PENGANTAN SPJ HIBAN PENERIMA DAN TEKNIS1

Contoh Format Laporan
pertanggungjawaban Belanja
Hibah dari SKPD terkait
KOP SURAT

................ , tgl ..........................
Nomor

: 900 /

/

Kepada

Lampiran

: 1 (satu) bendel.

Perihal

: Laporan

Yth. Bapak Bupati Sukoharjo.

pertanggungjawaban

Cq. Kepala Badan Keuangan Daerah

Belanja Hibah ...............................
...............................................

(selaku PPKD)
di
SUKOHARJO

Bersama ini kami kirimkan laporan penggunaan Belanja Hibah ...............................
........................................*) Tahun Anggaran .........., dengan penjelasan sebagai berikut :
Jumlah dana

: Rp...................... (............................................................) **)

No. SP2D

: ........................... Tanggal SP2D ..................................... ***)

Lokasi Kegiatan

: ..............................................****)

Bersama ini kami lampirkan :
1. Rekap Laporan Penggunan Belanja Hibah.
2. Bukti transfer kepada penerima hibah *****)
Demikian untuk menjadikan periksa.

Mengetahui :
Kepala Perangkat Daerah terkait
Cap

Penanggung Jawab Teknis

(Nama Terang)

(Nip.)

(Nama Terang)

Tanda Tangan

Tembusan : disampaikan kepada Yth. :
1. Inspektur Kabupaten Sukoharjo di Sukoharjo;
2. Arsip.
Keterangan :
*)
diisi nama belanja hibah yang diterima.
**)
diisi jumlah dana yang diterima.
***)
diisi nomor dan tanggal yang tercantum dalam SP2D yang diterbitkan oleh Bidang
Perbendaharaan Badan Keuangan Daerah.
****) diisi alamat kegiatan dilaksanakan sesuai dengan permohonan pencairan dana.
*****) Foto copy bukti transfer/pemindahbukuan kepada penerima hibah.

Contoh Format Laporan
pertanggungjawaban Belanja
Hibah dari penerima hibah
KOP SURAT

................ , tgl ..........................
Nomor

: 900 /

/

Kepada

Lampiran

: 1 (satu) bendel.

Perihal

: Laporan

Yth. Bapak Bupati Sukoharjo.

pertanggungjawaban

Cq. Kepala Perangkat Daerah

Belanja Hibah ...............................
...............................................

Terkait
di
SUKOHARJO

Bersama ini kami kirimkan laporan penggunaan Belanja Hibah ...............................
........................................*) Tahun Anggaran .........., dengan penjelasan sebagai berikut :
Jumlah dana

: Rp...................... (............................................................) **)

No. SP2D

: ........................... Tanggal SP2D ..................................... ***)

Lokasi Kegiatan

: ..............................................****)

Perincian Laporan Penggunan Belanja Hibah beserta bukti-bukti pendukung terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa.
Penerima hibah
Cap
Tanda Tangan
(Nama Terang)

Keterangan :
*)
diisi nama belanja hibah yang diterima.
**)

diisi jumlah dana yang diterima.
***)
diisi nomor dan tanggal yang tercantum dalam SP2D yang diterbitkan oleh Bidang
Perbendaharaan DPPKAD.
****) diisi alamat kegiatan dilaksanakan sesuai dengan permohonan pencairan dana.
*****) SPJ yang disimpan untuk arsip bagi penerima adalah SPJ yang asli.