03.2 petunjuk umum Instrumen SMA 2014.04.03

SALINAN
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

NOMOR 52 TAHUN 2008 TANGGAL 18 SEPTEMBER 2008

INSTRUMEN AKREDITASI
SEKOLAH MENENGAH ATAS/MADRASAH ALIYAH

PETUNJUK UMUM

Instrumen Akreditasi ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan
dengan Petunjuk Teknis (Juknis) Pengisian Instrumen Akreditasi, oleh karena itu
sebelum memilih jawaban pada butir-butir instrumen Saudara harus
mempelajari/memahami Juknis Pengisian Instrumen Akreditasi.

Instrumen Akreditasi ini terdiri atas:

Pernyataan kepala sekolah/madrasah.

Data identitas sekolah/madrasah.

Butir instrumen, meliputi 8 (delapan) komponen sesuai dengan standar nasional
pendidikan:

Komponen standar isi, nomor 1 s.d 18.

Komponen standar proses, nomor 19 s.d 27.

Komponen standar kompetensi lulusan, nomor 28 s.d 52.

Komponen standar pendidik dan tenaga kependidikan, nomor 53 s.d 72.

Komponen standar sarana dan prasarana, nomor 73 s.d 102.

Komponen standar pengelolaan, nomor 103 s.d 122.

Komponen standar pembiayaan, nomor 123 s.d 146.

Komponen standar penilaian, nomor 147 s.d 165.

Semua butir pada Instrumen Akreditasi merupakan pernyataan tertutup yang

terdiri atas 5 (lima) opsi jawaban yaitu “A”, “B”, “C”, “D”, dan “E” yang harus
dipilih sesuai dengan bukti seperti dipersyaratkan dalam Juknis Pengisian
Instrumen Akreditasi.

Berilah tanda ceklis ( ) pada kotak jawaban yang telah disediakan.

Jawablah semua butir secara obyektif dan jujur sesuai dengan keadaan
sebenarnya yang ada di sekolah/madrasah Saudara.

i

PERNYATAAN KEPALA
SEKOLAH/MADRASAH

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ________________________________________

Nama sekolah/madrasah : ________________________________________

Alamat sekolah/madrasah: ________________________________________

________________________________________

________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa:

Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan
keadaan sesungguhnya.

Saya bertanggung jawab atas jawaban dan pernyataan yang diberikan

dalam dokumen ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Pernyataan ini dibuat pada tanggal ______________, 20_____

Di _________________________

Kepala sekolah/madrasah,

Materai

Rp.6000,-

( ___________________________ )

Catatan:

Tanda tangan harus mengenai materai.

Bubuhkan stempel sekolah/madrasah Saudara.

ii

DATA IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH

1.

Nama Sekolah/Madrasah : ________________________________

Nomor Statistik Sekolah/Madrasah

(NSS/M)
: ________________________________
3.
Alamat Sekolah/Madrasah
: ________________________________

Kecamatan
: ________________________________

Kab/Kota (coret salah satu)
: ________________________________

Provinsi
: ________________________________

Kode Pos
: ________________________________

Telepon dan Faksimil
: ________________________________

E-mail
: ________________________________
5.
Status Sekolah/Madrasah
:Negeri
Swasta
6.
Nama Yayasan
: ________________________________
7.
No Akte Pendirian Terakhir
: ________________________________

Tahun Berdiri Sekolah/Madrasah : ________________________________

9.
Status Akreditasi/Tahun
: _______________ /__________
10.
Visi Sekolah/Madrasah
:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

iii

11. Misi Sekolah/Madrasah

:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

iv