master formulir permintaan informasi publik revisi 5 mei 2010

KEMENTERIAN KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA
PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI
KOMINFO

Jl. Medan Merdeka Barat No. 9 Jakarta 10110., Telp/Fax.: (021) 3452841
E-mail : pelayanan@depkominfo.go.id

NO.:......../PPID/KOMINFO/PI/.../2011

FORMULIR
PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK
Yang bertanda tangan dibawah ini, mengajukan permintaan informasi :
Nama Pemohon Informasi
Nomor KTP (sesuai KTP)*

:

………………………………………………………

Alamat Pemohon Informasi
Nomor Telepon

Email

:
:
:

………………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………………………...

Informasi Yang dibutuhkan

:

………………………………………………………
………………………………………………………

Alasan Permintaan

:

………………………………………………………
………………………………………………………

Nama Pengguna Informasi
Nomor KTP (sesuai KTP)*

:
:

………………………………………………………
.............................................................................

Alamat Pengguna Informasi
Nomor Telepon
Email

:
:
:

………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………

Alasan Penggunaan Informasi

:

………………………………………………………
……………………………………………………..

Cara Memperoleh Informasi

:

1.Langsung;

Format Bahan Informasi

:

Cara Mengirim Bahan Informasi

:

2. Website

1.Tercetak;
1.Langsung;

3.Email;

4. Fax;

2. Terekam;
2. Via Pos;

3. Email;

Data dan informasi yang kami peroleh, kami gunakan sesuai dengan ketentuan perundangundangan yang berlaku.
Jakarta ‘………….…….2011
Pemohon Informasi

• Lampirkan Foto Copy KTP

………..………………………..
Nama Jelas & Tanda Tangan