I. KETERANGAN TENTANG PEMOHON - Formulir Izin Lokasi

  KOP PERUSAHAAN

  Nomor : Kepada Lamp. : Yth. Bapak Bupati Kulon Progo

  Perihal : Permohonan Izin Lokasi Melalui Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Kabupaten Kulon Progo di KULON PROGO Yang bertanda tangan di bawah ini :

  Nama : Umur/Tgl. Lahir : Pekerjaan : Alamat : No. Telp : dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ................................................................. dengan ini mengajukan permohonan ijin lokasi untuk ………………………………….. dengan keterangan sebagai berikut.

  I. KETERANGAN TENTANG PEMOHON

  1. Nama Badan Usaha : ……………………………………………………………… 2. Alamat / No. Telp : .........................................................................................

  3. Akte Pendirian : .........................................................................................

  4. NPWP : .........................................................................................

  5. Status Perusahaan : .........................................................................................

  II. KETERANGAN TENTANG TANAHNYA

  2

  1. Luas : ................................M

  2. Letak :

a. Jalan / pedukuhan : .........................................................................................

  

b. Desa/Kelurahan : .........................................................................................

  

c. Kecamatan : .........................................................................................

d Kabupaten : Kulon Progo

  e. Provinsi : Daerah Istimewa Yogyakarta 3. Status Tanah : .........................................................................................

  4. Penggunaan tanah sekarang :………………………………………………………....

  5. Rencana penggunaan : …………………………………………...............................

  Untuk mengajukan permohonan ini, bersama ini kami lampirkan:

  a. Fotokopi KTP pemohon/penanggung jawab perusahaan ;

  

b. Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan yang telah disyahkan oleh pejabat yang

berwenang; c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan;

  d. Gambar kasar sketsa tanah/tanah yang dimohon dilengkapi dengan titik koordinat;

  

e. Pernyataan kesanggupan akan memberikan ganti rugi dan atau menyediakan tempat

penampungan bagi pemilik tanah / yang berhak atas tanah.

  f. Sosialisasi rencana kegiatan:

  

g. Uraian rencana proyek/garis besar rencana proyek ( Proposal ) yang akan dibangun

dengan ditandatangani pemohon; h. Site Plan sementara; i. Foto copy izin prinsip atau izin pendaftaran penanaman modal;

j. Surat Pernyataan mengenai tanah-tanah yang sudah dimiliki oleh perusahaan

pemohon dan perusahaan-perusahaan lain yang merupakan group pemohon;

k. Surat keterangan terdaftar sebagai anggota asosiasi untuk perusahaan pengembang

perumahan.

  Kulon Progo, .......................................................

  Hormat Kami Pemohon, Cap/Stempel Perusahaan & Materai 6000

  (.............................................)

  TEMBUSAN: Yth

  1. Kepala Dinas Pertanahan Dan Tata Ruang Kab. Kulon Progo;

  2. Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Kulon Progo;

  

PERMOHONAN PERTIMBANGAN TEKNIS PERTANAHAN DALAM PENERBITAN IZIN LOKASI

Kepada Yth.

  Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Kulon Progo di Wates

  Yang bertanda tangan di bawah ini :

  1. Nama : …………………………………………………………………………

  2. Umur : …………………………………………………………………………

  3. NIK : …………………………………………………………………………

  4. Alamat : …………………………………………………………………………

  5. Bertindak atas nama : ………………………………………………………………………… 6 .Alamat : ………………………………………………………….……………… Dengan ini mengajukan permohonan Pertimbangan Teknis Pertanahan dalam penerbitan Izin Lokasi keperluan pembangunan………………………………………..……………………….dengan keterangan mengenai tanah yang dimohon sebagai berikut:

  1. Letak tanah yang dimohon: a. Jalan/ Dusun, RT/RW : ………………………………………………………………..

  b. Desa / Kelurahan : ………………………………………………………………..

  c. Kecamatan : ………………………………………….……………………..

  d. Kabupaten : Kulon Progo ₂

  2. Luas tanah yang dimohon : ………..M 3 Status /Penguasaan tanah : …………………………………………….…………………..

  4 Penggunaan tanah saat ini : ………………………………………….……………………..

  5 Rencana Pengunaan tanah : ……………………………………………..………………….. Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami lampirkan:

  a. Fotokopi KTP pemohon/penanggung jawab perusahaan ;

  b. Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang;

  c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan;

  d. Gambar kasar sketsa tanah/tanah yang dimohon dilengkapi dengan titik koordinat;

  e. Pernyataan kesanggupan akan memberikan ganti rugi dan atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah / yang berhak atas tanah; f. Sosialisasi rencana kegiatan:

  g. Uraian rencana proyek/garis besar rencana proyek yang akan dibangun dengan ditandatangani pemohon; h. Site Plan sementara; i. Fotokopi izin prinsip atau izin pendaftaran penanaman modal; j. Surat Pernyataan mengenai tanah-tanah yang sudah dimiliki oleh perusahaan pemohon dan perusahaan-perusahaan lain yang merupakan group pemohon; k. Surat keterangan terdaftar sebagai anggota asosiasi untuk perusahaan pengembang perumahan. Demikian permohonan ini kami sampaikan dan kami bertanggung jawab atas kebenaran peryaratan yang dilampirkan di atas.

  Kulon Progo,…………………… Pemohon,

  Cap/Stempel Perusahaan & Materai 6000

  (........................................)

  KOP PERUSAHAAN Nomor : ......................... Lampiran : 1 (satu) Berkas Perihal : Permohonan Rekomendasi

  5. Tercatat atas nama :

  Kepada Yth : Sekretaris Daerah

  Kulon Progo, Pemohon

  Demikian atas terkabulnya permohonan ini diucapkan terima kasih dan saya akan mentaati segala ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.

  g. Uraian rencana proyek/garis besar rencana proyek yang akan dibangun dengan ditandatangani pemohon; h. Site Plan sementara i. Fotokopi izin prinsip atau izin pendaftaran penanaman modal; j. Surat Pernyataan mengenai tanah-tanah yang sudah dimiliki oleh perusahaan pemohon da perusahaan -perusahaan lain yang merupakan group pemohon. k. Surat keterangan terdaftar sebagai anggota asosiasi untuk perusahaan pengembang perumahan.

  f. Sosialisasi rencana kegiatan:

  e. Pernyataan kesanggupan akan memberikan ganti rugi dan atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah / yang berhak atas tanah.

  d. Gambar kasar sketsa tanah/tanah yang dimohon dilengkapi dengan titik koordinat;

  b. Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan yang telah disyahkan oleh pejabat yang berwenang; c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan;

  a. Fotokopi KTP pemohon/penanggung jawab perusahaan ;

  7. Rencana Penggunaan : Untuk pengajuan permohonan ini kami lampirkan :

  6. Penggunaan tanah saat ini :

  4. Jenis/Persil/Kelas/Luas :

  Kesesuaian Tata Ruang Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............................................................................................................

  3. Tanda Bukti Hak :

  b. Bujur Timur :

  a. Lintang Selatan :

  2. Koordinat :

  d. Kabupaten :

  c. Kecamatan :

  b. Desa :

  a. Pedukuhan :

  1. Letak Tanah :

  Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi Kesesuaian Tata Ruang terhadap tanah saya yang akan dimanfaatkan untuk…………………………………………………………… Adapun data obyek tanah adalah sebagai berikut :

  Umur/Tgl. Lahir : ........................................................................................................... Pekerjaan : ........................................................................................................... Alamat : ............................................................................................................ No. Telp : ............................................................................................................

  Cq. Kepala Dinas Pertanahan dan Tata Ruang Kabupaten Kulon Progo Selaku Sekretaris BKPRD di Wates

  

SURAT PERNYATAAN

  Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Alamat : Pekerjaan / Jabatan : Bertindak untuk dan atas nama : Dalam rangka Pembangunan ..................................................................................... diatas tanah ₂ seluas ........................M , yang terletak di Desa/Kelurahan ...................................................... Kecamatan ............................................ Kabupaten Kulon Progo, DIY. Dengan ini menyatakan:

  1. Sanggup memberikan ganti rugi dan atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah/yang berhak atas tanah dan apabila terdapat Tanah Kas Desa (TKD) sanggup mengganti dan memberikan kompensasi sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku;

  2. Sanggup menerima dan melaksanakan ketentuan-ketentuan dan persyaratan sebagaimana yang telah ditetapkan dalam izin lokasi;

  3. Sanggup melakukan pembangunan atau kegiatan sebagaimana yang telah ditetapkan dalam klarifikasi dan tidak akan menelantarkan tanah yang sudah dibebaskan:

  4. Bersedia menanggung resiko dari segala hal yang timbul apabila ada keberatan dan atau protes dari warga/lingkungan sekitar;

  5. Sebelum melaksanakan kegiatan pembangunan fisik, bersedia melengkapi semua ijin-ijin yang diperlukan sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku.

  6. Apabila telah memperoleh klarifikasi dan melaksanakan perolehan tanah kami bersedia:

  7. Dalam operasional rencana pembangunan tersebut, kami akan menggunakan tenaga kerja setempat yang ada di wilayah Kabupaten Kulon Progo.

  a. Berkoordinasi dengan Dinas/Instansi terkait dalam menentukan sempadan pagar, sempadan saluran/irigasi maupun sempadan bangunan; b. Menyusun dokumen lingkungan;

  c. Mencegah terjadinya pencemaran lingkungan dan melaksanakan penghijauan serta senantiasa memperhatikan hal-hal yang diperlukan untuk mengantisipasi perubahan volume air larian dan perubahan daerah resapan air;

  d. Berjkoordinasi dengan instansi terkait dan konsultan yang ahli dibidangnya dalam hal penentuan dimensi saluran drainase serta membuat kajian teknis untuk mengantisipasi terjadinya banjir;

  e. Segera melaksanakan pembangunan maupun kegiatannya dan apabila ada penyimpangan pembangunan/kegiatan yang tidak sesuai dengan rencana, kami sanggup merubah/memperbaharui izin sesuai ketentuan yang berlaku;

  Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya paksan dari pihak manapun dan apabila kami melanggar atau tidak melaksanakan sebagaimana pernyataan tersebut diatas maka kami bersedia menerima sanksi-sanksi sesuai dengan peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku.

  Kulon Progo, ....................................................... Yang menyatakan,

  Cap / Stempel Perusahaan & Materai Rp. 6.000

  SKET/GAMBAR LOKASI TANAH YANG DIMOHON

  (harus dicantumkan titik koordinat) Keterangan :

  UTARA Lokasi yang Lokasi yang dimohon Koordinat :

a. Lintang Selatan :

  b. Bujur Timur :

Keterangan :cantumkan tanda alam dan jalan terdekat kelokasi tanah yang

  

Blangko ini digunakan jika tanah yang dimohon merupakan

sawah irigasi teknis

Nomor : ………………… KepadaYth : Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Bapak Kepala Bappeda Perihal : Permohonan Rekomendasi Perubahan Kabupaten KulonProgo Pemanfaatan Atas Tanah Pertanian Selaku Ketua Komisi Irigasi

  Beririgasi Teknis Di Wates Yang bertandatangan di bawah ini : Nama :

  Umur/Tgl. Lahir : Pekerjaan : Alamat : Dengan ini saya mohon rekomendasi perubahan pemanfaatan atas tanah pertanian beririgasi teknis terhadap tanah yang akan saya alih fungsikan dari tanah sawah menjadi pekarangan untuk rumah tempat tinggal/ usaha melalui proses Izin Perubahan Penggunaan Tanah (IPPT)/klarifikasi Adapun data obyek tanah adalah sebagai berikut :

1. Letak Tanah

  a. Dusun :

  b. Desa/ Kelurahan :

  c. Kecamatan :

  d. Kabupaten : ( Denah lokasi terlampir)

2. Koordinat

  a. Lintang Selatan :

  b. Bujur Timur :

  3. Tanda Bukti Hak :

  4. Jenis/Persil/Kelas/Luas :

  5. Tercatat atas nama : (Fotokopi sertifikat terlampir)

  6. Penggunaan tanah saat ini :

  7. Rencana Penggunaan : Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan fotokopi surat Sekretaris Daerah Kabupaten Kulon Progo selaku Ketua BKPRD Nomor: ……………………………………….Tanggal :……………………………. Perihal : rekomendasi kesesuaian tata ruang. Demikian atas terkabulnya permohonan ini diucapkan terimakasih dan saya senantiasa akan mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku.

  Kulon Progo, Pemohon (.....................................) TembusanKepadaYth :

1. Kepala Bidang Pengairan Dinas PUPKP Kab. KulonProgo 2. Arsip.

  

SURAT KERELAAN PENGGUNAAN TANAH

  Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. N a m a :...............................................................................................................

  Alamat :............................................................................................................... No. KTP :...............................................................................................................

  2. N a m a :............................................................................................................... Alamat :............................................................................................................... No. KTP :...............................................................................................................

  3. N a m a :............................................................................................................... Alamat :............................................................................................................... No. KTP :...............................................................................................................

  4. N a m a :............................................................................................................... Alamat :............................................................................................................... No. KTP :...............................................................................................................

  Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami selaku pemilik/pemegang ahli waris atas tanah persil Nomor : ............................................................................................ Klas : ...........................Luas :.....................................m² Atas Nama :............................................................................................................

  Yang terletak di :.......................................................................................................... Menyatakan tidak keberatan jika tanah tersebut ditempati / dipergunakan oleh : N a m a :.........................................................................................................

  Alamat :............................................................................................................. No. KTP :.............................................................................................................

  Tanah tersebut sampai dengan saat ini tidak menjadi sengketa dengan pihak lain baik mengenai kepemilikannya maupun batas-batasnya. Surat Kerelaan ini sebagai kelengkapan untuk permohonan klarifikasi. Demikian surat kerelaan kami saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

  Kulon Progo,................................................ Pemohon Izin Yang Menyatakan

  Materai 6.000 (......................................) (........................................)

  Mengetahui Kepala Desa / Lurah Desa

  ( ......................................................... )

CEK LIST PERMOHONAN IZIN LOKASI

  Nama Pemohon : Alamat :

  PERSYARATAN : DPMPT PETARU BPN A Mengisi blangko permohonan Kepada Bupati Cq. DPMPT B Surat permohonan kesesuaian Tata Ruang C Surat permohonan Pertimbangan Teknis Pertanahan

  1 Fotokopi KTP pemohon/penanggung jawab perusahaan yang telah dilegalisir;

  2 Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang;

  3 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan;

  4 Gambar kasar sketsa tanah/tanah yang dimohon dilengkapi dengan titik koordinat;

  5 Pernyataan kesanggupan akan memberikan ganti rugi dan atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah / yang berhak atas tanah.

  6 Sosialisasi Rencana Kegiatan,

  7 Uraian rencana proyek/garis besar rencana proyek yang akan dibangun dengan ditandatangani pemohon;

  8 Site Plan sementara;

  9 Fotokopi izin prinsip atau izin pendaftaran penanaman modal;

  10 Surat Pernyataan bermeterai mengenai tanah-tanah yang sudah dimiliki oleh perusahaan pemohon dan perusahaan-perusahaan lain yang merupakan group pemohon.

  11 Surat keterangan terdaftar sebagai anggota asosiasi untuk perusahaan pengembang perumahan.

  Petugas Petugas Petugas Stopmap warna merah