Blangko Isian Data Alumni Fakultas Teknologi Pertanian

DATA ALUMNI
FAKULTAS TEKNOLOGI PETANIAN
UNIVERSITAS ANDALAS
Nomor
Tahun

Pas foto

3x4

Urut

tulus

:

:

DATA PRIBADI
1.
2.

3.

4.
5.
5.
7.
8.

9.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat / Tanggal
Kawin / Belum

Lahir

Kawin

:

:

NegeriAsal
No. lhdult I BP
Jurusan

Pendaftaran pertama di
Universitas ( tahun )
Lulus Tanggal/ Tahun
lndek Pr6st6sil IPK

10.
11. Predikat Lulus
12. Judul $kripsi / Thesis

13.

Dosen Pembimbing

14.

Lama Pendidikan
Piagam / Penghargaan yang
pernah diperoleh selama
menjadi Mahasiswa
Jenis beasiswa yang pemah
didapat
Asal SMTA
Tempat bekeria setelah lulus

15

16.
17.
18.
i

19. Nama orang tua

20. Pekeriaan orang tua
21. Alamat

22.

H PlTelepon
Keterangan lain-lain

t.ltlttirttttlriittit!rlttittrtt!tit!ll!!iir!ti!