03.2 petunjuk umum Instrumen SMA 2014.04.03

SALI NAN
LAMPI RAN I PERATURAN MENTERI PENDI DI KAN NASI ONAL
NOMOR 52 TAHUN 2008 TANGGAL 18 SEPTEMBER 2008
I NSTRUMEN AKREDI TASI
SEKOLAH MENENGAH ATAS/ MADRASAH ALI YAH
PETUNJUK UMUM
1.

I nst rum en Akredit asi ini m erupakan sat u kesat uan yang t idak t erpisahkan
dengan Pet unj uk Teknis ( Juknis) Pengisian I nst rum en Akredit asi, oleh
karena it u sebelum m em ilih j awaban pada but ir- but ir inst rum en Saudara
harus m em pelaj ari/ m em aham i Juknis Pengisian I nst rum en Akredit asi.

2.

I nst rum en Akredit asi ini t erdiri at as:
a.

Pernyat aan kepala sekolah/ m adrasah.

b.

Dat a ident it as sekolah/ m adrasah.

c.

But ir inst rum en, m eliput i 8 ( delapan) kom ponen sesuai dengan
st andar nasional pendidikan:
1)

Kom ponen st andar isi, nom or 1 s.d 18.

2)

Kom ponen st andar proses, nom or 19 s.d 27.

3)

Kom ponen st andar kom pet ensi lulusan, nom or 28 s.d 52.

4)

Kom ponen st andar pendidik dan t enaga kependidikan,
nom or 53 s.d 72.

3.

5)

Kom ponen st andar sarana dan prasarana, nom or 73 s.d 102.

6)

Kom ponen st andar pengelolaan, nom or 103 s.d 122.

7)

Kom ponen st andar pem biayaan, nom or 123 s.d 146.

8)

Kom ponen st andar penilaian, nom or 147 s.d 165.

Sem ua but ir pada I nst rum en Akredit asi m erupakan pernyat aan t ert ut up
yang t erdiri at as 5 ( lim a) opsi j awaban yait u “ A” , “ B” , “ C” , “ D” , dan “ E”
yang harus dipilih sesuai dengan bukt i sepert i dipersyarat kan dalam Juknis
Pengisian I nst rum en Akredit asi.

4.

Berilah t anda ceklis ( 9) pada kot ak j awaban yang t elah disediakan.

5.

Jawablah sem ua but ir secara obyekt if dan j uj ur sesuai dengan keadaan
sebenarnya yang ada di sekolah/ m adrasah Saudara.

i

PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/ MADRASAH

Yang bert anda t angan di bawah ini,
Nam a

: ________________________________________

Nam a sekolah/ m adrasah : ________________________________________
Alam at sekolah/ m adrasah: ________________________________________
________________________________________
________________________________________
Dengan ini m enyat akan bahwa:
1.

Dat a yang diberikan dalam dokum en ini adalah benar dan sesuai dengan
keadaan sesungguhnya.

2.

Saya bert anggung j awab at as j awaban dan pernyat aan yang diberikan
dalam dokum en ini.

Dem ikian pernyat aan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
t anggung j awab.

Pernyat aan ini dibuat pada t anggal ______________, 20_____
Di _________________________
Kepala sekolah/ m adrasah,

Mat erai
Rp.6000,-

( ___________________________ )

Cat at an:
1. Tanda t angan harus m engenai m at erai.
2. Bubuhkan st em pel sekolah/ m adrasah Saudara.

ii

DATA I DENTI TAS SEKOLAH/ MADRASAH

1.

Nam a Sekolah/ Madrasah

2.

Nom or St at ist ik Sekolah/ Madrasah
( NSS/ M)
: ________________________________

3.

Alam at Sekolah/ Madrasah

: ________________________________

Kecam at an

: ________________________________

Kab/ Kot a ( coret salah sat u)

: ________________________________

Provinsi

: ________________________________

Kode Pos

: ________________________________

Telepon dan Faksim il

: ________________________________

E- m ail

: ________________________________

5.

St at us Sekolah/ Madrasah

:

6.

Nam a Yayasan

: ________________________________

7.

No Akt e Pendirian Terakhir

: ________________________________

8.

Tahun Berdiri Sekolah/ Madrasah : ________________________________

9.

St at us Akredit asi/ Tahun

10. Visi Sekolah/ Madrasah

: ________________________________

 Negeri

 Swast a

: _______________ / __________
:

___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

iii

11. Misi Sekolah/ Madrasah

:

___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

iv