Faktor-Faktor Yang Memengaruhi Hipertensi Primer Pada Pasien Rawat Jalan Di Poli Dalam Rumah Sakit Umum Meuraxa Kota Banda Aceh
PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
: ………………………………………………….
Umur
: ………………………………………………….
Alamat
: ………………………………………………….
Setelah mendapatkan penjelasan tentang penelitian ini maka saya menyatakan
bersedia berpartisipasi menjadi subjek dalam penelitian yang akan dilakukan oleh
Saudara Burhanuddin Syam mengenai “Faktor-faktor yang memengaruhi
hipertensi primer pada pasien rawat jalan di poli dalam Rumah Sakit Umum
Meuraxa kota Banda Aceh”.
Saya menyadari sepenuhnya bahwa penelitian ini sangat bermanfaat untuk
kepentingan ilmiah dan upaya untuk mengetahui faktor yang memengaruhi hipertensi
primer. Identitas responden digunakan hanya untuk keperluan penelitian dan akan
dijaga kerahasiaannya.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sukarela tanpa ada paksaan dari pihak
manapun agar dapat dipergunakan sesuai keperluan.
Peneliti
Banda Aceh, ……,………….…….…, 2014
Responden
(Burhanuddin Syam)
(…………………………………………)
Universitas Sumatera Utara
KUESIONER
JUDUL PENELITIAN : FAKTOR-FAKTOR
YANG
MEMENGARUHI
HIPERTENSI PRIMER PADA PASIEN RAWAT
JALAN DI POLI DALAM RUMAH SAKIT UMUM
MEURAXA KOTA BANDA ACEH
Nama Peneliti
: BURHANUDDIN SYAM
A. DATA UMUM
Desa
Kecamatan
:
:
IDENTITAS RESPONDEN
1. No Responden
:
2. Nama
:
3. TTL
:
4. Umur
:
Tahun
5. Jenis Kelamin
: Laki-laki/Perempuan
6. Pekerjaan
: 1. PNS/TNI/Polri
2. Pegawai swasta
3. Wiraswasta
4. Pensiunan
5. Tidak bekerja
7. Status perkawinan
: 1. Kawin
2. Belum kawin
8. Status Pendidikan
: 1. Tidak tamat SD
2. Tamat SD
3. Tamat SLTP
4. Tamat SLTA
9. Agama
:
10. Riwayat keluarga
:
Keluarga yang pernah menderita
hipertensi:
Surveyor
:
Tanggal / hari :
3. Janda
4. Duda
5. Tamat Akademi
6. Tamat Sarjana
7. Tamat Pasca
Ada
Tidak ada
Universitas Sumatera Utara
B. DATA KHUSUS
1. Diagnosa dokter terhadap responden………… (di isi oleh peneliti)
a. Penderita Hipertensi
b. Bukan penderita hipertensi
Petunjuk Pengisian
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda (X) pada
jawaban yang sesuai dengan pilihan bapak/ ibu.
I.
Asupan garam dan Pola Makan
FORMULIR FOOD RECALL
FORMULIR METODE FOOD FREQUENCY
Frekuensi Konsumsi
Jenis Makanan
1
2
3
4
>1 x/
hari
1 x/
hari
1-2 x/
minggu
3-6 x/
minggu
1 x/
bulan
1x/
tahun
Tidak
pernah
Makanan Tinggi Kolesterol
a Daging Sapi
b Daging Kambing
c Daging atau kulit ayam
d Kuning Telur Ayam
Makanan Tinggi Natrium
a Biskuit
b Keripik
Makanan yang diawetkan
a Dendeng
b Abon
c Ikan asin
d Telur asin
Makanan
kaleng
a
b
c
d
e
dan
minuman
Sarden
Sosis
Sayuran kaleng
Buahan kaleng
Minuman kaleng
Universitas Sumatera Utara
Porsi
5
6
Susu dan olahannya
a Susu full cream
b Tepung susu
c Mentega
Bumbu-bumbu olahan
a Kecap
b Terasi
c Saus tomat
d Tauco
e Penyedap masakan
II.
Aktifitas Fisik
1. Apakah Bapak/ibu sering melakukan aktifitas fisik dalam sehari-hari?
a. Ya
b. Tidak
2. Berapa lama waktu bapak/ibu gunakan untuk membersihkan rumah dan pekarangan?
a. 90 menit
3. Berapa lama waktu bapak/ibu gunakan untuk mengangkat/mendorong beban berat?
a. 90 menit
4. Berapa lama waktu bapak/ibu gunakan untuk mencangkul?
a. 90 menit
5. Berapa lama waktu bapak/ibu gunakan untuk mencuci (perkakas rumah, peralatan
dapur, pakaian, mobil, sepeda motor)?
a. 90 menit
Universitas Sumatera Utara
6. Berapa lama waktu bapak/ibu gunakan untuk berjalan kaki setiap hari?
a. 90 menit
7. Berapa lama waktu bapak/ibu gunakan untuk berkendaraan?
a. 90 menit
8. Biasanya dalam seminggu, berapa kali Bapak/ibu melakukan aktivitas tersebut?
............hari per minggu
9. Apakah pekerjaan Bapak/ibu memerlukan aktivitas sedang? (membawa beban
ringan, menyapu, mengepel, memasak, dll)
a. Ya
b. Tidak
10. Biasanya dalam seminggu, berapa kali Bapak/ibu melakukan aktivitas sedang ini?
............hari per minggu
11. Bagaimana transportasi Bapak/ibu ke tempat pekerjaan?
a. Kendaraan bermotor
b. Jalan kaki
c. Bersepeda
d. Lain-lain, sebutkan…………………………………….
12. Berapakah waktu tempuh dari rumah Bapak/ibu sampai ke tempat pekerjaan?
...........................menit
13. Berapa kali dalam seminggu melakukan kegiatan olah raga?
a.
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
: ………………………………………………….
Umur
: ………………………………………………….
Alamat
: ………………………………………………….
Setelah mendapatkan penjelasan tentang penelitian ini maka saya menyatakan
bersedia berpartisipasi menjadi subjek dalam penelitian yang akan dilakukan oleh
Saudara Burhanuddin Syam mengenai “Faktor-faktor yang memengaruhi
hipertensi primer pada pasien rawat jalan di poli dalam Rumah Sakit Umum
Meuraxa kota Banda Aceh”.
Saya menyadari sepenuhnya bahwa penelitian ini sangat bermanfaat untuk
kepentingan ilmiah dan upaya untuk mengetahui faktor yang memengaruhi hipertensi
primer. Identitas responden digunakan hanya untuk keperluan penelitian dan akan
dijaga kerahasiaannya.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sukarela tanpa ada paksaan dari pihak
manapun agar dapat dipergunakan sesuai keperluan.
Peneliti
Banda Aceh, ……,………….…….…, 2014
Responden
(Burhanuddin Syam)
(…………………………………………)
Universitas Sumatera Utara
KUESIONER
JUDUL PENELITIAN : FAKTOR-FAKTOR
YANG
MEMENGARUHI
HIPERTENSI PRIMER PADA PASIEN RAWAT
JALAN DI POLI DALAM RUMAH SAKIT UMUM
MEURAXA KOTA BANDA ACEH
Nama Peneliti
: BURHANUDDIN SYAM
A. DATA UMUM
Desa
Kecamatan
:
:
IDENTITAS RESPONDEN
1. No Responden
:
2. Nama
:
3. TTL
:
4. Umur
:
Tahun
5. Jenis Kelamin
: Laki-laki/Perempuan
6. Pekerjaan
: 1. PNS/TNI/Polri
2. Pegawai swasta
3. Wiraswasta
4. Pensiunan
5. Tidak bekerja
7. Status perkawinan
: 1. Kawin
2. Belum kawin
8. Status Pendidikan
: 1. Tidak tamat SD
2. Tamat SD
3. Tamat SLTP
4. Tamat SLTA
9. Agama
:
10. Riwayat keluarga
:
Keluarga yang pernah menderita
hipertensi:
Surveyor
:
Tanggal / hari :
3. Janda
4. Duda
5. Tamat Akademi
6. Tamat Sarjana
7. Tamat Pasca
Ada
Tidak ada
Universitas Sumatera Utara
B. DATA KHUSUS
1. Diagnosa dokter terhadap responden………… (di isi oleh peneliti)
a. Penderita Hipertensi
b. Bukan penderita hipertensi
Petunjuk Pengisian
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda (X) pada
jawaban yang sesuai dengan pilihan bapak/ ibu.
I.
Asupan garam dan Pola Makan
FORMULIR FOOD RECALL
FORMULIR METODE FOOD FREQUENCY
Frekuensi Konsumsi
Jenis Makanan
1
2
3
4
>1 x/
hari
1 x/
hari
1-2 x/
minggu
3-6 x/
minggu
1 x/
bulan
1x/
tahun
Tidak
pernah
Makanan Tinggi Kolesterol
a Daging Sapi
b Daging Kambing
c Daging atau kulit ayam
d Kuning Telur Ayam
Makanan Tinggi Natrium
a Biskuit
b Keripik
Makanan yang diawetkan
a Dendeng
b Abon
c Ikan asin
d Telur asin
Makanan
kaleng
a
b
c
d
e
dan
minuman
Sarden
Sosis
Sayuran kaleng
Buahan kaleng
Minuman kaleng
Universitas Sumatera Utara
Porsi
5
6
Susu dan olahannya
a Susu full cream
b Tepung susu
c Mentega
Bumbu-bumbu olahan
a Kecap
b Terasi
c Saus tomat
d Tauco
e Penyedap masakan
II.
Aktifitas Fisik
1. Apakah Bapak/ibu sering melakukan aktifitas fisik dalam sehari-hari?
a. Ya
b. Tidak
2. Berapa lama waktu bapak/ibu gunakan untuk membersihkan rumah dan pekarangan?
a. 90 menit
3. Berapa lama waktu bapak/ibu gunakan untuk mengangkat/mendorong beban berat?
a. 90 menit
4. Berapa lama waktu bapak/ibu gunakan untuk mencangkul?
a. 90 menit
5. Berapa lama waktu bapak/ibu gunakan untuk mencuci (perkakas rumah, peralatan
dapur, pakaian, mobil, sepeda motor)?
a. 90 menit
Universitas Sumatera Utara
6. Berapa lama waktu bapak/ibu gunakan untuk berjalan kaki setiap hari?
a. 90 menit
7. Berapa lama waktu bapak/ibu gunakan untuk berkendaraan?
a. 90 menit
8. Biasanya dalam seminggu, berapa kali Bapak/ibu melakukan aktivitas tersebut?
............hari per minggu
9. Apakah pekerjaan Bapak/ibu memerlukan aktivitas sedang? (membawa beban
ringan, menyapu, mengepel, memasak, dll)
a. Ya
b. Tidak
10. Biasanya dalam seminggu, berapa kali Bapak/ibu melakukan aktivitas sedang ini?
............hari per minggu
11. Bagaimana transportasi Bapak/ibu ke tempat pekerjaan?
a. Kendaraan bermotor
b. Jalan kaki
c. Bersepeda
d. Lain-lain, sebutkan…………………………………….
12. Berapakah waktu tempuh dari rumah Bapak/ibu sampai ke tempat pekerjaan?
...........................menit
13. Berapa kali dalam seminggu melakukan kegiatan olah raga?
a.