Hubungan Tekanan Darah dengan Tingkat Keparahan pada Pasien Stroke Akut di RSUP H. Adam Malik

LAMPIRAN 1 CURRICULUM VITAE

  Nama : Palmaria Sitanggang Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 12 April 1992 Agama : Katolik Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Jalan Bunga Wijaya Kesuma, Pasar IV, Koserna, No

  73 Riwayat Pendidikan : 1. TK Kembang Jaya, Medan

  2. SD HKBP Padang Bulan, Medan

  

3. SMP Puteri Cahaya, Medan

  

4. SMA ST. Thomas 1, Medan

Riwayat Organisasi : 1. Tahun 2011 : Seksi Medis Bakti Sosial KMK St. Lukas

  2. Tahun 2012 : Seksi Dana Bakti Sosial KMK St. Lukas

  3. Tahun 2014 : Bendahara PJPMKFKI XIX

  LAMPIRAN 2

  Salam Sejahtera, Saya, Palmaria sitanggang, yang sedang menjalani Pendidikan Kedokteran di

Universitas Sumatera Utara. Saya sedang mengadakan penelitian yang berjudul

“Hubungan Tekanan Darah dengan Tingkat Keparahan pada Pasien Stroke

Akut di RSUP H. Adam Malik”.

  Dalam penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara akan diwawancarai selama 5 menit

mengenai identitas (nama, jenis kelamin, usia, dan pendidikan) dan seputar riwayat

penyakit (diabetes mellitus/penyakit gula, dan hipertensi/darah tinggi). Selanjutnya,

Bapak/Ibu/Saudara akan saya ukur tingkat keparahan nya menggunakan skala NIHSS

(National Institutes of Health Stroke Scales) yang dilakukan oleh staff ahli di ruang

Stroke Corner RSUP H. Adam Malik. Setelah itu data tekanan darah Bapak/Ibu/Saudara akan saya ambil dari rekam medis

  Partisipasi Bapak/ibu/Saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa

dikenakan biaya apapun. Pada penelitian ini, identitas Bapak/Ibu/Saudara akan

disamarkan atau dirahasiakan dan hanya untuk kepentingan penelitian ini. Data yang

dipublikasikan pun disamarkan dari identitas Bapak/ibu/ Saudara. Kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dijamin sepenuhnya. Apabila Bapak/Ibu/Saudara membutuhkan penjelasan lebih lanjut, maka dapat menghubungi saya : Nama : Palmaria Sitanggang Alamat : Jalan Bunga Wijaya Kesuma No. 73 No. Hp : 082163964487 Terima kasih atas keikutsertaan Bapak/Ibu/Saudara pada penelitian ini. Partisipasi Bapak/Ibu/Saudara sangat saya hargai dan akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.

  Medan, ……………………..2014 Peneliti, Palmaria Sitanggang 110100357

LAMPIRAN 3 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)

  Saya telah diminta dan memberikan izin untuk mengikuti dan berperan serta

sebagai responden dalam penelitian yang berjudul “ Hubungan Tekanan Darah

dengan Tingkat Keparahan pada Pasien Stroke Akut di RSUP H. Adam Malik”

Peneliti telah menjelaskan tentang penelitian yang akan dilaksanakan dan saya telah

mengetahui tujuan dari penelitian ini.

  Saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut

berpartisipasi sebagai responden dalam penenlitian ini. Saya yang bertanda tangan

dibawah ini: Nama : Umur : Pekerjaan : Alamat : Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.

  Medan,……………………2014 (……………………………..) Kode diisi oleh peneliti:

LAMPIRAN 4 LEMBAR PENGAMATAN

  Nama Responden : Jenis kelamin : Usia : Tekanan Darah : Onset Stroke : Jenis Stroke : Tingkat keparahan stroke (NIHSS) :

  

Nilai NIHSS adalah antara 0-42. Terdiri dari 11 komponen, bila motorik lengan serta

kaki kanan dan kiri dituliskan dalam satu nomer dan dipisahkannya dengan

penambahan nomer a dan b, tetapi akan menjadi 13 komponen apabila masing- masing motorik lengan dan tungkai kanan dan kiri diberi nomer terpisah. Komponen- komponen tersebut adalah sebagai berikut : 1a. Derajat Kesadaran

  0 = sadar penuh 1 = somnolen 2 = stupor 3 = koma

  1b. Menjawab pertanyaan 0 = dapat menjawab dua pertanyaan dengan benar ( mis. Bulan apa sekarang dan usia pasien) 1 = hanya dapat menjawab satu pertanyaan dengan benar/tidak dapat

berbicara karena terpasang pipa endotrakea atau disartria

2 = tidak dapat menjawab kedua pertanyaan dengan benar/afasia/stupor

  1c. Mengikuti perintah 0 = dapat melakukan dua perintah dengan benar (mis buka dan tutup mata, kepal dan buka tangan pada sisi yang sehat) 1 = hanya dapat melakukan satu perintah dengan benar

  2 = tidak dapat melakukan kedua perintah dengan benar

  2. Gerakan mata konyogat horizontal 0 = normal 1 = gerakan abnormal hanya pada satu mata 2 = deviasi konyugat yang kuat atau paresis konyugat total pada kedua mata

  3. Lapang pandang pada tes konfrontasi 0 = tidak ada gangguan

  1 = kuandranopia 2 = hemianopia total 3 = hemianopia bilateral / buta kortikal

  4. Paresis wajah 0 = normal 1 = paresis ringan 2 = paresis parsial 3 = paresis total

  5.Motorik lengan kanan

0 = tidak ada simpangan bila pasien disuruh mengangkat kedua lengannya

selama 10 detik 1 = lengan menyimpang ke bawah sebelum 10 detik

  2 = lengan terjatuh ke kasur atau badan atau tidak dapat diluruskan secara penuh 3 = tidak dapat melawan gravitasi 4 = tidak ada gerakan X = tidak dapat diperiksa

  6. Motorik lengan kiri (idem 5)

  7. Motorik tungkai kanan (idem 5, lengan diganti tungkai dan diangkat bergantian)

  8. Motorik tungkai kiri (idem 7)

  9. Ataksia anggota badan 0 = tidak ada 1 = pada satu ekstremitas 2 = pada dua atau lebih ekstremitas X = tidak dapat diperiksa

  10. Sensorik

  0 = normal 1 = defisit parsial yaitu merasa tapi berkurang 2 = defisit berat yaitu jika pasien tidak merasa atau terdapat gangguan bilateral

  11. Bahasa terbaik 0 = tidak ada afasia 1 = afasia ringan-sedang 2 = afasia berat 3 = tidak dapat bicara (bisu)/ global afasia/koma

  12. Disartria 0 = artikulasi normal 1 = disartria ringan-sedang 2 = disartria berat X = tidak dapat diperiksa

  13. Neglect / tidak ada atensi 0 = tidak ada 1 = parsial 2 = total

  ( Soertidewi, Dewi dalam buku Unit Stroke Manajemen Stroke Secara Komprehensif, 2007) Score : ≤ 5 stroke ringan 6-13=sedang >13 = berat

  LAMPIRAN 5 Ethical Clearance

  LAMPIRAN 6 Surat Izin Penelitian

LAMPIRAN 7

Data Induk

  47 SH P 140 90 140/90 hipertensi1 22 berat

  14 berat Su

  56 SI L 140 80 140/80 hipertensi1 20 berat

  SN

  30 SH L 100 90 160/90 hipertensi2 15 berat

  Jap

  50 SH L 180 80 180/80 hipertensi2 5 ringan

  Ran

  57 SI P 200 100 200/100 hipertensi2 20 berat

  SS

  66 SH P 240 150 240/180 hipertensi2 30 berat

  R oh

  74 SI P 160 100 160/100 hipertensi2 34 berat

  B A

  70 SI P 160 100 160/100 hipertensi2 19 berat

  Bun

  22 berat SA

  Su

  61 SI L 140 80 140/80 hipertensi1 6 sedang

  R L

  58 SH L 150 90 150/90 hipertensi1

  14 berat L S

  42 SI L 170 100 170/100 hipertensi2 4 ringan

  R N

  65 SI P 150 90 150/90 hipertensi1

  18 berat S up

  62 SI P 170 100 170/100 hipertensi2 26 berat

  Kri

  42 SI P 170 100 170/100 hipertensi2 19 berat A D

  62 SI L 140 70 140/70 hipertensi1 5 ringan

  50 SH P 160 110 160/100 hipertensi2

  Nama U sia Jenis S troke

  Jenis K elamin Sistole Diastole td tdkategorik nihss nihss kategorik

  21 berat Mar

  HP

  69 SI P 150 90 150/90 hipertensi1 29 berat

  AM

  53 SH P 120 80 120/80 prehipertensi 30 berat

  KS

  72 SI P 140 70 140/70 Normal

  7 sedang Par

  57 SH L 150 100 150/100 hipertensi1

  11 sedang Kas

  49 SI P 160 80 160/80 hipertensi2

  34 berat Lam

  54 SH L 130 100 130/100 prehipertensi

  24 berat Ro

  53 SI P 240 110 240/110 hipertensi2

  60 SI P 140 90 180/80 hipertensi2

  N

  17 berat Mas

  28 SI P 120 80 120/80 prehipertensi 23 berat

  Ru

  57 SI L 130 80 130/80 prehipertensi 16 berat

  IG

  60 SH L 210 130 210/130 hipertensi2 25 berat

  D M

  61 SI L 100 80 100/80

  Normal 15 berat Erl

  45 SH P 140 90 140/90 hipertensi1 15 berat

  IP

  37 SI L 170 100 170/100 hipertensi2 13 sedang

  RB

  73 SI P 200 100 200/100 hipertensi2 8 sedang

  65 SH L 150 80 150/80 hipertensi1 R G

  58 SI L 150 90 150/90 hipertensi1

  Muj

  Ek

  32 SI P 160 100 160/100 hipertensi2 4 ringan

  11 sedang NS

  60 SI L 160 110 160/100 hipertensi2

  33 berat Sur

  52 SH P 140 80 140/80 hipertensi1

  89 SI P 170 110 170/100 hipertensi2 20 berat

  63 SI P 210 120 210/110 hipertensi2

  12 sedang He

  66 SH P 150 90 150/90 hipertensi1

  BL

  64 SH L 90 60 90/60 normal 20 berat

  71 SH L 180 130 180/130 hipertensi2 25 berat Ngat

  4 ringan J

  38 SH P 170 90 170/90 hipertensi2 6 sedang RL

  31 berat HP

  71 SI P 90 50 90/50 normal 53 berat AM

  53 SH L 180 160 180/160 hipertensi2

  62 SH P 160 100 160/100 hipertensi2

  13 sedang Pur

  66 SI P 190 110 190/110 hipertensi2

  M

  39 SI L 200 110 200/110 hipertensi2 15 berat

  11 sedang MS

  M

  56 SI L 200 100 200/100 hipertensi2 10 sedang

  58 SI L 150 90 150/90 hipertensi1 20 berat

  YP

  56 SI P 160 90 160/90 hipertensi2 6 sedang

  3 ringan Dp

  64 SH L 135 70 135/70 prehipertensi

  Raj

  57 SI L 140 100 140/100 hipertensi1

  73 SI P 100 70 100/70 normal 30 berat PS

  11 sedang Tug

  R D

  18 berat Suk

  86 SI P 130 100 130/100 prehipertensi

  M H

  57 SI P 230 110 230/100 hipertensi2 30 berat

  18 berat Mis

  36 SI P 180 110 180/110 hipertensi2

  43 SI P 110 60 110/60 normal 27 berat

  13 sedang A S

  18 berat NA

  49 SH P 180 100 180/100 hipertensi2

  8 sedang Kar

  54 SI P 130 80 130/80 prehipertensi

  8 sedang M S

  59 SI L 190 120 190/120 hipertensi2

  56 SI L 160 100 160/100 hipertensi2

  78 SI L 180 100 180/100 hipertensi2 16 berat B M

  IM

  24 berat Dap

  27 berat

  58 SI P 90 80 90/80 normal

  24 berat UK

  51 SH P 190 130 190/130 hipertensi2

  14 berat A A

  64 SI P 120 80 120/80 prehipertensi

  63 SH L 180 100 180/100 hipertensi2

  53 SI L 160 80 160/80 hipertensi2

  13 sedang MZ

  57 SI L 110 70 110/70 normal

  Y AB

  61 SI P 140 100 140/100 hipertensi1 15 berat

  Nga

  65 SI L 160 100 160/100 hipertensi2 6 sedang

  24 berat B B

  17 berat