4. Form biodata jurusan rev

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jl. Mayjend Haryono No. 167, Malang, 65145, Indonesia
Telp./Fax : +62-341.580120
http://sipil.ub.ac.id
E-mail : civil@ ub.ac.id

FORMULIR BIODATA SARJANA
JURUSAN TEKNIK SIPIL UNIVERSITAS BRAWIJAYA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.

30.

Nama
NIM
Tempat
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status Perkawinan
Alamat
Kode Pos
Telepon
Email
Nama Orang Tua
Alamat Orang Tua
Pekerjaan Orang Tua
Telepon Orang Tua
Tahun Masuk
Fakultas
Jurusan

Judul KKN-P
Judul Skripsi
Tanggal Lulus
Dosen Pembimbing I
Dosen Pembimbing II
Hasil Akhir Skripsi
Predikat
IPK
Lama Studi
Facebook
Twitter
Instagram

:
:
:
:
:
:
:

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

: (HARUS DIISI)
: (HARUS DIISI)
: (HARUS DIISI)

Malang,…………………………
Pas Photo
4x6
…………………………
NIM.

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jl. Mayjend Haryono No. 167, Malang, 65145, Indonesia
Telp./Fax : +62-341.580120
http://sipil.ub.ac.id
E-mail : civil@ ub.ac.id