20170525175435Lampiran 2 Borang Pencalonan HU Prasiswazah

PERKHIDMATAN UTAMA
PRASISWAZAH
PEJABAT TIMBALAN NAIB CANSELOR
(AKADEMIK & ANTARABANGSA)
Kod Dokumen: PU/PS/BR01/KNV
BORANG PENCALONAN HADIAH UNIVERSITI/ FAKULTI
NOMINATION FORM FOR UNIVERSITY/ FACULTY
AWARD
Sila tandakan √ pada ruang berkenaan
(Please tick in the relevant field)

( Calon boleh menandakan lebih daripada satu anugerah berdasarkan kelayakan)
Gambar
1.
Nama Hadiah :
Photo
(Name of Award)

i.
ii.
iii.

iv.
v.
vi.
vii

Pingat Emas Canselor
Anugerah Pelajaran Di Raja
Pingat Emas Alumni
Pingat Yayasan Pak Rashid
Pingat Emas Prof. Emeritus Tan Sri Dr. Rashdan Baba
Pingat Putra Agribio
Hadiah Syed Kechik

.
2.

Maklumat Peribadi

(Personal Details)

Nama

:

Alamat surat-menyurat

:

No. K. P.

:

Tarikh Lahir

:

Bangsa

:

Agama

:

(Name)
(Mailing address)
(I.C. No)

(Date of Birth)
(Race)

(Religion)

Warganegara
(Citizenship

:
)

Status Perkahwinan

:

(Marital Status)

E-mail

:

(Email)

No.Telefon

:

(Telephone No)

3.

NO. SEMAKAN

NO. ISU
TARIKH KUATKUASA
1 drp. 3

MAKLUMAT AKADEMIK

(ACADEMIC INFORMATION)

: 02
: 02
: 05/06/2015

i)

Peringkat Tertinggi

(Highest Level)

a)

Matrik

b)

Program

c)

Major/ Minor

:

d)

Sesi Masuk

:

e)

Kepujian Akademik Diperoleh

:

(Matric)

:

(Programme)

(Major/ Minor)

(Admission Session)

:

(Academic Distinction Achievement)

Kepujian Naib Canselor ____ kali

(Vice Chancellor’s Distinction ____ time)

Kepujian Dekan ____ kali
(Dean’s List ____ time)

Lain-lain : __________________
(Others)

Bil

(No)

Semester

PGK

(Semester)

(GPA)

i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi
vii
viii
ix
x

4.

NO. SEMAKAN
NO. ISU
TARIKH KUATKUASA
2 drp. 3

AKTIVITI KO-KURIKULUM

(CO-CURRICULUM ACTIVITIES)

: 02
: 02
: 05/06/2015

PNGK

(CGPA)

Jumlah Jam
Kredit

(Total Credit Hours)

Catatan
(Note)

(sila lengkapkan laporan penglibatan aktiviti Kokurikulum yang boleh dimuat turun di
www.akademik.upm.edu.my).

PERAKUAN DAN PENGESAHAN
Saya mengaku segala maklumat yang diberi adalah benar,saya juga faham faham
sekiranya ada maklumat yang tidak benar,pencalonan ini akan dibatalkan dengan serta
merta.

Tandatangan calon:

Tarikh:

Tandatangan pegawai yang
mengesahkan:

Nama:
Cop Jawatan





Pengesahan permohonan hendaklah dibuat oleh Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan
dan Profesional yang sedang berkhidmat di Universiti Putra Malaysia.
Sila sertakan salinan sijil yang telah disahkan bagi setiap penglibatan aktiviti kokurikulum
anda.
Bagi penglibatan yang tidak mempunyai sijil, perlu ada surat pengesahan daripada
Pengetua,Dekan atau Penasihat Persatuan & Kelab

NO. SEMAKAN
NO. ISU
TARIKH KUATKUASA
3 drp. 3

: 02
: 02
: 05/06/2015