SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN ASLI

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN ASLI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Tempat, Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Alamat
NIK

: NANA S.H., M.Kn
: Meral Karimun, 18 April 1979
: Perempuan
: Komplek Orchid Park Blok C2 No. 17, RT/RW. 001/004
Kel. Taman Baloi, Kec. Batam Kota, Kota Batam
: 2171105804799008

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya akan tunduk dan patuh kepada keputusan Panitia Pelaksana Ujian
Pengangkatan Notaris yang dilaksanakan oleh di Kementerian Hukum Dan
HAM RI
2. Seluruh dokumen yang saya sampaikan dan saya unggah di isi dengan
data/informasi yang benar

3. Seluruh dokumen asli yang saya sampaikan dan saya unggah adalah benar
4. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/informasi/dokumen yang
telah kami sampaikan tidak benar dan atau ada pemalsuan, maka kami
bersedia dikenakan sanksi yang sesuai dengan aturan yang berlaku
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh
tanggung jawab
Batam, 06 Maret 2018

NANA S.H., M.Kn

SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERSTATUS TERSANGKA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Tempat, Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Alamat
NIK

: NANA S.H., M.Kn

: Meral Karimun, 18 April 1979
: Perempuan
: Komplek Orchid Park Blok C2 No. 17, RT/RW. 001/004
Kel. Taman Baloi, Kec. Batam Kota, Kota Batam
: 2171105804799008

Menyatakan bahwa saya tidak sedang berstatus sebagai tersangka kasus Tindak
Pidana Korupsi, Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya atau pidana umum
yang ditetapkan oleh pihak yang berwenang

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai salah satu syarat untuk mengikuti
Ujian Pengangkatan Notaris yang dilaksanakan oleh Kementerian Hukum dan HAM
RI.

Batam, 06 Maret 2018

NANA S.H., M.Kn