PROFIL PASIEN STROKE PADA 25 RUMAH SAKIT DI SUMATERA UTARA 2012 Survei Berbasis Rumah Sakit

  

PROFIL PASIEN STROKE PADA 25 RUMAH SAKIT

DI SUMATERA UTARA 2012

Survei Berbasis Rumah Sakit

  

STROKE PATIENTS PROFILE IN 25 HOSPITALS IN NORTH SUMATERA 2012

Hospital Based Survey

Aldy Safruddin Rambe*, Aida Fithrie*, Iskandar Nasution*, Tonam*

  ABSTRACT Introduction: Stroke is one of neurological syndrome which pose the largest threat on

causing disability in human life. In Indonesia, national stroke data shows stroke as the highest

cause of mortality in hospital (15.4 %). To our knowledge there is no available data on stroke

patients profile in North Sumatera.

  Aims: To determine stroke profile in North Sumatera, Indonesia. Methods: A descriptive hospital based study using primary data was performed between January–March 2012.

  Results: Of 562 stroke patients in 25 hospitals in North Sumatera, there were 296 female

(52.7%) and 266 male (47.3%). The mean of age was 59(20–95) years old. Most of patients’

occupation were housewives (35.6 %). Chief complaints were loss of consciousness found in 198

(35.3 %) patients, left hemiparesis in 134 (23.8 %) patients, right hemiparesis in 133 (23.7 %)

patients. Risk factors included hypertension in 497 (88.4 %) patients, diabetes mellitus in 155

(27.6 %), heart disease in 98 (17.4 %) patients, dyslipidemia in 161 (28.6%), smoking in 193 (34.3

%) patients. Previous stroke were found in 86 (15.3 %) patients. Stroke history in family were

found in 70 (12.5 %) cases. Patients who survived were 470 (83,6 %) patients. Head CT scan

result showed 302 (53.7%) infarctions, 152 (27 %) hemorrhages, 12 (2.1%) hemorrhagic

infarction and 96 (17.1%) had no CT scan.

  Discussions: Female and male patients were equal in number, with mean of age was 59

(20–95) years old. Most frequent chief complaints were loss of consciousness and hemiparesis.

  

Hypertension was the highest risk factor found. Most of the patients survived and most head CT-

scan result showed infarctions.

  Keywords: North Sumatera, profile, stroke ABSTRAK

  Pendahuluan: Stroke adalah salah satu sindrom neurologi yang merupakan ancaman

terbesar menimbulkan kecacatan dalam kehidupan manusia. Di Indonesia, data Riskesdas 2007

menunjukkan stroke adalah penyebab kematian tertinggi (15,4%) di rumah sakit. Di Sumatera

Utara belum ada data profil penderita stroke.

  Tujuan: Mengetahui profil pasien stroke di Sumatera Utara. Metode: Studi deskriptif berbasis rumah sakit menggunakan data primer periode Januari– Maret 2012.

  Hasil: Dari 562 pasien stroke pada 25 Rumah Sakit di Sumatera Utara, didapatkan

perempuan 296 (52,7%) dan laki-laki 266 (47,3%). Rerata usia: 59 (20–95) tahun. Sebagian besar

pekerjaan pasien: ibu rumah tangga 200 (35,6%). Keluhan utama: penurunan kesadaran 198

(35,3%), hemiparesis sinistra 134 (23,8%), hemiparesis dextra 133 (23,7%). Faktor risiko:

hipertensi 497 (88,4%), diabetes mellitus 155 (27,6%), penyakit jantung 98 (17,4%), dislipidemia

161 (28,6%), merokok 193 (34,3%). Pasien yang mempunyai riwayat stroke sebelumnya 86

(15,3%), riwayat stroke keluarga 70 (12,5%). Keluaran pasien yang hidup 470 (83,6%). Hasil CT

scan kepala: infark 302 (53,7%), hemoragik 152 (27%), infark hemoragik 12 (2,1%) dan 96

(17,1%) tidak menjalani CT scan kepala.

  Diskusi: Jumlah pasien perempuan sebanding dengan laki-laki. Rerata usia 59 (20-95)

tahun. Keluhan utama tersering penurunan kesadaran dan hemiparesis. Faktor risiko terbanyak

  Neurona Vol. 30 No. 2 Maret 2013

  

adalah hipertensi. Sebagian besar pasien hidup. Hasil CT Scan kepala terbanyak menunjukkan

adanya infark serebri.

  Kata kunci: profil, stroke, Sumatera Utara

• Anggota Perdossi Cabang Medan. Korespondensi: aida.fithrie@gmail.com

  PENDAHULUAN

  Epidemiologi adalah suatu studi populasi manusia yang mempelajari tentang ₁ frekuensi, distribusi, dan determinan penyakit. Epidemiologi stroke mempelajari tentang distribusi stroke meliputi insiden, prevalensi, dan hal lain yang menjadi perhatian khusus seperti tingkat kematian atau kecacatan yang tinggi, dan mempelajari juga tentang ₁ determinan stroke meliputi kondisi predisposisi dan faktor-faktor risiko.

  Stroke merupakan kegawatan neurologi serius. Stroke adalah salah satu sindrom neurologi yang merupakan ancaman terbesar menimbulkan kecacatan dalam kehidupan manusia. Di Indonesia, data nasional menunjukkan stroke sebagai penyebab kematian ₂ tertinggi (15,4%) di rumah sakit (Riskesdas, 2007). Penelitian oleh Rao dkk di Jawa

  Tengah pada tahun 2006–2007, menemukan bahwa stroke merupakan penyebab kematian tersering di rumah sakit, 27,0% dari seluruh kematian di Surakarta dan 19,9% dari ₃ seluruh kematian di Pekalongan. Sementara itu terdapat juga data stroke di Indonesia berdasarkan penelitian potong lintang multi senter oleh Misbach dkk di 28 rumah sakit ₄ dengan subjek sebanyak 2065 orang pada bulan Oktober 1996 sampai bulan Maret 1997.

  Data dunia yang banyak dipublikasi adalah data dari studi Framingham, yang merupakan pengamatan setiap 2 tahun, selama 36 tahun (mulai tahun 1950) pada 5070 pria dan wanita yang tidak berpenyakit kardiovaskular, berusia 30–62 tahun. Selama pengamatan tersebut didapatkan kasus stroke dan transient ischemic attack (TIA) ₅ sebanyak 693 orang. Penelitian de Jesus Llibre dkk di Kuba menunjukkan prevalensi ₆ stroke sebesar 7,8% dan lebih tinggi pada pria. Di negara Timur Tengah prevalensi stroke bervariasi dari 29,8 per 100.000 penduduk di Arab Saudi sampai 57 per 100.000 ₇ penduduk di Bahrain. Di Cina, penelitian terhadap 14.584 kasus stroke yang terdaftar dari tahun 1984–2004 menunjukkan penurunan insiden stroke hemoragik sebesar 1,7% ₈ tetapi sebaliknya insiden stroke iskemik meningkat sebesar 8,7%. Kulshreshtha dkk melakukan systematic review terhadap 71 penelitian dari tahun 1980–2012 dan menyimpulkan prevalensi stroke di Asia Selatan berkisar antara 45–471 per 100.000 ₉ populasi dengan insidensi berkisar antara 145–262 per 100.00 penduduk. Di Pakistan insiden stroke diperkirakan 250 per 100.000 penduduk. Satu-satunya publikasi prevalensi stroke di Pakistan yang dipublikasi adalah prevalensi pada suku Pastun yang tinggal di ₁₀ Karachi sebesar 4,8%. Review oleh Taqui menyimpulkan bahwa angka kejadian stroke di Asia menunjukkan kecenderungan meningkat bila dibandingkan dengan populasi

  Kaukasia dan mutlak membutuhkan intervensi terhadap faktor risiko yang diketahui dari ₁₁ penelitian epidemiologis. Insiden stroke di Amerika Serikat dan 6 negara Eropa bervariasi antara 114 di Perancis sampai 350 di Jerman per 100.000 penduduk dengan perkiraan prevalensi penderita stroke berkisar antara 1,5% di Italia sampai 3% di Inggris ₁₂ dan Amerika Serikat.

  Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf (PERDOSSI) Cabang Medan melakukan penelitian ini dengan tujuan untuk memperoleh profil pasien stroke yang dirawat di beberapa rumah sakit di Provinsi Sumatera Utara yang diharapkan dapat bermanfaat untuk pengembangan strategi pencegahan dan pengobatan terhadap penderita stroke yang lebih baik, berdasarkan data epidemiologis, yang diharapkan dapat menggambarkan kondisi faktual masyarakat lokal.

  Neurona Vol. 30 No. 2 Maret 2013

HASIL DAN PEMBAHASAN

  

Tabel 1. Sebaran karakteristik demografik subjek penelitian (n=562)

Karakteristik Demografik Jumlah %

  Jenis kelamin :

  Penelitian ini merupakan studi deskriptif dengan metode potong lintang terhadap pasien stroke yang menjalani perawatan pada 25 rumah sakit di Provinsi Sumatera Utara. Pengumpulan data dilaksanakan dari bulan Januari–Maret 2012 oleh para dokter spesialis saraf yang bertugas di rumah sakit-rumah sakit yang terlibat dalam penelitian ini.

  Analisis data dilakukan dengan menggunakan software pengolahan data Statistical Package for Social Sciences (SPSS).

  Telah dilakukan pengumpulan data terhadap pasien stroke yang menjalani perawatan pada 25 rumah sakit di Sumatera Utara, didapatkan total 562 subjek penelitian untuk studi deskriptif.

  Penelitian ini menunjukkan bahwa pada sampel yang diteliti, perempuan (52,7%) tidak jauh berbeda dengan laki-laki (47,3%). Pada studi oleh Misbach dkk pada 28 rumah sakit di Indonesia, kejadian pada wanita lebih banyak dari pria (53,8% versus 46,2%), sedangkan pada studi Framingham kejadian pada pria rata-rata 2,5 kali lebih sering daripada wanita. ^4,5 Insiden stroke pada pria 33% lebih tinggi dari wanita, sedangkan prevalensi pria lebih tinggi 41% dari wanita. ¹³ Hasil penelitian ini sama dengan penelitian

  Misbach dkk yang juga di Indonesia, tetapi berbeda dengan di Amerika Serikat dan beberapa negara Eropa.

• Laki-laki
• Perempuan 266 296
• 20–39 tahun
• 40–59 tahun
• 60–79 tahun
• 80–99 tahun
• PNS/BUMN
• Swasta - Pensiunan - IRT
• Tidak bekerja
• Lain-lain

  Neurona Vol. 30 No. 2 Maret 2013 METODE

  8,0 13,3

  9,4 3,0 1,8 1,1

  6 35,2 23,8 23,7

  10

  17

  53

  Keluhan utama :

  Tabel 2. Sebaran kondisi medis subjek penelitian (n=562) Kondisi Medis Jumlah %

  75 13,3 18,7 11,0 35,6

  47,3 52,7

  45

  62 200

  75 105

  5,5 Pekerjaan :

  31 5,5

  31 261 239

  Usia: rerata 59 (20–95) tahun

  46,5 42,5

• Penurunan kesadaran
• Hemiparesis sinistra
• Hemiparesis dekstra
• Hemiparesis - Sefalgia - Afasia - Disfagia 198 134 133
• Disartria - Vertigo/dizziness
• Kejang - Diplopia

• Hipertensi - Diabates Mellitus - Penyakit jantung
• Dislipidemia - Merokok 497 155
• Ya - Tidak

  70 492

  Sebagian besar pekerjaan subjek penelitian ini adalah ibu rumah tangga (35,6%), sedangkan proporsi paling kecil adalah yang tidak bekerja (8,0%). Tabel sebaran kondisi medis subjek (Tabel 2) menunjukkan keluhan utama tersering yang membawa pasien berobat adalah penurunan kesadaran 198 (35,3%), hemiparesis sinistra 134 (23,8%), dan hemiparesis dextra 133 (23,7%). Terdapat 9,4% pasien dengan keluhan hemiparesis yang tidak tercatat data sisi hemiparesisnya. Hemiparesis menjadi keluhan utama yang paling sering dijumpai apabila tidak dibedakan sisi yang terlibat (56,9%). Gejala dan tanda klinis dari penelitian Misbach dkk di 28 rumah sakit di Indonesia adalah gangguan motorik (90,5%); nyeri kepala (39,8%); disartria (35,2%); gangguan sensorik (22,3%); muntah (22,3%); disfasia (15,6%); vertigo (9,5%); tidak sadar (9,5%); kejang (9%); gangguan visual (3,8%); gangguan keseimbangan (3,8%); bruit/stenosis karotis (1%); dan migren (0,4%). ⁴ Keluhan penurunan kesadaran lebih sering dijumpai pada populasi penelitian ini bila dibandingkan dengan populasi yang diteliti oleh Misbach dkk.

  India, median usia dari 541 penderita stroke adalah 67 tahun, sebanyak 77% berusia ≥60 tahun dan hanya 3,8% yang berusia ≤ 40 tahun. ¹³ Systematic review oleh Appelros dkk untuk melihat perbedaan jenis kelamin pada kejadian stroke terhadap 98 artikel yang berasal dari 19 negara di 5 benua menemukan bahwa serangan stroke pertama pada pria terjadi pada usia rerata 68,6 tahun sedangkan pada wanita 72,9 tahun. ¹⁴ Penelitian ini menunjukkan hasil yang relatif sama dengan beberapa penelitian sebelumnya.

  Rerata usia subjek penelitian ini adalah 59 tahun (rentang umur antara 20 tahun sampai 95 tahun), dan jumlah subjek terbanyak pada kelompok usia 40–59 tahun (46,5%) dan 60–79 tahun (42,5%). Usia rerata stroke dari penelitian Misbach dkk adalah 58,8±13,3 tahun, dengan kisaran 18–95 tahun ⁴ Penelitian oleh Sridharan dkk di Kerala,

  2,1 17,1

  96 53,7 27,0

  12

  302 152

  CT scan/MRI kepala :

  92 83,6 16,4

  Keluaran:

  12,5 87,5

  Riwayat stroke keluarga :

  15,3 84,7

  86 476

  Riwayat stroke sebelumnya

  88,4 27,6 17,4 28,6 34,3

  98 161 193

  Faktor risiko :

  1 0,7 0,7 0,4 0,2

  2

  4

  4

• Ya - Tidak
• Hidup - Mati 470
• Infark - Pendarahan - Infark dan pendarahan
• Tidak dilakukan

  Neurona Vol. 30 No. 2 Maret 2013

  Faktor risiko yang dimiliki subjek penelitian ini adalah hipertensi (88,4%), diikuti merokok (34,3%), dislipidemia (28,6%), diabetes mellitus (27,6%), dan penyakit jantung

  (17,4%). Penelitian epidemiologi menunjukkan hipertensi dijumpai pada 50–70% pasien stroke. Beberapa penelitian terdahulu menunjukkan hipertensi meningkatkan risiko terjadinya stroke. Penelitian Gang Hu, menunjukkan hipertensi dan DM tipe 2 meningkatkan risiko stroke secara independen, dan kombinasi keduanya meningkatkan _{5 1} risiko secara drastis. Hipertensi adalah faktor risiko utama stroke. Hasil dari peneltian ₄ Misbach dkk, faktor risiko hipertensi sebesar 73,9%. Survei pada pasien stroke dan hasil studi prospektif memastikan bahwa terjadi peningkatan stroke pada pasien diabetes ₁ mellitus. Dari hasil penelitian Misbach dkk, diabetes mellitus didapatkan sebesar 17,3%, fibrilasi atrium didapatkan pada 5,8% penderita stroke, penyakit katup jantung sebesar ₄ 3,4%, dan hiperkolesterolemia didapatkan pada 16,4% dari seluruh subjek penelitian. Penelitian Rambe tahun 2003 terhadap pasien stroke iskemik akut di RSU H. Adam Malik Medan menunjukkan bahwa 51,8% memiliki kadar kolesterol total di atas normal, 77,8% memiliki kadar kolesterol HDL di bawah normal, 25,9% dengan kadar kolesterol ₁₅ LDL di atas normal dan 14,8% memiliki kadar trigliserida di atas normal. Merokok meningkatkan risiko stroke trombotik dan perdarahan subarakhnoid juga sudah diterima ₁ secara luas. Metaanalisis dari 32 studi terpisah, menyimpulkan bahwa merokok bermakna sebagai kontributor untuk insiden stroke pada pria maupun wanita di semua ₅ tingkatan usia. Dari hasil penelitian Miscbah dkk, faktor risiko merokok didapatkan ₄ cukup tinggi yaitu sebesar 20,45%. Penelitian di Kuba menemukan faktor risiko stroke pada populasi usia lanjut adalah hipertensi, kadar kolesterol HDL yang rendah, pria, anemia, riwayat penyakit jantung iskemik, carrier satu atau dua genotipe apolipoprotein ₆ E4, dan usia lanjut. Hipertensi juga merupakan faktor risiko yang paling sering ditemukan oleh Sridharan dkk (83,2%), 26,8% penderita pria merokok dan tidak satupun ₁₃ wanita yang merokok, 50% menderita diabetes mellitus dan 26% dislipidemia. Faktor risiko yang dijumpai pada penelitian ini relatif sama dengan penelitian lain baik di Indonesia maupun di negara lain, dengan hipertensi sebagai faktor risiko yang paling sering dijumpai.

  Sebagian subjek penelitian ini mempunyai riwayat stroke sebelumnya (15,3%) dan riwayat stroke pada keluarga (12,5%). Sepertiga pasien stroke meninggal pada fase akut, sepertiga lagi mengalami stroke ulang, dan dari sekitar 50% yang selamat mengalami kecacatan. Hasil ini sesuai dengan penelitian Misbach dkk yang menunjukkan ₄ kejadian pasien stroke berulang yang cukup tinggi yaitu sebesar 19,9%. Pada penelitian ini keluaran pasien yang hidup sebanyak 470 subjek (83,6%). Hasil keluaran dari penelitian Misbach dkk adalah hidup membaik (59,9%); hidup tidak membaik (1,6%); hidup memburuk (4,3%); hidup dengan status tak tercatat (5,1%); ₄ meninggal dunia (23,3%); dan tidak ada data/tidak diketahui (9,7%). Case fatality rate

  (CFR) di Timur Tengah dan Afrika Utara bervariasi dari 10% di Kuwait sampai 31,5% di ₇ Iran. Di India Selatan, CFR stroke pada hari ke–28 adalah 27,2% secara keseluruhan ₁₀ (24,5% pada populasi perkotaan dan 37,1% pada populasi pedesaan). Sejalan dengan ₈ perkembangan ekonomi negara, CFR di Cina menurun pada kedua tipe stroke. Appelros dkk pada systematic reviewnya menemukan stroke cenderung lebih berat pada wanita, ₁₄ dengan CFR 1 bulan 24,7% sedangkan pada pria 19,7%. Sebagian besar subjek penelitian ini hidup, demikian juga pada penelitian lainnya. Pembagian keluaran pada penelitian ini yang hanya dibagi atas hidup dan mati, membuat analisis lebih lanjut terhadap kualitas hidup penderita tidak dapat dilakukan.

  Hasil CT scan kepala pada penelitian ini menunjukkan adanya infark serebri pada 302 (53,7%) pasien, hemoragik 152 (27%) pasien, dan infark hemoragik pada 12 (2,1%) pasien. Sembilan puluh enam pasien (17,1%) tidak menjalani CT scan kepala. Data penelitian Misbach dkk memperlihatkan bahwa stroke iskemik hampir 2 kali lipat lebih ₄ besar (42,9%) dari stroke perdarahan (22,7%). Di India Selatan, hasil CT scan dan MRI

  Neurona Vol. 30 No. 2 Maret 2013 otak pada penelitian Sridharan dkk nmenunjukkan stroke iskemik 83,6%, perdarahan ₁₃ intraserebral 11,6% dan perdarahan subarakhnoid 4,8%. Appelros dkk menemukan insidens infark serebri dan perdarahan intraserebral lebih tinggi pada pria sedangkan perdarahan subarakhnoid lebih tinggi pada wanita, walaupun perbedaan tidak bermakna ₁₄ secara statistik.

  Karena keterbatasan para peneliti dalam mengumpulkan data, penelitian ini memiliki beberapa kelemahan antara lain karena hanya mencatat pasien stroke yang dirawat inap di rumah sakit, distribusi rumah sakit yang tidak dilakukan secara acak, kemungkinan terjadinya pencatatan ganda akibat seorang pasien berpindah atau dirujuk ke rumah sakit lain, tidak terdatanya pasien stroke yang dirawat oleh bukan dokter spesialis saraf di rumah sakit yang ikut diteliti, tidak terdiagnosisnya pasien yang sebenarnya menderita stroke, serta kurang rincinya data epidemiologi yang dicatat.

  KESIMPULAN

  Pada penelitian ini diketahui bahwa jumlah pasien perempuan sebanding dengan laki-laki. Rerata usia 59 (20–95) tahun. Keluhan utama yang tersering adalah hemiparesis dan penurunan kesadaran. Faktor risiko terbanyak adalah hipertensi. Sebagian besar keluaran pasien hidup. Hasil CT scan kepala terbanyak menunjukkan adanya infark serebri.

  Meskipun memiliki sejumlah kelemahan, data hasil penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat bagi perkembangan neurologi khususnya penyakit stroke di Sumatera Utara. Di masa yang akan datang diharapkan dapat dilakukan penelitian epidemiologis dengan skala yang lebih besar dan lebih komprehensif.

  Kontributor

  Aldy Safruddin Rambe, Aida Fithrie (RSU H. Adam Malik Medan), Goldfried P. Sianturi (RS dr. Pirngadi Medan), Tonam (RS Columbia Asia Medan, RS Methodis Medan, RS Deli Medan), S. Irwansyah (RS Haji Medan), Antun Subono (Rumkitdam II Bukit Barisan Medan), Kiking Ritarwan (RS Mitra Sejati Medan), Iskandar Nasution (RS Imelda Medan, RSUD dr. Djoelham Binjai), Dina Lystianingrum (RS Sufina Azis Medan), M. Iqbal (RS Bunda Thamrin Medan), Budi Santoso (RS Martha Friska Medan), Silvana Asrini (RS Sari Mutiara Medan), Robert Silitonga (RSU Lubuk Pakam, RS Sembiring Deli Tua), Benny M. Silaen (RS Grand Medistra Lubuk Pakam), Dalton Silaban (RS dr. H. Kumpulan Pane Tebing Tinggi, RS Herna Tebing Tinggi, RS Bhayangkari Tebing Tinggi), Elisabet Y.K. Sembiring (RS Harapan Pematang Siantar), Indra Bhakti (RS Vita Insani Pematang Siantar), Arif Yurisman (RSU Rantau Prapat), Filemon Tarigan (RS H. Abdul Manan Simatupang Kisaran), dan Roberthus Bangun (RSU Padang Sidempuan).

DAFTAR PUSTAKA

  

1. Soertidewi L, Misbach J. Epidemiologi stroke. Dalam: Jannis J, Soertidewi L, editors. Stroke:

aspek diagnostik, patofisiologi, manajemen. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2011; p. 1–12.

  2. Riset Kesehatan Dasar, Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Jakarta; 2007.

  

3. Rao C, Soemantri S, Djaja S, Suhardi, Adair T, Wiryawan Y, dkk. Mortality in central java:

results from the Indonesian mortality registration system strengthening project. BMC Res Notes. 2010; 3:325.

  

4. Misbach J, Ali W. Stroke in Indonesia: a first large prospective hospital based study of acute

stroke in 28 hospital in Indonesia. In Press;1998.

  Neurona Vol. 30 No. 2 Maret 2013

  Neurona Vol. 30 No. 2 Maret 2013

  

5. Wolf PA, Cobb JL, D’Agostino RB. Epidemiology of stroke. In: Barnett HJM, Mohr JP, Stein

BM, Yatsu FM, editors. Stroke, pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd edition.

  London: Churchill Livingstone, 1992; p. 3–27.

6. de Jesus Llibre J., Valhuerdi A., Fernandez O, llibre JC, Porto R, Lopez AM. Prevalence of

stroke and associated risk factors in older adults in havana city and matanzas provinces, cuba

  (10/66 Population-Based Study). MEDICC Rev. 2010; 12(3): 20–26.

  

7. Tran J, Nirzaei M, Anderson L, Leeder SR. The epidemiology of stroke in the middle east and

north africa. J Neurol Sci. 2010;295(1-2):38-40.

  

8. Zhao D, Liu J, Wang W, Zeng Z, Cheng J, Liu J. Epidemiological transition of stroke in

china, twenty-one-year observational study from the sino-MONICA-beijing project. Stroke.

  2008;39:1668–1674.

  

9. Kulshrestha A, Anderson LM, Goyal A, Keenan NL. Stroke in south asia : a systematic

review of epidemiologic literature from 1980 to 2010. Neuroepidemiology. 2012;38:123–129.

  

10. Khealani BA, Hameed B, Mapari UU. Stroke in pakistan. J Pak Med Assoc. 2008;58(7):400–

403.

  11. Taqui A, Kamal AK. Stroke in asians. Pak J Neurol Sci. 2007;2(1):14–17.

  

12. Zhang Y, Chapman AM, Plested M, Jackson D, Purroy F. The incidence, prevalence, and

mortality of stroke in france, germany, italy, spain, the UK and the US : a literature review.

  Stroke Res Treat. 2012

  ;

2012:436125 doi:10.1155/2012/436125.

  

13. Sridharan SE, Unnikhrisnan JP, Sukumaran S, Sylaja PN, Nayak SD, Sarma PS. Incidence,

types, risk factors, and outcome of stroke in a developing country: the trivandrum stroke registry. Stroke. 2009;40:1212–1218.

  

14. Appelros P, Stegmayr B, Terent A. Sex differences in stroke epidemiology: a systematic

review. Stroke. 2009;40:1082–1090.

  

15. Rambe, A.S. Gambaran profil lipid pada penderita stroke iskemik fase Akut di bagian

neurologi fakultas kedokteran USU/RSU H. Adam Malik Medan. Majalah Kedokteran Nusantara. 2004; 37(2):50-52.