Suket Pengganti Ijazah

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
UPT DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA KEC.WATUMALANG

SEKOLAH DASAR NEGERI KURIPAN
Terakreditasi “B”

Alamat: Desa Kuripan Kecamatan Kabupaten Wonosobo 56352, E-mail:sdnkuripan@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/STTB
Nomor.................................
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah...............................
Kabupaten/Kota.......................Provinsi............................................ber
dasarkan
surat
keterangan
laporan
kehilangan
dari
Kepolisian.............................nomor............tanggal............. dan surat
pernyataan tanggung jawab mutlak dari pemohon, menerangkan
bahwa :

Nama
: ...................................
Tempat dan tanggal lahir : ...................................
Nama orang tua
: ...................................
Sekolah asal
: ...................................
Nomor Induk
: ...................................
Adalah pemilik Ijazah/STTB nomor seri..................................................
Tahun pelajaran....................................................................................
Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB asli
yang hilang.
(tempat,

tanggal,

bulan,

tahun)

Kepala Sekolah

...............................................
NIP..........................
Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan.........
Kab/Kota.........

..................................
NIP.........................

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
UPT DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA KEC.WATUMALANG

SEKOLAH DASAR NEGERI KURIPAN
Terakreditasi “B”

Alamat: Desa Kuripan Kecamatan Kabupaten Wonosobo 56352, E-mail:sdnkuripan@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/STTB

Nomor.................................
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah...............................
Kabupaten/Kota.......................Provinsi............................................ber
dasarkan
surat
keterangan
laporan
kehilangan
dari
Kepolisian.............................nomor............tanggal............. dan surat
pernyataan tanggung jawab mutlak dari pemohon, menerangkan
bahwa :
Nama
: ...................................
Tempat dan tanggal lahir : ...................................
Nama orang tua
: ...................................
Sekolah asal
: ...................................
Adalah

pemilik
Ijazah/STTB
tshun
pelsjaran..................................................
Surat Keterangan ini dipergunakan sebegai pengganti Ijazah/STTB asli
yang hilang
(tempat,

tanggal,

bulan,

tahun)
Kepala Sekolah

...............................................
NIP..........................
Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan.........
Kab/Kota.........

..................................
NIP.........................