Surat Pernyataan Belum atau Pernah Cuti Akademik

SURAT PERNYATAAN BELUM / PERNAH*) CUTI AKADEMIK

Yang bertanda tangan di bawah ini mahasiswa ;
Nama

: …………………………………………………………..

NIM

: …………………………………………………………..

Program Studi

: Peternakan

Fakultas

: Peternakan UB

menyatakan bahwa saya sampai saat ini Semester Ganjil/Genap 20….
…./20….…. belum pernah pengajukan cuti akademik dan atau pernah cuti

akademik Semester Ganjil/Genap) 20………./20………. *)
surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila tidak benar
saya bersedia menerima sangsi akademik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai syarat kelengkapan
mengajukan cuti akademik untuk Semester Ganjil/Genap*) Tahun Akademik
20…….../20…...….

Malang,
………………………...
Yang bersangkutan,

________________________
*) Coret yang tidak perlu