Formulir Isian Data Yudisium D3 Akuntansi

BLANGKO ISIAN DATA
IJAZAH, TRANSKRIP DAN BUKU WISUDA
HARAP PERHATIKAN
1.
2.
3.
4.

Data isian ini sebagai bahan penulisan ijazah
Tulisan harus diketik
Ketik identitas Saudara dengan lengkap dan benar, kesalahan dalam
pengetikan akan mengakibatkan kesalahan pada Ijazah
Teliti kembali ketikan Saudara sebelum diserahkan kepada petugas

1.

Nama (sesuai ijazah SLTA)

:

2.

Nomor Pokok Mahasiswa (NPM)

:

3.

Tempat, Tgl. lahir (sesuai ijazah SLTA)

:

4.

Agama

:

5.

Jurusan/Program Studi

: Akuntansi

6.

Alamat Rumah/Telepon

:

7.

Yudisium Periode

:

8.

Judul Tugas Akhir

:

9.

Nilai Tugas Akhir

:

10. Dosen Pembimbing

:

DIISI OLEH PETUGAS
1.

Nomor Seri Ijazah

2.

Tanggal Ijazah

:
:
Surabaya,

____________________________
Tanda tangan & nama terang Mhs.
PROGRAM DIPLOMA TIGA
SEKOLAH TINGGI ILMU EKONOMI INDONESIA
(STIESIA) S U R A B A Y A
Note : Harap dicetak dikertas HVS warna KUNING

FORMULIR PERMOHONAN YUDISIUM PROGRAM DIPLOMA TIGA
PROGRAM STUDI : AKUNTANSI
Nama Mahasiswa
NPM
Tempat dan Tanggal Lahir
Periode Yudisium
Alamat Rumah & Telp

IPK

Lama Studi
Pernah/Tidak Cuti

................. Semester

Ketik
dengan
benar dan
lengkap,
untuk
Nama
sesuaikan
dengan
yang
tercantum
pada
Ijasah SMA.
Dengan
ini

mengajukan permohonan yudisium dan data-data pendukung

terlampir.
Disetujui /Tidak disetujui

Foto 3 x 4

Foto 3 x 4

Ketua Program Diploma Tiga

Surabaya, .............................
Pemohon
............................................

SEKOLAH TINGGI ILMU EKONOMI INDONESIA
STIESIA
FORM ISIAN DATA PENDUKUNG SURAT KETERANGAN PENDAMPING
IJAZAH
PROGRAM STUDI D3-AKUNTANSI

A. Isilah data diri Anda pada kolom berikut ini!
NO
Identitas Diri Pemegang SKPI
.
1.
Nama Lengkap
2.
Tempat & Tanggal Lahir

Note : Harap dicetak dikertas HVS warna KUNING

3.
4.
5.

Nomor Pokok Mahasiswa
Tahun Masuk
Yudisium Periode

B. Isilah tabel berikut ini sesuai dengan Prestasi Kejuaraan dan Penghargaan yang

Anda peroleh selama kuliah!
Pada
Tempa
Penyelengga No.Sertifikat /
NO.
Juara ke/Sebagai
Tanggal
Kejuaraan
t
ra
Piagam
1.
2.
C. Isilah tabel berikut ini sesuai dengan kegiatan Pelatihan, Seminar, dan Workshop
yang Anda ikuti selama kuliah!
Jenis
NO.
Tempat
Tanggal
Penyelenggara

No Sertifikat
Kegiatan
1.
2.
D. Isilah tabel berikut ini sesuai dengan Organisasi yang Anda ikuti selama kuliah!
NO.
Jabatan
Nama Organisasi
Tempat Dalam Th. s/d Th. No Sertifikat / SK
1.
2.
E. Isilah tabel berikut ini sesuai dengan Kepanitiaan yang Anda ikuti selama kuliah!
Nama
NO.
Posisi
Tempat
Tahun
No Sertifikat/ SK
Kepanitiaan
1.

2.
F. Isilah tabel berikut ini sesuai dengan pengalaman kerja/magang yang Anda ikuti
selama kuliah!
Nama Perusahaan/
NO. Jabatan
Tempat Dalam Th. s/d Th. No Sertifikat / SK
Organisasi
1.
2.
G. Isilah daftar berikut ini sesuai dengan sertifikat keahlian yang Anda peroleh selama
kuliah!
Nama
Lamanya Tgl/Bln/Thn
NO.
Tempat
Sertifikat/Tanda Lulus/SK
Kursus/Pelatihan
s.d. Tgl/Bln/Thn
1.
2.

H. Isilah Judul Tugas Akhir/Skripsi Anda pada kolom berikut ini!
Judul Tugas Akhir/Skripsi

Catatan:
1.
Lampirkan bukti pendukung dalam bentuk hardcopy (berupa
Foto Copy sertifikat/piagam/surat keputusan/lainnya yang
relevan) dan sofcopy (berupa CD) dan diserahkan ke sekertariat
prodi.
2.
Baris tabel prestasi/penghargaan/Organisasi/Magang bisa
ditambahkan
sesuai
dengan
jumlah
prestasi/penghargaan/Organisasi/Magang yang telah diperoleh.
Surabaya,
Pemohon

.............................

Note : Harap dicetak dikertas HVS warna KUNING