BAB 2 PENGOLAHAN KASUS 2.1 Konsep Dasar Nyeri - Asuhan Keperawatan pada An. A dengan Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri di RSUD dr. Pirngadi Medan

BAB 2 PENGOLAHAN KASUS

2.1 Konsep Dasar Nyeri

Nyeri adalah sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkat akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, digambarkan dalam istilah seperti kerusakan (Wilkinson, 2007). Nyeri juga dapat didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007).

Mc.Caffery (1980), menyatakan bahwa nyeri adalah segala sesuatu yang dikatakan seseorang tentang nyeri tersebut dan terjadi kapan saja saat seseorang mengatakan merasakan nyeri. Defenisi ini menempatkan seorang pasien sebagai

expert (ahli) di bidang nyeri, karena hanya pasienlah yang tahu tentang nyeri yang

ia rasakan. Bahkan nyeri adalah sesuatu yang sangat subjektif, tidak ada ukuran yang objektif padanya, sehingga hanyalah orang yang merasakannya yang paling akurat dan tepat dalam mendefenisikan nyeri (Prasetyo, 2010).

Nyeri mengarah pada penyebab ketidakmampuan. Seiring dengan peningkatan usia harapan hidup, lebih banyak orang mengalami penyakit kronik dengan nyeri merupakan suatu gejala yang umum. Kemajuan dibidang medis telah menghasilkan upaya-upaya teraupetik dan diagnostik yang seringkali menimbulkan ketidaknyamanan. Perawat setiap hari memberi asuhan keperawatan kepada klien yang mengalami nyeri. Salah satu ketakutan yang paling dini dirasakan setiap klien yang di diagnosis suatu penyakit ialah kekhawatiran nyeri yang akan mereka rasakan (Potter & Perry, 2005).

2.1.1 Klasifikasi Nyeri

Nyeri diklasifikasikan atas dua bagian, yaitu nyeri akut dan nyeri kronis (Berger, 1992).

1. Nyeri Akut Nyeri akut biasan mempunyai awitan yang tiba-tiba dan umumnya berkaitan dengan cedera spesifik. Nyeri akut mengindikasikan bahwa kerusakan atau cedera telah terjadi. Jadi kerusakan tidak lama terjadi dan tidak ada penyakit sistematik, nyeri akut biasanya menurun sejalan dengan terjadinya penyembuhan. Nyeri akut umumnya terjadi kurang dari enam bulan dan biasanya kurang dari satu bulan. Cedera atau penyakit yang menyebabkan nyeri akut dapat sembuh secara spontan atau memerlukan pengobatan (Smeltzer & Bare, 2001).

2. Nyeri Kronik Nyeri kronik merupakan nyeri berulang yang menetap dan terus menerus yang berlangsung selama enam bulan atau lebih. Nyeri kronis dapat tidak mempunyai awitan yang ditetapkan dengan tepat dan sering sulit untuk diobati karena biasanya nyeri ini tidak memberikan respons terhadap pengobatan yang diarahkan pada penyebabnya. Meskipun tidak diketahui mengapa banyak orang menderita nyeri kronis setelah suatu cedera atau proses penyakit, hal ini diduga bahwa ujung ujung saraf yang normalnya tidak mentransmisikan nyeri menjadi mampu untuk memberikan sensasi nyeri, atau ujung-ujung saraf yang normalnya hanya mentransmisikan stimulus yang sangat nyeri menjadi mampu mentransmisikan stimulus yang sebelumnya tidak nyeri sebagai stimulus yang sangat nyeri (Smeltzer & Bare, 2001).

2.1.2 Faktor yang Mempengaruhi Nyeri

Terdapat berbagai faktor yang mempengaruhi nyeri. Seorang perawat harus menguasai dan memahami faktor-faktor tersebut dengan memberikan pendekatan yang tepat dalam pengkajian dan perawatan terhadap klien yang mengalami masalah nyeri (Prasetyo, 2010). Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri antara lain: 1.

Usia Usia adalah variabel penting yang mempengaruhi nyeri terutama pada anak dan oranag dewasa. Perbedaan perkembangan yang ditemukan antara kedua kelompok umur ini dapat mempengaruhi bagaimana anak dan orang dewasa bereaksi terhadap nyeri. Anak-anak yang belum mempunyai kosakata yang banyak, mempunyai kesulitan mendeskripsikan secara verbal dan mengekspresikan nyeri pada orang tua atau perawat. Sehingga perawat harus mengkaji respon nyeri pada anak (Prasetyo, 2010).

2. Jenis Kelamin Laki-laki dan wanita tidak mempunyai perbedaan secara signifikan mengenai respon mereka terhadap nyeri. Masih diragukan bahwa jenis kelamin merupakan faktor yang berdiri sendiri dalam ekspresi nyeri. Misalnya anak laki-laki harus berani dan tidak boleh menangis dimana seorang wanita dapat menangis dalam waktu yang sama (Prasetyo, 2010).

3. Budaya Banyak yang berasumsi bahwa cara berespon pada setiap individu dalam masalah nyeri adalah sama, sehingga mencoba mengira bagaimana pasien berespon terhadap nyeri (Prasetyo, 2010).

4. Makna Nyeri Makna nyeri pada seseorang mempengaruhi penglaman nyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri. Seorang wanita yang merasakan nyeri saat bersalin akan mempersepsikan nyeri secara berbeda dengan wanita lainya yang nyeri karena dipukul suaminya (Prasetyo, 2010).

5. Lokasi dan Tingkat Keparahan Nyeri Nyeri yang dirasakan bervarasi dalam intesintas dan tingkat keparahan pada masing-masing individu. Nyeri yang dirasakan mungkin terasa ringan,sedang atau jadi merupakan nyeri yang berat (Prasetyo, 2010).

6. Ansietas Hubungan antara nyeri dan ansietas bersifat kompleks, ansietas yang dirasakan seseorang seringkali meningkatkan presepsi nyeri, akan tetapi nyeri juga dapat menimbulkan perasaan ansietas (Prasetyo, 2010).

7. Keletihan Keletihan atau kelelahan yang dirasakan seseorang akan meningkatkan sensasi nyeri dan menurunkan kemampuan koping individu (Prasetyo, 2010).

8. Pengalaman Sebelumnya Seringkali individu yang lebih berpengalaman dengan nyeri yang dialaminya, akan tetapi pengalaman yang telah dirasakan individu tersebut akan mudah dalam menghadapi nyeri pada masa mendatang. Seseorang yang terbiasa merasakan nyeri akan lebih siap dan mudah mengantisipasi nyeri daripada individu yang mempunyai pengalaman sedikit tentang nyeri (Prasetyo, 2010).

9. Dukungan Keluarga dan Suport Sosial

Individu yang mengalami nyeri seringkali membutuhkan dukungan, bantuan dan perlindungan dari anggota keluarga lain. Walaupun nyeri masik dirasakan oleh klien, kehadiran orang terdekat akan meminimalkan kesepian dan ketakutan (Prasetyo, 2010).

2.1.3 Etiologi Nyeri

Penyebab nyeri dapat diklasifikasikan ke dalam dua golongan yaitu penyebab yang berhubungan dengan fisik dan berhubungan dengan psikis. Secara fisik misalnya, penyebab nyeri adalah trauma (baik trauma mekanik, termis, kimiawi, maupun elektrik), neoplasma, peradangan, gangguan sirkulasi darah. Secara psikis, penyebab nyeri dapat terjadi oleh karena adanya trauma psikologis.

Nyeri yang disebabkan oleh faktor psikis berkaitan dengan terganggunya serabut saraf reseptor nyeri. serabut saraf resptor nyeri ini terletak dan tersebar pada lapisan kulit dan pada jaringan-jaringan tertentu yang terletak lebih dalam. Sedangkan nyeri yang disebabkan faktor psikologis merupakan nyeri yang dirasakan bukan karena penyebab organik, melainkan akibat trauma psikologis dan pengaruhnya terhadap fisik (Asmadi, 2008).

2.1.4 Intensitas Nyeri

Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri yang dirasakan oleh individu. Pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual, dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Namun, pengukuran dengan tehnik ini juga tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri, 2007).

1. Karakteristik Nyeri Karakteristik nyeri meliputi lokasi, penyebaran nyeri, dan kemungkinan penyebaran, durasi (menit, jam, hari, bulan) serta irama (terus-menerus, hilang timbul, periode bertambah atau berkurangnya intensitas nyeri) dan kualitas nyeri (Tamsuri, 2007).

2. Faktor yang meningkatkan dan menurunkan nyeri Berbagai perilaku sering diidentifikasi klien sebagai faktor yang mengubah intensitas nyeri, dan apa yang diyakini klien dapat membantu dirinya. Perilaku ini sering didasarkan pada upaya try and error (Tamsuri, 2007).

3. Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari

Misalnya, terhadap pola tidur, nafsu makan, konsentrasi, interaksi dengan orang lain, gerakan fisik, bekerja, dan aktivitas santai. Nyeri akut sering berkaitan dengan ansietas dan nyeri kronis yang berhubungan dengan depresi (Tamsuri, 2007).

4. Kekhawatiran individu tentang nyeri

Dapat meliputi masalah yang luas seperti beban ekonomi, prognosis serta berpengaruh terhadap peran dan citra diri (Tamsuri, 2007).

2.1.5 Pengukuran Skala Nyeri

Intensitas nyeri (skala nyeri) adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri yang dirasakan individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda (Tamsuri, 2007).

1. Face rating scale (FRS) Pengukuran skala nyeri untuk anak pra sekolah dan sekolah, pengukuran skala nyeri menggunakan face rating scale yaitu terdiri dari 6 wajah kartun mulai dari wajah yang tersenyum untuk “tidak ada nyeri” hingga wajah yang menangis untuk “nyeri berat”.

2. Skala Numerik (Numerical Rating Scale, NRS) Skala Numerik (Numerical Rating Scale, NRS) digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsian kata. Dalam hal ini, pasien menilai nyeri dengan skala 0 sampai 10. Angka 0 diartikan kondisi klien tidak merasakan nyeri, angka 10 mengindikasikan nyeri paling berat yang dirasakan klien. Skala ini efektif digunakan untuk mengkaji intensitas terapeutik

2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Dengan Masalah Kebutuhan Dasar

Manusia Rasa Nyaman (Nyeri)

2.2.1 Pengkajian

Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, perawat harus mempercayai ketika pasien melaporkan adanya nyeri yang dialami pasien, walaupun dalam observasi perawat tidak menemukan adanya cedera atau luka. Setiap nyeri yang dilaporkan oleh klien adalah nyata (Prasetyo, 2010).

1. Karakteristik Nyeri (metode P, Q, R, S, T ) a.

Faktor pancetus (P : provacate) : perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian-bagian tubuh yang mengalami cedera. Apabila perawat mencurigai adanya nyeri psikogenik maka perawat harus dapat mengeksplore perasaan klien dan menanyakan perasaan- perasaan apa saja yang mencetuskan nyeri (Prasetyo, 2010).

Kualitas (Q : quality) : kualitas nyeri merupakan suatu yang subjektif yang diungkapkan oleh klien, seringkali klien mendeskripsikan dalam kalimat-kalimat: tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah seperti tertindih, perih, tertusuk, dll. Dimana setiap klien mungkin berbeda-beda dalam melaporkan kualitas nyeri yang ddirasakan (Prasetyo, 2010).

Lokasi (R: region) : untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien menunjukan semua bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien. Dalam mendokumentasikan hasil pengkajian tentang lokasi nyeri, perawat hendaknya menggunakan bahasa anatomi atau istilah yang lebih deskriptif. Sebagai contoh pernyataan “nyeri terdapat diikuadran abdomen kanan atas” adalah pernyataan yang lebih spesifik dibandingkan “klien menyatakan bahwa nyeri terasa pada bagian abdomen” (Prasetyo, 2010).

Keparahan (S: severe) : tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, sedang dan berat (Prasetyo, 2010).

Durasi (T: time) : perawat menanyakan pada klien menentukan awitan, durasi, dan rangkaian nyeri. Perawat dapat menanyakkan “kapan nyeri dirasakan?, apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu yang sama setiap hari?, seberapa sering nyeri kambuh?, atau yang lainnya dengan kata yang semakna (Prasetyo, 2010).

2. Prinsip-Prinsip Pengkajian Nyeri Pada Anak

Nyeri merupakan pengalaman sensorik dan emosional, beberapa strategi pengkajian harus digunakan untuk mendapatkan informasi tentang nyeri salah satu pendekatan terhadap pengkajian nyeri pada anak-anak adalah QUEST (Wong, 2009).

Question the child (tanyakan pada anak) : anak-anak mungkin tidak mengetahui apa itu arti kata nyeri dan membutuhkan bantuan untuk menjelaskannya dengan bahasa yang dikenal. Meminta anak untuk menunjukkan lokasi nyeri juga sangat berguna, bermain dapat menjadi cara lain untuk membantu anak mengungkapkan rasa tidak nyaman (Wong, 2009). b.

Use a pain rating scale (gunakan skala nyeri) : penggunaan skala nyeri pada anak-anak merupakan tindakan berifat kuantitatif. Agar anak-anak tidak bingun dengan instruksi yang diberikan terlebih dahulu mengenalkan skala tersebut pada anak dengan memfasilitasi penggunaanya pada saat anak tersebut benar-benar mengalami nyeri (Wong, 2009).

Evalute behavioral and physiologic changes (evaluasi perubahan- perubahan sikap dan fisiologis) : perubahan perilaku merupakan indikator umum nyeri dan sangat bermanfaat dalam mengkaji nyeri pada anak-anak. Respon perilaku anak terhadap nyeri berubah sejalan dengan pertambahan usia (Wong, 2009).

Secure parent’s involvement (pastikan keterlibatan orang tua) : orang tua harus memainkan peranan utama dalam pengkajian nyeri yang dialami anak mereka. Beberapa orang tua mungkin tidak pernah melihat anaknya dalam keadaan nyeri berat. Peran orang tua sangat penting untuk mengkaji nyeri anak secara lebih baik, perawat dapat mewawancari orang tua tentang pengalaman nyeri anak sebelumnya (Wong, 2009).

Take the cause of pain into account (pertimbangkan penyebab nyeri) : pada saat anak-anak menunjukan perilaku atau petunjuk lain yang mengisyaratkan adanya nyeri, alasan untuk ketidaknyamanan tersebut harus diselidiki. Kondisi patologik dapat memberikan petunjuk tentang intensitas dan jenis nyeri (Wong, 2009).

Take action evaluate results (lakukan tindakan dan evaluasi hasilnya) : evaluasi akhir merupakan hal yang sang penting. Tidak ada satu pun teknik pengurangan nyeri efektif untuk semua anak. Oleh karena itu catatan pengkajian nyeri digunakan untuk memantau efektivitas intervensi (Wong, 2009).

2.2.2 Analisa Data

Analisis data mencakup mengenali pola atau kecenderungan, membandingkan pola ini dengan kesehatan yang normal dan menarik konklusi tentang respon klien. Perawat memperhatikan pola kecendrungan sambil memeriksa kelompok data. Kelompok data terdiri atas batas karakteristik (Potter & Perry, 2005).

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan keperawatan dan kesehatan lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang tekumpul, didapatkan dat dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan diagnonis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tidakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk rumah sakit, selama klien dirawat secara terus menerus, serta pengkajian ulang untuk menambah/melengkapi data (Prasetyo, 2010).

Tujuan Pengumpulan Data 1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien 2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.

3. Untuk meenilai keadaan kesehatan klien

4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya.

Karakteristik Data menurut (Wilkinson, 2007).

Data Subjektif Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan (nyeri) dengan isyarat.

Data Objektif 1.

Posisi untuk menghidari nyeri 2. Perubahan tonus otot (dengan rentang dari lemas tidak bertenaga sampai kaku)

3. Respon autonomik (misalnya, diaforsis, perubahan tekanan darah, pernafasan, atau nadi, dilatasi pupil)

4. Perubahan selera makan 5.

Prilaku distraksi (misalnya, mondar-mandir, mencari orang dan aktivitas lain, aktivitas berulang)

6. Perilaku ekspresif (misalnya, gelisah, merintih, menangis, kewaspadaan berkebihan, peka terhadap rangsang, dan menghela nafas panjang)

7. Perilaku menjaga atau sikap melindungi 8.

Fokus menyempit (misalnya, gangguan persepsi waktu, gangguan proses piker, interaksi dengan orang lain atau lingkungan menurun)

9. Bukti nyeri yang dapat diamatai 10.

Berfokus pada diri sendiri.

11. Gangguan tidur (mata terlihat kuyu, gerakan tidak teratur atau tidak menentu).

2.2.3 Rumusan Masalah

Selain bisa ditetapkan sebagai label diagnosis, masalah nyeri bisa pula dijadikan etiologi untuk diagnosis keperawatan yang lain. Menurut NANDA, label diagnosis untuk masalah nyeri meliputi Gangguan Mobilisasi dan Risiko Infeksi. Sedangkan label diagnosis dengan masalah nyeri sebagai etiologi bergantung pada area fungsi atau sistem yang dipengaruhi (Mubarak, 2008).

Diagnosa-diagnosa keperawatan yang muncul pada klien dengan ganguan nyeri (Prasetyo, 2010).

1. Nyeri yang berhubungan dengan: a.

Cedera fisik atau trauma b.

Penurunan suplai darah ke jaringan c. Proses melahirkan normal 2. Nyeri kronik yang berhubungan dengan: a.

Jaringan parut b.

Kontrol nyeri yang tidak adekuat c. Kanker maligma 3. Ansietas yang berhubungan dengan nyeri kronis.

4. Ganguan pola tidur berhubungan dengan nyeri yang dirasakan.

5. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan: a.

Nyeri muskuloskeletal b.

Nyeri insisi

2.2.4 Perencanaan

Untuk setiap diagnosa keperawatan yang telah teridentifikasi, perawat mengembangkan rencana keperawatan untuk kebutuhan klien. Hasil akhir yang diharapkan dan tujuan perawatan diseleksi berdasarkan pada diagnosa keperawatan dan kondisi klien. Terapi yang tepat dipilih berdasarkan pada diagnosa keperawatan dan kondisi klien. Terapi yang tepat dipilih berdasarkan pada faktor-faktor terkait yang menyebabkan nyeri atau masalah kesehatan klien.

Misalnya, nyeri yang berhubungan dengan nyeri insisi akut berespons terhadap analgesik, sedangkan nyeri yang berhubungan dengan kontraksi persalinan dini dapat dikurangi dengan latihan relaksasi.

Saat mengembangkan rencana perawatan, perawat menyeleksi prioritas berdasarkan tingkat nyeri klien dari efeknya pada kondisi klien. Untuk nyeri akut dan berat, adalah penting untuk melakukan upaya untuk menghilangkan nyeri sesegera mungkin. Analgesik dapat menghilangkan nyeri dengan cepat dan menurunkan kesempatan nyeri mengalami perburukan. Setelah nyeri yang klien rasakan hilang, perawat merencanakan terapi lain, seperti relaksasi atau aplikasi panas untuk meningkatkan efek analgesik.

Perawat memberi asuhan keperawatan pada klien yang mengalami nyeri, tujuan berorientasi pada klien dapat mencakup hal-hal berikut:

1. Klien menyatakan merasa sehat dan nyaman 2.

Klien mempertahankan kemampuan untuk melakukan perawatan diri 3. Klien mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki saat ini 4. Klien menjelaskan faktor-faktor penyebab ia merasa nyeri 5. Klien menggunakan terapi yang diberikan di rumah dengan aman.

Perencanaan Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil :

Nyeri berkurang atau terkontrol
Skala nyeri menurun 0-3
Wajah tidak tampak meringis dan tidak terlihat menahan nyeri
Rileks, dapat beristirahat, dan beraktivitas sesuai kemampuan
Tanda-tanda vital dalam batas normal

Intervensi Rasional

Mandiri 1.

1. Lakukan pengkajian secara Mempengaruhi pilihan / pengawasan komprehensif tentang nyeri keefektifan intervensi. meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan faktor presipitasi.

2. Observasi respon nonverbal Tingkat ansietas dapat mempengaruhi dari ketidaknyamanan persepsi / reaksi terhadap nyeri (misalnya wajah meringis) terutama ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif.

3. Kaji efek pengalaman nyeri Mengetahui sejauh mana pengaruh terhadap kualitas hidup nyeri terhadap kualitas hidup pasien.

4. Ajarkan menggunakan teknik Memfokuskan kembali perhatian, nonanalgetik (relaksasi meningkatkan kontrol dan progresif, latihan napas dalam, meningkatkan harga diri dan imajinasi, sentuhan terapeutik.) kemampuan koping

5. Memberikan ketenangan kepada pasien Kontrol faktor-faktor lingkungan yang yang dapat sehingga nyeri tidak bertambah mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (ruangan, suhu, cahaya, dan suara)

Kolaborasi

Penggunaan kontrol analgetik, jika Analgetik dapat mengurangi pengikatan perlu. mediator kimiawi nyeri pada reseptor nyeri sehingga dapat mengurangi rasa nyeri

2.3 Asuhan Keperawatan Kasus

2.3.1 Pengkajian PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU

I. Biodata Identitas Pasien

Nama : An. A Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 10 tahun Statur Perkawinan : Belum menikah Agama : Islam Pendidikan : SD Pekerjaan : Pelajar Alamat : Jl.T bongkar IX No.48 Kec. Medan Denai Tanggal Masuk RS : 03 Juni 2014 No.Register : 00.92.79.24 Ruangan/Kamar : R.IX/kamar I Golongan Darah : - Tanggal Pengkajian : 03 Juni 2014 Tanggal Operasi : - Diagnosa Medis : Head injury

II. Keluhan Utama :

An. A mengeluh sulit melakukan aktivitas dan nyeri di sekitar lukanya karena adanya hematom dan benjolan disertai luka lecet pada kepala setelah An. A mengalami kecelakaan lalu lintas.

III. Riwayat Kesehatan Sekarang A.

Provocative/palliative 1.

Apa penyebabnya An. A mengatakan penyebabnya di karenakan kecelakaan lalu lintas.

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan An. A mengatakan hal yang memperbaiki keadaan adalah saat di berikan obat dan istirahat.

Quantity/quality 1.

Bagaimana dirasakan An. A mengatakan nyeri pada daerah luka seperti rasa gatal pada daerah luka.

2. Bagaimana dilihat An. A terlihat cemas dengan keadaannya dilihat dari raut wajah dan konsentrasi menjawab pertanyaan dan terlihat lemah di atas tempat tidur.

Region 1.

Dimana lokasinya Luka berada di bagian muka dan pipi di sebelah kanan.

2. Apakah menyebar Tidak menyebar.

Severity

An. A mengatakan keadaan yang sekarang sangat mengganggu aktivitas sehari-hari.

Time Waktu nyeri sering muncul.

IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

A. Penyakit yang pernah dialami Demam dan diare.

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan An. A mengatakan jika sakit pergi ke puskesmas di sekitar rumah.

C. Pernah dirawat/dioperasi An. A mengatakan tidak pernah dirawat maupun dioperasi.

D. Lama dirawat An. A mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit.

E. Alergi An. A tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan.

F. Imunisasi

Menurut dari keterangan keluarga An. A (ibu) An. A mendapatkan imunisasi lengkap yaitu polio, dpt-hb, bcg dan campak.

V. Riwayat Kesehatan Keluarga

A. Orang Tua Orang tua An. A tidak mempunyai penyakit keturunan.

B. Saudara Kandung

An. A memiliki 2 saudara kandung dan tidak ada mengalami penyakit keturunan.

C. Penyakit keturunan yang ada

Tidak mempunyai penyakit keturunan dari keluarga An. A

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Jika ada, hubungan keluarga : tidak ada Gejala : tidak ada Riwayat pengobatan/perawatan : tidak ada

E. Anggota keluarga yang meninggal Tidak ada anggota keluarga yg meninggal.

F. Penyebab meninggal Tidak ada anggota keluarga yg meninggal.

VI. Riwayat Keadaan Psikologi

A. Persepsi Pasien tentang penyakitnya

Pasien mengatakan keadaan sekarang yang dialami adalah akibat kelalaiannya.

B. Konsep Diri

: pasien mengatakan sedih dengan − Gambaran Diri keadaan tubuhnya karena ada luka di bagian mukanya.

: pasien mengatakan ingin cepat kembali − Ideal Diri ke sekolah

− Harga Diri : pasien merasa malu dengan dirinya karena terdapat luka di daerah muka dan pipinya.

− Peran Diri : pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara

− Identitas : pasien ingin cepat sembuh dan segera pulang

C. Keadaan Emosi Keadaan emosi masih dapat terkontrol.

D. Hubungan Sosial

− Orang yang berarti An. A mengatakan orang yang berarti adalah orang tua dan keluarganya

− Hubungan dengan keluarga An. A menjalin hubungan baik dengan keluarga

− Hubungan dengan orang lain An. A dapat berinteraksi dengan orang yang ada di sekitarnya

− Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Tidak ada hambatan dalam berhubungan.

E. Spiritual

− Nilai dan keyakinan An. A memeluk agama Islam dan percaya dengan Tuhannya.

− Kegiatan ibadah An. A beribadah sesuai ketentuan agamanya dan melakukan sholat.

VII. Status Mental

− Memori : Masih dapat mengingat kejadian dulu dan sekarang

: 84x/menit − Pernafasan

C − Nadi

− Tekanan darah : 110/70 mmHg

− Suhu tubuh : 37,5

B. Tanda-tanda Vital

Baik, luka yang di alami masih tertutup perban

A. Keadaan Umum

VIII. Pemeriksaan Fisik

− Waham : Tidak ada waham

− Tingkat Kesadaran : Compos mentis

− Isi pikir : Pasien tidak menunjukan gejala-gejala diatas

− Proses piker : Sesuai pembicaraan

− Persepsi : Tidak ada

− Interaksi selama wawancara : kooperatif dan Kontak mata ada

− Afek : Sesuai

− Alam kesadaran : Lesu

− Pembicaraan : Sesuai

− Penampilan : Rapi

: 22x/menit

: 6 − Skala nyeri

: 123 cm − TB

: 39 kg − BB

C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan Rambut

: Simetris − Bentuk

: Simetris − Ubun-ubun

: luka lecet, pelipis kanan − Kulit kepala

(+) pipi kanan (+)

Rambut

: rambut bersih dan rapi − Penebaran dan keadaan rambut

: tidak ada bau − Bau

: hitam − Warna kulit

Wajah

: sawo matang − Warna kulit

: lengkap − Wajah

Mata

: lengkap dan simetris − Kelengkapan dan kesimetrisan

: normal − Palpebra

: konjungtiva tidak pucat − Konjungtiva dan sclera dan skelra berwarna

: ukuran pupil kiri/karan: − Pupil

/- 3/3mm

: transparan,halus, bersih − Kornea dan iris dan jernih

: tidak dilakukan − Visus tidak dilakukan − Tekanan bola mata

Hidung

− Tulang hidung dan posisi septum nasi : simetris dan tidak ada kelainan : ukuran normal

− Lubang hidung cuping hidung : tidak ada tanda kelainan

− Cuping hidung

Telinga

: Normal, simetris − Bentuk telinga

: Normal − Ukuran telinga

: bersih, tidak ada kotoran − Lubang telinga

: normal − Ketajaman pendengaran

Mulut dan faring

: kering − Keadaan bibir

: bersih − Keadaan gusi dan gigi

: berwarna merah muda − Keadaan lidah

Leher

: normal, teraba pada kedua − Posisi trachea/thyroid sisi

: normal − Suara

: tidak ada pembesaran − Kelenjar limfa kelelenjar getah bening

− Vena jugularis : tampak ketika berbicara

Pemeriksaan thoraks/dada

− Alergi : tidak ada alergi makanan

− Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri uluu hati

− Nafsu/selera makan : pasien mengatakan selera makan seperti biasa

− Frekuensi makan/hari : 3 kali / hari

I. Pola Makan dan Minum

IX. Pola Kebiasaan Sehari-Hari

− Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifos koliasis): normal − Pernafasa (frekwensi,irama): frekwensi 24x/menit, irama vesikuler − Tanda kesulitan bernafas: tidak ada tanda kelainan

: adanya luka pada bagian muka sebelah kanan

− Denyut nadi karotis : teraba

: keadaan kulit lembab − Kelainan pada kulit

: kembali cepat < 2 detik − Kelembaban

C − Turgor

− Warna : sawo matang

− Kehangatan : 37,5

− Kebersihan : kulit bersh

Pemeriksaan integument

− Mual dan muntah : tidak ada mual dan muntah

− Nampak makan memisahkan diri (pasien gangguan jiwa) : 08.00 wib, 14.00 wib,

− Waktu pemberian makanan 19.00 wib

: nasi, sayur, lauk, buah − Jumlah dan jenis makanan

: minum apabila haus − Waktu pemberian cairan/minuman − Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) Tidak ada kesulitan untuk makan.

II. Perawatan Diri/ Personal Hygiene

: pasien selama mengalami − Kebersihan tubuh luka bakar hanya di lap oleh orang tua

: bersih − Kebersihan gigi dan mulut

: bersih − Kebersihan kuku kaki dan tangan

III. Pola Kegiatan/Aktivitas

− Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebagian atau total : Saat ini pasien dalam melakukan kegiatan membutuhkan bantuan

− Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit : Untuk saat ini pasien tidak ada melakukan kegiatan ibadah

IV. Pola eliminasi

1. BAB

: 1-2 kali / hari − Pola BAB

: normal − Karakter feses

: tidak ada pendarahan − Riwayat perdarahan

: sore − BAB terakhir

: tidak ada diare − Diare

: tidak ada penggunaan − Penggunaan laksatif laksatif

2. BAK

: 2-3 kali / hari − Pola BAK

: normal − Karakter urine − nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK − Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: tidak ada

: tidak ada penggunaan − Penggunaan diuretic diuretik

: tidak ada − Upaya mengatasi masalah

2.3.2 Analisa Data

Masalah No Data Etiologi Keperawatan

1. DS : Head injury Gangguan rasa Klien mengeluhkan nyeri pada nyaman : nyeri

↓ lokasi luka di bagian kepala, Kecelakaan lalu skala nyeri 6, nyeri timbul pada lintas saat klien melakukan pergerakan

↓ atau perubahan posisi dan akan Adanya luka kepala berkurang jika klien beristirahat

↓ DO : Nyeri a.

Tanda-tanda vital TD : 110/70 mmHg Nadi : 84 x/menit RR : 22 x/menit

T : 37,5 C b. Tampak klien menahan rasa sakit saat beraktivitas.

2. DS : Klien mengatakan bahwa klien sering terbangun dimalam hari karena nyeri sering muncul saat klien tidur DO : Klien tampak lemas dan kantung mata sedikit membengkak.

Head injury ↓

Skala nyeri 6 ↓

Raut wajah tampak lemas ↓

Adanya kantung mata ↓

Gangguan pola tidur Gangguan pola tidur

2.3.3 Rumusan Masalah Masalah Keperawatan 1.

Gangguan rasa nyaman nyeri 2. Gangguan pola tidur

Diagnosa Keperawatan 1.

Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan trauma jaringan akibat kecelakaan ditandai dengan adanya luka di kepala klien, mengeluh nyeri dan meringis keasakitan, karakteristik nyeri setempat tidak menyebar, skala nyeri 6.

2. Ganguan pola tidur berhubungan dengan nyeri kepala ditandai dengan klien tampak lemah dan terdapatnya kantung mata.

2.3.4 Perencanaan Keperawatan dan Rasional Hari / Tanggal No. Dx Perencanaan Keperawatan

Selasa 03/06/ 2014

1 Tujuan dan kriteria hasil : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien: 1.

Nyeri berkurang/hilang 2. Klien melaporkan nyeri berkurang 3. Skala nyeri menurun 0-3 4. Klien tampak tenang 5. Tanda-tanda vital dalam batas normal 6. Klien dapat melakukan aktivitas sesuai kemampuan

Rencana Tindakan Rasional 1. Kaji nyeri, lokasi nyeri, skala nyeri.

2. Berikan kesempatan klien untuk menceritakan keluhannya.

1. Berguna dalam pengawasan keefektifan obat, dan kemajuan penyembuhan.

2. Mengetahui keadaan umum klien melalui tanda-tanda vital.

3. Kaji tanda-tanda vital klien.

3. Memberikan kenyamanan pada klien untuk mengurangi nyeri yang dirasakan

4. Berikan klien posisi yang Membantu mengurangi nyaman. ketegangan akibat nyeri

5. Beri kesempatan klien untuk Membantu menurunkan istirahat pada saat nyeri stress klien dalam berkurang. keadaan sakit.

6. Anjurkan keluarga untuk Memulihkan kekuatan berbincang dengan klien tubuh juga pada saat sedang tidak nyeri.

7. Kolaborasi pemberiaan Menurunkan stress klien analgesik sesuai program. dan membantu klien mengalihkan perhatian dari rasa nyeri dan yntuk menghilangkan atau mengurangi nyeri.

Selasa Tujuan dan kriteria hasil : 03.06/ Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien dapat 2014 mempertahankan pola tidur dalam batas normal ± 8 jam perhari.

Rencana Tindakan Rasional 1.

1. Lakukan pengkajian Memberikan informasi masalah gangguaan tidur dasar dalam dan penyebab kurang tidur. menentukan rencana keperawatan.

2. Anjurkan minum susu satu Meningkatkan jam tidur jam sebelum tidur.

3. Berikan tempat tidur yang Mengurangi gangguan nyaman, bersih dan bantal tidur yang nyaman.

2.3.5 Implementasi dan Evaluasi Hari/ No.

Evluasi Implementasi Keperawatan Tanggal Dx (SOAP)

Selasa /

1. S : Klien melaporkan Mengkaji nyeri, lokasi nyeri,

O3-06- skala nyeri klien. nyerinya dibagian 2014 2. luka kepala

Mengkaji tanda-tanda vital klien. O: Tanda-tanda vital:

3. TD= 110/70 mmHg Mendengarkan klien menceritakan keluhannya. HR = 84 x/menit

4. RR = 22 x/menit Memberikan analgesik sesuai

program. T = 37,5 C Skala nyeri 6 Klien tampak lebih meringis kesakitan.

A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan.

1. S: klien mengatakan Lakukan pengkajian masalah gangguaan tidur dan penyebab sering tebangun ketika kurang tidur. tidur.

2. O: klien terlihat lemas Anjurkan minum susu satu jam sebelum tidur. dan ada kantung mata.

3. A: masalah belum Berikan tempat tidur yang nyaman, bersih dan bantal teratasi yang nyaman. P: intervensi di lanjutkan

BAB 2 PENGOLAHAN KASUS 2.1 Konsep Dasar Nyeri - Asuhan Keperawatan pada An. A dengan Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri di RSUD dr. Pirngadi Medan