Lampiran III Form DRH

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.

KETERANGAN PERORANGAN

1.

Nama Lengkap

2.

NIP

3.

Pangkat dan Golongan/Ruang

4.

Tempat Lahir/Tanggal Lahir

5.

Jenis Kelamin

6.

Agama

7.

Status Perkawinan

Pria/ Wanita *)

Belum Kawin/ Kawin/ Janda Duda *)
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa

8. Alamat Rumah

c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (Kg)
c. Rambut

9. Keterangan Badan

d. Bentuk muka
e. Warna Kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh

10. Kegemaran (Hobby)
*) Coret yang tidak perlu

PAS
PHOTO
3X4

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NO

TINGKAT

1

2

1.

SD

2.

SLTP

3.

SLTA

4.

DI

5.

D II

6.

D III/ AKADEMI

7.

D IV

8.

S1

9.

S2

10.

S3

11.

Spesialis I

12.

Spesialis II

13.

NAMA
PENDIDIKAN

3

NAMA KEPALA
SEKOLAH/
DIREKTUR/
DEKAN
PROMOTOR

JURUSAN

STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN/

TEMPAT

4

5

7

8

TEMPAT

KETERANGAN

Profesi
.....................

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri
NO
.

NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL/
BLN/THN/S/D/
TGL/BLN/THN

IJAZAH/TANDA
LULUH/SURAT
KETERANGAN

TAHUN
1

2

3

4

5

6

III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan Golongan/Ruang Penggajian

NO

1

PANGKAT

BERLAKU
GOL/RUANG TERHITUNG
PENGGAJIAN
MULAI
TANGGAL

2

PEJABAT

NOMOR

TANGGAL

PERATURAN
YANG
DIJADIKAN
DASAR

5

6

7

8

9

MULAI
DAN
SAMPAI

GOL/RUANG
PENGGAJIAN

GAJI
POKOK

3

4

3

4

GAJI
POKOK

SURAT KEPUTUSAN

2. Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO

1

JABATAN/PEKERJAAN

2

SURAT KEPUTUSAN

5

PEJABAT

NOMOR

TANGGAL

6

7

8

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN
NO

NAMA BINTANG/SATYA LENCANA
PENGHARGAAN

TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI

1

2

3

4

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO

NEGARA

TUJUAN KUNJUNGAN

LAMANYA

YANG MEMBIAYAI

1

2

3

4

5

VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami

NO

NAMA

TEMPAT
LAHIR

TANGGAL
LAHIR

TANGGAL
NIKAH

PEKERJAAN

KETERANGAN

1

2

3

4

5

6

7

NO

NAMA

JENIS
KELAMIN

TEMPAT
LAHIR

TANGGAL
LAHIR

PEKERJAAN

KETERANGAN

1

2

3

4

5

6

7

2. Anak

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO

NAMA

TANGGAL
LAHIR/UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

1

2

4.

3

4

5

Bapak dan Ibu Mertua

NO

NAMA

TANGGAL
LAHIR/UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

1

2

3

4

5

5.

Saudara Kandung

NO

NAMA

JENIS
KELAMIN

TANGGAL
LAHIR/UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

1

2

3

4

5

6

VII. KETERANGAN ORGANISASI
1.

Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO

NAMA ORGANISASI

1

2

KEDUDUKAN
DALAM THN
DALAM ORGANISASI
S/D THN
3

4

TEMPAT

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI

5

6

2.

Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi

NO

NAMA ORGANISASI

1

2

3.

KEDUDUKAN
DALAM THN
DALAM ORGANISASI
S/D THN
3

4

TEMPAT

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI

5

6

Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi Pegawai

NO

NAMA ORGANISASI

1

2

KEDUDUKAN DALAM DALAM THN
ORGANISASI
S/D THN
3

4

TEMPAT

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI

5

6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO

NAMA KETERANGAN

1

2

1.

KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2.

KETERANGAN SEHAT

3.

KETERANGAN YANG DIANGGAP PERLU
-

TANGGAL
PEJABAT

NOMOR

3

4

5

SURAT BEBAS NARKOBA

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di Pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

............................
..., ..............................................

Yang
membuat

( ............................................... )

PERHATIAN :
1.

Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.

2.
3.
4.

Pada poin III Riwayat Pekerjaan, agar diisi pengalaman pekerjaan yang dimiliki (melampirkan
fotokopi bukti pengalaman kerja yang otentik dan dilegalisir).
Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar
dituliskan di atas atau di bawahnya dan paraf.
Kolom yang kosong diberi tanda z.