Lampiran 1 - DRH - Perjalanan Dinas LN 2016

Lampiran 1
Biro Kerjasama dan Komunikasi Publik
Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
UNTUK PERJALANAN DINAS LUAR NEGERI

1
2
3
4

8

Nama Lengkap
Departemen/Direktorat Jenderal
Alamat Kantor dan Telepon
Alamat Rumah
Telepon
Tempat dan Tanggal Lahir
a. Jabatan/Golongan

b. NIP/Karpeg
a. Status Perkawinan
b. Tanggungan Keluarga
Kemampuan Bahasa

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

9

Riwayat Pendidikan dan Tahun

:

10
11

Negara yang Dituju
Lapangan pelajaran yang ingin
ditugaskan (keperluan tugas)
Lamanya di luar negeri
Untuk tugas ini belum pernah/sudah
pernah diminta bantuan juga dari
Negara donor/Badan Asing
Kapan
Hasil
Telah pernah ke luar negeri
Negara
Kapan
Untuk apa
Surat Keputusan No. dan Tanggal

:
:

5
6
7

12
13

14

15

(Aktif)
(Aktif/Pasif)
(Aktif/Pasif)

:

:

:
:
:
:
:
:
:

Mengetahui:
Pimpinan Unit Kerja / Dekan Fakultas

………………,……….……………….
Yang bersangkutan,

______________________________

_______________________________

Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi
Kepala Biro Kerjasama dan Komunikasi Publik

______________________________