Hubungan Asimetri Lengkung Gigi Transversal Dengan Asimetri Skeletal Pada Crossbite Posterior Unilateral: Ditinjau DarI Radiografi Anteroposterior

83

Lampiran 1

Teknik foto model studi maksila dan mandibula untuk memperoleh oklusogram

84

Lampiran 2

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK
PENELITIAN
Salam sejahtera dan selamat pagi/siang/sore, saya drg.Lanna Sari Lubis,
mahasiswa yang sedang menjalani program pendidikan dokter gigi spesialis
Ortodonti Fakultas Kedokteran Gigi Indonesia Universitas Sumatera Utara. Saat ini,
saya sedang mengadakan penelitian yang berjudul “HUBUNGAN ASIMETRI
LENGKUNG GIGI TRANSVERSAL DENGAN ASIMETRI SKELETAL PADA
CROSSBITE POSTERIOR UNILATERAL: DITINJAU DARI SEFALOMETRI
ANTEROPOSTERIOR”.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbedaan lengkung gigi dalam
arah melintang pada kelompok normal dan gigitan silang satu sisi (crossbite) serta

untuk melihat hubungan ketidakseimbangan lengkung gigi dalam arah melintang dan
ketidakseimbangan tulang ditinjau dari foto anteroposterior. Manfaat dari penelitian
ini adalah untuk membantu saudara menyadari keberadaan ketidakseimbangan yang
terdapat baik pada lengkung gigi maupun tulang, sehingga saudara dapat segera
dilakukan perawatan jika memang diperlukan dengan harapan dapat mencegah
kondisi dan kebutuhan perawatan yang lebih kompleks di kemudian hari.
Penelitian ini dilakukan dengan menggunakan model gigi rahang atas dan
bawah serta ronsen anteroposterior dari saudara. Prosedur penelitian yang akan
dilakukan adalah: pertama saya drg. Lanna Sari Lubis, akan melakukan pemeriksaan
klinis pada rongga mulut saudara untuk mengetahui apakah saudara memiliki
hubungan gigitan silang (crossbite) pada salah satu sisi gigi belakang saudara. Kedua,
jika terdapat hubungan yang menyilang, maka selanjutnya saya akan mencetak gigi
saudara baik pada rahang atas maupun bawah untuk memperoleh tiruan gigi-geligi
saudara yang selanjutnya saya sebut sebagai model studi. Ketiga, kemudian saudara
saya akan saya rujuk ke Laboratorium Pramita untuk dilakukan pengambilan ronsen
anteroposterior. Saudara tidak akan dipungut biaya ronsen karena biaya ronsen akan
dibebankan kepada saya sebagai peneliti. Pada prosedur penelitian ini sangat kecil
kemungkinan terjadi efek samping karena bahan cetak yang digunakan adalah bahan
yang aman dalam prosedur kedokteran gigi sehari-hari. Demikian juga dengan ronsen
anteroposterior, merupakan salah satu prosedur yang biasa dilakukan untuk diagnosa

pada kedokteran gigi, selain itu menggunakan sinar x-ray dalam dosis yang aman
serta dilakukan secara professional oleh laboran Pramita.
Pada penelitian ini, identitas saudara akan disamarkan. Hanya peneliti, dosen
pembimbing dan anggota komisi etik yang dapat melihat data tersebut. Bila data
dipublikasikan, kerahasiaan akan tetap dijaga. Jika selama menjalani penelitian ini
terdapat keluhan, silahkan segera diinformasikan kepada peneliti. Demikian informasi

85

ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi dan kesediaan waktu saudara, saya
ucapkan terimakasih dan saya juga akan memberikan imbalan berupa souvenir
kepada saudara.
Peneliti
(drg. Lanna Sari Lubis)

86

Lampiran 3
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Jenis kelamin :
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat :
No. telepon :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mendapatkan penjelasan oleh peneliti
tentang tujuan dan tindakan yang akan dilakukan selama proses penelitian ini. Oleh
karena itu saya menyatakan bersedia dan setuju untuk menjadi sampel penelitian dan
mengikuti setiap proses penelitian sesuai dengan penjelasan yang diberikan oleh
peneliti dalam penelitian dengan judul :
“HUBUNGAN ASIMETRI LENGKUNG GIGI TRANSVERSAL DENGAN
ASIMETRI SKELETAL PADA CROSSBITE POSTERIOR UNILATERAL:
DITINJAU DARI RADIOGRAFI ANTEROPOSTERIOR”
Demikian penyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak
manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan,…………………., 2015
Yang membuat pernyataan

Peneliti

(drg. Lanna Sari Lubis)

(

87

Lampiran 4
Surat Ethical Clearance