Formulir Pengkinian Individu
FORMULIR PENGKINIAN DATA INDIVIDU
Nama
Kewarganegaraan
KTP
NPWP
Email
Nomor Handphone
Status pernikahan
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………..
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………..
:
……..……….………………..………………...……………..…………………………………………………………………………..…………(Lampirkan)
:
………………………………………....…..…..…………………………………………………………………………………………..…………(Lampirkan)
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………..
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………..
Duda/ Janda
Belum Menikah
Menikah, nama Suami/ Istri…………………………….………….………...………………………..
Alamat Surat Menyurat
Alamat Identitas
Alamat tempat tinggal
Alamat Kantor
Alamat Lainnya,………...………………………….…………….………………………...……………………………………………………………………..……………………………
Pekerjaan
Pelajar/ Mahasiswa
Ibu Rumah Tangga
Karyawan Swasta
pegawai negeri
BUMN
TNI/ Polri
Pensiunan
Profesional
Wirausaha
Lainnya, Sebutkan………………………………………………………………………………..
Nama Perusahaan
Bidang Usaha
Alamat perusahaan
Jabatan
Lama Bekerja
Email
No. Telp kantor
No. Fax
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………..
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………..
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………..
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………..
:
…………………………….………… Tahun
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………..
……………………………………Bulan
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………..
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………..
Penghasilan Utama/ Kotor/Tahun (dalam Jutaan Rupiah)
1 M
Sumber Penghasilan Utama
Penghasilan Tambahan/ Kotor/Tahun (dalam Jutaan Rupiah)
1 M
Sumber Penghasilan Tambahan
Hasil Usaha
hasil Investasi
Orang Tua
Gaji
Bonus
Suami/ istri
Tunjangan
Uang Sewa
Pinjaman
Hibah
Deposito
Lainnya,……………………………………………………...
25 ‐ 50
50 ‐ 100
Pengeluaran per bulan (dalam Jutaan Rupiah)
100
Tujuan Investasi
Investasi Jangka Pendek
Investasi Jangka Panjang
Apresiasi Harga
Pendapatan
Spekulasi
lain lain, Sebutkan……........………...………….…...…………..
Saya dengan ini menyatakan bertanggung jawab penuh atas kebenaran formulir pengkinian data tersebut diatas serta data tersebut merupakan data
terakhir sesuai keadaan yang sebenarnya
………………………………,……………………………………
Hormat Saya,
Nama
Kewarganegaraan
KTP
NPWP
Nomor Handphone
Status pernikahan
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………..
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………..
:
……..……….………………..………………...……………..…………………………………………………………………………..…………(Lampirkan)
:
………………………………………....…..…..…………………………………………………………………………………………..…………(Lampirkan)
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………..
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………..
Duda/ Janda
Belum Menikah
Menikah, nama Suami/ Istri…………………………….………….………...………………………..
Alamat Surat Menyurat
Alamat Identitas
Alamat tempat tinggal
Alamat Kantor
Alamat Lainnya,………...………………………….…………….………………………...……………………………………………………………………..……………………………
Pekerjaan
Pelajar/ Mahasiswa
Ibu Rumah Tangga
Karyawan Swasta
pegawai negeri
BUMN
TNI/ Polri
Pensiunan
Profesional
Wirausaha
Lainnya, Sebutkan………………………………………………………………………………..
Nama Perusahaan
Bidang Usaha
Alamat perusahaan
Jabatan
Lama Bekerja
No. Telp kantor
No. Fax
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………..
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………..
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………..
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………..
:
…………………………….………… Tahun
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………..
……………………………………Bulan
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………..
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………..
Penghasilan Utama/ Kotor/Tahun (dalam Jutaan Rupiah)
1 M
Sumber Penghasilan Utama
Penghasilan Tambahan/ Kotor/Tahun (dalam Jutaan Rupiah)
1 M
Sumber Penghasilan Tambahan
Hasil Usaha
hasil Investasi
Orang Tua
Gaji
Bonus
Suami/ istri
Tunjangan
Uang Sewa
Pinjaman
Hibah
Deposito
Lainnya,……………………………………………………...
25 ‐ 50
50 ‐ 100
Pengeluaran per bulan (dalam Jutaan Rupiah)
100
Tujuan Investasi
Investasi Jangka Pendek
Investasi Jangka Panjang
Apresiasi Harga
Pendapatan
Spekulasi
lain lain, Sebutkan……........………...………….…...…………..
Saya dengan ini menyatakan bertanggung jawab penuh atas kebenaran formulir pengkinian data tersebut diatas serta data tersebut merupakan data
terakhir sesuai keadaan yang sebenarnya
………………………………,……………………………………
Hormat Saya,