Pendaftaran Calon Peserta Sertifikasi Guru RA/Madrasah Tahun 2013

FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA PESERTA SERTIFIKASI
BAGI GURU RA/MADRASAH DALAM JABATAN TAHUN 2012
Formulir A.1
contoh pengisian
PERHATIAN!
Sebelum mengisi Formulir, bacalah PEDOMAN PENGISIAN secara seksama!

PROPINSI

: Jawa Tengah

KABUPATEN/KOTA (coret yang tidak sesuai)

: Demak

1 Nama lengkap (sesuai ijazah)

: Ahmad Baihaqi

2 Gelar akademik

: S. Ag.

3 Tempat, tgl lahir

: Demak

4 Jenis kelamin

: √ Laki-laki

5 Nama gadis ibu kandung

: Fatimah

6 NIP (bagi PNS)

:

1 9 7 5 0 3 1 0 2 0 0 5 0 3 1 0 0 3

7 NUPTK (harus diisi)

:

8 1 2 6 7 3 5 5 4 7 2 2 6 9 0 1

8 Nama RA/Madrasah SATMINKAL

: MTs. Al-Hikmah

9 Nomor Pokok Statistik SATMINKAL (NSM)

1 0 /

0 3 /

1 9 7 5

Perempuan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1

10 Alamat RA/Madrasah SATMINKAL
a.

Jalan, RT/RW

: Nakulo RT. 06/03

b.

Kelurahan

: Pasir

c.

Kecamatan

: Mijen

d.

Kabupaten/Kota (coret yg tdk sesuai)

: Demak

e.

Telepon/Faksimili

: 0291-654321

11 Pendidikan terakhir
a.

SLTA, Jurusan ..........................................

: Lulus thn :

b.

D-1, Jurusan ................................................ : Lulus thn :

Nama PT : ---

c.

D-2, Jurusan ..............................................

: Lulus thn :

Nama PT : ---

d.

D-3, Jurusan ..............................................

: Lulus thn :

Nama PT : ---

e.

S-1, Jur./Prod. …………..PAI…………….

: Lulus thn :

f.

S-2, Jur./Prod. .............................................. : Lulus thn :

Nama PT : ---

g.

S-3, Jur./Prod. .............................................. : Lulus thn :

Nama PT : ---

h.

Akta yang dimiliki

:

Nama SLTA : ----

1 9 9 9

Nama PT : IAIN Wali Songo Semarang

√ IV

II

III

12 Pertama Kali Menjadi Guru

: Mulai

0 1 /

0 7

/

1 9 9 9

13 Menjadi guru pada SATMINKAL

: Mulai

0 1 /

0 7

/

2 0 0 1

14 Diangkat sebagai CPNS

: Mulai

0 1 /

0 3

/

2 0 0 6

15 Diangkat PNS

: Mulai

0 1 /

0 3

/

2 0 0 7

16 Golongan/Pangkat sekarang

: I

I

I

/ b

Guru Madya Tk. I
Halaman 1 dari 2

17 Status kepegawaian

: √ PNS Kementerian Agama

18 Matapelajaran yg DIAMPU pada

: 1. Fikih

SATMINKAL (tuliskan semua jika > 1)

PNS Instansi lain (Diperbantukan)

Non-PNS

: 2. Al-Qur`an - Hadis
: 3. ---

19 Matapelajaran yang dikehendaki untuk
SERTIFIKASI

: Fikih
: Kode

2 3 7

20 Tugas tambahan

:

Kepala RA/Madrasah

21 Beban mengajar per minggu

:

2 4 JTM pada SATMINKAL

√ Wakil Kepala

Lainnya ..........................................

0 6 JTM pada RA/Madrasah/Sekolah lain

22 Alamat rumah (sesuai KTP)
a.

Jalan

: Sadewa

b.

Kelurahan

: Pasir

c.

Kecamatan

: Mijen

d.

Kabupaten/Kota (coret yg tdk sesuai)

: Demak

e.

Telepon/Hp

: 085263748596

f.

Email

: baihaqi_ahmad@yahoo.com

No. 35

RT::

0 5

RW:

0 3

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap data yang tercantum, dan menyatakan dengan
sebenarnya bahwa data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar dan lengkap.

Mengetahui/menyetujui :
Kasi Mapenda/Madrasah
Kantor Kemenag Kab. Demak

Mengetahui/menyetujui :
MTs. Al-Hikmah Demak
Kepala,

Demak, 10 November 2012

cap dan tanda tangan

Cap dan tanda tangan

Tanda tangan

Drs. H. Farihi, MM
NIP. ……………………………………………..

Karyono, S. Ag.

Ahmad Baihaqi, S. Ag.
NIP. 197503102005031003

Guru/Calon Peserta,

Halaman 2 dari 2