permohonan yudisium

Kepada
Yth. Wadir I
Akademi Farmasi
Samarinda
diSamarinda
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………..
Nim

: ………………………………………………..

Mengajukan permohonan Yudisium dengan :
Judul KTI
:
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
Pembimbing :

1. ……………………………………………………………

2. ……………………………………………………….
Besar harapan saya agar permohonan ini dapat dikabulkan. Atas perhatian ibu
diucapkan terima kasih. Terlampir saya sertakan :
1. Pas photo terbaru (menggunakan kemeja putih, jas hitam, dasi hitam dan
jilbab hitam untuk wanita, background foto biru) :
- warna
: 4x6 = 2 lbr
2x3 = 2 lbr
-Hitam putih : 3x4 = 5 lbr
2. Fotocopy Kartu Mahasiswa Tahun Akademik yang berjalan.

Samarinda,
…………………….. 2016
Pemohon,

________________________