formulir permintaan informasi publik

KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
Jalan Medan Merdeka Selatan No. 18 Jakarta 10110
Telepon 021-3804242 Faximile 021-3847461
Web : kip.esdm.go.id ; Email : kip@esdm.go.id

No : ……………………………………..………. 20 …….

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI
Nama Pemohon Informasi
Nomor Identitas (ktp/sim/npwp)
Alamat
No. Telp / Hp
Email
Informasi yang diperlukan

Sumber Informasi

: …………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

: …………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
: 1.
Database
2.
Unit ……………………..

Cara Mendapatkan Salinan Informasi

: 1.
2.
3.

4.
5.

Mengambil Langsung
Kurir
Pos
Faksimili
Email

Tanggal Pengeluaran Informasi

: …………………………………………………………………………………………………

Informasi ini tidak akan disalahgunakan dan hanya digunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlakju. Segala akibat hukum dari informasi ini setelah keluar dari
Kementerian ESDM menjadi tanggung jawab pemohon / pengguna informasi.

Jakarta, …………………………………………. 20 ….

Petugas Pelayanan Informasi

Pemohon Informasi

Nama dan Tanda Tangan

Nama dan Tanda Tangan

Keterangan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda √