Website resmi Direktorat Jenderal GTK

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ....................................................................................................
NIP

: ....................................................................................................

Instansi :...................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Nilai uang yang saya laporkan kepada panitia, adalah benar sesuai dengan
harga sebagaimana tercantum pada tiket perjalanan dinas untuk
mengikuti kegiatan dimaksud.
2. Bukti Tiket, Boarding Pass dan Airport Tax yang saya serahkan adalah
benar yang dipergunakan dan sesuai yang tertera dalam tiket dalam rangka
perjalanan dinas untuk mengikuti kegiatan Pembekalan calon guru untuk
pendidikan anak-anak Indonesia di Malaysia tahun 2017.
Apabila dikemudian hari ternyata setelah diklarifikasi oleh tim auditor dari
Inspektorat, BPK ataupun auditor lainnya ditemukan kejanggalan-kejanggalan
dan ternyata yang saya serahkan sebagai bukti pengeluaran perjalanan dinas
sebagian atau seluruhnya tidak benar dengan nilai yang saya laporkan, maka

semua akibat yang ditimbulkan dari perbuatan tersebut menjadi
tanggungjawab saya sendiri dan siap dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..................,
2017

(Meterai 6000)

....................................................
............................................ .......