
SURAT PERNYATAAN*
F.503-10.3
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
2. Alamat
3. Pekerjaan
:
:
4. Perusahaa
:
:
5. Lokasi
:
6. Luas
:
n
M2
Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk melaksanakan pembangunan
keseluruhan proyek dalam jangka waktu 10 tahun terhitung sejak SK Izin Lokasi Pertama
diterima.
Apabila dalam pelaksanaannya saya tidak dapat menyelesaikan pemebangunan tersebut
maka, saya bersedia untuk menghentikan dan/atau menutup kegiatan usaha saya atau Izin
ditinjau ulang oleh pemerintah serta saya sanggup mentaati segala peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat tanpa ada tekanan dari pihak manapun.
Pakpak Bharat,
…………………………………………
Pemohon / Penanggung Jawab,
Materai
6000
................................................
*Khusus Perpanjangan/Dispensasi Perpanjangan
RENCANA PROYEK PENGUASAAN TANAH
F.503-10.4
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
Nama
2.
Alamat
3.
4.
Pekerjaan
Perusahaa
n
Lokasi
5.
:
:
:
:
:
1. Rencana Lokasi Proyek
Desa
:
Kecamatan
TANAH YANG DIPERLUKAN
:
2.
Rencana Luas Tanah Yang
Diperlukan :
3.
Penggunaan Tanah Sekarang
a. Sawah
:
b. Tegalan
:
c. Lain-Lain :
JUMLAH
:
4. Rencana Penggunaan
Tanah:
5. Batas-Batas Tanah Yang Dimohon
a. Utara
:
b. Timur
:
c. Selatan
:
d. Barat
:
6. Status Tanah Sekarang
a. Tanah pihak lain yang belum dikuasai
(1) Status Tanah Yang Dimohon
1. Tanah Negara
:
2. Tanah Desa
:
3. Tanah Hak Pakai
:
4.
5.
Tanah Hak Guna
Bangunan
Tanah Hak Milik Sertifikat
M2
M2
M2
M2
M2
(Sebutkan Jenisnya)
M2
M2
M
2
M2
:
M
2
M2
:
6.
Tanah Yayasan/Hak Milik
:
Adat
JUMLAH
:
(2) Pemegang Hak Semula
(3) Dikuasai Melalui
b. Tanah Pihak lain yang sudah dikuasai
M2
:...................................Orang
: Pembelian/Pelepasan *)
(1) Status Tanah Semula
1.
2.
3.
4.
Tanah Negara
Tanah Desa
Tanah Hak Pakai
Tanah Hak Guna
Bangunan
5. Tanah Hak Milik Sertifikat
6. Tanah Yayasan/Hak Milik
Adat
JUMLAH
(2) Pemegang Hak Semula
(3) Dikuasai Melalui
Catatan : *) coret yang tidak
perlu
:
:
:
:
M2
M2
M2
M2
:
:
M2
M2
:
M2
:...................................Orang
: Pembelian/Pelepasan *)
Pakpak Bharat,
……………………………..
Pemohon / Penanggung Jawab,
Materai
6000
................................................
Mengetahui,
Camat…………………………..……………..
…………………………….
……................................................
…………................................................
Kepala Desa……….