PENGANTAN SPJ HIBAN PENERIMA DAN TEKNIS

Contoh Format Laporan
pertanggungjawaban Belanja
Hibah dari penerima hibah
KOP SURAT

................ , tgl ..........................
Nomor

: 900 /

/

Kepada

Lampiran

: 1 (satu) bendel.

Perihal

: Laporan

Yth. Bapak Bupati Sukoharjo.

pertanggungjawaban

Cq. Kepala Perangkat Daerah Terkait

Belanja Hibah ...............................
...............................................

di
SUKOHARJO

Bersama ini kami kirimkan laporan penggunaan Belanja Hibah ...............................
........................................*) Tahun Anggaran .........., dengan penjelasan sebagai berikut :
Jumlah dana

: Rp...................... (............................................................) **)

No. SP2D

: ........................... Tanggal SP2D ..................................... ***)

Lokasi Kegiatan

: ..............................................****)

Perincian Laporan Penggunan Belanja Hibah beserta bukti-bukti pendukung terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa.
Penerima hibah
Cap
Tanda Tangan
(Nama Terang)

Keterangan :
*)
diisi nama belanja hibah yang diterima.
**)
diisi jumlah dana yang diterima.
***)

diisi nomor dan tanggal yang tercantum dalam SP2D yang diterbitkan oleh Bidang
Perbendaharaan Badan Keuangan Daerah.
****) diisi alamat kegiatan dilaksanakan sesuai dengan permohonan pencairan dana.
*****) SPJ yang disimpan untuk arsip bagi penerima adalah SPJ yang asli.