Manajemen Penjangkaran Dalam Perawatan Ortodonti Menggunakan Alat Lepasan.
M anajemen Penjangkaran dalam Peraw atan Ortodonti
M enggunakan Alat Lepasan
M akalah
Bandung Dentistry 5
2008
Avi Laviana, drg., Sp. Ort .
Bagian Ortodonti Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran
Jl. Setrasari IV No. 14 Bandung 40152
HP: 0811247608, Faks.: 022-2011448, e-m ail: avilaviana@yahoo.com
0
Manajemen Penjangkaran dalam Perawatan Ortodonti Menggunakan Alat Lepasan
Abstrak
Keberhasilan perawatan ortodonti menggunakan alat lepasan aktif sangat bergantung
pada kemampuan dokter gigi dan sikap kooperatif pasien, oleh karena itu manajemennya
harus dilakukan sebaik mungkin. Karena kemampuannya yang terbatas, maka alat lepasan
diindikasikan hanya untuk merawat maloklusi tertentu. Salah satu penyebab kegagalan
perawatan ortodonti menggunakan alat lepasan yang sering terjadi adalah anchorage loss.
Upaya untuk menghindari anchorage loss adalah dengan menerapkan konsep-konsep desain
alat dan rencana perawatan secara cermat, salah satunya adalah penjangkaran. Nilai
penjangkaran untuk setiap kasus bergantung pada banyak hal. Penjangkaran dapat diperoleh
secara intra oral, yaitu intra maksila dan inter maksila, ekstra oral, atau keduanya. Selama
perawatan, anchorage loss harus dapat dideteksi sedini mungkin, kemudian dicari
penyebabnya, dan harus segera diatasi untuk meminimalisir kegagalan perawatan.
Kata kunci: Alat ortodonti lepasan, penjangkaran, anchorage loss.
Pendahuluan
Alat Ortodonti lepasan didefinisikan sebagai alat yang bisa dipasang dan dilepas sendiri
oleh pasien1. Alat ini mulai rutin digunakan sejak abad ke-19, namun akrilik dan stainless
steel baru digunakan pada awal abad ke-20. Sekitar tahun 1950, Adam1 mengembangkan
suatu cangkolan sehingga ruang lingkup penggunaan dan efisiensi alat lepasan meningkat.
Sebelum alat cekat berkembang, alat lepasan digunakan untuk merawat hampir semua kasus
maloklusi. Dengan berkembangnya ilmu dan teknologi dalam bidang ortodonti, maka
pemakaian alat lepasan tergeser oleh alat cekat, namun alat ini masih menjadi pilihan untuk
menangani kasus-kasus tertentu2,3. Kerr3 melaporkan bahwa 85% dari populasi yang dirawat
1
menggunakan alat lepasan dengan kasus yang benar-benar terseleksi menunjukkan hasil yang
memuaskan.
Alat lepasan terdiri dari berbagai macam. Alat lepasan bisa digunakan sebagai alat
pergerakan gigi aktif misalnya untuk kasus interseptif pada pasien gigi campuran, space
maintainers, alat fungsional untuk perawatan modifikasi pertumbuhan, alat retensi pasca
perawatan menggunakan alat cekat, dan clear aligner.1,2 Akhir-akhir ini pemakaian alat
lepasan lebih luas karena bisa dikombinasikan dengan band, hook, dan alat ekstra oral.
Walaupun demikian, harus ditekankan bahwa alat lepasan bukan merupakan pilihan untuk
menangani maloklusi yang kompleks.2
Dokter gigi umum akan mampu merawat kasus ortodonti menggunakan alat lepasan
jika memiliki keterampilan dan keahlian yang memadai, merencanakan dengan matang,
memilih kasus yang sesuai, dan melakukan pengawasan perawatan secara cermat. Salah satu
masalah yang masih sulit diatasi pada pemakaian alat lepasan adalah bagaimana mengontrol
penjangkaran untuk menghindari anchorage loss. Tujuan dari tulisan ini adalah membahas
bagaimana mengelola masalah penjangkaran pada perawatan ortodonti menggunakan alat
lepasan, khususnya alat lepasan aktif agar hasil perawatan mencapai hasil yang memuaskan.
Penggunaan alat lepasan pada perawatan ortodonti
Pada umumnya, pasien memilih alat lepasan dengan alasan biaya lebih murah, mudah
dibuka dan dipasang sendiri, serta mudah dibersihkan. Namun alat ini mudah patah bahkan
hilang, seringkali mengganggu fungsi bicara, dan pemakaian pada rahang bawah lebih sulit
ditoleransi dibandingkan rahang atas sehingga pasien jarang yang menggunakannya secara
purna waktu. Berdasarkan sudut pandang dokter gigi, alat lepasan juga memiliki keuntungan,
antara lain penjangkaran dapat diperoleh dari palatum dan dapat digunakan pada pasien anakanak untuk mengurangi overjet. Tetapi alat ini mempunyai kekurangan yaitu gerakan yang
2
bisa dihasilkan hanya tipping, sulit menghasilkan penjangkaran intermaksiler, tidak efektif
untuk pergerakkan sejumlah gigi secara bersamaan, dan karena alat dibuat di laboratorium,
maka memerlukan keterampilan dan keahlian yang memadai. Dengan pertimbangan bahwa
kemampuan alat lepasan sangat terbatas, maka kasus yang bisa dirawat menggunakan alat
jenis ini harus dibatasi. 4,5
Menurut Proffit2, penggunaan alat lepasan ditujukan untuk kasus yang bisa diatasi
dengan mengekspansi lengkung gigi, yaitu dengan cara menggerakkan gigi gigi sehingga
menempati lengkung yang lebih lebar atau mereposisi gigi secara individual untuk masuk ke
dalam lengkung.
Muir4 mengindikasikan alat lepasan untuk kasus-kasus:
(1) Maloklusi skeletal berkisar pada kelas I. Pengurangan atau penambahan overjet hanya
sebatas yang bisa dikoreksi dengan mengubah inklinasi gigi insisif,
(2) Perawatan bisa dilakukan hanya pada salah satu rahang, misalnya rahang atas
menggunakan alat lepasan sementara rahang bawah hanya dicabut atau tidak dirawat,
(3) Malposisi individual gigi dimana posisi apikalnya bisa diperbaiki dengan tipping,
(4) Perawatan dengan pencabutan yang membutuhkan hanya gerakan tipping untuk
menutup ruang pencabutannya,
(5) Maloklusi dalam arah buko-lingual yang diikuti dengan pergeseran mandibula,
contohnya crossbite unilateral gigi posterior,
(6) Penutupan ruang pencabutan yang menyisakan ruangan sehingga gigi segmen bukal
harus dimajukan.
Kontra indikasi pemakaian alat lepasan adalah: 4
(1) Maloklusi skeletal yang nyata, misalnya kelas I protrusif bimaksiler, kelas II dan kelas
III skeletal, openbite atau deepbite skeletal,
(2) Perawatan yang memerlukan perbaikan relasi gigi antara rahang atas dan bawah,
3
(3) Kelainan posisi apikal gigi dan rotasi yang parah, serta melibatkan banyak akar,
(4) Membutuhkan pergerakan secara bodily,
(5) Kelainan dalam arah vertikal seperti deepbite, openbite, dan kelainan ketinggian gigi,
(6) Masalah kekurangan atau kelebihan ruangan yang besar.
Kasus-kasus yang diindikasikan untuk alat lepasan juga harus mempertimbangkan
faktor usia. Alat lepasan lebih sesuai untuk pasien usia 6 hingga 16 tahun, dimana waktu
perawatan lebih banyak memanfaatkan periode akhir gigi campuran dan awal periode gigi
tetap.1
Pengertian penjangkaran pada alat lepasan
Pergerakan sebuah gigi maupun sekelompok gigi secara ortodonti terjadi akibat
penerapan gaya yang disalurkan oleh komponen aktif, seperti pegas, busur kawat, elastik,
atau sekrup ekspansi. Ketika gigi-gigi digerakkan maka gaya reaksi akan disalurkan melalui
alat sehingga cenderung menghasilkan pergerakan gigi-gigi lain ke arah yang berlawanan
(Gambar 1). Keadaan ini sesuai dengan Hukum Newton ke-3 yang mengatakan bahwa setiap
aksi menghasilkan reaksi yang besarnya sama dan berlawanan arah. Masalahnya adalah
bagaimana menghindari efek merugikan dari gaya-gaya yang berlawanan tersebut, karena
tujuan yang diharapkan dari suatu perawatan adalah menggerakkan gigi yang dikehendaki
sementara struktur lain tidak bergerak. 1-11
Kemampuan bertahan terhadap gaya yang dihasilkan oleh komponen aktif disebut
penjangkaran. Pengontrolan penjangkaran ditujukan untuk sebanyak mungkin menghasilkan
pergerakan gigi yang diinginkan sementara gerakan gigi yang tidak diharapkan dapat ditahan
atau diupayakan sekecil mungkin. Penjangkaran dapat diperoleh secara intra oral maupun
ekstra oral, namun penjangkaran intra oral lebih umum digunakan pada alat lepasan. 1,6,7
4
A
B
C
Gambar 1. Penjangkaran berhubungan dengan jumlah gigi yang digerakkan. A) Menggerakkan sebuah gigi
menghasilkan penjangkaran yang memuaskan. B) Jika 13 dan 23 diretraksi mengakibatkan gigi penjangkar
bergerak ke depan. C) Jika 14,13,23,24 diretraksi bersama-sama, jumlah gigi yang digerakkan lebih besar
dibandingkan gigi penjangkarnya, maka penjangkaran tidak akan kuat, kemungkinan terjadi anchorage loss.1
Penjangkaran intra oral
Penjangkaran intra oral ada dua macam, yaitu penjangkaran intramaksiler dan
intermaksiler. Penjangkaran intramaksiler diperoleh dari lengkung rahang yang sama.
Penjangkaran jenis ini adalah yang sering dipilih dalam pemakaian alat lepasan aktif.
Penjangkaran intermaksiler menggunakan lengkung rahang lawan untuk memperoleh
penjangkaran. Penjangkaran jenis ini biasa digunakan pada perawatan menggunakan alat
fungsional dan alat cekat, tetapi sulit untuk diterapkan pada pemakaian alat lepasan untuk
pergerakkan aktif gigi karena cenderung akan melepaskan alat.1
Penjangkaran intramaksiler dapat diperoleh dari gigi-gigi yang dijadikan sandaran
cangkolan atau gigi-gigi yang tertahan pada tempatnya oleh busur labial, pelat landasan yang
beradaptasi baik dengan palatum dan dengan permukaan gigi yang tidak digerakkan, serta
interdigitasi antara gigi-gigi rahang atas dengan rahang bawah.1
Penjangkaran intermaksiler dapat diperoleh pada penggunaan alat lepasan yang
dikombinasikan dengan alat cekat pada salah satu rahangnya. Salah satu contoh kasus adalah
pada maloklusi kelas II dengan susunan gigi rahang bawah yang baik. Pada rahang bawah
digunakan alat lepasan dengan ditambahkan hook pada cangkolan di gigi molarnya untuk
mengaitkan elastik intermaksiler sehingga menghasilkan tarikan bagi segmen anterior dari
5
alat cekat yang dipasang pada rahang atas (Gambar 2). Pada kasus maloklusi kelas III, alat
lepasan pada rahang atas bisa digunakan untuk menghasilkan traksi kelas III, dan bisa juga
digunakan alat ekspansi untuk proklinasi segmen insisif. 1
Gambar 2. Penjangkaran intermaksiler. Elastik digunakan alat cekat atas, dan alat lepasan bawah sebagai
penjangkar. Retensi cangkolan alat lepasan harus baik dan cangkolan Adam dimodifikasi dengan hook untuk
sangkutan elastik. 1
Penjangkaran ekstra oral
Penjangkaran ekstra oral dapat digunakan untuk memperkuat penjangkaran intra oral,
namun bisa juga sebagai sumber utama penjangkaran, misalnya untuk retraksi segmen bukal.
Gaya ekstra oral bergantung pada elastisitas dari elastik penghubung yang terdapat pada
headgear. Penjangkaran ekstra oral dapat diperoleh dengan menggunakan headgear, bisa
berupa headcap atau high pull headgear. Penghubung antara headgear dengan alat lepasan
adalah facebow atau ‘J’ hooks. 1,6
Pemakaian headgear
Headgear yang digunakan adalah jenis headcap atau high pull headgear. Pada saat
memasang headcap, tinggi kaitan elastik bisa diatur sehingga menghasilkan arah gaya yang
diinginkan. Arah tarikan harus horisontal (penjangkaran occipital) atau bisa juga dibuat
6
sedikit lebih tinggi untuk menambah retensi. Komponen gaya ke arah bawah harus dihindari
karena menyebabkan alat lepasan cenderung lepas. 1
Penghubung antara headgear dengan alat lepasan dapat menggunakan face bow atau ‘J’
hook dengan alat traksi ekstra oral. Facebow dipasang ke dalam tube yang disolder pada
bagian atas jembatan cangkolan di gigi premolar atau molar. Walaupun facebow dijual di
pasaran dengan ukuran yang bervariasi, pada saat pemasangan tetap harus disesuaikan lagi
sehingga mudah dimasukkan ke dalam tube. Bisa juga digunakan band untuk memasang tube
facebow sekaligus cangkolan dari alat lepasan, namun cangkolan yang digunakan bukan
Adam tetapi cangkolan flyover. Inner bow harus sesuai dengan bentuk dan panjang lengkung
gigi. Inner bow diletakkan beberapa milimeter dari gigi insisif dan setinggi garis bibir aktif.
Selama perawatan, loop ‘U’ mungkin perlu disesuaikan lagi untuk mengatur panjang inner
bow. Outer bow terletak sedekat mungkin dengan bibir dan pipi namun tidak bersentuhan,
letak hook untuk sangkutan elastik adalah setinggi permukaan mesial molar pertama, sekitar
4 cm di depan hook dari headcap. Apabila headgear dipakai bersama-sama dengan alat cekat,
tinggi dan panjang outer bow menentukan vektor gaya yang diaplikasikan pada gigi-gigi dan
mempengaruhi gerakan yang dihasilkan, namun pemasangan pada alat lepasan semata-mata
agar arah tarikan tidak mengakibatkan alat mudah lepas (Gambar 3). 1,6
A
B
Gambar 3. Penjangkaran ekstra oral. A) Pada pemakaian headgear, tinggi elastik bisa diatur. B) Facebow
menghubungkan headcap dengan alat lepasan di dalam mulut. 1
7
‘J’ hook merupakan alternatif penghubung antara alat traksi ekstra oral dengan alat
lepasan. Alat ini disolder pada cangkolan yang terletak pada gigi insisif atau kaninus atas.
Pada perawatan menggunakan alat cekat, ‘J’ hook digunakan untuk intrusi segmen labial atas,
namun pada perawatan dengan alat lepasan hasilnya belum diketahui (Gambar 4). 1,6
B
A
Gambar 4. Penjangkaran ekstra oral menggunakan ‘J’ hook dan alat traksi ekstra oral. A) ‘J’ hook dipatri pada
cangkolan anterior. B) Alat lepasan pada rahang atas digabungkan dengan alat traksi ekstra oral untuk retraksi
segmen bukal. 1
Tegangan elastik diperlukan untuk menyeimbangkan gaya yang timbul saat gaya dari
komponen aktif diaplikasikan. Besar gaya yang digunakan tiap sisi untuk penguat
penjangkaran mulai dari 150 gram hingga 200 gram dan untuk distalisasi segmen bukal mulai
400 gram hingga 500 gr. Gaya bisa diukur menggunakan tension gauge atau correx spring
gauge (Gambar 5). Jika periode awal perawatan dengan alat ekstra oral sebagai penguat
penjangkaran telah selesai, penggunaannya dapat dikurangi menjadi malam hari saja, yaitu
pada saat tidur.
Apabila tidak diharapkan terjadi anchorage loss, maka penggunaan
headgear selama 10 hingga 12 jam per hari. Untuk retraks
i aktif segmen bukal,
penggunaannya selama 12 hingga 14 jam per hari. 1,6
Ketika memperagakan cara pemasangan alat ekstra oral kepada pasien dan orang
tuanya, kita harus menjelaskan bahwa facebow atau alat traksi ekstra oral kemungkinan bisa
terpental ke luar mulut. Keadaan ini bisa terjadi apabila pada saat melepas facebow, elastik
penghubungnya masih terpasang pada headcap, biasanya karena pasien lupa atau kadangkadang terlepas pada saat bermain.1,6
8
Gambar 5. Alat pengukur gaya ortodonti correx spring gauge. 1
Target waktu pemakaian headgear sebaiknya dicapai secara bertahap. Selama dua
minggu pertama, biasanya pasien diminta untuk memakai headgear di sore hari. Apabila
pasien dapat melaluinya dengan baik, maka dianjurkan untuk menambah waktu pemakaian,
yaitu pada saat tidur. Headgear harus diperiksa pada setiap kunjungan dan pasien harus
ditanya apakah selama tidur alatnya pernah lepas. Penyebab lepasnya alat harus segera dicari
dan diatasi, jika tidak maka pasien tidak akan mau memakai alatnya pada saat tidur.
Keterangan mengenai penyesuaian dan pemeriksaan headgear pada setiap kunjungan harus
dicatat dalam rekaman medik pasien. 1
Merencanakan penjangkaran pada alat lepasan
Penjangkaran bisa dihasilkan secara intra oral, ekstra oral, atau keduanya. Penjangkaran
ekstra oral memiliki potensi keberhasilan yang besar jika digunakan pada pasien yang
kooperatif, namun penampilan alat ini tidak disukai pasien dan tidak nyaman pada saat
digunakan. Penjangkaran intra oral lebih bisa diterima oleh pasien, namun kemampuan
menjangkarnya sangat terbatas. 7
9
Penjangkaran akan lebih baik jika dipersiapkan sejak awal dibandingkan apabila sudah
terjadi anchorage loss. Jika penjangkaran ekstra oral digunakan sejak awal perawatan,
sebaiknya dinilai apakah pasien sanggup untuk mematuhi waktu pemakaian, sebelum tahap
rencana perawatan berikutnya dilanjutkan. Jika ragu terhadap nilai penjangkaran yang
dihasilkan, maka nilai penjangkaran harus dievalusi pada setiap kunjungan. Operator harus
selalu memperhatikan pergerakan gigi yang terjadi dan membandingkannya dengan keadaan
sebelum perawatan. 7
Pada prakteknya, sangat sulit untuk menentukan nilai penjangkar secara akurat. Hal-hal
mendasar yang menjadi bahan pertimbangan dalam menentukan nilai penjangkaran adalah
besar gaya yang digunakan, tekanan yang disalurkan pada membran periodontal, morfologi
akar, ruangan yang tersedia, dan struktur jaringan di sekitar gigi. 7
Menghitung besar gaya untuk gigi atau kelompok gigi
Tekanan optimum adalah tekanan yang dapat menghasilkan pergerakan gigi sejauh
mungkin dengan resiko terhadap jaringan pendukung gigi sekecil mungkin. Gaya optimum
identik dengan tekanan optimum dikalikan dengan luas permukaan akar gigi yang akan
digerakkan. Hal ini merupakan dasar pemikiran dari konsep pertama penjangkaran, yaitu
bahwa gigi atau kelompok gigi dengan luas permukaan akar yang besar memiliki nilai
penjangkar yang lebih besar dibandingkan dengan gigi atau kelompok gigi dengan luas
permukaan akar yang kecil. Namun yang terpenting adalah bukan berapa gaya yang harus
diberikan pada gigi tetapi berapa tekanan optimum yang diterima oleh ligamen periodontal.
Dalam mengelola penjangkaran, untuk mempertahankan kedudukan gigi atau kelompok gigi
yang tidak diharapkan bergerak maka tekanan atau gaya per unit luas permukaan di daerah
tersebut harus kecil. Sementara itu, gigi atau kelompok gigi yang akan digerakkan harus
menerima gaya dalam batas optimum. 2,7
10
Nilai penjangkaran sebuah gigi identik dengan luas permukaan akarnya.2 Namun untuk
menentukan luas permukaan akar setiap gigi secara pasti sangat sulit.
Tabel 1 dapat
digunakan sebagai acuan untuk memperkirakan berapa luas permukaan akar rata-rata dari
setiap gigi, namun tentu saja nilai ini berbeda untuk beberapa keadaan, misalnya jika terjadi
resorpsi tulang alveolar dan pemendekan akar maka luas permukaan akarnya berkurang. 2,7
2
Luas perm ukaan akar dalam mm .
Tabel 1. Luas permukaan akar gigi sebanding dengan nilai penjangkaran.7
Apabila diberikan gaya yang melebihi gaya optimal, maka akan terjadi undermining
resorption, secara klinis pergerakan gigi tidak teratur dan melambat. Pada keadaan seperti ini
sangat tidak bijaksana jika gaya ditambah karena dapat mengakibatkan kerusakan struktur
pendukung gigi yang lebih parah dan menimbulkan rasa nyeri. 2,7
Distribusi tekanan pada membran periodontal berdasarkan jenis pergerakan
Nilai penjangkar sangat dipengaruhi oleh pendistribusian tekanan terhadap ligamen
periodontal. Distribusi tekanan ditentukan oleh kompleksitas gaya yang diterapkan, misalnya
apakah gaya tunggal atau couple. Prinsip ke-dua dari penjangkaran adalah bahwa gigi yang
bebas bergerak secara tipping memiliki nilai penjangkar yang lebih kecil dibandingkan
dengan gigi yang diberi gaya couple.
7
Proffit menyarankan besar gaya optimum yang
berbeda untuk setiap gerakan. 2
11
Morfologi akar mempengaruhi penjangkaran
Morfologi akar gigi menentukan distribusi gaya terhadap ligamen periodontal sehingga
mempengaruhi nilai penjangkarannya. Salah satu contoh adalah bentuk akar mesiodistal gigi
insisif bawah lebih sempit dibandingkan bukolingual, sehingga memiliki resistensi yang lebih
kecil terhadap gerakan proklinasi dan retroklinasi dibandingkan gerakan di sepanjang garis
lengkung. 7
Memperhitungkan nilai penjangkaran berdasarkan ruangan yang tersedia
Pada kasus gigi berjejal yang membutuhkan pencabutan, nilai penjangkarannya
bergantung pada seberapa banyak gigi penjangkar boleh bergerak mengisi ruang pencabutan
tanpa menggunakan ruangan yang dibutuhkan untuk memperbaiki gigi berjejal. Penjangkaran
bisa maksimum, moderat, atau minimum (Gambar 6). Harus diperhitungkan bahwa setelah
pencabutan, tanpa penarikan pun gigi segmen bukal cenderung untuk bergeser ke mesial. 7,9,11
Total Ruang Pencabutan
Group A
Retraksi
Anterior
Group B
Retraksi
Posterior
Group C
1/ 4
1/ 2
3/ 4
Posterior (permukaan
Anterior
mesial Premolar ke-2)
(permukaan distal
Kaninus)
Gambar 6. Klasifikasi penjangkaran berdasarkan tersedianya ruang pencabutan. Group A atau penjangkaran
maksimum jika 100% ruangan untuk retraksi anterior (tidak boleh terjadi anchorage loss di posterior) hingga
retraksi anterior 75% (25% penutupan oleh segmen posterior). Group B atau penjangkaran moderat dimana
penutupan ruangan oleh segmen anterior dan posterior sama banyak. Group C atau penjangkaran minimum
dimana 75% hingga 100% penutupan ruangan adalah oleh segmen posterior.9
12
Struktur di daerah sekitar dan nilai penjangkaran
Kualitas tulang di sekitar akar menentukan nilai penjangkaran sebuah gigi. Gigi lebih
mudah bergerak atau membutuhkan gaya yang lebih kecil apabila tulang pendukungnya
cancellous. Jika akar berkontak dengan tulang kortikal, maka gerakannya akan melambat.
Jika hal ini terjadi, besar gaya sebaiknya tidak ditambah. 7
Gigi yang bersebelahan, baik yang sudah maupun belum erupsi, dapat menambah nilai
penjangkaran. Defisiensi tulang alveolar, misalnya pasca pencabutan, dapat mengurangi nilai
penjangkar dari gigi yang bersebelahan. Alveolus pasca pencabutan dengan trauma yang
besar akan mengalami penyempitan dan menimbulkan daerah dense bone sehingga
pergerakan gigi untuk mengisi daerah tersebut menjadi sulit.
Secara teoritis, gaya-gaya yang berasal dari jaringan lunak di sekitar mulut meskipun
kecil dapat mempengaruhi nilai penjangkaran. Alat cekat pada rahang bawah yang
dikombinasikan dengan lip bumper, memanfaatkan penjangkaran yang dihasilkan oleh
tekanan bibir bawah untuk mencegah gigi molar bergerak ke depan.
Busur palatal ditambah button akrilik yang diletakkan pada lekukan anterior dari
palatum, dapat menambah nilai penjangkar untuk gigi molar dari pergerakan ke depan. Gigi
ankilosis dan implant screw juga dapat menambah nilai penjangkaran. 7
Manajemen penjangkaran
Manajemen penjangkaran pada dasarnya adalah menambah penjangkaran hingga
nilainya cukup untuk menahan pergerakan gigi yang tidak diharapkan. Dalam kasus yang
berbeda, dan pada tahap perawatan yang berbeda, penjangkaran yang dibutuhkan bisa
bervariasi.
Resistensi suatu kelompok gigi harus disesuaikan dengan kelompok lainnya
sehingga pada akhir perawatan kedudukan gigi yang diharapkan dapat tercapai. Upaya untuk
mengelola penjangkaran adalah: 2
13
Menjaga agar gaya tetap ringan
Gerakan yang dapat dihasilkan oleh alat lepasan adalah tipping. Gaya yang dibutuhkan
untuk gerakan tipping relatif kecil, demikian pula gaya reaksi yang ditimbulkannya. Gaya
reaksi dapat dikurangi dengan membatasi jumlah gigi yang digerakkan. Pada setiap
kunjungan, gigi yang boleh digerakkan hanya satu buah per kuadran dengan arah yang sama,
dan apabila sedang meretraksi segmen anterior untuk mengurangi overjet, maka tidak boleh
ada gigi lain yang digerakkan ke arah palatal atau distal. Namun tidak bisa diamsusikan
bahwa apabila sudah digunakan gaya yang ringan maka akan terbebas dari anchorage loss.4
Menambah resistensi penjangkar
Resistensi yang dihasilkan oleh keakuratan kontak antara pelat landasan dengan
permukaan gigi dan mukosa mempengaruhi penjangkaran yang dihasilkan oleh alat lepasan.
Penjangkaran dapat dimaksimalkan dengan menjaga permukaan akrilik agar selalu berkontak
sebanyak mungkin dengan permukaan gigi. 4
Hubungan bonjol yang mengunci antara gigi rahang atas dengan rahang bawah bisa
menambah resistensi terhadap anchorage loss. Masalahnya, pencabutan di kedua rahang yang
berlawanan bisa mengakibatkan gigi tersebut bergeser bersama-sama ke mesial dalam
keadaan tetap mengunci. Kemungkinan ini dapat dihindari apabila menggunakan bite plane.
Penambahan inclined bite plane pada pelat rahang atas dapat menambah penjangkaran
dengan cara menyalurkan gaya dorong yang ditimbulkan oleh insisif rahang bawah pada saat
oklusi. Namun bukan tidak mungkin penambahan inclined bite plane dapat mengakibatkan
proklinasi gigi insisif. Oleh karena itu, untuk mengurangi overbite lebih baik menggunakan
bite plane yang datar.
14
Traksi Intermaksiler jarang sekali diterapkan pada pemakaian alat lepasan. Mungkin
bisa digunakan pada rahang atas untuk mendukung alat cekat di rahang bawah, tetapi tetap
lebih baik jika digunakan pada perawatan dengan alat cekat di kedua rahangnya.
Traksi ekstra oral
adalah metoda yang paling memungkinkan untuk menambah
penjangkaran pada alat lepasan. Pemakaian alat traksi ekstra oral dapat diterima oleh pasien
dan dapat memperluas ruang lingkup kasus alat lepasan. 1,4,6
Anchorage loss
Pada saat menggerakkan gigi secara ortodonti, walaupun penjangkaran telah diperkuat,
kadang-kadang pergeseran gigi lain yang tidak diharapkan tidak dapat dihindari, inilah yang
disebut dengan anchorage loss. Namun pada beberapa kasus pencabutan untuk retraksi gigi
anterior, ada sisa ruangan di belakang gigi kaninus yang justru diharapkan akan tertutup oleh
pergeseran segmen bukal ke anterior.
Pada kasus dengan nilai penjangkaran minimum
seperti ini, maka alat lepasan harus dapat menfasilitasi penutupan ruangan tersebut. 2,8
Cara mendeteksi terjadinya anchorage loss
Pada setiap kunjungan, pergerakan gigi harus dievaluasi dengan cara diukur
menggunakan jangka dan penggaris, lalu dibandingkan dengan keadaan awal pada model
studi apakah perawatan berjalan sesuai rencana atau terjadi penyimpangan yang harus segera
diatasi. Pengukuran bisa dilakukan untuk setiap pergerakan gigi, misalnya pada kasus retraksi
kaninus, pengukuran dilakukan dari garit bukal molar pertama hingga ujung kaninus; kasus
pergerakan molar ke distal bisa diukur dari garit bukal molar tersebut dengan sudut mesial
insisif pertama; selama ekspansi lengkung gigi ke lateral, bisa digunakan gigi-gigi yang sama
yang letaknya berseberangan sebagai titik acuan; retraksi segmen anterior, mengukur
15
pengurangan overjet bisa secara langsung menggunakan penggaris berskala milimmeter
dengan angka nol di bagian tepi ujungnya. 1,4
Operator harus menjadikan pengukuran ini sebagai suatu kebiasaan dan menggunakan
titik acuan yang sama pada setiap kunjungan. Harus diperhatikan bahwa pengukuran terhadap
gigi dengan titik acuan gigi lain pada rahang yang sama, hasilnya bisa salah, karena seluruh
gigi yang berkontak dengan pelat landasan bisa bergerak bersama-sama dengan jarak yang
sama tanpa mengubah hubungan interdentalnya, namun hubungan dengan gigi lawannya
bisa berubah. Pada keadaan seperti ini, lebih baik menggunakan gigi-gigi pada rahang
lawannya sebagai titik acuan, namun gigi-gigi tersebut juga bisa bergerak jika sudah ada gigi
yang dicabut. Gigi yang paling baik untuk dijadikan acuan adalah gigi bawah segmen labial
karena posisinya pada rahang bawah relatif stabil, tetapi apabila premolar rahang bawah
sudah diekstraksi, maka keadaan berjejal pada gigi segmen labial akan mengalami perbaikan
spontan, gigi insisif mungkin akan bergerak sedikit ke belakang sehingga pada pengukuran
selanjutnya overjet akan bertambah. Bila gigi rahang atas secara keseluruhan tidak berubah
dan tetap berkontak dengan pelat landasan, namun secara keseluruhan relatif lebih maju
dibandingkan titik acuan pada gigi rahang bawah, misalnya overjet bertambah dan hubungan
molar menjadi kelas II, menunjukkan adanya kecenderungan anchorage loss, namun apabila
telah dilakukan pencabutan pada rahang bawah, maka penilaian menjadi sulit. Pengukuran
harus selalu dilakukan dalam posisi
mandibula paling belakang, hal ini harus sangat
diperhatikan terutama pada pasien yang memiliki kecenderungan untuk memajukan
mandibula sebagai upaya untuk memperoleh oklusi yang nyaman. Tanda-tanda yang pasti
telah terjadi anchorage loss pada rahang atas adalah ditemukannya kecenderungan buccal
crossbite. Jika molar atas maju ke depan sementara jarak transpalatal ditahan oleh pelat
landasan, maka gigi rahang atas akan berkontak dengan gigi rahang bawah pada lebar
lengkung yang lebih sempit. 1,4
16
Apabila menggunakan headgear, maka lama pemakaian sebaiknya dicatat. Pasien
perlu dimotivasi untuk terus meningkatkan waktu pemakain hingga target waktu pemakaian
tercapai. Apabila pasien tidak kooperatif maka baik pasien maupun orang tuanya harus terus
dimotivasi, namun apabila tidak berhasil juga maka kita dapat mengatakan kepada pasien
bahwa hasil perawatan tidak akan memuaskan dan waktu perawatan menjadi panjang.1,4
Apa yang harus dilakukan jika terjadi anchorage loss ?
Jika terjadi anchorage loss, maka harus segera dicari penyebabnya dan ditindaklanjuti
agar keadaan tidak semakin parah. Besar gaya yang digunakan untuk aktivasi harus diperiksa.
Menurut Proffit2, besar gaya yang dibutuhkan untuk gerakan tipping antara 30 gram hingga
60 gram, bergantung pada luas permukaan akar gigi. Menurut Isaacson1, gerakan tipping
sebuah gigi berakar tunggal dibutuhkan gaya sebesar 30 gram hingga 40 gram. Untuk
praktisnya, biasanya aktivasi dilakukan sebesar kira-kira sepertiga lebar mesio-distal gigi atau
3 mm hingga 4 mm. Namun diameter dan panjang kawat yang digunakan untuk membuat
pegas harus diperhitungkan karena menentukan besar gaya
yang dihasilkan. Pegas yang
terbuat dari kawat berdiameter besar dan pendek akan menghasilkan gaya yang besar,
misalnya retraktor kaninus dari kawat berdiameter 0,7 mm, jika menginginkan gaya di bawah
40 gram maka aktivasinya tidak boleh lebih dari sepertiga lebar kaninus. Dengan aktivasi
yang sama, jika kawat yang digunakan berdiameter lebih kecil, maka gaya yang dihasilkan
lebih ringan. Namun besar gaya akan lebih baik jika diukur menggunakan alat ukur yang
valid, yaitu tension gauge atau correx spring gauge. 1,2
Jika jumlah gigi yang digerakkan pada saat yang bersamaan terlalu banyak maka harus
ditinjau kembali apakah nilai penjangkar seluruh gigi tersebut sudah sesuai dengan nilai
penjangkaran dari komponen penjangkar. Jika tidak, maka penarikan gigi sebaiknya
dilakukan satu per satu.
17
Ruangan sisa pencabutan yang masih tersedia harus diperhitungkan. Apabila masih
mencukupi untuk memperbaiki keadaan berjejal atau overjet, maka kehilangan sedikit
penjangkaran masih bisa diterima. Namun bila ruangan yang tersedia hanya tersisa sedikit
maka harus diupayakan penguatan penjangkaran. Jika penjangkaran intra oral tidak mungkin
untuk ditambah, maka cara yang paling efektif adalah dengan menambah penjangkaran ekstra
oral, biasanya menggunakan headgear.1
Kesimpulan
Alat lepasan aktif bisa digunakan secara efektif untuk merawat kasus-kasus maloklusi
tertentu.
Salah
satu
yang
harus
diperh
atikan
pada
saat
merencanakan perawatan
menggunakan alat lepasan adalah memperhitungkan nilai penjangkarannya. Penjangkaran
pada alat lepasan dapat diperoleh secara intra oral, yaitu intramaksiler dan intermaksiler,
penjangkaran ekstra oral, atau kombinasi keduanya. Faktor yang harus dipertimbangkan
dalam merencanakan penjangkaran adalah berapa besar gaya yang dihasilkan, berapa tekanan
yang diterima oleh membran periodontal, bagaimana morfologi akar, berapa ruangan yang
tersedia, dan bagaimana struktur jaringan di sekitar gigi yang akan digerakkan maupun di
sekitar sumber-sumber yang bisa dijadikan penjangkar. Pada dasarnya manajemen
penjangkaran bertujuan untuk menjaga agar gaya yang digunakan tetap ringan dan
menambah resistensi penjangkaran, sehingga gigi yang diharapkan bisa bergerak sementara
gigi yang tidak diharapkan pergerakkannya bisa ditahan atau diminimalisir. Selama
perawatan, anchorage loss harus bisa segera dideteksi, kemudian dicari penyebabnya, dan
ditangani secepatnya agar tidak terjadi kesalahan yang lebih parah sehingga hasil perawatan
bisa sebaik mungkin.
18
Rujukan
1. Isaacson K G, Muir J D, Reed R T. Removable orthodontic appliances. Singapore:
Elsevier. 2002: 1-2, 39-46, 93-7.
2. Proffit W, Fielsd H W Jr, Sarver Drg. M. Contemporary orthodontics. 4th ed. St. Louis:
Mosby Inc. 2007: 340, 395-407.
3. Kerr W J, Buchanan I B, McColl J H. Use of the PAR index in assesing the effectiveness
of removable orthodontic appliances. Br J Orthodontics. 1983, 10: 73-7.
4. Muir J D, Reed R T. Tooth movement with removable appliances. England: Pitman
Publishing. 1979: 1-10, 71-81.
5. Littlewood S J, Tait A G, Mandall N A, Lewis D H. The role of removable appliance in
contemporary orthodontics. Br Den Jl. 2001, 191 (6): 304-310.
6. Adams C.P., Kerr W.J. The design, construction and use of removable orthodontic
appliances. 6th ed. Jordan Hill: Butterworth-Heinemann Ltd. 1996: 10-11, 82, 89, 149.
7. Williams J K. Cook P A, Isaacson K G, Thom A R. Fixed orthodontic appliance. Jordan
Hill: Butterworth-Heinemann Ltd. 1996: 7-14.
8. Geron S, Shpack N, Kandos S, Davidovitch M, Vardimon A D. Anchorage loss-A
multifactorial response. Angle Orthodontist. 2003, 73(6): 730-737.
9. Nanda R. Biomechanics in clinical orthodontic. Philadelphia : W. B. Saunders Company.
1997: 156-187.
10. Feldmann I, Bondemark L. Orthodontic anchorage: A systematic review. Angle
Orthodontist. 2006, 76(3): 493-501.
11. Nanda R. Biomechanics and esthetic strategies in clinical orthodontics. Philadelphia:
Elsevier Saunders. 2005: 1-37, 194-210.
19
M enggunakan Alat Lepasan
M akalah
Bandung Dentistry 5
2008
Avi Laviana, drg., Sp. Ort .
Bagian Ortodonti Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran
Jl. Setrasari IV No. 14 Bandung 40152
HP: 0811247608, Faks.: 022-2011448, e-m ail: avilaviana@yahoo.com
0
Manajemen Penjangkaran dalam Perawatan Ortodonti Menggunakan Alat Lepasan
Abstrak
Keberhasilan perawatan ortodonti menggunakan alat lepasan aktif sangat bergantung
pada kemampuan dokter gigi dan sikap kooperatif pasien, oleh karena itu manajemennya
harus dilakukan sebaik mungkin. Karena kemampuannya yang terbatas, maka alat lepasan
diindikasikan hanya untuk merawat maloklusi tertentu. Salah satu penyebab kegagalan
perawatan ortodonti menggunakan alat lepasan yang sering terjadi adalah anchorage loss.
Upaya untuk menghindari anchorage loss adalah dengan menerapkan konsep-konsep desain
alat dan rencana perawatan secara cermat, salah satunya adalah penjangkaran. Nilai
penjangkaran untuk setiap kasus bergantung pada banyak hal. Penjangkaran dapat diperoleh
secara intra oral, yaitu intra maksila dan inter maksila, ekstra oral, atau keduanya. Selama
perawatan, anchorage loss harus dapat dideteksi sedini mungkin, kemudian dicari
penyebabnya, dan harus segera diatasi untuk meminimalisir kegagalan perawatan.
Kata kunci: Alat ortodonti lepasan, penjangkaran, anchorage loss.
Pendahuluan
Alat Ortodonti lepasan didefinisikan sebagai alat yang bisa dipasang dan dilepas sendiri
oleh pasien1. Alat ini mulai rutin digunakan sejak abad ke-19, namun akrilik dan stainless
steel baru digunakan pada awal abad ke-20. Sekitar tahun 1950, Adam1 mengembangkan
suatu cangkolan sehingga ruang lingkup penggunaan dan efisiensi alat lepasan meningkat.
Sebelum alat cekat berkembang, alat lepasan digunakan untuk merawat hampir semua kasus
maloklusi. Dengan berkembangnya ilmu dan teknologi dalam bidang ortodonti, maka
pemakaian alat lepasan tergeser oleh alat cekat, namun alat ini masih menjadi pilihan untuk
menangani kasus-kasus tertentu2,3. Kerr3 melaporkan bahwa 85% dari populasi yang dirawat
1
menggunakan alat lepasan dengan kasus yang benar-benar terseleksi menunjukkan hasil yang
memuaskan.
Alat lepasan terdiri dari berbagai macam. Alat lepasan bisa digunakan sebagai alat
pergerakan gigi aktif misalnya untuk kasus interseptif pada pasien gigi campuran, space
maintainers, alat fungsional untuk perawatan modifikasi pertumbuhan, alat retensi pasca
perawatan menggunakan alat cekat, dan clear aligner.1,2 Akhir-akhir ini pemakaian alat
lepasan lebih luas karena bisa dikombinasikan dengan band, hook, dan alat ekstra oral.
Walaupun demikian, harus ditekankan bahwa alat lepasan bukan merupakan pilihan untuk
menangani maloklusi yang kompleks.2
Dokter gigi umum akan mampu merawat kasus ortodonti menggunakan alat lepasan
jika memiliki keterampilan dan keahlian yang memadai, merencanakan dengan matang,
memilih kasus yang sesuai, dan melakukan pengawasan perawatan secara cermat. Salah satu
masalah yang masih sulit diatasi pada pemakaian alat lepasan adalah bagaimana mengontrol
penjangkaran untuk menghindari anchorage loss. Tujuan dari tulisan ini adalah membahas
bagaimana mengelola masalah penjangkaran pada perawatan ortodonti menggunakan alat
lepasan, khususnya alat lepasan aktif agar hasil perawatan mencapai hasil yang memuaskan.
Penggunaan alat lepasan pada perawatan ortodonti
Pada umumnya, pasien memilih alat lepasan dengan alasan biaya lebih murah, mudah
dibuka dan dipasang sendiri, serta mudah dibersihkan. Namun alat ini mudah patah bahkan
hilang, seringkali mengganggu fungsi bicara, dan pemakaian pada rahang bawah lebih sulit
ditoleransi dibandingkan rahang atas sehingga pasien jarang yang menggunakannya secara
purna waktu. Berdasarkan sudut pandang dokter gigi, alat lepasan juga memiliki keuntungan,
antara lain penjangkaran dapat diperoleh dari palatum dan dapat digunakan pada pasien anakanak untuk mengurangi overjet. Tetapi alat ini mempunyai kekurangan yaitu gerakan yang
2
bisa dihasilkan hanya tipping, sulit menghasilkan penjangkaran intermaksiler, tidak efektif
untuk pergerakkan sejumlah gigi secara bersamaan, dan karena alat dibuat di laboratorium,
maka memerlukan keterampilan dan keahlian yang memadai. Dengan pertimbangan bahwa
kemampuan alat lepasan sangat terbatas, maka kasus yang bisa dirawat menggunakan alat
jenis ini harus dibatasi. 4,5
Menurut Proffit2, penggunaan alat lepasan ditujukan untuk kasus yang bisa diatasi
dengan mengekspansi lengkung gigi, yaitu dengan cara menggerakkan gigi gigi sehingga
menempati lengkung yang lebih lebar atau mereposisi gigi secara individual untuk masuk ke
dalam lengkung.
Muir4 mengindikasikan alat lepasan untuk kasus-kasus:
(1) Maloklusi skeletal berkisar pada kelas I. Pengurangan atau penambahan overjet hanya
sebatas yang bisa dikoreksi dengan mengubah inklinasi gigi insisif,
(2) Perawatan bisa dilakukan hanya pada salah satu rahang, misalnya rahang atas
menggunakan alat lepasan sementara rahang bawah hanya dicabut atau tidak dirawat,
(3) Malposisi individual gigi dimana posisi apikalnya bisa diperbaiki dengan tipping,
(4) Perawatan dengan pencabutan yang membutuhkan hanya gerakan tipping untuk
menutup ruang pencabutannya,
(5) Maloklusi dalam arah buko-lingual yang diikuti dengan pergeseran mandibula,
contohnya crossbite unilateral gigi posterior,
(6) Penutupan ruang pencabutan yang menyisakan ruangan sehingga gigi segmen bukal
harus dimajukan.
Kontra indikasi pemakaian alat lepasan adalah: 4
(1) Maloklusi skeletal yang nyata, misalnya kelas I protrusif bimaksiler, kelas II dan kelas
III skeletal, openbite atau deepbite skeletal,
(2) Perawatan yang memerlukan perbaikan relasi gigi antara rahang atas dan bawah,
3
(3) Kelainan posisi apikal gigi dan rotasi yang parah, serta melibatkan banyak akar,
(4) Membutuhkan pergerakan secara bodily,
(5) Kelainan dalam arah vertikal seperti deepbite, openbite, dan kelainan ketinggian gigi,
(6) Masalah kekurangan atau kelebihan ruangan yang besar.
Kasus-kasus yang diindikasikan untuk alat lepasan juga harus mempertimbangkan
faktor usia. Alat lepasan lebih sesuai untuk pasien usia 6 hingga 16 tahun, dimana waktu
perawatan lebih banyak memanfaatkan periode akhir gigi campuran dan awal periode gigi
tetap.1
Pengertian penjangkaran pada alat lepasan
Pergerakan sebuah gigi maupun sekelompok gigi secara ortodonti terjadi akibat
penerapan gaya yang disalurkan oleh komponen aktif, seperti pegas, busur kawat, elastik,
atau sekrup ekspansi. Ketika gigi-gigi digerakkan maka gaya reaksi akan disalurkan melalui
alat sehingga cenderung menghasilkan pergerakan gigi-gigi lain ke arah yang berlawanan
(Gambar 1). Keadaan ini sesuai dengan Hukum Newton ke-3 yang mengatakan bahwa setiap
aksi menghasilkan reaksi yang besarnya sama dan berlawanan arah. Masalahnya adalah
bagaimana menghindari efek merugikan dari gaya-gaya yang berlawanan tersebut, karena
tujuan yang diharapkan dari suatu perawatan adalah menggerakkan gigi yang dikehendaki
sementara struktur lain tidak bergerak. 1-11
Kemampuan bertahan terhadap gaya yang dihasilkan oleh komponen aktif disebut
penjangkaran. Pengontrolan penjangkaran ditujukan untuk sebanyak mungkin menghasilkan
pergerakan gigi yang diinginkan sementara gerakan gigi yang tidak diharapkan dapat ditahan
atau diupayakan sekecil mungkin. Penjangkaran dapat diperoleh secara intra oral maupun
ekstra oral, namun penjangkaran intra oral lebih umum digunakan pada alat lepasan. 1,6,7
4
A
B
C
Gambar 1. Penjangkaran berhubungan dengan jumlah gigi yang digerakkan. A) Menggerakkan sebuah gigi
menghasilkan penjangkaran yang memuaskan. B) Jika 13 dan 23 diretraksi mengakibatkan gigi penjangkar
bergerak ke depan. C) Jika 14,13,23,24 diretraksi bersama-sama, jumlah gigi yang digerakkan lebih besar
dibandingkan gigi penjangkarnya, maka penjangkaran tidak akan kuat, kemungkinan terjadi anchorage loss.1
Penjangkaran intra oral
Penjangkaran intra oral ada dua macam, yaitu penjangkaran intramaksiler dan
intermaksiler. Penjangkaran intramaksiler diperoleh dari lengkung rahang yang sama.
Penjangkaran jenis ini adalah yang sering dipilih dalam pemakaian alat lepasan aktif.
Penjangkaran intermaksiler menggunakan lengkung rahang lawan untuk memperoleh
penjangkaran. Penjangkaran jenis ini biasa digunakan pada perawatan menggunakan alat
fungsional dan alat cekat, tetapi sulit untuk diterapkan pada pemakaian alat lepasan untuk
pergerakkan aktif gigi karena cenderung akan melepaskan alat.1
Penjangkaran intramaksiler dapat diperoleh dari gigi-gigi yang dijadikan sandaran
cangkolan atau gigi-gigi yang tertahan pada tempatnya oleh busur labial, pelat landasan yang
beradaptasi baik dengan palatum dan dengan permukaan gigi yang tidak digerakkan, serta
interdigitasi antara gigi-gigi rahang atas dengan rahang bawah.1
Penjangkaran intermaksiler dapat diperoleh pada penggunaan alat lepasan yang
dikombinasikan dengan alat cekat pada salah satu rahangnya. Salah satu contoh kasus adalah
pada maloklusi kelas II dengan susunan gigi rahang bawah yang baik. Pada rahang bawah
digunakan alat lepasan dengan ditambahkan hook pada cangkolan di gigi molarnya untuk
mengaitkan elastik intermaksiler sehingga menghasilkan tarikan bagi segmen anterior dari
5
alat cekat yang dipasang pada rahang atas (Gambar 2). Pada kasus maloklusi kelas III, alat
lepasan pada rahang atas bisa digunakan untuk menghasilkan traksi kelas III, dan bisa juga
digunakan alat ekspansi untuk proklinasi segmen insisif. 1
Gambar 2. Penjangkaran intermaksiler. Elastik digunakan alat cekat atas, dan alat lepasan bawah sebagai
penjangkar. Retensi cangkolan alat lepasan harus baik dan cangkolan Adam dimodifikasi dengan hook untuk
sangkutan elastik. 1
Penjangkaran ekstra oral
Penjangkaran ekstra oral dapat digunakan untuk memperkuat penjangkaran intra oral,
namun bisa juga sebagai sumber utama penjangkaran, misalnya untuk retraksi segmen bukal.
Gaya ekstra oral bergantung pada elastisitas dari elastik penghubung yang terdapat pada
headgear. Penjangkaran ekstra oral dapat diperoleh dengan menggunakan headgear, bisa
berupa headcap atau high pull headgear. Penghubung antara headgear dengan alat lepasan
adalah facebow atau ‘J’ hooks. 1,6
Pemakaian headgear
Headgear yang digunakan adalah jenis headcap atau high pull headgear. Pada saat
memasang headcap, tinggi kaitan elastik bisa diatur sehingga menghasilkan arah gaya yang
diinginkan. Arah tarikan harus horisontal (penjangkaran occipital) atau bisa juga dibuat
6
sedikit lebih tinggi untuk menambah retensi. Komponen gaya ke arah bawah harus dihindari
karena menyebabkan alat lepasan cenderung lepas. 1
Penghubung antara headgear dengan alat lepasan dapat menggunakan face bow atau ‘J’
hook dengan alat traksi ekstra oral. Facebow dipasang ke dalam tube yang disolder pada
bagian atas jembatan cangkolan di gigi premolar atau molar. Walaupun facebow dijual di
pasaran dengan ukuran yang bervariasi, pada saat pemasangan tetap harus disesuaikan lagi
sehingga mudah dimasukkan ke dalam tube. Bisa juga digunakan band untuk memasang tube
facebow sekaligus cangkolan dari alat lepasan, namun cangkolan yang digunakan bukan
Adam tetapi cangkolan flyover. Inner bow harus sesuai dengan bentuk dan panjang lengkung
gigi. Inner bow diletakkan beberapa milimeter dari gigi insisif dan setinggi garis bibir aktif.
Selama perawatan, loop ‘U’ mungkin perlu disesuaikan lagi untuk mengatur panjang inner
bow. Outer bow terletak sedekat mungkin dengan bibir dan pipi namun tidak bersentuhan,
letak hook untuk sangkutan elastik adalah setinggi permukaan mesial molar pertama, sekitar
4 cm di depan hook dari headcap. Apabila headgear dipakai bersama-sama dengan alat cekat,
tinggi dan panjang outer bow menentukan vektor gaya yang diaplikasikan pada gigi-gigi dan
mempengaruhi gerakan yang dihasilkan, namun pemasangan pada alat lepasan semata-mata
agar arah tarikan tidak mengakibatkan alat mudah lepas (Gambar 3). 1,6
A
B
Gambar 3. Penjangkaran ekstra oral. A) Pada pemakaian headgear, tinggi elastik bisa diatur. B) Facebow
menghubungkan headcap dengan alat lepasan di dalam mulut. 1
7
‘J’ hook merupakan alternatif penghubung antara alat traksi ekstra oral dengan alat
lepasan. Alat ini disolder pada cangkolan yang terletak pada gigi insisif atau kaninus atas.
Pada perawatan menggunakan alat cekat, ‘J’ hook digunakan untuk intrusi segmen labial atas,
namun pada perawatan dengan alat lepasan hasilnya belum diketahui (Gambar 4). 1,6
B
A
Gambar 4. Penjangkaran ekstra oral menggunakan ‘J’ hook dan alat traksi ekstra oral. A) ‘J’ hook dipatri pada
cangkolan anterior. B) Alat lepasan pada rahang atas digabungkan dengan alat traksi ekstra oral untuk retraksi
segmen bukal. 1
Tegangan elastik diperlukan untuk menyeimbangkan gaya yang timbul saat gaya dari
komponen aktif diaplikasikan. Besar gaya yang digunakan tiap sisi untuk penguat
penjangkaran mulai dari 150 gram hingga 200 gram dan untuk distalisasi segmen bukal mulai
400 gram hingga 500 gr. Gaya bisa diukur menggunakan tension gauge atau correx spring
gauge (Gambar 5). Jika periode awal perawatan dengan alat ekstra oral sebagai penguat
penjangkaran telah selesai, penggunaannya dapat dikurangi menjadi malam hari saja, yaitu
pada saat tidur.
Apabila tidak diharapkan terjadi anchorage loss, maka penggunaan
headgear selama 10 hingga 12 jam per hari. Untuk retraks
i aktif segmen bukal,
penggunaannya selama 12 hingga 14 jam per hari. 1,6
Ketika memperagakan cara pemasangan alat ekstra oral kepada pasien dan orang
tuanya, kita harus menjelaskan bahwa facebow atau alat traksi ekstra oral kemungkinan bisa
terpental ke luar mulut. Keadaan ini bisa terjadi apabila pada saat melepas facebow, elastik
penghubungnya masih terpasang pada headcap, biasanya karena pasien lupa atau kadangkadang terlepas pada saat bermain.1,6
8
Gambar 5. Alat pengukur gaya ortodonti correx spring gauge. 1
Target waktu pemakaian headgear sebaiknya dicapai secara bertahap. Selama dua
minggu pertama, biasanya pasien diminta untuk memakai headgear di sore hari. Apabila
pasien dapat melaluinya dengan baik, maka dianjurkan untuk menambah waktu pemakaian,
yaitu pada saat tidur. Headgear harus diperiksa pada setiap kunjungan dan pasien harus
ditanya apakah selama tidur alatnya pernah lepas. Penyebab lepasnya alat harus segera dicari
dan diatasi, jika tidak maka pasien tidak akan mau memakai alatnya pada saat tidur.
Keterangan mengenai penyesuaian dan pemeriksaan headgear pada setiap kunjungan harus
dicatat dalam rekaman medik pasien. 1
Merencanakan penjangkaran pada alat lepasan
Penjangkaran bisa dihasilkan secara intra oral, ekstra oral, atau keduanya. Penjangkaran
ekstra oral memiliki potensi keberhasilan yang besar jika digunakan pada pasien yang
kooperatif, namun penampilan alat ini tidak disukai pasien dan tidak nyaman pada saat
digunakan. Penjangkaran intra oral lebih bisa diterima oleh pasien, namun kemampuan
menjangkarnya sangat terbatas. 7
9
Penjangkaran akan lebih baik jika dipersiapkan sejak awal dibandingkan apabila sudah
terjadi anchorage loss. Jika penjangkaran ekstra oral digunakan sejak awal perawatan,
sebaiknya dinilai apakah pasien sanggup untuk mematuhi waktu pemakaian, sebelum tahap
rencana perawatan berikutnya dilanjutkan. Jika ragu terhadap nilai penjangkaran yang
dihasilkan, maka nilai penjangkaran harus dievalusi pada setiap kunjungan. Operator harus
selalu memperhatikan pergerakan gigi yang terjadi dan membandingkannya dengan keadaan
sebelum perawatan. 7
Pada prakteknya, sangat sulit untuk menentukan nilai penjangkar secara akurat. Hal-hal
mendasar yang menjadi bahan pertimbangan dalam menentukan nilai penjangkaran adalah
besar gaya yang digunakan, tekanan yang disalurkan pada membran periodontal, morfologi
akar, ruangan yang tersedia, dan struktur jaringan di sekitar gigi. 7
Menghitung besar gaya untuk gigi atau kelompok gigi
Tekanan optimum adalah tekanan yang dapat menghasilkan pergerakan gigi sejauh
mungkin dengan resiko terhadap jaringan pendukung gigi sekecil mungkin. Gaya optimum
identik dengan tekanan optimum dikalikan dengan luas permukaan akar gigi yang akan
digerakkan. Hal ini merupakan dasar pemikiran dari konsep pertama penjangkaran, yaitu
bahwa gigi atau kelompok gigi dengan luas permukaan akar yang besar memiliki nilai
penjangkar yang lebih besar dibandingkan dengan gigi atau kelompok gigi dengan luas
permukaan akar yang kecil. Namun yang terpenting adalah bukan berapa gaya yang harus
diberikan pada gigi tetapi berapa tekanan optimum yang diterima oleh ligamen periodontal.
Dalam mengelola penjangkaran, untuk mempertahankan kedudukan gigi atau kelompok gigi
yang tidak diharapkan bergerak maka tekanan atau gaya per unit luas permukaan di daerah
tersebut harus kecil. Sementara itu, gigi atau kelompok gigi yang akan digerakkan harus
menerima gaya dalam batas optimum. 2,7
10
Nilai penjangkaran sebuah gigi identik dengan luas permukaan akarnya.2 Namun untuk
menentukan luas permukaan akar setiap gigi secara pasti sangat sulit.
Tabel 1 dapat
digunakan sebagai acuan untuk memperkirakan berapa luas permukaan akar rata-rata dari
setiap gigi, namun tentu saja nilai ini berbeda untuk beberapa keadaan, misalnya jika terjadi
resorpsi tulang alveolar dan pemendekan akar maka luas permukaan akarnya berkurang. 2,7
2
Luas perm ukaan akar dalam mm .
Tabel 1. Luas permukaan akar gigi sebanding dengan nilai penjangkaran.7
Apabila diberikan gaya yang melebihi gaya optimal, maka akan terjadi undermining
resorption, secara klinis pergerakan gigi tidak teratur dan melambat. Pada keadaan seperti ini
sangat tidak bijaksana jika gaya ditambah karena dapat mengakibatkan kerusakan struktur
pendukung gigi yang lebih parah dan menimbulkan rasa nyeri. 2,7
Distribusi tekanan pada membran periodontal berdasarkan jenis pergerakan
Nilai penjangkar sangat dipengaruhi oleh pendistribusian tekanan terhadap ligamen
periodontal. Distribusi tekanan ditentukan oleh kompleksitas gaya yang diterapkan, misalnya
apakah gaya tunggal atau couple. Prinsip ke-dua dari penjangkaran adalah bahwa gigi yang
bebas bergerak secara tipping memiliki nilai penjangkar yang lebih kecil dibandingkan
dengan gigi yang diberi gaya couple.
7
Proffit menyarankan besar gaya optimum yang
berbeda untuk setiap gerakan. 2
11
Morfologi akar mempengaruhi penjangkaran
Morfologi akar gigi menentukan distribusi gaya terhadap ligamen periodontal sehingga
mempengaruhi nilai penjangkarannya. Salah satu contoh adalah bentuk akar mesiodistal gigi
insisif bawah lebih sempit dibandingkan bukolingual, sehingga memiliki resistensi yang lebih
kecil terhadap gerakan proklinasi dan retroklinasi dibandingkan gerakan di sepanjang garis
lengkung. 7
Memperhitungkan nilai penjangkaran berdasarkan ruangan yang tersedia
Pada kasus gigi berjejal yang membutuhkan pencabutan, nilai penjangkarannya
bergantung pada seberapa banyak gigi penjangkar boleh bergerak mengisi ruang pencabutan
tanpa menggunakan ruangan yang dibutuhkan untuk memperbaiki gigi berjejal. Penjangkaran
bisa maksimum, moderat, atau minimum (Gambar 6). Harus diperhitungkan bahwa setelah
pencabutan, tanpa penarikan pun gigi segmen bukal cenderung untuk bergeser ke mesial. 7,9,11
Total Ruang Pencabutan
Group A
Retraksi
Anterior
Group B
Retraksi
Posterior
Group C
1/ 4
1/ 2
3/ 4
Posterior (permukaan
Anterior
mesial Premolar ke-2)
(permukaan distal
Kaninus)
Gambar 6. Klasifikasi penjangkaran berdasarkan tersedianya ruang pencabutan. Group A atau penjangkaran
maksimum jika 100% ruangan untuk retraksi anterior (tidak boleh terjadi anchorage loss di posterior) hingga
retraksi anterior 75% (25% penutupan oleh segmen posterior). Group B atau penjangkaran moderat dimana
penutupan ruangan oleh segmen anterior dan posterior sama banyak. Group C atau penjangkaran minimum
dimana 75% hingga 100% penutupan ruangan adalah oleh segmen posterior.9
12
Struktur di daerah sekitar dan nilai penjangkaran
Kualitas tulang di sekitar akar menentukan nilai penjangkaran sebuah gigi. Gigi lebih
mudah bergerak atau membutuhkan gaya yang lebih kecil apabila tulang pendukungnya
cancellous. Jika akar berkontak dengan tulang kortikal, maka gerakannya akan melambat.
Jika hal ini terjadi, besar gaya sebaiknya tidak ditambah. 7
Gigi yang bersebelahan, baik yang sudah maupun belum erupsi, dapat menambah nilai
penjangkaran. Defisiensi tulang alveolar, misalnya pasca pencabutan, dapat mengurangi nilai
penjangkar dari gigi yang bersebelahan. Alveolus pasca pencabutan dengan trauma yang
besar akan mengalami penyempitan dan menimbulkan daerah dense bone sehingga
pergerakan gigi untuk mengisi daerah tersebut menjadi sulit.
Secara teoritis, gaya-gaya yang berasal dari jaringan lunak di sekitar mulut meskipun
kecil dapat mempengaruhi nilai penjangkaran. Alat cekat pada rahang bawah yang
dikombinasikan dengan lip bumper, memanfaatkan penjangkaran yang dihasilkan oleh
tekanan bibir bawah untuk mencegah gigi molar bergerak ke depan.
Busur palatal ditambah button akrilik yang diletakkan pada lekukan anterior dari
palatum, dapat menambah nilai penjangkar untuk gigi molar dari pergerakan ke depan. Gigi
ankilosis dan implant screw juga dapat menambah nilai penjangkaran. 7
Manajemen penjangkaran
Manajemen penjangkaran pada dasarnya adalah menambah penjangkaran hingga
nilainya cukup untuk menahan pergerakan gigi yang tidak diharapkan. Dalam kasus yang
berbeda, dan pada tahap perawatan yang berbeda, penjangkaran yang dibutuhkan bisa
bervariasi.
Resistensi suatu kelompok gigi harus disesuaikan dengan kelompok lainnya
sehingga pada akhir perawatan kedudukan gigi yang diharapkan dapat tercapai. Upaya untuk
mengelola penjangkaran adalah: 2
13
Menjaga agar gaya tetap ringan
Gerakan yang dapat dihasilkan oleh alat lepasan adalah tipping. Gaya yang dibutuhkan
untuk gerakan tipping relatif kecil, demikian pula gaya reaksi yang ditimbulkannya. Gaya
reaksi dapat dikurangi dengan membatasi jumlah gigi yang digerakkan. Pada setiap
kunjungan, gigi yang boleh digerakkan hanya satu buah per kuadran dengan arah yang sama,
dan apabila sedang meretraksi segmen anterior untuk mengurangi overjet, maka tidak boleh
ada gigi lain yang digerakkan ke arah palatal atau distal. Namun tidak bisa diamsusikan
bahwa apabila sudah digunakan gaya yang ringan maka akan terbebas dari anchorage loss.4
Menambah resistensi penjangkar
Resistensi yang dihasilkan oleh keakuratan kontak antara pelat landasan dengan
permukaan gigi dan mukosa mempengaruhi penjangkaran yang dihasilkan oleh alat lepasan.
Penjangkaran dapat dimaksimalkan dengan menjaga permukaan akrilik agar selalu berkontak
sebanyak mungkin dengan permukaan gigi. 4
Hubungan bonjol yang mengunci antara gigi rahang atas dengan rahang bawah bisa
menambah resistensi terhadap anchorage loss. Masalahnya, pencabutan di kedua rahang yang
berlawanan bisa mengakibatkan gigi tersebut bergeser bersama-sama ke mesial dalam
keadaan tetap mengunci. Kemungkinan ini dapat dihindari apabila menggunakan bite plane.
Penambahan inclined bite plane pada pelat rahang atas dapat menambah penjangkaran
dengan cara menyalurkan gaya dorong yang ditimbulkan oleh insisif rahang bawah pada saat
oklusi. Namun bukan tidak mungkin penambahan inclined bite plane dapat mengakibatkan
proklinasi gigi insisif. Oleh karena itu, untuk mengurangi overbite lebih baik menggunakan
bite plane yang datar.
14
Traksi Intermaksiler jarang sekali diterapkan pada pemakaian alat lepasan. Mungkin
bisa digunakan pada rahang atas untuk mendukung alat cekat di rahang bawah, tetapi tetap
lebih baik jika digunakan pada perawatan dengan alat cekat di kedua rahangnya.
Traksi ekstra oral
adalah metoda yang paling memungkinkan untuk menambah
penjangkaran pada alat lepasan. Pemakaian alat traksi ekstra oral dapat diterima oleh pasien
dan dapat memperluas ruang lingkup kasus alat lepasan. 1,4,6
Anchorage loss
Pada saat menggerakkan gigi secara ortodonti, walaupun penjangkaran telah diperkuat,
kadang-kadang pergeseran gigi lain yang tidak diharapkan tidak dapat dihindari, inilah yang
disebut dengan anchorage loss. Namun pada beberapa kasus pencabutan untuk retraksi gigi
anterior, ada sisa ruangan di belakang gigi kaninus yang justru diharapkan akan tertutup oleh
pergeseran segmen bukal ke anterior.
Pada kasus dengan nilai penjangkaran minimum
seperti ini, maka alat lepasan harus dapat menfasilitasi penutupan ruangan tersebut. 2,8
Cara mendeteksi terjadinya anchorage loss
Pada setiap kunjungan, pergerakan gigi harus dievaluasi dengan cara diukur
menggunakan jangka dan penggaris, lalu dibandingkan dengan keadaan awal pada model
studi apakah perawatan berjalan sesuai rencana atau terjadi penyimpangan yang harus segera
diatasi. Pengukuran bisa dilakukan untuk setiap pergerakan gigi, misalnya pada kasus retraksi
kaninus, pengukuran dilakukan dari garit bukal molar pertama hingga ujung kaninus; kasus
pergerakan molar ke distal bisa diukur dari garit bukal molar tersebut dengan sudut mesial
insisif pertama; selama ekspansi lengkung gigi ke lateral, bisa digunakan gigi-gigi yang sama
yang letaknya berseberangan sebagai titik acuan; retraksi segmen anterior, mengukur
15
pengurangan overjet bisa secara langsung menggunakan penggaris berskala milimmeter
dengan angka nol di bagian tepi ujungnya. 1,4
Operator harus menjadikan pengukuran ini sebagai suatu kebiasaan dan menggunakan
titik acuan yang sama pada setiap kunjungan. Harus diperhatikan bahwa pengukuran terhadap
gigi dengan titik acuan gigi lain pada rahang yang sama, hasilnya bisa salah, karena seluruh
gigi yang berkontak dengan pelat landasan bisa bergerak bersama-sama dengan jarak yang
sama tanpa mengubah hubungan interdentalnya, namun hubungan dengan gigi lawannya
bisa berubah. Pada keadaan seperti ini, lebih baik menggunakan gigi-gigi pada rahang
lawannya sebagai titik acuan, namun gigi-gigi tersebut juga bisa bergerak jika sudah ada gigi
yang dicabut. Gigi yang paling baik untuk dijadikan acuan adalah gigi bawah segmen labial
karena posisinya pada rahang bawah relatif stabil, tetapi apabila premolar rahang bawah
sudah diekstraksi, maka keadaan berjejal pada gigi segmen labial akan mengalami perbaikan
spontan, gigi insisif mungkin akan bergerak sedikit ke belakang sehingga pada pengukuran
selanjutnya overjet akan bertambah. Bila gigi rahang atas secara keseluruhan tidak berubah
dan tetap berkontak dengan pelat landasan, namun secara keseluruhan relatif lebih maju
dibandingkan titik acuan pada gigi rahang bawah, misalnya overjet bertambah dan hubungan
molar menjadi kelas II, menunjukkan adanya kecenderungan anchorage loss, namun apabila
telah dilakukan pencabutan pada rahang bawah, maka penilaian menjadi sulit. Pengukuran
harus selalu dilakukan dalam posisi
mandibula paling belakang, hal ini harus sangat
diperhatikan terutama pada pasien yang memiliki kecenderungan untuk memajukan
mandibula sebagai upaya untuk memperoleh oklusi yang nyaman. Tanda-tanda yang pasti
telah terjadi anchorage loss pada rahang atas adalah ditemukannya kecenderungan buccal
crossbite. Jika molar atas maju ke depan sementara jarak transpalatal ditahan oleh pelat
landasan, maka gigi rahang atas akan berkontak dengan gigi rahang bawah pada lebar
lengkung yang lebih sempit. 1,4
16
Apabila menggunakan headgear, maka lama pemakaian sebaiknya dicatat. Pasien
perlu dimotivasi untuk terus meningkatkan waktu pemakain hingga target waktu pemakaian
tercapai. Apabila pasien tidak kooperatif maka baik pasien maupun orang tuanya harus terus
dimotivasi, namun apabila tidak berhasil juga maka kita dapat mengatakan kepada pasien
bahwa hasil perawatan tidak akan memuaskan dan waktu perawatan menjadi panjang.1,4
Apa yang harus dilakukan jika terjadi anchorage loss ?
Jika terjadi anchorage loss, maka harus segera dicari penyebabnya dan ditindaklanjuti
agar keadaan tidak semakin parah. Besar gaya yang digunakan untuk aktivasi harus diperiksa.
Menurut Proffit2, besar gaya yang dibutuhkan untuk gerakan tipping antara 30 gram hingga
60 gram, bergantung pada luas permukaan akar gigi. Menurut Isaacson1, gerakan tipping
sebuah gigi berakar tunggal dibutuhkan gaya sebesar 30 gram hingga 40 gram. Untuk
praktisnya, biasanya aktivasi dilakukan sebesar kira-kira sepertiga lebar mesio-distal gigi atau
3 mm hingga 4 mm. Namun diameter dan panjang kawat yang digunakan untuk membuat
pegas harus diperhitungkan karena menentukan besar gaya
yang dihasilkan. Pegas yang
terbuat dari kawat berdiameter besar dan pendek akan menghasilkan gaya yang besar,
misalnya retraktor kaninus dari kawat berdiameter 0,7 mm, jika menginginkan gaya di bawah
40 gram maka aktivasinya tidak boleh lebih dari sepertiga lebar kaninus. Dengan aktivasi
yang sama, jika kawat yang digunakan berdiameter lebih kecil, maka gaya yang dihasilkan
lebih ringan. Namun besar gaya akan lebih baik jika diukur menggunakan alat ukur yang
valid, yaitu tension gauge atau correx spring gauge. 1,2
Jika jumlah gigi yang digerakkan pada saat yang bersamaan terlalu banyak maka harus
ditinjau kembali apakah nilai penjangkar seluruh gigi tersebut sudah sesuai dengan nilai
penjangkaran dari komponen penjangkar. Jika tidak, maka penarikan gigi sebaiknya
dilakukan satu per satu.
17
Ruangan sisa pencabutan yang masih tersedia harus diperhitungkan. Apabila masih
mencukupi untuk memperbaiki keadaan berjejal atau overjet, maka kehilangan sedikit
penjangkaran masih bisa diterima. Namun bila ruangan yang tersedia hanya tersisa sedikit
maka harus diupayakan penguatan penjangkaran. Jika penjangkaran intra oral tidak mungkin
untuk ditambah, maka cara yang paling efektif adalah dengan menambah penjangkaran ekstra
oral, biasanya menggunakan headgear.1
Kesimpulan
Alat lepasan aktif bisa digunakan secara efektif untuk merawat kasus-kasus maloklusi
tertentu.
Salah
satu
yang
harus
diperh
atikan
pada
saat
merencanakan perawatan
menggunakan alat lepasan adalah memperhitungkan nilai penjangkarannya. Penjangkaran
pada alat lepasan dapat diperoleh secara intra oral, yaitu intramaksiler dan intermaksiler,
penjangkaran ekstra oral, atau kombinasi keduanya. Faktor yang harus dipertimbangkan
dalam merencanakan penjangkaran adalah berapa besar gaya yang dihasilkan, berapa tekanan
yang diterima oleh membran periodontal, bagaimana morfologi akar, berapa ruangan yang
tersedia, dan bagaimana struktur jaringan di sekitar gigi yang akan digerakkan maupun di
sekitar sumber-sumber yang bisa dijadikan penjangkar. Pada dasarnya manajemen
penjangkaran bertujuan untuk menjaga agar gaya yang digunakan tetap ringan dan
menambah resistensi penjangkaran, sehingga gigi yang diharapkan bisa bergerak sementara
gigi yang tidak diharapkan pergerakkannya bisa ditahan atau diminimalisir. Selama
perawatan, anchorage loss harus bisa segera dideteksi, kemudian dicari penyebabnya, dan
ditangani secepatnya agar tidak terjadi kesalahan yang lebih parah sehingga hasil perawatan
bisa sebaik mungkin.
18
Rujukan
1. Isaacson K G, Muir J D, Reed R T. Removable orthodontic appliances. Singapore:
Elsevier. 2002: 1-2, 39-46, 93-7.
2. Proffit W, Fielsd H W Jr, Sarver Drg. M. Contemporary orthodontics. 4th ed. St. Louis:
Mosby Inc. 2007: 340, 395-407.
3. Kerr W J, Buchanan I B, McColl J H. Use of the PAR index in assesing the effectiveness
of removable orthodontic appliances. Br J Orthodontics. 1983, 10: 73-7.
4. Muir J D, Reed R T. Tooth movement with removable appliances. England: Pitman
Publishing. 1979: 1-10, 71-81.
5. Littlewood S J, Tait A G, Mandall N A, Lewis D H. The role of removable appliance in
contemporary orthodontics. Br Den Jl. 2001, 191 (6): 304-310.
6. Adams C.P., Kerr W.J. The design, construction and use of removable orthodontic
appliances. 6th ed. Jordan Hill: Butterworth-Heinemann Ltd. 1996: 10-11, 82, 89, 149.
7. Williams J K. Cook P A, Isaacson K G, Thom A R. Fixed orthodontic appliance. Jordan
Hill: Butterworth-Heinemann Ltd. 1996: 7-14.
8. Geron S, Shpack N, Kandos S, Davidovitch M, Vardimon A D. Anchorage loss-A
multifactorial response. Angle Orthodontist. 2003, 73(6): 730-737.
9. Nanda R. Biomechanics in clinical orthodontic. Philadelphia : W. B. Saunders Company.
1997: 156-187.
10. Feldmann I, Bondemark L. Orthodontic anchorage: A systematic review. Angle
Orthodontist. 2006, 76(3): 493-501.
11. Nanda R. Biomechanics and esthetic strategies in clinical orthodontics. Philadelphia:
Elsevier Saunders. 2005: 1-37, 194-210.
19