FORM PENGGUNAAN FASILITAS LAB Rev 2

FORMULIR IJIN PENGGUNAAN FASILITAS LABORATORIUM
JURUSAN BIOLOGI F.MIPA
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Nama Pengguna
NIM/ NIP
Strata*
Jurusan
Fakultas
Universitas
Bentuk Kegiatan*
Judul/Topik
Sumber Dana
Alokasi Waktu

: .....................................................................................
: .....................................................................................
: S1 / S2 / S3
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: KKL/TKPS/TKPT/Tugas Akhir/Penelitian/.....................

: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................

Mengajukan permohonan penggunaan fasilitas laboratorium di bawah ini. Berikut terlampir
alat yang diperlukan.
No
Laboratorium yang
Porsi
Tanda Tangan
digunakan
Pekerjaan
Persetujuan
(%)**
Kepala Laboratorium
1
Ekologi dan Diversitas
Hewan
2
Mikrobiologi

3

Fisiologi Hewan

4

Fisiologi Tumbuhan, Kultur
Jaringan dan Mikroteknik
Taksonomi Tumbuhan

5
6
7

Biologi Molekuler dan
Seluler
Biologi Dasar

8

Biokomputasi

Mengetahui,
Pembimbing,

Malang, ................... 20...
Yang mengajukan,

___________________

___________________
Menyetuji,
Ketua Jurusan Biologi

Widodo, S.Si., M.Si., Ph.D. Med. Sc.
NIP. 19730811 200003 1 002

Keterangan:

* = coret yang tidak perlu

**= ditentukan oleh dosen pembimbing

LAMPIRAN:
Daftar Alat yang akan Digunakan
No

Nama Alat

Jumlah

Malang, .................20......
Yang mengajukan,

(....................................)

Keterangan:
Lembar 1 untuk yang bersangkutan
Lembar 2 untuk bendahara Jurusan Biologi
Lembar 3 untuk Kalab Jurusan Biologi yang berkaitan (dapat diperbanyak sesuai jumlah lab)
Lembar 4 untuk arsip Jurusan Biologi di Tata Usaha