Hubungan Asimetri Lengkung Gigi Transversal Dengan Asimetri Skeletal Pada Crossbite Posterior Unilateral: Ditinjau DarI Radiografi Anteroposterior
24
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Asimetri
Defenisi simetri adalah persamaan dalam segi ukuran, bentuk, dan susunan bagian
dari suatu bidang, garis atau titik antara satu sisi dengan sisi yang berlawanan.21
Asimetri berarti ketidakseimbangan ukuran, bentuk serta susunan pada bidang, titik
ataupun garis antara satu sisi dengan sisi yang lain.22 Asimetri merupakan kondisi
yang dapat ditemui hampir pada semua individu seperti halnya asimetri fungsi
ataupun morfologi yang dapat terlihat dalam aktivitas hidup sehari – hari seperti
dominan menggunakan tangan kanan atau tangan kiri.4
Simetri pada morfologi wajah adalah persamaan dalam ukuran, bentuk, dan lokasi
landmark wajah pada sisi berlawanan terhadap dataran midsagital.5,23,24 Dengan
demikian penerapan asimetri pada wajah menggambarkan ketidakseimbangan atau
disproporsionalitas antara sisi kanan dan kiri wajah. Tidak ada wajah manusia yang
menunjukkan simetri bilateral sempurna.4,23
Penyebab asimetri bersifat multifaktorial dan berbeda pada setiap individu serta
melibatkan faktor genetik dan lingkungan.1,25 Erupsi gigi yang tidak normal, gigi
desidui yang tanggal terlalu dini, ekstraksi gigi permanen dan kelainan skeletal yang
meliputi maksila dan mandibula dapat menjadi faktor penyebab asimetri. Meskipun
sangat beragam, etiologi asimetri dapat dikelompokkan menjadi tiga kategori yaitu
karena defek perkembangan, trauma dan patologi.25
25
Defek perkembangan adalah gangguan yang terjadi selama proses perkembangan
seseorang yang menyebabkan kondisi yang sebelumnya simetri menjadi asimetri.
Misalnya kebiasaan mengunyah di satu sisi atau tidur dengan posisi miring ke satu
sisi dapat menyebabkan terjadi perubahan skeletal ataupun jaringan lunak yang
bersifat ipsilateral (hanya pada satu sisi).4 Trauma pada sendi temporomandibula
dapat menyebabkan perkembangan mandibula pada sisi yang terkena trauma tidak
sesuai dengan perkembangan yang seharusnya sehingga menyebabkan tampilan
asimetri pada
wajah.1,4 Penyakit seperti artritis dan infeksi pada sendi
temporomandibula, dan paralisis otot – otot ekspresi wajah seperti yang terjadi pada
pasien Bell’s Palsy juga menyebabkan asimetri pada wajah.3,4
Asimetri dapat diklasifikasikan berdasarkan struktur kraniofasial yang terlibat
menjadi asimetri dental, asimetri skeletal, asimetri jaringan lunak, dan asimetri
fungsional. Keempat jenis asimetri tersebut dapat menimbulkan tampilan asimetri
pada wajah.3,4,23,25
Asimetri dental merupakan asimetri yang dapat terjadi karena ketidakseimbangan
antara jumlah gigi dengan lengkung gigi, ketidakseimbangan antara jumlah gigi
dengan lengkung gigi maksila dan mandibula pada segmen yang yang berlawanan,
serta ketidakseimbangan lengkung gigi maksila dan mandibula secara keseluruhan
atau sebagian.22,25 Asimetri skeletal merupakan asimetri yang terjadi pada tulang
pembentuk wajah mencakup tulang rahang baik maksila maupun mandibula.4
Asimetri jaringan lunak merupakan asimetri yang terjadi karena adanya
perkembangan otot yang abnormal atau penyakit yang mempengaruhi perkembangan
26
otot di salah satu sisi wajah seperti cerebral palsy dan hemifacial atrophy.3,4 Asimetri
fungsional merupakan asimetri yang dapat terjadi karena adanya gangguan untuk
mencapai oklusi sentrik sehingga mandibula beradaptasi dengan bergerak lebih ke
arah lateral atau anteroposterior ketika oklusi sentrik.3
2.2 Asimetri Lengkung Gigi Transversal
Asimetri lengkung gigi transversal dapat disebabkan oleh kombinasi faktor
genetik dan lingkungan dengan akibat skeletal, dental atau fungsional. Pada individu
dengan perkembangan simetris hanya terdapat sedikit perbedaan antara sisi kanan dan
kiri. Hal ini mungkin karena faktor lingkungan eksternal, seperti: mengisap ibu jari,
pengunyahan unilateral, kehilangan kontak karena gigi berlubang, ekstraksi atau
trauma. Anak-anak juga dapat memiliki asimetri lengkung gigi transversal, dan pada
orang yang lebih dewasa cenderung memiliki asimetri lengkung yang lebih besar,
akibat faktor lingkungan eksternal seumur hidup.1,3,25
Pada wajah simetris mungkin juga memiliki asimetri skeletal, hal ini
menunjukkan bahwa jaringan lunak meminimalkan asimetri yang ada. Gambaran
daerah dentoalveolar simetri antara sisi kanan dan kiri, mungkin karena
keseimbangan otot kekuatan lingual dan labial.25
Asimetri gigi dan berbagai deviasi fungsional dapat dirawat dengan ortodontik,
namun asimetri yang signifikan pada struktur wajah mungkin memerlukan koreksi
ortopedi selama periode pertumbuhan dan atau perawatan bedah.25 Beberapa penulis
telah mengamati asimetri skeletal baik pada kelompok oklusi normal dan maloklusi,
27
dengan pasien sebelum perawatan ortodonti menunjukkan lengkung transversal lebih
simetris. Sebaliknya, penulis lain mengungkapkan pada individu dengan maloklusi
crossbite posterior memilki kecenderungan terhadap asimetri lengkung gigi
transversal dan kecenderungan yang lebih besar pada individu dengan maloklusi Klas
II dan atau Klas III Angle.3,25
Asimetri pada relasi bukolingual crossbite posterior unilateral harus didiagnosa
apakah skeletal, dental, atau fungsional. Jika ada deviasi mandibula dari relasi sentrik
ke oklusi sentrik, midline dental mandibula dan titik dagu harus dibandingkan dengan
landmark midsagittal dental, skeletal, dan jaringan lunak saat posisi mandibula
terbuka, kontak awal, dan tertutup.1,3
Asimetri lengkung gigi trasversal juga bisa disebabkan oleh rotasi maksila atau
mandibula. Pada pasien asimetri mandibula perlu dilakukan penilaian perubahan
progresif pada oklusi dental. Diagnosis dari pergeseran rotasi maksila memerlukan
evaluasi dengan memasang model studi pada artikulator anatomi menggunakan face
bow transfer.1,3,21
Analisa bentuk lengkung gigi dilakukan untuk mengetahui simetri gigi antara
kanan dan kiri dalam arah sagital maupun transversal dengan membandingkan letak
gigi permanen kanan dan kiri. Pemeriksaan bentuk lengkung maksila dan mandibula
dari pandangan oklusal tidak hanya dapat mengungkapkan asimetri sisi kanan dan kiri
tetapi juga perbedaan angulasi bukolingual gigi.21,25,26
Alat yang dapat digunakan untuk memeriksa simetri lengkung gigi transversal
adalah ruled grid transparan atau symmetrograph yang dapat dibuat sendiri. Selain
28
itu metode komputer juga dapat digunakan, setelah digitalisasi sesuai lengkung dan
dimensi gigi.21,25,26,27,28 Analisa bentuk lengkung gigi transversal dengan ruled grid
transparan dilakukan menempatkan transparent ruled grid di atas lengkung gigi,
dengan aksis garis tengah grid berada pada midpalatal raphe, sehingga distorsi dalam
bentuk lengkung dapat diamati langsung (Gambar 1).24,25,26 Posisi asimetris dari
seluruh lengkung seharusnya terdeteksi sudah dalam pemeriksaan estetika atau wajah.
Namun asimetri dari bentuk lengkung juga dapat terjadi bahkan jika terlihat wajah
simetris.26
Selain itu asimetri lengkung gigi transversal juga dapat terjadi pada bentuk
lengkung simetris. Hal ini biasanya disebabkan oleh pergeseran ke lateral insisivus
atau dari pergeseran gigi posterior pada satu sisi. Ruled grid transparan juga
membantu dalam melihat pergeseran gigi yang telah terjadi. Pergeseran ke lateral
insisivus sering terjadi pada pasien dengan crowding berat, terutama jika kaninus
desidui hilang sebelum waktunya di satu sisi. Hal ini sering mengakibatkan satu
kaninus permanen terhalang dari lengkung sementara kaninus lainnya hamper pada
posisi normal, dengan semua insisivus bergeser ke lateral. Pergeseran posterior gigi
biasanya disebabkan oleh kehilangan dini molar desidui, tapi kadang-kadang
berkembang bahkan ketika gigi desidui dicabut pada jadwal normal.26
29
Gambar1. Ruledgrid transparan ditempatkan di atas
permukaan oklusal model studi untuk
mengevaluasi asimetri bentuk lengkung
transversal dan posisi gigi (diskrepansi
sagital dan transversal).
Sutura midpalatal dan sentral lengkung gigi maksila selalu hampir bertepatan,
sehingga memvalidasi penggunaan sutura sebagai aksis simetri.26 Namun Lundstrom
menyatakan bahwa penggunaan raphe maksila sebagai garis referensi untuk bidang
median tidak dapat diandalkan dalam menentukan asimetri maksila baik yang
anteroposterior atau arah lateral. Oleh karena itu masing-masing lengkung gigi harus
dievaluasi secara terpisah baik secara klinis maupun menggunakan model studi untuk
menentukan simetris bilateral dari posisi molar dan kaninus dengan akurat.3
Observasi
simetri
lengkung
gigi
juga
dapat
menggunakan Gruenberg
Symmetroscope, symmetrograph (Gambar 2) merupakan alat plastik transparan
dengan grid tertulis, dapat dibeli atau dibuat sendiri. Symmetrograph merupakan
metode yang simpel dalam mengestimasi asimetri posisi gigi dalam lengkung gigi.27
30
Gambar 2. Penggunaan
symmetrograph untuk
menilai asimetri lengkung gigi.27
Teknik penentuan asimetri lengkung gigi transversal dengan menggunakan ruled
grid jarang dipakai dalam penelitian. Beberapa penelitian melakukan penilaian
keberadaan asimetri lengkung gigi seperti yang dilakukan oleh oleh Maurice TJ dan
Mahmoud JK menggunakan titik-titik referensi pada model studi yaitu mesial
insisivus sentralis, tonjol kaninus, tonjol mesiobukal molar dua desidui dan tonjol
mesiobukal molar satu permanen.4,27
Maurice dkk menentukan midline pada model studi dengan menghubungkan
titik pertemuan rugae palatina kedua kiri dan kanan pada raphe palatal maksila dan
titik yang jaraknya 1 cm lebih distal dari titik pertama pada raphe palatal maksila.
Midline model mandibula diambil dari refleksi midline model maksila.4
31
Perhitungan setiap titik referensi kiri dan kanan ditentukan setelah
midline
model studi diperoleh sehingga dapat menilai kesimetrisan lengkung gigi. Penelitian
Maurice dkk dan Mahmoud mengkategorikan asimetri lengkung gigi secara klinis
bila selisih jarak titik referensi kiri dan kanan ke midline model ≥ atau ≤ 2 mm.
Langberg dkk dalam penelitiannya memodifikasi titik referensi yang digunakan
pada model untuk menentukan asimetri lengkung gigi transversal pada pasien dewasa
dengan crossbite posterior unilateral. Titik-titik referensi yang digunakan adalah pada
gigi insisivus, kaninus, premolar dan molar.Titik-titik ini diukur terhadap midpalatal
raphe atas dan bawah pada model studi. Midpalatal raphe maksila dibuat dengan
menghubungkan dua titik anatomi pada raphe palatinal .Titik referensi anterior
dibuat pada titik tengah sedangkan titik posterior dibuat pada titik paling posterior
sepanjang midpalatal raphe.20
Ferro dkk melakukan penelitian tentang bentuk lengkung transversal maksila dan
asimetri mandibula pada pasein gigi bercampur dengan crossbite posterior unilateral.
Mereka menyatakan bahwa ada tiga bentuk lengkung transversal maksila pada sisi
crossbite posterior unilateral, yaitu simetris, kontraksi, dan ekspansi (Gambar 3).
Lengkung transversal ini ditetapkan dengan mengukur nilai perbedaan transversal
gigi antara sisi crossbite dibandingkan dengan sisi noncrossbite.2
32
Gambar 3. Bentuk lengkung simetri, ekspansi dan kontraksi pada sisi crossbite
posterior unilateral. 2
2.3 Asimetri Skeletal
Dorland mendefinisikan simetri sebagai susunan yang sama dalam bentuk dan
hubungan dari bagian-bagian di sekitar satu aksis yang sama atau pada masingmasing sisi tubuh.3 Simetri pada morfologi wajah adalah korespondensi dalam
ukuran, bentuk, dan lokasi landmark wajah pada sisi berlawanan daridataran
midsagital.4,17,11 Sedangkan asimetri adalah kurangnya atau tidak adanya simetri.11,17
Dengan demikian penerapan simetri pada wajah menggambarkan ketidakseimbangan
atau disproporsionalitas antara sisi kanan dan kiri wajah. Tidak ada wajah manusia
menunjukkan simetri bilateral sempurna.19
Asimetri skeletal dapat mencakup satu atau beberapa tulang pendukung wajah.28
Salah satu bentuk asimetri mencakup beberapa tulang pendukung wajah adalah
hemifacial microsomia (Gambar 4). Mengunyah disatu sisi dalam waktu lama juga
merupakan salah satu penyebab terjadinya asimetri skeletal.30
33
Gambar 4.Hemifacial microsomia
Pada bagian 1/3 wajah bawah yang mencakup maksila dan mandibula, asimetri
skeletal lebih sering terjadi pada mandibula.30 Posisi mandibula yang dapat bergerak
dan
pusat
pertumbuhan
utamanya
adalah
kondilus
merupakan
hal
yang
memepengaruhi terjadinya kondisi tersebut dan bila terjadi gangguan kondilus pada
masa pertumbuhan maka hal ini akan mengganggu pola pertumbuhan normal pada
mandibula. Asimetri pada mandibula juga dapat terjadi karena pertumbuhan bagian
mandibula yaitu body dan ramus yang terlalu berlebihan atau sebaliknya yang
berkaitan dengan genetik.29 Asimetri skeletal juga dapat merupakan hasil dari
perkembangan asimetri dental, jaringan lunak maupun fungsional yang tidak dirawat
dalam waktu yang lama.6
Evaluasi skeletal dan jaringan lunak dilakukan dengan cara melihat deviasi pada
dorsum dan puncak hidung juga filtrum dan ujung dagu. Asimetri mandibula dapat
diobservasi secara klinis dari arah frontal dengan memperhatikan relasi titik pada
puncak dagu dengan struktur wajah yang lain.3
34
2.4 Crossbite Posterior
Crossbite adalah relasi abnormal dalam arah labial atau bukal terhadap arah
lingual atau palatal antara gigi-gigi antagonis. Crossbite berdasarkan lokasinya
diklasifikasikan atas crossbite anterior dan posterior. Crossbite berdasarkan elemen
yang terkait terbagi atas crossbite satu gigi atau segmental. Berdasarkan
morfologinya crossbite dibagi atas crossbite skeletal, dental maupun fungsional yang
dibagi atas crossbite bilateral, crossbite unilateral, bukal non-oklusi dan lingual nonoklusi. Crossbite posterior terjadi pada gigi molar, premolar, atau keduanya.1
Crossbite posterior unilateral ditandai oleh lingual inverse dalam relasi
transversal gigi normal. Crossbite posterior unilateral setidaknya mencakup satu gigi
posterior pada satu sisi dan sering didukung oleh kontraksi transversal maksila
terhadap dengan mandibula.2-4 Disharmoni ini sering terjadi (8,7% -23,3%)
2,13,31
dan
biasa disertai shifting lateral mandibula, ke arah sisi crossbite ketika gigi beroklusi
dari posisi istirahat ke posisi interkuspal maksimal.2,3,13 Crossbite posterior unilateral
fungsional terjadi 67% -79% dari crossbite posterior unilateral.2,13 Pada kasus yang
lebih parah, crossbite posterior unilateral terkait dengan anomali congenital dan
sindrom kraniofasial.2 Crossbite posterior unilateral dapat berasal dari skeletal, gigi,
dan fungsional asimetri, atau kombinasi faktor tersebut.2,3,32,24
Crossbite posterior banyak terjadi pada anak-anak dalam periode gigi bercampur,
antara usia 19 bulan sampai dengan 5 tahun. Prevalensi crossbite posterior
berdasarkan penelitian anak-anak Scandinavian adalah berkisar antara 8,7% hingga
23,3%. Keadaan ini terlihat hampir konstan pada anak-anak usia 3, 6, 8, dan 10 tahun,
35
dan paling banyak ditemui adalah crossbite posterior unilateral. Menurut Kutin, yang
melakukan penelitian terhadap anak-anak usia prasekolah, ditemukan satu kasus
crossbite posterior dari setiap 13 anak (7,69 %). Keadaan ini menunjukkan persentase
yang cukup tinggi.2,6,9,33
Crossbite posterior unilateral dapat terjadi dengan atau tanpa adanya deviasi
mandibula.2 Untuk menentukan crossbite yang terjadi adalah dental, skeletal maupun
fungsional dilakukan evaluasi garis median dental dan wajah dalam posisi berikut:
mulut terbuka, relasi sentrik, kontak awal dan oklusi sentrik juga pada gambaran
radiografi. Crossbite posterior unilateral dental akan menunjukkan diskrepansi garis
median wajah dan dental yang sama dalam relasi sentrik dan oklusi sentrik. Crossbite
posterior unilateral skeletal akan menunjukkan diskrepansi garis median wajah dan
dental yang sama dalam relasi sentrik dan oklusi sentrik, tetapi pada gambaran
anteroposterior menunjukkan diskrepansi skeletal dalam arah transversal. Crossbite
posterior unilateral fungsional akan menunjukkan terdapat deviasi mandibula dari rela
si sentrik ke oklusi sentrik saat berfungsi.3
Langlade menyatakan crossbite posterior unilateral selain dapat dianalisa secara
klinis maupun fungsional dilakukan analisa sefalometri tiga dimensi dan studi model.
Pemeriksaan tersebut menunjukkan bahwa tidak hanya gigi molar maksila yang dapat
menyebabkan crossbite posterior, tetapi ditemukan bahwa 19,36% gigi molar
mandibula dari 280 pasien ortodonti menyebabkan crossbite posterior. Sejak tahun
1988, pernyataan Langlade digunakan sebagai klasifikasi internasional dengan molar
36
maksila dan mandibula sebagai patokan kelainan transversal untuk menunjukkan
derajat keparahan crossbite, yaitu34:
- 0 adalah normal
- 1 adalah tonjol lawan tonjol
- 2 adalah crossbite satu tonjol
- 3 adalah crossbite dua tonjol
Crossbite posterior berdasarkan penyebabnya, baik oleh karena molar maksila
atau mandibula,dibagi atas:
Maksila:
UB3= crossbite 2 tonjol bukal molar maksila.
UB2= crossbite 1 tonjol bukal molar maksila.
UEE= molar maksila dan mandibula tonjol lawan tonjol.
UL2= crossbite 1 tonjol lingual molar maksila.
UL3= crossbite 2 tonjol lingual molar maksila. (Gambar 5)
Mandibula:
LB3= crossbite 2 tonjol bukal molar mandibula.
LB2= crossbite 1 tonjol bukal molar mandibula.
LEE= molar maksila dan mandibula tonjol lawan tonjol.
LL2= crossbite 1 tonjol lingual molar mandibula.
LL3= crossbite 2 tonjol lingual molar mandibula.(Gambar 6)
37
Bukal
Tonjol lawan tonjol
Lingual
Gambar 5: Crossbite posterior akibat posisi molar maksila yang salah, secara
berurutan gambar menunjukkan UB3, UB2, UEE, UL2, dan UL3.13
Bukal
Tonjol lawan tonjol
Lingual
Gambar 6: Crossbite posterior akibat posisi molar mandibula yang salah, secara
berurutan gambar menunjukkan LB3, LB2, LEE, LL2, dan LL3.34
Pada pasien crossbite unilateral, biasanya mandibula shifting ke arah crossbite
ketika gigi beroklusi dari posisi istirahat ke posisi maksimal. Pada beberapa kasus,
deviasi mandibula menetap ke arah crossbite pada saat istirahat. Deviasi yang
menetap tersebut bila terjadi dalam waktu yang lama atau pada masa pertumbuhan
dapat menyebabkan displacement fungsional mandibula, khususnya pada regio
38
kondilus. Berdasarkan hal ini, posisi mandibula yang asimetri pada crossbite
unilateral kemungkinan dapat memicu tinggi kondilus yang tidak sama.29 Asimetri
mandibula tersebut akan memiliki efek langsung pada estetik wajah dan gangguan
fungsi karena merupakan bagian dari sistem stomatognasi.1
2.5 Radiografi Anteroposterior
Maloklusi dan deformitas dentofasial merupakan kondisi atau patologis yang
bersifat tiga dimensi. Walaupun semua pasien harus mendapatkan pemeriksaan
diagnosa yang komprehensif, pemeriksaan sefalometri anteroposterior sangat penting
dalam kasus dalam asimetri dentofasial dan dentoalveolar, crossbites dental dan
skeletal, dan perpindahan fungsional mandibula. Dimensi transversal dari pasien
ortodonti membutuhkan protokol diagnostik yang meliputi evaluasi yang sistematik
dari :35
•
•
Jaringan lunak dari pemeriksaan klinis dan fotografi
Dentofacial skeleton dari pemeriksaan sefalogram anteroposterior dan
submentovertex, dan
•
Gigi geligi dari pemeriksaan model gigi, oklusogram dan x-rays oklusal
Radiografi anteroposterior merupakan alat yang baik untuk menentukan struktur
kompleks dentofasial kanan dan kiri. Oleh karena struktur kompleks dentofasial ini
memiliki jarak yang sama terhadap film dan sumber sinar X-rays, maka pembesaran
yang tidak sama oleh karena distorsi sinar X-rays berkurang. Hal ini menghasilkan
39
penentuan dan evaluasi dari midline dental dan wajah yang tepat dan perbandingan
yang akurat diantara sisi untuk menentukan ada atau tidaknya asimetri.35
Asimetri fasial dan crossbites merupakan masalah yang sering berhubungan
dengan disfungsi sistem stomatognasi. Komponen yang penting dari differential
diagnosis adalah penentuan status fungsional dan struktural pasien dari riwayat
medis, evaluasi fungsional dan klinis, occlusal splints, pemeriksaan sendi
temporomandibula dan pemeriksaan laboratorium.35
Dalam literatur, beberapa ahli melakukan analisa sefalomeri anteroposterior dari
struktur kraniofasial dengan pengukuran lebar dan tinggi, sudut, dan perbandingan
volume. Sefalogram anteroposterior dapat dianalisa dalam dimensi vertikal,
transversal dan sagital. Perbedaan struktur pada sisi kanan dan kiri serta wajah atas
dan bawah, dapat diperiksa dimensi vertikal, posisi dan proporsi. Analisis menurut
Grummons dan Kappeyne Van de Coppelo (1987) meliputi pemeriksaan kuantitatif
dari dimensi dan proporsi vertikal. Asimetri vertikal dapat dilihat dari sefalogram
anteroposterior dengan menghubungkan struktur bilateral atau landmark, dengan
menggambarkan bidang transversal dan dengan melihat orientasi relatifnya.35
Oleh karena indikasi utama dari penggunaan sefalometri anteroposterior adalah
asimetri fasial, banyak analisis dari sefalometri anteroposterior yang berhubungan
dengan variabel dan pengukuran dimensi transversal.Walaupun superimposisi dari
berbagai struktur membuat interpretasi dari sefalogram anteroposterior lebih sulit
dibandingkan interpretasi dari sefalogram lateral, akan tetapi sefalogram ini dapat
40
memberikan informasi yang berguna dan melengkapi diagnostik. Beberapa kegunaan
dari sefalometri anteroposterior antara lain:35
1. Inspeksi besar. Sefalogram anteroposterior berguna untuk melihat morfologi,
bentuk, dan ukuran dari tengkorak, densitas tulang, morfologi sutura dan
sinostosis prematur yang mungkin. Oleh karena hal ini, dapat berkontribusi untuk
mendeteksi patologi jaringan keras dan lunak.
2. Deskripsi
dan perbandingan. Deskripsi dari tengkorak dari sefalogram
anteroposterior dapat dianalisa dengan pasien lain atau dengan nilai normal yang
sudah ada.
3. Diagnosis. Informasi dari sefalogram anteroposterior dianalisa untuk mengetahui
masalah yang sebenarnya ada, untuk kuantifikasi dan klasifikasi.
4. Rencana perawatan. Beberapa informasi diagnostik dapat diperoleh dari
sefalogram anteroposterior setelah analisis yang tepat untuk digunakan dalam
membuat rencana perawatan ortodontik, ortopedi atau bedah yang komprehensif.
5. Prediksi pertumbuhan dan evaluasi hasil perawatan. Prediksi pertumbuhan
dengan menggunakan sefalogram anteroposterioradalah sulit akan tetapi mungkin
dilakukan . Masalah utama berhubungan dengan ketidakstabilan superimposisi
dari tracing sefalometri dan kesulitan yang berhubungan dengan postur kepala
dan pembesaran tengkorak.
Pada pasien non growing, evaluasi hasil perawatan dapat dilakukan dengan
superimposisi tracing sefalogram anteroposterior pada garis tulang perifer eksternal
41
atau referensi bidang horizontal yang tidak terpengaruh oleh perawatan tertentu.
Sefalogram harus dilakukan pada waktu tertentu dengan prosedur standar tertentu
yang berhubungan dengan postur kepala dan magnifikasi.35
Penentuan pertumbuhan dan hasil perawatan dapat dilakukan tanpa superimposisi
berbagai sefalogram dan tracing. Interpretasi kritits karakteristik dan hubungan dari
berbagai struktur kraniofasial atau perbandingan dari berbagai pengukuran. Hal ini
dapat menunjukkan informasi yang penting dari perubahan selama periode
observasi.35
Pengukuran pada sefalogram anteroposterior sama halnya dengan sefalometri
lateral memiliki kesalahan-kesalahan tertentu yang berhubungan dengan proyeksi Xrays, sistem pengukuran, atau identifikasi landmarks. Pengukuran linear dapat
dilakukan pada film sefalometri anteroposterior, akan tetapi pengukuran yang tepat
dari detail sering sulit dilakukan. Terdapat kemungkinan bahwa jarak yang ada
dipengaruhi rotasi atau kemiringan kepala pada headholder, dimana hal ini lebih sulit
untuk dikontrol pada sefalogram anteroposterior dibandingkan dengan sefalogram
lateral . Untuk alasan teknis yang sama, pengukuran angular dapat dipengaruhi oleh
prosedur yang tidak terkontrol.35
Variabel sefalometri yang menjelaskan lebar sedikit dipengaruhi oleh postur
kepala selama prosedur pengambilan foto. Menurut beberapa penelitian terbaru yang
melihat perubahan geometri pada film anteroposterior dengan berbagai variasi kepala,
terdapat perubahan ±10º dari pergerakan atas-bawah atau rotasi kanan-kiri akan
42
tetapi lebih kecil dari method error oleh karena itu faktor ini dapat diabaikan dalam
pengukuran luas.35
Penggunaan rasio dalam
sefalometri anteroposterior adalah menguntungkan.
Oleh karena hasil rasio tersebut dapat digunakan sebagai perbandingan dengan orang
atau kelompok lain dimana radiografi yang telah diambil dengan pembesaran yang
tidak terkontrol atau tidak diketahui dari berbagai struktur tengkorak pada film Xrays. Walaupun, interpretasi diagnostik dari rasio untuk aplikasi klinis pada individu
adalah sulit dan sering tidak jelas.35
Analisis sefalometri anteroposterior dapat dilakukan dengan berbagai cara antara
lain:35
1. Analisis Ricketts
Analisis ini meliputi beberapa pengukuran yaitu lebar kavitas nasal, lebar
mandibula, lebar maksila, kesimetrisan, lebar intermolar, lebar interkaninus,
kesimetrisan dental dan hubungan molar atas dan bawah. Nilai-nilai pada
pengukuran ini kemudian dibandingkan dengan nilai normal menurut Ricketts.
2. Analisis Svanholt dan Solow
Metode ini bertujuan untuk menganalisa aspek perkembangan transversal
kraniofasial yang disebut hubungan diantara midline rahang dan lengkung gigi.
Analisis variabel tersebut pada pasien dengan wajah simetris adalah nol. Beberapa
variabel yang digunakan yaitu posisi transversal maksila (mx-om/ORP), posisi
transversal mandibula (m-om/ORP), posisi rahang transversal (CPL/MXP), posisi
43
insisivus atas (isf-mx/ MXP), posisi insisivus bawah (iif-m/ MLP), kompensasi
insisivus atas (isf-mf/m) dan kompensasi insisivus bawah (iif-m/ mx).
3. Analisis Grummons
Analisis ini menggunakan perbandingan sefalometri komparatif dan kuantitatif.
Analisis ini tidak berhubungan dengan data normative. Analisis ini meliputi dua
bentuk yaitu analisis asimetri frontal yang komprehensive dan rangkuman analisis
asimetri frontal. Analisis ini juga terdiri atas komponen yang berbeda termasuk
bidang horizontal, morfologi mandibula, perbandingan volume, perbandingan
asimetri
maksilomandibula,
penentuan
asimetri
linear,
hubungan
maksilomandibula dan proporsi vertikal frontal.
4. Analisis Grayson
Grayson dkk pada tahun 1983 memperkenalkan suatu analisis asimetri
kraniofasial dengan menggunakan sefalometri anteroposterior dengan berbagai
bidang referensi. Landmarks diidentifikasi dengan bidang frontal yang berbeda
pada kompleks kraniofasial dan midline skeletal ditentukan. Dalam analisis ini,
dapat dilakukan visualisasi midline dan midpoint dimensi 1/3wajah dalam arah
sagital.
5. Analisis Hewit
Analisis ini diperkenalkan oleh Hewit pada tahun 1975. Analis ini
mengkonstruksikan asimetri kraniofasial menjadi triangles dan disebut dengan
triangles wajah (gambar 7), luas dan komponen triangles dapat dibandingkan
44
pada kedua sisi kanan dan kiri. Metode ini digunakan pada penelitian ini oleh
karena metode ini dapat melihat asimetri fasial secara keseluruhan dengan
membandingkan basis kranial, maksila dan mandibula dan dentoalveolar dari
kompleks kranial. Analisis ini meliputi regio yaitu:
•
•
•
•
•
•
•
Basis kranium
Regio maksila lateral
Regio atas maksila
Regio tengah maksila
Regio bawah maksila
Regio dental
Regio mandibula
6. Analisis Chierichi
Metode ini fokus pada pemeriksaan asimetri pada wajah atas. Analisis ini
dikonstruksikan
dengan
menghubungkan
garis
yang
menghubungkan
perpanjangan sutura zigomaticofrontal lateral pada setiap sisi (garis zmf-zmf).
Garis X kemudian digambarkan melalui crista galli tegak lurus zmf-zmf.
Pemeriksaan berbagai struktur dan landmarks dari sisi kanan dan kiri pada bidang
yang sama dan deviasi struktur midline dapat mengidentifikasi keberadaan
asimetri kraniofasial.
Pancko dkk dalam penlitiannya menggunakan indeks asimetri untuk
mengevaluasi asimetri skeletal pada pasien dengan crossbite posterior. Oleh karena
45
sulitnya menentukan titik anatomi dari landmark¸asimetri skeletal dapat juga dinilai
dengan menggunakan indeks asimetri yaitu :36
IA = (RML – LML) / (RML + LML) x 100%
Keterangan : IA = Indeks Asimetri
RML = Right Median Line
LML = Left Median Line
Gambar 7. Landmarks dan garis yang digunakan
untuk mengevaluasi asimetri dengan
menggunakan indeks asimetri.36
46
47
48
1.8 Hipotesis
1. Ada perbedaan asimetri lengkung gigi transversal pada kelompok crossbite
posterior unilateral ditinjau dari radiografi anteroposterior.
2. Ada perbedaan asimetri skeletal pada kelompok noncrossbite dibanding dengan
kelompok crossbite posterior unilateral ditinjau dari radiografi anteroposterior.
3. Terdapat lengkung transversal yang berpotensi mengalami asimetri skeletal pada
crossbite posterior unilateral.
4. Terdapat hubungan asimetri lengkung gigi transversal dengan asimetri skeletal
pada crossbite posterior unilateral.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Asimetri
Defenisi simetri adalah persamaan dalam segi ukuran, bentuk, dan susunan bagian
dari suatu bidang, garis atau titik antara satu sisi dengan sisi yang berlawanan.21
Asimetri berarti ketidakseimbangan ukuran, bentuk serta susunan pada bidang, titik
ataupun garis antara satu sisi dengan sisi yang lain.22 Asimetri merupakan kondisi
yang dapat ditemui hampir pada semua individu seperti halnya asimetri fungsi
ataupun morfologi yang dapat terlihat dalam aktivitas hidup sehari – hari seperti
dominan menggunakan tangan kanan atau tangan kiri.4
Simetri pada morfologi wajah adalah persamaan dalam ukuran, bentuk, dan lokasi
landmark wajah pada sisi berlawanan terhadap dataran midsagital.5,23,24 Dengan
demikian penerapan asimetri pada wajah menggambarkan ketidakseimbangan atau
disproporsionalitas antara sisi kanan dan kiri wajah. Tidak ada wajah manusia yang
menunjukkan simetri bilateral sempurna.4,23
Penyebab asimetri bersifat multifaktorial dan berbeda pada setiap individu serta
melibatkan faktor genetik dan lingkungan.1,25 Erupsi gigi yang tidak normal, gigi
desidui yang tanggal terlalu dini, ekstraksi gigi permanen dan kelainan skeletal yang
meliputi maksila dan mandibula dapat menjadi faktor penyebab asimetri. Meskipun
sangat beragam, etiologi asimetri dapat dikelompokkan menjadi tiga kategori yaitu
karena defek perkembangan, trauma dan patologi.25
25
Defek perkembangan adalah gangguan yang terjadi selama proses perkembangan
seseorang yang menyebabkan kondisi yang sebelumnya simetri menjadi asimetri.
Misalnya kebiasaan mengunyah di satu sisi atau tidur dengan posisi miring ke satu
sisi dapat menyebabkan terjadi perubahan skeletal ataupun jaringan lunak yang
bersifat ipsilateral (hanya pada satu sisi).4 Trauma pada sendi temporomandibula
dapat menyebabkan perkembangan mandibula pada sisi yang terkena trauma tidak
sesuai dengan perkembangan yang seharusnya sehingga menyebabkan tampilan
asimetri pada
wajah.1,4 Penyakit seperti artritis dan infeksi pada sendi
temporomandibula, dan paralisis otot – otot ekspresi wajah seperti yang terjadi pada
pasien Bell’s Palsy juga menyebabkan asimetri pada wajah.3,4
Asimetri dapat diklasifikasikan berdasarkan struktur kraniofasial yang terlibat
menjadi asimetri dental, asimetri skeletal, asimetri jaringan lunak, dan asimetri
fungsional. Keempat jenis asimetri tersebut dapat menimbulkan tampilan asimetri
pada wajah.3,4,23,25
Asimetri dental merupakan asimetri yang dapat terjadi karena ketidakseimbangan
antara jumlah gigi dengan lengkung gigi, ketidakseimbangan antara jumlah gigi
dengan lengkung gigi maksila dan mandibula pada segmen yang yang berlawanan,
serta ketidakseimbangan lengkung gigi maksila dan mandibula secara keseluruhan
atau sebagian.22,25 Asimetri skeletal merupakan asimetri yang terjadi pada tulang
pembentuk wajah mencakup tulang rahang baik maksila maupun mandibula.4
Asimetri jaringan lunak merupakan asimetri yang terjadi karena adanya
perkembangan otot yang abnormal atau penyakit yang mempengaruhi perkembangan
26
otot di salah satu sisi wajah seperti cerebral palsy dan hemifacial atrophy.3,4 Asimetri
fungsional merupakan asimetri yang dapat terjadi karena adanya gangguan untuk
mencapai oklusi sentrik sehingga mandibula beradaptasi dengan bergerak lebih ke
arah lateral atau anteroposterior ketika oklusi sentrik.3
2.2 Asimetri Lengkung Gigi Transversal
Asimetri lengkung gigi transversal dapat disebabkan oleh kombinasi faktor
genetik dan lingkungan dengan akibat skeletal, dental atau fungsional. Pada individu
dengan perkembangan simetris hanya terdapat sedikit perbedaan antara sisi kanan dan
kiri. Hal ini mungkin karena faktor lingkungan eksternal, seperti: mengisap ibu jari,
pengunyahan unilateral, kehilangan kontak karena gigi berlubang, ekstraksi atau
trauma. Anak-anak juga dapat memiliki asimetri lengkung gigi transversal, dan pada
orang yang lebih dewasa cenderung memiliki asimetri lengkung yang lebih besar,
akibat faktor lingkungan eksternal seumur hidup.1,3,25
Pada wajah simetris mungkin juga memiliki asimetri skeletal, hal ini
menunjukkan bahwa jaringan lunak meminimalkan asimetri yang ada. Gambaran
daerah dentoalveolar simetri antara sisi kanan dan kiri, mungkin karena
keseimbangan otot kekuatan lingual dan labial.25
Asimetri gigi dan berbagai deviasi fungsional dapat dirawat dengan ortodontik,
namun asimetri yang signifikan pada struktur wajah mungkin memerlukan koreksi
ortopedi selama periode pertumbuhan dan atau perawatan bedah.25 Beberapa penulis
telah mengamati asimetri skeletal baik pada kelompok oklusi normal dan maloklusi,
27
dengan pasien sebelum perawatan ortodonti menunjukkan lengkung transversal lebih
simetris. Sebaliknya, penulis lain mengungkapkan pada individu dengan maloklusi
crossbite posterior memilki kecenderungan terhadap asimetri lengkung gigi
transversal dan kecenderungan yang lebih besar pada individu dengan maloklusi Klas
II dan atau Klas III Angle.3,25
Asimetri pada relasi bukolingual crossbite posterior unilateral harus didiagnosa
apakah skeletal, dental, atau fungsional. Jika ada deviasi mandibula dari relasi sentrik
ke oklusi sentrik, midline dental mandibula dan titik dagu harus dibandingkan dengan
landmark midsagittal dental, skeletal, dan jaringan lunak saat posisi mandibula
terbuka, kontak awal, dan tertutup.1,3
Asimetri lengkung gigi trasversal juga bisa disebabkan oleh rotasi maksila atau
mandibula. Pada pasien asimetri mandibula perlu dilakukan penilaian perubahan
progresif pada oklusi dental. Diagnosis dari pergeseran rotasi maksila memerlukan
evaluasi dengan memasang model studi pada artikulator anatomi menggunakan face
bow transfer.1,3,21
Analisa bentuk lengkung gigi dilakukan untuk mengetahui simetri gigi antara
kanan dan kiri dalam arah sagital maupun transversal dengan membandingkan letak
gigi permanen kanan dan kiri. Pemeriksaan bentuk lengkung maksila dan mandibula
dari pandangan oklusal tidak hanya dapat mengungkapkan asimetri sisi kanan dan kiri
tetapi juga perbedaan angulasi bukolingual gigi.21,25,26
Alat yang dapat digunakan untuk memeriksa simetri lengkung gigi transversal
adalah ruled grid transparan atau symmetrograph yang dapat dibuat sendiri. Selain
28
itu metode komputer juga dapat digunakan, setelah digitalisasi sesuai lengkung dan
dimensi gigi.21,25,26,27,28 Analisa bentuk lengkung gigi transversal dengan ruled grid
transparan dilakukan menempatkan transparent ruled grid di atas lengkung gigi,
dengan aksis garis tengah grid berada pada midpalatal raphe, sehingga distorsi dalam
bentuk lengkung dapat diamati langsung (Gambar 1).24,25,26 Posisi asimetris dari
seluruh lengkung seharusnya terdeteksi sudah dalam pemeriksaan estetika atau wajah.
Namun asimetri dari bentuk lengkung juga dapat terjadi bahkan jika terlihat wajah
simetris.26
Selain itu asimetri lengkung gigi transversal juga dapat terjadi pada bentuk
lengkung simetris. Hal ini biasanya disebabkan oleh pergeseran ke lateral insisivus
atau dari pergeseran gigi posterior pada satu sisi. Ruled grid transparan juga
membantu dalam melihat pergeseran gigi yang telah terjadi. Pergeseran ke lateral
insisivus sering terjadi pada pasien dengan crowding berat, terutama jika kaninus
desidui hilang sebelum waktunya di satu sisi. Hal ini sering mengakibatkan satu
kaninus permanen terhalang dari lengkung sementara kaninus lainnya hamper pada
posisi normal, dengan semua insisivus bergeser ke lateral. Pergeseran posterior gigi
biasanya disebabkan oleh kehilangan dini molar desidui, tapi kadang-kadang
berkembang bahkan ketika gigi desidui dicabut pada jadwal normal.26
29
Gambar1. Ruledgrid transparan ditempatkan di atas
permukaan oklusal model studi untuk
mengevaluasi asimetri bentuk lengkung
transversal dan posisi gigi (diskrepansi
sagital dan transversal).
Sutura midpalatal dan sentral lengkung gigi maksila selalu hampir bertepatan,
sehingga memvalidasi penggunaan sutura sebagai aksis simetri.26 Namun Lundstrom
menyatakan bahwa penggunaan raphe maksila sebagai garis referensi untuk bidang
median tidak dapat diandalkan dalam menentukan asimetri maksila baik yang
anteroposterior atau arah lateral. Oleh karena itu masing-masing lengkung gigi harus
dievaluasi secara terpisah baik secara klinis maupun menggunakan model studi untuk
menentukan simetris bilateral dari posisi molar dan kaninus dengan akurat.3
Observasi
simetri
lengkung
gigi
juga
dapat
menggunakan Gruenberg
Symmetroscope, symmetrograph (Gambar 2) merupakan alat plastik transparan
dengan grid tertulis, dapat dibeli atau dibuat sendiri. Symmetrograph merupakan
metode yang simpel dalam mengestimasi asimetri posisi gigi dalam lengkung gigi.27
30
Gambar 2. Penggunaan
symmetrograph untuk
menilai asimetri lengkung gigi.27
Teknik penentuan asimetri lengkung gigi transversal dengan menggunakan ruled
grid jarang dipakai dalam penelitian. Beberapa penelitian melakukan penilaian
keberadaan asimetri lengkung gigi seperti yang dilakukan oleh oleh Maurice TJ dan
Mahmoud JK menggunakan titik-titik referensi pada model studi yaitu mesial
insisivus sentralis, tonjol kaninus, tonjol mesiobukal molar dua desidui dan tonjol
mesiobukal molar satu permanen.4,27
Maurice dkk menentukan midline pada model studi dengan menghubungkan
titik pertemuan rugae palatina kedua kiri dan kanan pada raphe palatal maksila dan
titik yang jaraknya 1 cm lebih distal dari titik pertama pada raphe palatal maksila.
Midline model mandibula diambil dari refleksi midline model maksila.4
31
Perhitungan setiap titik referensi kiri dan kanan ditentukan setelah
midline
model studi diperoleh sehingga dapat menilai kesimetrisan lengkung gigi. Penelitian
Maurice dkk dan Mahmoud mengkategorikan asimetri lengkung gigi secara klinis
bila selisih jarak titik referensi kiri dan kanan ke midline model ≥ atau ≤ 2 mm.
Langberg dkk dalam penelitiannya memodifikasi titik referensi yang digunakan
pada model untuk menentukan asimetri lengkung gigi transversal pada pasien dewasa
dengan crossbite posterior unilateral. Titik-titik referensi yang digunakan adalah pada
gigi insisivus, kaninus, premolar dan molar.Titik-titik ini diukur terhadap midpalatal
raphe atas dan bawah pada model studi. Midpalatal raphe maksila dibuat dengan
menghubungkan dua titik anatomi pada raphe palatinal .Titik referensi anterior
dibuat pada titik tengah sedangkan titik posterior dibuat pada titik paling posterior
sepanjang midpalatal raphe.20
Ferro dkk melakukan penelitian tentang bentuk lengkung transversal maksila dan
asimetri mandibula pada pasein gigi bercampur dengan crossbite posterior unilateral.
Mereka menyatakan bahwa ada tiga bentuk lengkung transversal maksila pada sisi
crossbite posterior unilateral, yaitu simetris, kontraksi, dan ekspansi (Gambar 3).
Lengkung transversal ini ditetapkan dengan mengukur nilai perbedaan transversal
gigi antara sisi crossbite dibandingkan dengan sisi noncrossbite.2
32
Gambar 3. Bentuk lengkung simetri, ekspansi dan kontraksi pada sisi crossbite
posterior unilateral. 2
2.3 Asimetri Skeletal
Dorland mendefinisikan simetri sebagai susunan yang sama dalam bentuk dan
hubungan dari bagian-bagian di sekitar satu aksis yang sama atau pada masingmasing sisi tubuh.3 Simetri pada morfologi wajah adalah korespondensi dalam
ukuran, bentuk, dan lokasi landmark wajah pada sisi berlawanan daridataran
midsagital.4,17,11 Sedangkan asimetri adalah kurangnya atau tidak adanya simetri.11,17
Dengan demikian penerapan simetri pada wajah menggambarkan ketidakseimbangan
atau disproporsionalitas antara sisi kanan dan kiri wajah. Tidak ada wajah manusia
menunjukkan simetri bilateral sempurna.19
Asimetri skeletal dapat mencakup satu atau beberapa tulang pendukung wajah.28
Salah satu bentuk asimetri mencakup beberapa tulang pendukung wajah adalah
hemifacial microsomia (Gambar 4). Mengunyah disatu sisi dalam waktu lama juga
merupakan salah satu penyebab terjadinya asimetri skeletal.30
33
Gambar 4.Hemifacial microsomia
Pada bagian 1/3 wajah bawah yang mencakup maksila dan mandibula, asimetri
skeletal lebih sering terjadi pada mandibula.30 Posisi mandibula yang dapat bergerak
dan
pusat
pertumbuhan
utamanya
adalah
kondilus
merupakan
hal
yang
memepengaruhi terjadinya kondisi tersebut dan bila terjadi gangguan kondilus pada
masa pertumbuhan maka hal ini akan mengganggu pola pertumbuhan normal pada
mandibula. Asimetri pada mandibula juga dapat terjadi karena pertumbuhan bagian
mandibula yaitu body dan ramus yang terlalu berlebihan atau sebaliknya yang
berkaitan dengan genetik.29 Asimetri skeletal juga dapat merupakan hasil dari
perkembangan asimetri dental, jaringan lunak maupun fungsional yang tidak dirawat
dalam waktu yang lama.6
Evaluasi skeletal dan jaringan lunak dilakukan dengan cara melihat deviasi pada
dorsum dan puncak hidung juga filtrum dan ujung dagu. Asimetri mandibula dapat
diobservasi secara klinis dari arah frontal dengan memperhatikan relasi titik pada
puncak dagu dengan struktur wajah yang lain.3
34
2.4 Crossbite Posterior
Crossbite adalah relasi abnormal dalam arah labial atau bukal terhadap arah
lingual atau palatal antara gigi-gigi antagonis. Crossbite berdasarkan lokasinya
diklasifikasikan atas crossbite anterior dan posterior. Crossbite berdasarkan elemen
yang terkait terbagi atas crossbite satu gigi atau segmental. Berdasarkan
morfologinya crossbite dibagi atas crossbite skeletal, dental maupun fungsional yang
dibagi atas crossbite bilateral, crossbite unilateral, bukal non-oklusi dan lingual nonoklusi. Crossbite posterior terjadi pada gigi molar, premolar, atau keduanya.1
Crossbite posterior unilateral ditandai oleh lingual inverse dalam relasi
transversal gigi normal. Crossbite posterior unilateral setidaknya mencakup satu gigi
posterior pada satu sisi dan sering didukung oleh kontraksi transversal maksila
terhadap dengan mandibula.2-4 Disharmoni ini sering terjadi (8,7% -23,3%)
2,13,31
dan
biasa disertai shifting lateral mandibula, ke arah sisi crossbite ketika gigi beroklusi
dari posisi istirahat ke posisi interkuspal maksimal.2,3,13 Crossbite posterior unilateral
fungsional terjadi 67% -79% dari crossbite posterior unilateral.2,13 Pada kasus yang
lebih parah, crossbite posterior unilateral terkait dengan anomali congenital dan
sindrom kraniofasial.2 Crossbite posterior unilateral dapat berasal dari skeletal, gigi,
dan fungsional asimetri, atau kombinasi faktor tersebut.2,3,32,24
Crossbite posterior banyak terjadi pada anak-anak dalam periode gigi bercampur,
antara usia 19 bulan sampai dengan 5 tahun. Prevalensi crossbite posterior
berdasarkan penelitian anak-anak Scandinavian adalah berkisar antara 8,7% hingga
23,3%. Keadaan ini terlihat hampir konstan pada anak-anak usia 3, 6, 8, dan 10 tahun,
35
dan paling banyak ditemui adalah crossbite posterior unilateral. Menurut Kutin, yang
melakukan penelitian terhadap anak-anak usia prasekolah, ditemukan satu kasus
crossbite posterior dari setiap 13 anak (7,69 %). Keadaan ini menunjukkan persentase
yang cukup tinggi.2,6,9,33
Crossbite posterior unilateral dapat terjadi dengan atau tanpa adanya deviasi
mandibula.2 Untuk menentukan crossbite yang terjadi adalah dental, skeletal maupun
fungsional dilakukan evaluasi garis median dental dan wajah dalam posisi berikut:
mulut terbuka, relasi sentrik, kontak awal dan oklusi sentrik juga pada gambaran
radiografi. Crossbite posterior unilateral dental akan menunjukkan diskrepansi garis
median wajah dan dental yang sama dalam relasi sentrik dan oklusi sentrik. Crossbite
posterior unilateral skeletal akan menunjukkan diskrepansi garis median wajah dan
dental yang sama dalam relasi sentrik dan oklusi sentrik, tetapi pada gambaran
anteroposterior menunjukkan diskrepansi skeletal dalam arah transversal. Crossbite
posterior unilateral fungsional akan menunjukkan terdapat deviasi mandibula dari rela
si sentrik ke oklusi sentrik saat berfungsi.3
Langlade menyatakan crossbite posterior unilateral selain dapat dianalisa secara
klinis maupun fungsional dilakukan analisa sefalometri tiga dimensi dan studi model.
Pemeriksaan tersebut menunjukkan bahwa tidak hanya gigi molar maksila yang dapat
menyebabkan crossbite posterior, tetapi ditemukan bahwa 19,36% gigi molar
mandibula dari 280 pasien ortodonti menyebabkan crossbite posterior. Sejak tahun
1988, pernyataan Langlade digunakan sebagai klasifikasi internasional dengan molar
36
maksila dan mandibula sebagai patokan kelainan transversal untuk menunjukkan
derajat keparahan crossbite, yaitu34:
- 0 adalah normal
- 1 adalah tonjol lawan tonjol
- 2 adalah crossbite satu tonjol
- 3 adalah crossbite dua tonjol
Crossbite posterior berdasarkan penyebabnya, baik oleh karena molar maksila
atau mandibula,dibagi atas:
Maksila:
UB3= crossbite 2 tonjol bukal molar maksila.
UB2= crossbite 1 tonjol bukal molar maksila.
UEE= molar maksila dan mandibula tonjol lawan tonjol.
UL2= crossbite 1 tonjol lingual molar maksila.
UL3= crossbite 2 tonjol lingual molar maksila. (Gambar 5)
Mandibula:
LB3= crossbite 2 tonjol bukal molar mandibula.
LB2= crossbite 1 tonjol bukal molar mandibula.
LEE= molar maksila dan mandibula tonjol lawan tonjol.
LL2= crossbite 1 tonjol lingual molar mandibula.
LL3= crossbite 2 tonjol lingual molar mandibula.(Gambar 6)
37
Bukal
Tonjol lawan tonjol
Lingual
Gambar 5: Crossbite posterior akibat posisi molar maksila yang salah, secara
berurutan gambar menunjukkan UB3, UB2, UEE, UL2, dan UL3.13
Bukal
Tonjol lawan tonjol
Lingual
Gambar 6: Crossbite posterior akibat posisi molar mandibula yang salah, secara
berurutan gambar menunjukkan LB3, LB2, LEE, LL2, dan LL3.34
Pada pasien crossbite unilateral, biasanya mandibula shifting ke arah crossbite
ketika gigi beroklusi dari posisi istirahat ke posisi maksimal. Pada beberapa kasus,
deviasi mandibula menetap ke arah crossbite pada saat istirahat. Deviasi yang
menetap tersebut bila terjadi dalam waktu yang lama atau pada masa pertumbuhan
dapat menyebabkan displacement fungsional mandibula, khususnya pada regio
38
kondilus. Berdasarkan hal ini, posisi mandibula yang asimetri pada crossbite
unilateral kemungkinan dapat memicu tinggi kondilus yang tidak sama.29 Asimetri
mandibula tersebut akan memiliki efek langsung pada estetik wajah dan gangguan
fungsi karena merupakan bagian dari sistem stomatognasi.1
2.5 Radiografi Anteroposterior
Maloklusi dan deformitas dentofasial merupakan kondisi atau patologis yang
bersifat tiga dimensi. Walaupun semua pasien harus mendapatkan pemeriksaan
diagnosa yang komprehensif, pemeriksaan sefalometri anteroposterior sangat penting
dalam kasus dalam asimetri dentofasial dan dentoalveolar, crossbites dental dan
skeletal, dan perpindahan fungsional mandibula. Dimensi transversal dari pasien
ortodonti membutuhkan protokol diagnostik yang meliputi evaluasi yang sistematik
dari :35
•
•
Jaringan lunak dari pemeriksaan klinis dan fotografi
Dentofacial skeleton dari pemeriksaan sefalogram anteroposterior dan
submentovertex, dan
•
Gigi geligi dari pemeriksaan model gigi, oklusogram dan x-rays oklusal
Radiografi anteroposterior merupakan alat yang baik untuk menentukan struktur
kompleks dentofasial kanan dan kiri. Oleh karena struktur kompleks dentofasial ini
memiliki jarak yang sama terhadap film dan sumber sinar X-rays, maka pembesaran
yang tidak sama oleh karena distorsi sinar X-rays berkurang. Hal ini menghasilkan
39
penentuan dan evaluasi dari midline dental dan wajah yang tepat dan perbandingan
yang akurat diantara sisi untuk menentukan ada atau tidaknya asimetri.35
Asimetri fasial dan crossbites merupakan masalah yang sering berhubungan
dengan disfungsi sistem stomatognasi. Komponen yang penting dari differential
diagnosis adalah penentuan status fungsional dan struktural pasien dari riwayat
medis, evaluasi fungsional dan klinis, occlusal splints, pemeriksaan sendi
temporomandibula dan pemeriksaan laboratorium.35
Dalam literatur, beberapa ahli melakukan analisa sefalomeri anteroposterior dari
struktur kraniofasial dengan pengukuran lebar dan tinggi, sudut, dan perbandingan
volume. Sefalogram anteroposterior dapat dianalisa dalam dimensi vertikal,
transversal dan sagital. Perbedaan struktur pada sisi kanan dan kiri serta wajah atas
dan bawah, dapat diperiksa dimensi vertikal, posisi dan proporsi. Analisis menurut
Grummons dan Kappeyne Van de Coppelo (1987) meliputi pemeriksaan kuantitatif
dari dimensi dan proporsi vertikal. Asimetri vertikal dapat dilihat dari sefalogram
anteroposterior dengan menghubungkan struktur bilateral atau landmark, dengan
menggambarkan bidang transversal dan dengan melihat orientasi relatifnya.35
Oleh karena indikasi utama dari penggunaan sefalometri anteroposterior adalah
asimetri fasial, banyak analisis dari sefalometri anteroposterior yang berhubungan
dengan variabel dan pengukuran dimensi transversal.Walaupun superimposisi dari
berbagai struktur membuat interpretasi dari sefalogram anteroposterior lebih sulit
dibandingkan interpretasi dari sefalogram lateral, akan tetapi sefalogram ini dapat
40
memberikan informasi yang berguna dan melengkapi diagnostik. Beberapa kegunaan
dari sefalometri anteroposterior antara lain:35
1. Inspeksi besar. Sefalogram anteroposterior berguna untuk melihat morfologi,
bentuk, dan ukuran dari tengkorak, densitas tulang, morfologi sutura dan
sinostosis prematur yang mungkin. Oleh karena hal ini, dapat berkontribusi untuk
mendeteksi patologi jaringan keras dan lunak.
2. Deskripsi
dan perbandingan. Deskripsi dari tengkorak dari sefalogram
anteroposterior dapat dianalisa dengan pasien lain atau dengan nilai normal yang
sudah ada.
3. Diagnosis. Informasi dari sefalogram anteroposterior dianalisa untuk mengetahui
masalah yang sebenarnya ada, untuk kuantifikasi dan klasifikasi.
4. Rencana perawatan. Beberapa informasi diagnostik dapat diperoleh dari
sefalogram anteroposterior setelah analisis yang tepat untuk digunakan dalam
membuat rencana perawatan ortodontik, ortopedi atau bedah yang komprehensif.
5. Prediksi pertumbuhan dan evaluasi hasil perawatan. Prediksi pertumbuhan
dengan menggunakan sefalogram anteroposterioradalah sulit akan tetapi mungkin
dilakukan . Masalah utama berhubungan dengan ketidakstabilan superimposisi
dari tracing sefalometri dan kesulitan yang berhubungan dengan postur kepala
dan pembesaran tengkorak.
Pada pasien non growing, evaluasi hasil perawatan dapat dilakukan dengan
superimposisi tracing sefalogram anteroposterior pada garis tulang perifer eksternal
41
atau referensi bidang horizontal yang tidak terpengaruh oleh perawatan tertentu.
Sefalogram harus dilakukan pada waktu tertentu dengan prosedur standar tertentu
yang berhubungan dengan postur kepala dan magnifikasi.35
Penentuan pertumbuhan dan hasil perawatan dapat dilakukan tanpa superimposisi
berbagai sefalogram dan tracing. Interpretasi kritits karakteristik dan hubungan dari
berbagai struktur kraniofasial atau perbandingan dari berbagai pengukuran. Hal ini
dapat menunjukkan informasi yang penting dari perubahan selama periode
observasi.35
Pengukuran pada sefalogram anteroposterior sama halnya dengan sefalometri
lateral memiliki kesalahan-kesalahan tertentu yang berhubungan dengan proyeksi Xrays, sistem pengukuran, atau identifikasi landmarks. Pengukuran linear dapat
dilakukan pada film sefalometri anteroposterior, akan tetapi pengukuran yang tepat
dari detail sering sulit dilakukan. Terdapat kemungkinan bahwa jarak yang ada
dipengaruhi rotasi atau kemiringan kepala pada headholder, dimana hal ini lebih sulit
untuk dikontrol pada sefalogram anteroposterior dibandingkan dengan sefalogram
lateral . Untuk alasan teknis yang sama, pengukuran angular dapat dipengaruhi oleh
prosedur yang tidak terkontrol.35
Variabel sefalometri yang menjelaskan lebar sedikit dipengaruhi oleh postur
kepala selama prosedur pengambilan foto. Menurut beberapa penelitian terbaru yang
melihat perubahan geometri pada film anteroposterior dengan berbagai variasi kepala,
terdapat perubahan ±10º dari pergerakan atas-bawah atau rotasi kanan-kiri akan
42
tetapi lebih kecil dari method error oleh karena itu faktor ini dapat diabaikan dalam
pengukuran luas.35
Penggunaan rasio dalam
sefalometri anteroposterior adalah menguntungkan.
Oleh karena hasil rasio tersebut dapat digunakan sebagai perbandingan dengan orang
atau kelompok lain dimana radiografi yang telah diambil dengan pembesaran yang
tidak terkontrol atau tidak diketahui dari berbagai struktur tengkorak pada film Xrays. Walaupun, interpretasi diagnostik dari rasio untuk aplikasi klinis pada individu
adalah sulit dan sering tidak jelas.35
Analisis sefalometri anteroposterior dapat dilakukan dengan berbagai cara antara
lain:35
1. Analisis Ricketts
Analisis ini meliputi beberapa pengukuran yaitu lebar kavitas nasal, lebar
mandibula, lebar maksila, kesimetrisan, lebar intermolar, lebar interkaninus,
kesimetrisan dental dan hubungan molar atas dan bawah. Nilai-nilai pada
pengukuran ini kemudian dibandingkan dengan nilai normal menurut Ricketts.
2. Analisis Svanholt dan Solow
Metode ini bertujuan untuk menganalisa aspek perkembangan transversal
kraniofasial yang disebut hubungan diantara midline rahang dan lengkung gigi.
Analisis variabel tersebut pada pasien dengan wajah simetris adalah nol. Beberapa
variabel yang digunakan yaitu posisi transversal maksila (mx-om/ORP), posisi
transversal mandibula (m-om/ORP), posisi rahang transversal (CPL/MXP), posisi
43
insisivus atas (isf-mx/ MXP), posisi insisivus bawah (iif-m/ MLP), kompensasi
insisivus atas (isf-mf/m) dan kompensasi insisivus bawah (iif-m/ mx).
3. Analisis Grummons
Analisis ini menggunakan perbandingan sefalometri komparatif dan kuantitatif.
Analisis ini tidak berhubungan dengan data normative. Analisis ini meliputi dua
bentuk yaitu analisis asimetri frontal yang komprehensive dan rangkuman analisis
asimetri frontal. Analisis ini juga terdiri atas komponen yang berbeda termasuk
bidang horizontal, morfologi mandibula, perbandingan volume, perbandingan
asimetri
maksilomandibula,
penentuan
asimetri
linear,
hubungan
maksilomandibula dan proporsi vertikal frontal.
4. Analisis Grayson
Grayson dkk pada tahun 1983 memperkenalkan suatu analisis asimetri
kraniofasial dengan menggunakan sefalometri anteroposterior dengan berbagai
bidang referensi. Landmarks diidentifikasi dengan bidang frontal yang berbeda
pada kompleks kraniofasial dan midline skeletal ditentukan. Dalam analisis ini,
dapat dilakukan visualisasi midline dan midpoint dimensi 1/3wajah dalam arah
sagital.
5. Analisis Hewit
Analisis ini diperkenalkan oleh Hewit pada tahun 1975. Analis ini
mengkonstruksikan asimetri kraniofasial menjadi triangles dan disebut dengan
triangles wajah (gambar 7), luas dan komponen triangles dapat dibandingkan
44
pada kedua sisi kanan dan kiri. Metode ini digunakan pada penelitian ini oleh
karena metode ini dapat melihat asimetri fasial secara keseluruhan dengan
membandingkan basis kranial, maksila dan mandibula dan dentoalveolar dari
kompleks kranial. Analisis ini meliputi regio yaitu:
•
•
•
•
•
•
•
Basis kranium
Regio maksila lateral
Regio atas maksila
Regio tengah maksila
Regio bawah maksila
Regio dental
Regio mandibula
6. Analisis Chierichi
Metode ini fokus pada pemeriksaan asimetri pada wajah atas. Analisis ini
dikonstruksikan
dengan
menghubungkan
garis
yang
menghubungkan
perpanjangan sutura zigomaticofrontal lateral pada setiap sisi (garis zmf-zmf).
Garis X kemudian digambarkan melalui crista galli tegak lurus zmf-zmf.
Pemeriksaan berbagai struktur dan landmarks dari sisi kanan dan kiri pada bidang
yang sama dan deviasi struktur midline dapat mengidentifikasi keberadaan
asimetri kraniofasial.
Pancko dkk dalam penlitiannya menggunakan indeks asimetri untuk
mengevaluasi asimetri skeletal pada pasien dengan crossbite posterior. Oleh karena
45
sulitnya menentukan titik anatomi dari landmark¸asimetri skeletal dapat juga dinilai
dengan menggunakan indeks asimetri yaitu :36
IA = (RML – LML) / (RML + LML) x 100%
Keterangan : IA = Indeks Asimetri
RML = Right Median Line
LML = Left Median Line
Gambar 7. Landmarks dan garis yang digunakan
untuk mengevaluasi asimetri dengan
menggunakan indeks asimetri.36
46
47
48
1.8 Hipotesis
1. Ada perbedaan asimetri lengkung gigi transversal pada kelompok crossbite
posterior unilateral ditinjau dari radiografi anteroposterior.
2. Ada perbedaan asimetri skeletal pada kelompok noncrossbite dibanding dengan
kelompok crossbite posterior unilateral ditinjau dari radiografi anteroposterior.
3. Terdapat lengkung transversal yang berpotensi mengalami asimetri skeletal pada
crossbite posterior unilateral.
4. Terdapat hubungan asimetri lengkung gigi transversal dengan asimetri skeletal
pada crossbite posterior unilateral.