DAFTAR SUSUNAN KELUARGA PAK SUYADI

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama

: SUYADI…………………………..

NIP

: 19600818198902 1003…………………………..

Nomor Seri Karpeg

: E 965777…………………………..

Tempat/Tanggal Lahir

: Blitar/18-08-1960…………………………..

Pangkat/Golongan

: Penata Muda Tk.1/III B…………………………..

Jabatan

: Staf…………………………..

Unit Kerja

: DINAS KESEHATAN KABUPATEN
BLITAR…………………………..

Alamat Rumah Sekarang

: Ds. Darungan RT 03 RW 02 Kecamatan Kademangan…
Kabupaten Blitar

Alamat Rumah Pensiun

: Ds. Darungan RT 03 RW 02 …………………………..
Kecamatan Kademangan Kabupaten Blitar

Telepon/HP

:

085655765724…………………………..
SUSUNAN KELUARGA

No

Nama

1
2

Siti Rokamah
Helmi faristiya
wiratama
Ilham Ahsannu
Yuanda

3

Mengetahui

Hub.
kel
Istri
Anak

Tanggal
Lahir
15 Juni 1971
24 Des 1994

Pekerjaan
Sekolah
Swasta
Kuliah

Anak

12 Okt 2009

Sekolah

Tanggal
perkawinan
8 Juni 1993

Keterangan

Blitar, 29 Januari 2018

Camat ………………
SUYADI

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KANIGORO
Jl. Kusuma bangsa No 01 Telp. (0342)441247

KANIGORO

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/

/409.104/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Drg. ENDANG RETNOWATI

NIP

: 19730629 200604 2 009

Pangkat /Golongan

: Pembina IV/A

Jabatan

: Kepala Puskesmas Kanigoro

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama

: SUYADI

NIP

: 19600818198902 1003

Pangkat/Golongan

: Penata Muda Tk.1/III B

Uit Kerja

: Puskesmas Kanigoro

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa yang tersebut diatas tidak membawa maupun
Menyimpan Barang/aset milik Negara.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk bisa dipergunakan sebagai mestinya.

Blitar, 29 Januari 2018
Kepala Puskesmas Kanigoro

Drg. ENDANG RETNOWATI
NIP 19730629 200604 2 009