LAPORAN PENDAHULUAN FIBROADENOMA MAMMAE RE
LAPORAN PENDAHULUAN
FIBROADENOMA MAMMAE
A. KONSEP DASAR MEDIS
1. Defenisi
Fibroadenoma adalah suatu tumor jinak yang merupakan pertumbuhan
yang meliputi kelenjar dan stroma jaringan ikat (Brunner & Suddath, 2001)
Fibroadenoma mammae adalah tumor jinak pada payudara yang
bersimpai jelas, berbatas jelas, soliter, berbentuk benjolan yang dapat
digerakkan. Fibroadenoma mammae umumnya dikenal dengan tumor
mammae.
Ketika sejumlah sel di dalam payudara tumbuh dan berkembang
dengan tidak terkendali, inilah yang disebut kanker payudara. Sel-sel tersebut
dapat menyerang jaringan sekitar dan menyebar ke seluruh tubuh. Kumpulan
besar dari jaringan yang tidak terkontrol ini disebut tumor atau benjolan. Akan
tetapi, tidak semua tumor merupakan kanker karena sifatnya yang tidak
menyebar atau mengancam nyawa. Tumor ini disebut tumor jinak. Tumor
yang dapat menyebar ke seluruh tubuh atau menyerang jaringan sekitar
disebut kanker atau tumor ganas. Teorinya, setiap jenis jaringan pada
payudara dapat membentuk kanker, biasanya timbul pada saluran atau
kelenjar susu (www.pitapink.com, situs resmi Yayasan Kanker Payudara
Jakarta, diakses tanggal 8 Desember 2016).
2. Etiologi
Belum ada penyebab spesifik, namun factor predisposisi terjadinya
fibroadenoma mammae adalah siklus menstruasi yang tidak teratur. Selain itu
ada beberapa faktor resiko diantaranya :
a. Anak perempuan dari ibu dengan kanker payudara (herediter)
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
b. Menarke dini. Resiko Tumor payudara meningkat pada wanita yang
mengalami menstruasi sebelum usia 12 tahun.
c. Nulipara dan usia maternal. Lanjut saat kelahiran anak pertama. Wanita
yang melahirkan setelah usia 30 tahun lebih berisiko mengalami Tumor
payudara.
d. Menopause pada usia lanjut. Menopause setelah usia 50 tahun.
e. Pernah mengalami radiasi didaerah dada.
3. Patofisiologi
Sampai saat ini penyebab dari tumor jinak payudara belum diketahui
(idiopatik). Namun, ada faktor predisposisi yang mendukung terjadinya tumor
pada payudara adalah siklus menstruasi yang tidak teratur. Hal itu disebabkan
karena pada fase luteal dalam siklus menstruasi terjadi peningkatan kadar
hormon estrogen dan penurunan kadar hormon progesteron.
Sedangkan secara fisiologisnya pada saat menstruasi hormon estrogen
dan progesteron meningkat dan dua hari sebelum menstruasi berakhir hormon
estrogen dan progesteron menurun. Secara normalnya, fungsi estrogen untuk
perkembangan jaringan stroma pada payudara, pertumbuhan sistem duktus
yang luas, dan untuk deposit lemak pada payudara. Sedangkan progesteron
berfungsi untuk peningkatan perkembangan dari lobulus dan alveoli payudara,
menyebabkan
sel-sel alveolar
berproliferasi, membesar dan bersifat
sekretorik.
Pembesaran jaringan payudara terjadi akibat meningkatnya kadar
estrogen dan defisiensi kadar hormon progesteron dari ketidakteraturan siklus
menstruasi. Sehingga terjadi peningkatan deposit lemak dan perkembangan
jaringan payudara. Dan juga penurunan pembentukan lobulus dan alveoli.
Apabila kejadian ini berlangsung secara terus-menerus dapat mengakibatkan
tumor payudara (Guyten & Hall, 1997).
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
Tumor dapat terjadi karena mutasi dalam DNA sel. Penimbunan
mutasi merupakan pemicu munculnya tumor. Penimbunan mutasi di jaringan
fibrosa dan jaringan epitel dapat menyebabkan proliferasi sel yang abnormal
sehingga akan tampak tumor yang membentuk lobus- lobus hal ini
dikarenakan terjadi gangguan pada nukleus sel yang menyebabkan sel
kehilangan fungsi deferensiasi yang disebut anaplasia. Dengan rangsangan
estrogen fibroadenoma mamae ukurannya akan lebih meningkat.
4. Manifestasi Klinis
a. Secara makroskopik : tumor bersimpai, berwarna putih keabu-abuan, pada
penampang tampak jaringan ikat berwarna putih, kenyal
b. Nyeri terkadang dirasakan
c. Ada bagian yang menonjol ke permukaan
d. Ada penekanan pada jaringan sekitar
e. Ada batas yang tegas
f. Bila diameter mencapai 10 – 15 cm muncul Fibroadenoma raksasa ( Giant
Fibroadenoma)
g. Memiliki kapsul dan soliter
h. Benjolan dapat digerakkan
i. Pertumbuhannya lambat
j. Mudah diangkat dengan lokal surgery
k. Bila segera ditangani tidak menyebabkan kematian
5. Pemeriksaan Penunjang
a. SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri)
b. Pemeriksaan laboratorium : darah rutin, gula daeah, enzim (alkali
fosfotose, LDH), sitologi pada cairan putting susu
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
c. Mammografi
Mamografi adalah suatu pemeriksaan untuk mammae (payudara)
dengan menggunakan sinar x-ray dosis rendah. Dipakai untuk mendeteksi
dini tumor payudara pada wanita, tanpa disertai keluhan atau yang disertai
keluhan. Keluhan seperti adanya benjolan pada payudara, cairan yang
tidak normal keluar dari puting payudara atau adanya nyeri pada payudara
(sebelum atau sesudah menstruasi - untuk menyingkirkan bahwa nyeri
yang ditimbulkan bukan dikarenakan sindroma pre menstrual).
d. Biopsi
Biopsi bedah dilakukan dibawah anastesi lokal. Biopsi mencakup
eksisi lesi dan mengirimkannya ke laboraturium untuk dilakukan
pemeriksaan patologis.
Bila ukuran tumor tidak terlalu besar, maka semua benjolan diangkat
dengan cara operasi yang dilakukan dalam pembiusan total, disebut biopsi
eksisi. Bila tumor ukurannya besar, biasanya diambil sampel dari benjolan
yang ada, disebut biopsi insisi. Setelah dilakukan biopsi, jaringan tumor
dikirim untuk pemeriksaan patologi anatomi (PA) untuk penentuan tumor
jinak atau ganas (kanker). Bila hasil PA jinak maka dengan pengangkatan
tumor berarti pengobatan sudah selesai. Namun bila hasilnya adalah
kanker , harus dilanjutkan oleh operasi kedua yaitu dengan tindakan bedah
kuratif yaitu mastektomi radikal (pengangkatan payudara dengan sebagian
besar kulitnya, m.pektoralis mayor dan minor, serta semua kelenjar ketiak
sekaligus).
6. Penatalaksanaan Medis
a. Insisi permukaan, dilakukan pada tumor dengan ukuran lebih besar dari
5 cm.
b. Eksisi tumor dengan anastesi lokal ataupun umum. Ini dilakukan untuk
tumor yang berukuran < 5 cm. selanjutnya specimen operasi periksa
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
potologis. Bila penderitanya muda dengan lesi kecil, diagnosa dapat dibuat
dengan aspurasi jarum halus bila penderita tidak menginginkan biopsi
dengan eksisi. Fibroadenoma yang lebih besar dari 3 cm harus diangkat
karena dapat menyebabkan nyeri dan tumbuh terus.
7. Komplikasi
Tumor mammae bisa berkembang menjadi kanker mammae jika tidak
mendapatkan penanganan yang baik. Kemudian Ca mammae dapat
bermetastase ke jaringan sekitar melalui saluran limfe (limfogen) menuju ke
paru, pleura, tulang dan hati.
1. Prognosis
Tumor payudara memiliki prognosis yang baik jika ditangani dengan
pengobatan yang sesuai dan ditangani secepat mungkin tetapi prognosisnya
akan buruk jika tidak ditangani dengan tepat dan cepat.
B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Aktivitas / Istirahat
Gejala
: Kelemahan dan / keletihan
Perubahan pada pola istirahat dan jam kebiasaan tidur,
misalnya : nyeri, ansietas.
Pekerjaan
atau
profesi
dengan
pemajanan
karsiogen
lingkungan.
b. Sirkulasi
Gejala
: Palpitasi, nyeri dada pada pengerahan kerja
Kebiasaan : Perubahan pada TD
c. Integritas Ego
Gejala
: Factor stress (keuangan, pekerjaan, perubahan peran) dan cara
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
mengatasi stress (misalnya merokok,minum alcohol, mununda
mencari pengobatan, keyakinan religius / spiritual)
Masalah tentang perubahan dalam penampilan, misalnya
pembedahan.
Menyangkal diagnosis, perasaan tidak berdaya, putus asa, tidak
mampu, tidak bernakna, rasa bersalah, kehilangan control,
depresi.
Kebiasaan : Menyangkal, menarik diri, marah
d. Eliminasi
Gejala
: Perubahan pada pola defekasi, misalnya nyeri pada defekasi
Perubahan eliminasi urinarius, misalnya sering berkemih.
Tanda : Perubahan pada bising usus, distensi abdomen.
e. Makanan / cairan
Gejala
: Kebiasaan diet buruk, misalnya rendah serat tinggi lemak
bahan
pengawet.
Anoreksi,
mual
/
muntah
Perubahan pada berat badan ; penurun berat badan
Tanda
: Perubahan pada kelembaban / turgo kulit ; edema
f. Neurosensori
Gejala
: Pusing ; sinkope
g. Nyeri / Kenyamanan
Gejala
: Derajat nyeri bervariasi, misalnya ketidak nyamanan ringan
sampai nyeri berat.
h. Pernapasan
Gejala
: Merokok, hidup dengan seseorang yang merokok.
Pemajanan asbes
i. Keamanan
Gejala
: Pemajanan pada kimia toksik, karsinogen
Pemanjana matahari lama / berlebihan.
Tanda
: Demam
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
Ruam kulit, ulserasi
j. Seksualitas
Gejala
: Masalah seksual, misalnya dampak pada hubungan,
perubahan pada tingkat kepuasan.
k. Interaksi Sosial
Gejala
: Ketidakadekuatan / kelemahan system pendukung.
Masalah tentang fungsi / tanggung jawab peran
l. Penyuluhan / Pembelajaran
Gejala
: Riwayat kaker pada keluarga, misalnya ibu / Bibi dengan
kanker payudara, kanker ovarium, kanker kolo
Riwayat pengobatan : Pengobatan sebelumnya untuk tempat
kanker dan pengobatan yang diberikan.
2. Diagnosa Keperawatan
Pre-operatif :
a. Gangguan rasa nyaman :nyeri berhubungan dengan penyakit(kompressi
atau dekstruksi, jaringan saraf, infiltrasi syaraf, atau suplai vaskulernya,
obtruksi jaringan syaraf inflamasi dan adanya penekanan masa tumor
b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan produksi energi,
peningkatan energi (status hipermetabolik) kebutuhan psikologis atau
emosional berlebihan dan perubahan kimia tubuh: efek samping obatobatan : kemoterapi
c. Kerusakan intergritas kulit / jaringan berhubungan dengan Penurunan
imunologis, Penurunan status nutrisi, anemia
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
d. Gangguan rasa nyaman: ansietas berhubungan dengan krisis situasi
(kanker) ancaman pada perubahan status kesehatan, fungsi peran, pola
interaksi, ancaman kematian, perpisahan dari keluarga, transmisi atau
penularan perasaan interpersonal, perubahan gambaran tubuh
e. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan efek samping kemoterapi atau
radioterapi misal kehilangan rambut, mual dan muntah, penurunan berat
badan, impotensi, sterilisasi, kelelahan berlebihan, nyeri tidak terkontrol
kecacatan bedah
f. Defisiensi pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan serta pengobatan
penyakit berhubungan dengan kurang informasi
Post Operatif:
a. Nyeri berhubungan dengan luka operasi
b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka operasi
c. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan pengangkatan organ, luka
operasi
d. Resiko penyebaran infeksi sekunder berhubungan dengan luka operasi,
port d’entry kuman
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
3. Intervensi Keperawatan
Pre-Operatif :
No
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Keperawatan
1.
Nyeri
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan
dan pengalaman emosional yang
muncul secara aktual atau
potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional): serangan
mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan sampai
berat yang dapat diantisipasi
dengan akhir yang dapat
diprediksi dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
Laporan secara verbal atau
non verbal
Fakta dari observasi
Posisi antalgic untuk
Hasil
NOC :
NIC :
Pain level
Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
Pain control
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
Comfort level
presipitasi
Setelah dilakukan tindakan
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
keperawatan …x24 jam
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
diharapkan nyeri berkurang
atau hilang
pengalaman nyeri pasien
Kriteria Hasil :
Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Mampu
mengontrol Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
nyeri (tahu penyebab Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
nyeri,
mampu
ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
menggunakan
tehnik Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
nonfarmakologi untuk
menemukan dukungan
mengurangi
nyeri, Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
mencari bantuan)
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Melaporkan bahwa nyeri Kurangi faktor presipitasi nyeri
berkurang
dengan Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
menggunakan
farmakologi dan inter personal)
manajemen nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Mampu mengenali nyeri Ajarkan tentang teknik non farmakologi
(skala,
intensitas,
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
menghindari nyeri
Gerakan melindungi
Tingkah laku berhati-hati
Muka topeng
Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau,
menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah
ke kaku)
Tingkah laku ekspresif
frekuensi dan tanda
nyeri)
Menyatakan
rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
Tanda
vital
dalam
rentang normal
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis)
2.
Intoleransi akivitas
Defenisi : ketidakcukupan energi
psikologis atau fisiologis untuk
melanjutkan atau menyelesaikan
aktifitas kehidupan sehari-sehari
yang harus atau yang ingin
dilakukan.
Batasan karakteristik:
Respon tekanan darah
abnormal terhadap
aktivitas
Respon frekuensi jantung
abnormal terhadap
aktivitas
Perubahan EKG yang
mencerminkan iskemia
NOC :
NIC :
Energy conservation Activity Therapy
Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medic dalam
Activity tolerance
merencanakan program terapi yang tepat
Self care : ADLs
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
Setelah dilakukan tindakan
mampu dilakukan
keperawatan …x24 jam
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
diharapkan klien toleran
terhadap aktivitas.
dengan kemmpuan fisik, psikologi dan social
Kriteria hasil:
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
Berpartisipasi dalam
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
aktivitas fisik tanpa
Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti
disertai peningkatan
kursi roda, krek
tekanan darah, nadi dan
Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
RR
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
Mampu melakukan
luang
aktivitas sehari-hari
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifiasi
(ADLs) secara mandiri
kekurangan dalam beraktivitas
Tanda-tanda vital
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
Ketidaknyamanan setelah
beraktivitas
Dispnea setelah
beraktivitas
Menyatakan merasa letih
Menyatakan merasa lemah
3.
Factor yang berhubungan :
Tirah baring atau
mobilisasi
Kelemahan umum
Ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan
oksigen
Imobilitas
Gaya hidup monoton
Kerusakan integritas kulit
Defenisi : perubahan/gangguan
epidermis dan/atau dermis
Batasan karakteristik:
Kerusakan pada lapisan
kulit
Gangguan pada
permukaan kulit
Invasi struktur tubuh
normal
Energy psikomotor
Level kelemahan
Mampu berpindah
dengan atau tanpa
bantuan alat
Status
kardiopulmonary
adekuat
Sirkulasi status baik
Status respirasi :
pertukaran gas dan
ventilasi adekuat
NOC :
Tissue integrity : skin
and mucous
Membranes
Hemodyalis akses
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan …x24 jam
diharapkan integritas kulit
membaik.
Kriteria hasil:
Integritas kulit yang
baik bisa dipertahankan
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
NIC :
Pressure Management:
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
Hindari kerutan pada tempat tidur
Jaga kebersihan kulit adar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang
tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
Faktor yang berhubungan:
Eksternal (lingkungan)
Zat kimia
Kelembaban
Hipertermia
Hipotermia
Factor
mekanik
(terpotong, tertekan, akibat
restrain)
Obat
Kelembaban kulit
Imobilisasi fisik
Radiasi
Internal (somatic)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan turgor
Factor perkembangan
Ketidakseimbangan nutrisi
Deficit imunologis
Gangguan sirkulasi
Gangguan status metabolic
Gangguan sensasi
Penonjolan tulang
Factor perkembangan
Usia eksterm muda atau
(sensasi, elastisitas,
temperature, hidrasi,
pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi
pada kulit
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan
pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya cedera
berulang
Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Insision site care:
Membersihkan, memantau dan meningkatkan proses
penyembuhan pada luka yang ditutup dengan jahitan
Monitor proses kesembuhan area insisi
Monitor tanda dan gejala infeksi pada area insisi
Bersihkan area sekitar jahitan menggunakan kapas lidi
kapas steril
Gunakan preparat antiseptic, sesuai program
Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai atau
biarkan luka tetap terbuka (tidak dibalut) sesuai program
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
tua
4.
Ansietas
Defenisi : perasaan tidak nyaman
atau kekhawatiran yang samar
disertai respon autoimun,
perasaan takut yang disebabkan
oleh antisipasi terhadap bahaya.
Hal ini merupakan isyarat
kewaspadaan yang
memperingatkan individu akan
adanya bahaya dan memampukan
individu untuk bertindak
menghadapi ancaman.
Batasan karakteristik :
Perilaku
Penurunan produktivitas
Mengekspresikan
kekhawatiran
akibat
perubahan dalam peristiwa
hidup
Gerakan yang tidak relevan
Gelisah
Memandang sekilas
Insomnia
Kontak mata buruk
Resah
NOC:
Anxiety self control
Anxiety level
Coping
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama … x24
jam diharapkan rasa cemas
yang ada pada diri klien
berkurang
Kriteria hasil :
Klien mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala
cemas
Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan teknik
untuk mengontrol
cemas
Vital sign dalam batas
normal
Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh
dan tingkat aktivitas
menunjukkan
NIC
Anxiety Reduction
1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
prosedur
4. Pahami perspektif pasien terhadap situasi stress
5. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
6. Dorong keluarga untuk menemani anak
7. Lakukan back/neck rub
8. Dengarkan dengan penuh perhatian
9. Identifikasi tingkat kecemasan
10. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
11. Dorong pasien untuk mengungkapkan pearasaan,
ketakutan, persepsi
12. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
13. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
Menyelidik&tidak waspada
Afektif
Gelisah
Kesedihan yang mendalam
Distress
Ketakutan
Perasaan tidak adekuat
Fokus pada diri sendiri
Peningkatan kekhawatiran
Iritabilitas
Gugup
Gembira berlebihan
Nyeri dan peningkatan
ketidakberdayaan
yang
persisten
Marah
Menyesal
Perasaan takut
Ketidakpastian’
Khawatir
Fisiologis
Wajah tegang
Peningkatan keringat
Peningkatan keteganbgan
Terguncang
Gemetar/tremor
Suara bergetar
berkurangnya
kecemasan
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
Parasimpatis
Nyeri abdomen
Penurunan TD, nadi
Diare
Pingsan
Keletihan
Mual
Gangguan tidur
Kesemutan
pada
ekstremitas
Sering berkemih
Simpatis
Anoreksia
Mulut kering
Wajah kemerahan
Jantung berdebar-debar
Peningkatan TD, nadi,
reflek, pernapasan
Dilatasi pupil
Kesulitan bernapas
Kedutan otot
Kelemahan
Kognitif
Kesadaran
terhadap
gejala-gejala fisiologis
Bloking fikiran
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
Konfusi
Penurunan lapang pandang
Kesulitan
untuk
berkonsentrasi
Keterbatasan kemampuan
untuk
menyelesaikan
masalah
Keterbatasan kemampuan
untuk belajar
Takut
terhadap
konsekuensi yang tidak
spesifik
Mudah lupa
Gangguan perhatian
Melamun
Kecenderungan
untuk
menyalahkan ornag lain
Faktor yang berhubungan:
Hubungan
keluarga/hereditas
Transmisi dan penularan
interpersonal
Krisis situasi dan maturasi
Stress
Penyalahgunaan zat
Ancaman kematian
Ancaman atau perubahan
pada status peran, fungsi
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
peran, lingkungan, status
kesehatan, status ekonomi,
atau pola interaksi
Ancaman terhadap konsep
diri
Konflik
yang
tidak
disadari tentang nilai dan
tujuan hidup yang esensial
Kebutuhan yang tidak
terpenuhi
5.
Gangguan citra tubuh
Defenisi : konfusi dalam
gambaran mental tentang dirifisik indiviu
Batasan karakteristik :
Berfokus pada fungsi masa
lalu
Berfokus pada kekuatan
sebelumnya
Berfokus pada penampilan
masa lalu
Depersonaliasi bagian tubuh
melalui pengguanaan kata
ganti impersonal
Depersonaliasi kehilangan
melalui penggunaan kata
NOC:
Body image
Self esteem
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
gangguan body image
pasien teratasi
Kriteria hasil:
Body image positif
Mampu
mengidentifikasi
kekuatan personal
Mendiskripsikan
secara faktual
perubahan fungsi
tubuh
Mempertahankan
interaksi sosial
NIC :
Body image enhancement
Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien
terhadap tubuhnya
Monitor frekuensi mengkritik dirinya
Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan
dan prognosis penyakit
Dorong klien mengungkapkan perasaannya
Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat
bantu
Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam
kelompok kecil
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
ganti impersonal
Gangguan fungsi tubuh
Gangguan pandangan
tentang tubuh seseorang
(mis, penampilan,struktur,
fungsi)
Gangguan struktur tubuh
Memperluas batasan tubuh
(mis, memasukkan objek
eksternal)
Menekankan pada kekuatan
yang tersisa
Menekankan pencapaian
Persepsi yang merefleksikan
perubahan pandangan
tentang penampilan tubuh
seseorang
Personalisasi bagian tubuh
dengan nama
Personalisasi kehilangan
dengan nama
Menghindari melihat tubuh
Menghindari menyentuh
tubuh
Menolak menerima
perubahan
Menyembunyikan bagian
tubuh
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
Perasaan negatif tentang
tubuh
Perilaku memantau tubuh
Perilaku mengenali tubuh
Perubahan gaya hidup
Perubahan lingkungan sosial
Perubahan pada kemampuan
memperkirakan hubungan
spasial tubuh dengan
lingkungan
Preokupasi pada kehilangan
Preokupasi pada perubahan
Respons nonverbal pada
perubahan tubuh (mis,
penampilan struktur, fungsi)
Respons nonverbal pada
perubahan yang dirasakan
pada tubuh (mis,
penampilan,struktur,fungsi)
Takut reaksi orang lain
Terlalu terbuka tentang
bagian tubuh
Tidak ada bagian tubuh
Trauma terhadap bagian
tubuh yang tidak berfungsi
Faktor yang berhubungan :
Biofisik, kognitif
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
6.
Budaya, terhadap
perkembangan
Penyakit, cedera
Perceptual, psikososial,
spiritual
Pembedahan, trauma
Terapi penyakit
Defisiensi pengetahuan
Defenisi : ketiadaan atau
defisiensi informasi kognitif yang
berkaitan dengan topik tertentu.
Batasan karakteristik:
Perilaku hiperbola
Ketidakakuratan mengikuti
perintah
Ketidakakuratan
melakukan tes
Perilaku tidak tepat (mis:
hysteria, bermusuhan,
agitasi, apatis)
Pengungkapan masalah
Factor yang berhubungan :
Keterbatasan kognitif
Salah interpretasi informasi
Kurang pajanan
NOC:
Kowlwdge : disease
process
Kowledge : health
Behavior
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
Pasien menunjukkan
pengetahuan tentang
proses penyakit dengan
Kriteria hasil:
Pasien dan keluarga
menyatakan
pemahaman tentang
penyakit, kondisi,
prognosis dan program
pengobatan
Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan
prosedur yang
dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga
NIC :
Teaching diseases Process
Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana
hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi,
dengan cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang
tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
Kurang minat dalam
belajar
mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya.
Post- Operatif:
No
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria
Keperawatan
Hasil
Intervensi
1.
Nyeri
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan
dan pengalaman emosional yang
muncul secara aktual atau
potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional): serangan
mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan sampai
berat yang dapat diantisipasi
dengan akhir yang dapat
diprediksi dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan.
NOC :
NIC :
Pain level
Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
Pain control
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
Comfort level
presipitasi
Setelah dilakukan tindakan
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
keperawatan …x24 jam
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
diharapkan nyeri berkurang
atau hilang
pengalaman nyeri pasien
Kriteria Hasil :
Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Mampu
mengontrol Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
nyeri (tahu penyebab Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
nyeri,
mampu
ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
menggunakan
tehnik Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
nonfarmakologi untuk
menemukan dukungan
mengurangi
nyeri, Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
mencari bantuan)
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
Batasan karakteristik :
Laporan secara verbal atau
non verbal
Fakta dari observasi
Posisi antalgic untuk
menghindari nyeri
Gerakan melindungi
Tingkah laku berhati-hati
Muka topeng
Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau,
menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
Melaporkan bahwa nyeri Kurangi faktor presipitasi nyeri
berkurang
dengan Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
menggunakan
farmakologi dan inter personal)
manajemen nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Mampu mengenali nyeri Ajarkan tentang teknik non farmakologi
(skala,
intensitas, Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
frekuensi dan tanda Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
nyeri)
Tingkatkan istirahat
Menyatakan
rasa Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
nyaman setelah nyeri
tindakan nyeri tidak berhasil
berkurang
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Tanda
vital
dalam
rentang normal
Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah
ke kaku)
Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis)
2.
Kerusakan integritas kulit
Defenisi : perubahan/gangguan
epidermis dan/atau dermis
Batasan karakteristik:
Kerusakan pada lapisan
kulit
Gangguan pada
permukaan kulit
Invasi struktur tubuh
Faktor yang berhubungan:
NOC :
Tissue integrity : skin
and mucous
Membranes
Hemodyalis akses
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan …x24 jam
diharapkan integritas kulit
membaik.
Kriteria hasil:
Integritas kulit yang
baik bisa dipertahankan
(sensasi, elastisitas,
NIC :
Pressure Management:
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
Hindari kerutan pada tempat tidur
Jaga kebersihan kulit adar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang
tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
Eksternal (lingkungan)
Zat kimia
Kelembaban
Hipertermia
Hipotermia
Factor
mekanik
(terpotong, tertekan, akibat
restrain)
Obat
Kelembaban kulit
Imobilisasi fisik
Radiasi
Internal (somatic)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan turgor
Factor perkembangan
Ketidakseimbangan nutrisi
Deficit imunologis
Gangguan sirkulasi
Gangguan status metabolic
Gangguan sensasi
Penonjolan tulang
Factor perkembangan
Usia eksterm muda atau
tua
temperature, hidrasi,
pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi
pada kulit
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan
pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya cedera
berulang
Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Insision site care:
Membersihkan, memantau dan meningkatkan proses
penyembuhan pada luka yang ditutup dengan jahitan
Monitor proses kesembuhan area insisi
Monitor tanda dan gejala infeksi pada area insisi
Bersihkan area sekitar jahitan menggunakan kapas lidi
kapas steril
Gunakan preparat antiseptic, sesuai program
Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai atau
biarkan luka tetap terbuka (tidak dibalut) sesuai program
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
3.
Gangguan citra tubuh
Defenisi : konfusi dalam
gambaran mental tentang dirifisik indiviu
Batasan karakteristik :
Berfokus pada fungsi masa
lalu
Berfokus pada kekuatan
sebelumnya
Berfokus pada penampilan
masa lalu
Depersonaliasi bagian tubuh
melalui pengguanaan kata
ganti impersonal
Depersonaliasi kehilangan
melalui penggunaan kata
ganti impersonal
Gangguan fungsi tubuh
Gangguan pandangan
tentang tubuh seseorang
(mis, penampilan,struktur,
fungsi)
Gangguan struktur tubuh
Memperluas batasan tubuh
(mis, memasukkan objek
eksternal)
Menekankan pada kekuatan
NOC:
Body image
Self esteem
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
gangguan body image
pasien teratasi
Kriteria hasil:
Body image positif
Mampu
mengidentifikasi
kekuatan personal
Mendiskripsikan
secara faktual
perubahan fungsi
tubuh
Mempertahankan
interaksi sosial
NIC :
Body image enhancement
Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien
terhadap tubuhnya
Monitor frekuensi mengkritik dirinya
Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan
dan prognosis penyakit
Dorong klien mengungkapkan perasaannya
Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat
bantu
Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam
kelompok kecil
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
yang tersisa
Menekankan pencapaian
Persepsi yang merefleksikan
perubahan pandangan
tentang penampilan tubuh
seseorang
Personalisasi bagian tubuh
dengan nama
Personalisasi kehilangan
dengan nama
Menghindari melihat tubuh
Menghindari menyentuh
tubuh
Menolak menerima
perubahan
Menyembunyikan bagian
tubuh
Perasaan negatif tentang
tubuh
Perilaku memantau tubuh
Perilaku mengenali tubuh
Perubahan gaya hidup
Perubahan lingkungan sosial
Perubahan pada kemampuan
memperkirakan hubungan
spasial tubuh dengan
lingkungan
Preokupasi pada kehilangan
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
Preokupasi pada perubahan
Respons nonverbal pada
perubahan tubuh (mis,
penampilan struktur, fungsi)
Respons nonverbal pada
perubahan yang dirasakan
pada tubuh (mis,
penampilan,struktur,fungsi)
Takut reaksi orang lain
Terlalu terbuka tentang
bagian tubuh
Tidak ada bagian tubuh
Trauma terhadap bagian
tubuh yang tidak berfungsi
4.
Faktor yang berhubungan :
Biofisik, kognitif
Budaya, terhadap
perkembangan
Penyakit, cedera
Perceptual, psikososial,
spiritual
Pembedahan, trauma
Terapi penyakit
Resiko penyebaran infeksi
Definisi : Peningkatan resiko
masuknya organisme patogen
NOC :
NIC :
Immune Status
Infection Control (Kontrol infeksi)
Knowledge : Infection · Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
· Pertahankan teknik isolasi
control
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan
untuk menghindari paparan
patogen
- Trauma
Kerusakan jaringan dan
peningkatan
paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion
Agen
farmasi
(imunosupresan)
- Malnutrisi
Peningkatan
paparan
lingkungan patogen
- Imonusupresi
Ketidakadekuatan imum
buatan
Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia,
penekanan
respon inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan
tubuh primer (kulit tidak utuh,
trauma jaringan, penurunan
kerja silia, cairan tubuh statis,
perubahan
sekresi
pH,
perubahan peristaltik)
Risk control
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
Mendeskripsikan proses
penularan
penyakit,
factor
yang
mempengaruhi
penularan
serta
penatalaksanaannya,
Menunjukkan
kemampuan
untuk
mencegah
timbulnya
infeksi
Jumlah leukosit dalam
batas normal
Menunjukkan perilaku
hidup sehat
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
-
Penyakit kronik
·
·
·
·
·
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall (2005), Buku saku diagnosa keperawatan dan dokumentasi, edisi 4,
Alih Bahasa Yasman Asih, Jakarta, EGC
C. J. H. Van de Velde (2006), Ilmu bedah, Edisi 5, Alih Bahasa “ Arjono”
Penerbit Kedokteran, Jakarta, EGC
Carpenito, Lynda Juall (2008), Buku saku diagnosa keperawatan, edisi 8, alih Bahasa Monica
Ester, Jakarta, EGC
Daniell Jane Charette (2006), Ancologi Nursing Care Plus, Elpaso Texas, USA Alih Bahasa
Imade Kariasa, Jakarta, EGC.
Nurarif, Amin Huda., Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis dan NANDA NIC NOC Edisi Revisi. Yogyakarta: Mediaction
Publishing.
Sylvia, Prince. 2006. Patofisiologi Volume 2 Edisi 6. Jakarta : EGC
Theodore R. Schrock, M. D (2007), Ilmu Bedah, Edisi 7, Alih Bahasa Drs. Med Adji
Dharma, dr. Petrus Lukmanto, Dr gunawan. Penerbit Kedokteran Jakarta, EGC
Thomas F Nelson, Jr M. D (2007), Ilmu Bedah, edisi 4, Alih Bahasa Dr. Irene Winata, dr.
Brahnu V Pendit. Penerbit Kedokteran, Jakarta, E G C
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
FIBROADENOMA MAMMAE
A. KONSEP DASAR MEDIS
1. Defenisi
Fibroadenoma adalah suatu tumor jinak yang merupakan pertumbuhan
yang meliputi kelenjar dan stroma jaringan ikat (Brunner & Suddath, 2001)
Fibroadenoma mammae adalah tumor jinak pada payudara yang
bersimpai jelas, berbatas jelas, soliter, berbentuk benjolan yang dapat
digerakkan. Fibroadenoma mammae umumnya dikenal dengan tumor
mammae.
Ketika sejumlah sel di dalam payudara tumbuh dan berkembang
dengan tidak terkendali, inilah yang disebut kanker payudara. Sel-sel tersebut
dapat menyerang jaringan sekitar dan menyebar ke seluruh tubuh. Kumpulan
besar dari jaringan yang tidak terkontrol ini disebut tumor atau benjolan. Akan
tetapi, tidak semua tumor merupakan kanker karena sifatnya yang tidak
menyebar atau mengancam nyawa. Tumor ini disebut tumor jinak. Tumor
yang dapat menyebar ke seluruh tubuh atau menyerang jaringan sekitar
disebut kanker atau tumor ganas. Teorinya, setiap jenis jaringan pada
payudara dapat membentuk kanker, biasanya timbul pada saluran atau
kelenjar susu (www.pitapink.com, situs resmi Yayasan Kanker Payudara
Jakarta, diakses tanggal 8 Desember 2016).
2. Etiologi
Belum ada penyebab spesifik, namun factor predisposisi terjadinya
fibroadenoma mammae adalah siklus menstruasi yang tidak teratur. Selain itu
ada beberapa faktor resiko diantaranya :
a. Anak perempuan dari ibu dengan kanker payudara (herediter)
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
b. Menarke dini. Resiko Tumor payudara meningkat pada wanita yang
mengalami menstruasi sebelum usia 12 tahun.
c. Nulipara dan usia maternal. Lanjut saat kelahiran anak pertama. Wanita
yang melahirkan setelah usia 30 tahun lebih berisiko mengalami Tumor
payudara.
d. Menopause pada usia lanjut. Menopause setelah usia 50 tahun.
e. Pernah mengalami radiasi didaerah dada.
3. Patofisiologi
Sampai saat ini penyebab dari tumor jinak payudara belum diketahui
(idiopatik). Namun, ada faktor predisposisi yang mendukung terjadinya tumor
pada payudara adalah siklus menstruasi yang tidak teratur. Hal itu disebabkan
karena pada fase luteal dalam siklus menstruasi terjadi peningkatan kadar
hormon estrogen dan penurunan kadar hormon progesteron.
Sedangkan secara fisiologisnya pada saat menstruasi hormon estrogen
dan progesteron meningkat dan dua hari sebelum menstruasi berakhir hormon
estrogen dan progesteron menurun. Secara normalnya, fungsi estrogen untuk
perkembangan jaringan stroma pada payudara, pertumbuhan sistem duktus
yang luas, dan untuk deposit lemak pada payudara. Sedangkan progesteron
berfungsi untuk peningkatan perkembangan dari lobulus dan alveoli payudara,
menyebabkan
sel-sel alveolar
berproliferasi, membesar dan bersifat
sekretorik.
Pembesaran jaringan payudara terjadi akibat meningkatnya kadar
estrogen dan defisiensi kadar hormon progesteron dari ketidakteraturan siklus
menstruasi. Sehingga terjadi peningkatan deposit lemak dan perkembangan
jaringan payudara. Dan juga penurunan pembentukan lobulus dan alveoli.
Apabila kejadian ini berlangsung secara terus-menerus dapat mengakibatkan
tumor payudara (Guyten & Hall, 1997).
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
Tumor dapat terjadi karena mutasi dalam DNA sel. Penimbunan
mutasi merupakan pemicu munculnya tumor. Penimbunan mutasi di jaringan
fibrosa dan jaringan epitel dapat menyebabkan proliferasi sel yang abnormal
sehingga akan tampak tumor yang membentuk lobus- lobus hal ini
dikarenakan terjadi gangguan pada nukleus sel yang menyebabkan sel
kehilangan fungsi deferensiasi yang disebut anaplasia. Dengan rangsangan
estrogen fibroadenoma mamae ukurannya akan lebih meningkat.
4. Manifestasi Klinis
a. Secara makroskopik : tumor bersimpai, berwarna putih keabu-abuan, pada
penampang tampak jaringan ikat berwarna putih, kenyal
b. Nyeri terkadang dirasakan
c. Ada bagian yang menonjol ke permukaan
d. Ada penekanan pada jaringan sekitar
e. Ada batas yang tegas
f. Bila diameter mencapai 10 – 15 cm muncul Fibroadenoma raksasa ( Giant
Fibroadenoma)
g. Memiliki kapsul dan soliter
h. Benjolan dapat digerakkan
i. Pertumbuhannya lambat
j. Mudah diangkat dengan lokal surgery
k. Bila segera ditangani tidak menyebabkan kematian
5. Pemeriksaan Penunjang
a. SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri)
b. Pemeriksaan laboratorium : darah rutin, gula daeah, enzim (alkali
fosfotose, LDH), sitologi pada cairan putting susu
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
c. Mammografi
Mamografi adalah suatu pemeriksaan untuk mammae (payudara)
dengan menggunakan sinar x-ray dosis rendah. Dipakai untuk mendeteksi
dini tumor payudara pada wanita, tanpa disertai keluhan atau yang disertai
keluhan. Keluhan seperti adanya benjolan pada payudara, cairan yang
tidak normal keluar dari puting payudara atau adanya nyeri pada payudara
(sebelum atau sesudah menstruasi - untuk menyingkirkan bahwa nyeri
yang ditimbulkan bukan dikarenakan sindroma pre menstrual).
d. Biopsi
Biopsi bedah dilakukan dibawah anastesi lokal. Biopsi mencakup
eksisi lesi dan mengirimkannya ke laboraturium untuk dilakukan
pemeriksaan patologis.
Bila ukuran tumor tidak terlalu besar, maka semua benjolan diangkat
dengan cara operasi yang dilakukan dalam pembiusan total, disebut biopsi
eksisi. Bila tumor ukurannya besar, biasanya diambil sampel dari benjolan
yang ada, disebut biopsi insisi. Setelah dilakukan biopsi, jaringan tumor
dikirim untuk pemeriksaan patologi anatomi (PA) untuk penentuan tumor
jinak atau ganas (kanker). Bila hasil PA jinak maka dengan pengangkatan
tumor berarti pengobatan sudah selesai. Namun bila hasilnya adalah
kanker , harus dilanjutkan oleh operasi kedua yaitu dengan tindakan bedah
kuratif yaitu mastektomi radikal (pengangkatan payudara dengan sebagian
besar kulitnya, m.pektoralis mayor dan minor, serta semua kelenjar ketiak
sekaligus).
6. Penatalaksanaan Medis
a. Insisi permukaan, dilakukan pada tumor dengan ukuran lebih besar dari
5 cm.
b. Eksisi tumor dengan anastesi lokal ataupun umum. Ini dilakukan untuk
tumor yang berukuran < 5 cm. selanjutnya specimen operasi periksa
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
potologis. Bila penderitanya muda dengan lesi kecil, diagnosa dapat dibuat
dengan aspurasi jarum halus bila penderita tidak menginginkan biopsi
dengan eksisi. Fibroadenoma yang lebih besar dari 3 cm harus diangkat
karena dapat menyebabkan nyeri dan tumbuh terus.
7. Komplikasi
Tumor mammae bisa berkembang menjadi kanker mammae jika tidak
mendapatkan penanganan yang baik. Kemudian Ca mammae dapat
bermetastase ke jaringan sekitar melalui saluran limfe (limfogen) menuju ke
paru, pleura, tulang dan hati.
1. Prognosis
Tumor payudara memiliki prognosis yang baik jika ditangani dengan
pengobatan yang sesuai dan ditangani secepat mungkin tetapi prognosisnya
akan buruk jika tidak ditangani dengan tepat dan cepat.
B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Aktivitas / Istirahat
Gejala
: Kelemahan dan / keletihan
Perubahan pada pola istirahat dan jam kebiasaan tidur,
misalnya : nyeri, ansietas.
Pekerjaan
atau
profesi
dengan
pemajanan
karsiogen
lingkungan.
b. Sirkulasi
Gejala
: Palpitasi, nyeri dada pada pengerahan kerja
Kebiasaan : Perubahan pada TD
c. Integritas Ego
Gejala
: Factor stress (keuangan, pekerjaan, perubahan peran) dan cara
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
mengatasi stress (misalnya merokok,minum alcohol, mununda
mencari pengobatan, keyakinan religius / spiritual)
Masalah tentang perubahan dalam penampilan, misalnya
pembedahan.
Menyangkal diagnosis, perasaan tidak berdaya, putus asa, tidak
mampu, tidak bernakna, rasa bersalah, kehilangan control,
depresi.
Kebiasaan : Menyangkal, menarik diri, marah
d. Eliminasi
Gejala
: Perubahan pada pola defekasi, misalnya nyeri pada defekasi
Perubahan eliminasi urinarius, misalnya sering berkemih.
Tanda : Perubahan pada bising usus, distensi abdomen.
e. Makanan / cairan
Gejala
: Kebiasaan diet buruk, misalnya rendah serat tinggi lemak
bahan
pengawet.
Anoreksi,
mual
/
muntah
Perubahan pada berat badan ; penurun berat badan
Tanda
: Perubahan pada kelembaban / turgo kulit ; edema
f. Neurosensori
Gejala
: Pusing ; sinkope
g. Nyeri / Kenyamanan
Gejala
: Derajat nyeri bervariasi, misalnya ketidak nyamanan ringan
sampai nyeri berat.
h. Pernapasan
Gejala
: Merokok, hidup dengan seseorang yang merokok.
Pemajanan asbes
i. Keamanan
Gejala
: Pemajanan pada kimia toksik, karsinogen
Pemanjana matahari lama / berlebihan.
Tanda
: Demam
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
Ruam kulit, ulserasi
j. Seksualitas
Gejala
: Masalah seksual, misalnya dampak pada hubungan,
perubahan pada tingkat kepuasan.
k. Interaksi Sosial
Gejala
: Ketidakadekuatan / kelemahan system pendukung.
Masalah tentang fungsi / tanggung jawab peran
l. Penyuluhan / Pembelajaran
Gejala
: Riwayat kaker pada keluarga, misalnya ibu / Bibi dengan
kanker payudara, kanker ovarium, kanker kolo
Riwayat pengobatan : Pengobatan sebelumnya untuk tempat
kanker dan pengobatan yang diberikan.
2. Diagnosa Keperawatan
Pre-operatif :
a. Gangguan rasa nyaman :nyeri berhubungan dengan penyakit(kompressi
atau dekstruksi, jaringan saraf, infiltrasi syaraf, atau suplai vaskulernya,
obtruksi jaringan syaraf inflamasi dan adanya penekanan masa tumor
b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan produksi energi,
peningkatan energi (status hipermetabolik) kebutuhan psikologis atau
emosional berlebihan dan perubahan kimia tubuh: efek samping obatobatan : kemoterapi
c. Kerusakan intergritas kulit / jaringan berhubungan dengan Penurunan
imunologis, Penurunan status nutrisi, anemia
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
d. Gangguan rasa nyaman: ansietas berhubungan dengan krisis situasi
(kanker) ancaman pada perubahan status kesehatan, fungsi peran, pola
interaksi, ancaman kematian, perpisahan dari keluarga, transmisi atau
penularan perasaan interpersonal, perubahan gambaran tubuh
e. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan efek samping kemoterapi atau
radioterapi misal kehilangan rambut, mual dan muntah, penurunan berat
badan, impotensi, sterilisasi, kelelahan berlebihan, nyeri tidak terkontrol
kecacatan bedah
f. Defisiensi pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan serta pengobatan
penyakit berhubungan dengan kurang informasi
Post Operatif:
a. Nyeri berhubungan dengan luka operasi
b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka operasi
c. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan pengangkatan organ, luka
operasi
d. Resiko penyebaran infeksi sekunder berhubungan dengan luka operasi,
port d’entry kuman
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
3. Intervensi Keperawatan
Pre-Operatif :
No
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Keperawatan
1.
Nyeri
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan
dan pengalaman emosional yang
muncul secara aktual atau
potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional): serangan
mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan sampai
berat yang dapat diantisipasi
dengan akhir yang dapat
diprediksi dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
Laporan secara verbal atau
non verbal
Fakta dari observasi
Posisi antalgic untuk
Hasil
NOC :
NIC :
Pain level
Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
Pain control
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
Comfort level
presipitasi
Setelah dilakukan tindakan
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
keperawatan …x24 jam
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
diharapkan nyeri berkurang
atau hilang
pengalaman nyeri pasien
Kriteria Hasil :
Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Mampu
mengontrol Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
nyeri (tahu penyebab Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
nyeri,
mampu
ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
menggunakan
tehnik Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
nonfarmakologi untuk
menemukan dukungan
mengurangi
nyeri, Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
mencari bantuan)
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Melaporkan bahwa nyeri Kurangi faktor presipitasi nyeri
berkurang
dengan Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
menggunakan
farmakologi dan inter personal)
manajemen nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Mampu mengenali nyeri Ajarkan tentang teknik non farmakologi
(skala,
intensitas,
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
menghindari nyeri
Gerakan melindungi
Tingkah laku berhati-hati
Muka topeng
Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau,
menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah
ke kaku)
Tingkah laku ekspresif
frekuensi dan tanda
nyeri)
Menyatakan
rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
Tanda
vital
dalam
rentang normal
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis)
2.
Intoleransi akivitas
Defenisi : ketidakcukupan energi
psikologis atau fisiologis untuk
melanjutkan atau menyelesaikan
aktifitas kehidupan sehari-sehari
yang harus atau yang ingin
dilakukan.
Batasan karakteristik:
Respon tekanan darah
abnormal terhadap
aktivitas
Respon frekuensi jantung
abnormal terhadap
aktivitas
Perubahan EKG yang
mencerminkan iskemia
NOC :
NIC :
Energy conservation Activity Therapy
Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medic dalam
Activity tolerance
merencanakan program terapi yang tepat
Self care : ADLs
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
Setelah dilakukan tindakan
mampu dilakukan
keperawatan …x24 jam
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
diharapkan klien toleran
terhadap aktivitas.
dengan kemmpuan fisik, psikologi dan social
Kriteria hasil:
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
Berpartisipasi dalam
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
aktivitas fisik tanpa
Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti
disertai peningkatan
kursi roda, krek
tekanan darah, nadi dan
Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
RR
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
Mampu melakukan
luang
aktivitas sehari-hari
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifiasi
(ADLs) secara mandiri
kekurangan dalam beraktivitas
Tanda-tanda vital
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
Ketidaknyamanan setelah
beraktivitas
Dispnea setelah
beraktivitas
Menyatakan merasa letih
Menyatakan merasa lemah
3.
Factor yang berhubungan :
Tirah baring atau
mobilisasi
Kelemahan umum
Ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan
oksigen
Imobilitas
Gaya hidup monoton
Kerusakan integritas kulit
Defenisi : perubahan/gangguan
epidermis dan/atau dermis
Batasan karakteristik:
Kerusakan pada lapisan
kulit
Gangguan pada
permukaan kulit
Invasi struktur tubuh
normal
Energy psikomotor
Level kelemahan
Mampu berpindah
dengan atau tanpa
bantuan alat
Status
kardiopulmonary
adekuat
Sirkulasi status baik
Status respirasi :
pertukaran gas dan
ventilasi adekuat
NOC :
Tissue integrity : skin
and mucous
Membranes
Hemodyalis akses
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan …x24 jam
diharapkan integritas kulit
membaik.
Kriteria hasil:
Integritas kulit yang
baik bisa dipertahankan
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
NIC :
Pressure Management:
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
Hindari kerutan pada tempat tidur
Jaga kebersihan kulit adar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang
tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
Faktor yang berhubungan:
Eksternal (lingkungan)
Zat kimia
Kelembaban
Hipertermia
Hipotermia
Factor
mekanik
(terpotong, tertekan, akibat
restrain)
Obat
Kelembaban kulit
Imobilisasi fisik
Radiasi
Internal (somatic)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan turgor
Factor perkembangan
Ketidakseimbangan nutrisi
Deficit imunologis
Gangguan sirkulasi
Gangguan status metabolic
Gangguan sensasi
Penonjolan tulang
Factor perkembangan
Usia eksterm muda atau
(sensasi, elastisitas,
temperature, hidrasi,
pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi
pada kulit
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan
pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya cedera
berulang
Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Insision site care:
Membersihkan, memantau dan meningkatkan proses
penyembuhan pada luka yang ditutup dengan jahitan
Monitor proses kesembuhan area insisi
Monitor tanda dan gejala infeksi pada area insisi
Bersihkan area sekitar jahitan menggunakan kapas lidi
kapas steril
Gunakan preparat antiseptic, sesuai program
Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai atau
biarkan luka tetap terbuka (tidak dibalut) sesuai program
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
tua
4.
Ansietas
Defenisi : perasaan tidak nyaman
atau kekhawatiran yang samar
disertai respon autoimun,
perasaan takut yang disebabkan
oleh antisipasi terhadap bahaya.
Hal ini merupakan isyarat
kewaspadaan yang
memperingatkan individu akan
adanya bahaya dan memampukan
individu untuk bertindak
menghadapi ancaman.
Batasan karakteristik :
Perilaku
Penurunan produktivitas
Mengekspresikan
kekhawatiran
akibat
perubahan dalam peristiwa
hidup
Gerakan yang tidak relevan
Gelisah
Memandang sekilas
Insomnia
Kontak mata buruk
Resah
NOC:
Anxiety self control
Anxiety level
Coping
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama … x24
jam diharapkan rasa cemas
yang ada pada diri klien
berkurang
Kriteria hasil :
Klien mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala
cemas
Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan teknik
untuk mengontrol
cemas
Vital sign dalam batas
normal
Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh
dan tingkat aktivitas
menunjukkan
NIC
Anxiety Reduction
1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
prosedur
4. Pahami perspektif pasien terhadap situasi stress
5. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
6. Dorong keluarga untuk menemani anak
7. Lakukan back/neck rub
8. Dengarkan dengan penuh perhatian
9. Identifikasi tingkat kecemasan
10. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
11. Dorong pasien untuk mengungkapkan pearasaan,
ketakutan, persepsi
12. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
13. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
Menyelidik&tidak waspada
Afektif
Gelisah
Kesedihan yang mendalam
Distress
Ketakutan
Perasaan tidak adekuat
Fokus pada diri sendiri
Peningkatan kekhawatiran
Iritabilitas
Gugup
Gembira berlebihan
Nyeri dan peningkatan
ketidakberdayaan
yang
persisten
Marah
Menyesal
Perasaan takut
Ketidakpastian’
Khawatir
Fisiologis
Wajah tegang
Peningkatan keringat
Peningkatan keteganbgan
Terguncang
Gemetar/tremor
Suara bergetar
berkurangnya
kecemasan
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
Parasimpatis
Nyeri abdomen
Penurunan TD, nadi
Diare
Pingsan
Keletihan
Mual
Gangguan tidur
Kesemutan
pada
ekstremitas
Sering berkemih
Simpatis
Anoreksia
Mulut kering
Wajah kemerahan
Jantung berdebar-debar
Peningkatan TD, nadi,
reflek, pernapasan
Dilatasi pupil
Kesulitan bernapas
Kedutan otot
Kelemahan
Kognitif
Kesadaran
terhadap
gejala-gejala fisiologis
Bloking fikiran
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
Konfusi
Penurunan lapang pandang
Kesulitan
untuk
berkonsentrasi
Keterbatasan kemampuan
untuk
menyelesaikan
masalah
Keterbatasan kemampuan
untuk belajar
Takut
terhadap
konsekuensi yang tidak
spesifik
Mudah lupa
Gangguan perhatian
Melamun
Kecenderungan
untuk
menyalahkan ornag lain
Faktor yang berhubungan:
Hubungan
keluarga/hereditas
Transmisi dan penularan
interpersonal
Krisis situasi dan maturasi
Stress
Penyalahgunaan zat
Ancaman kematian
Ancaman atau perubahan
pada status peran, fungsi
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
peran, lingkungan, status
kesehatan, status ekonomi,
atau pola interaksi
Ancaman terhadap konsep
diri
Konflik
yang
tidak
disadari tentang nilai dan
tujuan hidup yang esensial
Kebutuhan yang tidak
terpenuhi
5.
Gangguan citra tubuh
Defenisi : konfusi dalam
gambaran mental tentang dirifisik indiviu
Batasan karakteristik :
Berfokus pada fungsi masa
lalu
Berfokus pada kekuatan
sebelumnya
Berfokus pada penampilan
masa lalu
Depersonaliasi bagian tubuh
melalui pengguanaan kata
ganti impersonal
Depersonaliasi kehilangan
melalui penggunaan kata
NOC:
Body image
Self esteem
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
gangguan body image
pasien teratasi
Kriteria hasil:
Body image positif
Mampu
mengidentifikasi
kekuatan personal
Mendiskripsikan
secara faktual
perubahan fungsi
tubuh
Mempertahankan
interaksi sosial
NIC :
Body image enhancement
Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien
terhadap tubuhnya
Monitor frekuensi mengkritik dirinya
Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan
dan prognosis penyakit
Dorong klien mengungkapkan perasaannya
Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat
bantu
Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam
kelompok kecil
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
ganti impersonal
Gangguan fungsi tubuh
Gangguan pandangan
tentang tubuh seseorang
(mis, penampilan,struktur,
fungsi)
Gangguan struktur tubuh
Memperluas batasan tubuh
(mis, memasukkan objek
eksternal)
Menekankan pada kekuatan
yang tersisa
Menekankan pencapaian
Persepsi yang merefleksikan
perubahan pandangan
tentang penampilan tubuh
seseorang
Personalisasi bagian tubuh
dengan nama
Personalisasi kehilangan
dengan nama
Menghindari melihat tubuh
Menghindari menyentuh
tubuh
Menolak menerima
perubahan
Menyembunyikan bagian
tubuh
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
Perasaan negatif tentang
tubuh
Perilaku memantau tubuh
Perilaku mengenali tubuh
Perubahan gaya hidup
Perubahan lingkungan sosial
Perubahan pada kemampuan
memperkirakan hubungan
spasial tubuh dengan
lingkungan
Preokupasi pada kehilangan
Preokupasi pada perubahan
Respons nonverbal pada
perubahan tubuh (mis,
penampilan struktur, fungsi)
Respons nonverbal pada
perubahan yang dirasakan
pada tubuh (mis,
penampilan,struktur,fungsi)
Takut reaksi orang lain
Terlalu terbuka tentang
bagian tubuh
Tidak ada bagian tubuh
Trauma terhadap bagian
tubuh yang tidak berfungsi
Faktor yang berhubungan :
Biofisik, kognitif
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
6.
Budaya, terhadap
perkembangan
Penyakit, cedera
Perceptual, psikososial,
spiritual
Pembedahan, trauma
Terapi penyakit
Defisiensi pengetahuan
Defenisi : ketiadaan atau
defisiensi informasi kognitif yang
berkaitan dengan topik tertentu.
Batasan karakteristik:
Perilaku hiperbola
Ketidakakuratan mengikuti
perintah
Ketidakakuratan
melakukan tes
Perilaku tidak tepat (mis:
hysteria, bermusuhan,
agitasi, apatis)
Pengungkapan masalah
Factor yang berhubungan :
Keterbatasan kognitif
Salah interpretasi informasi
Kurang pajanan
NOC:
Kowlwdge : disease
process
Kowledge : health
Behavior
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
Pasien menunjukkan
pengetahuan tentang
proses penyakit dengan
Kriteria hasil:
Pasien dan keluarga
menyatakan
pemahaman tentang
penyakit, kondisi,
prognosis dan program
pengobatan
Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan
prosedur yang
dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga
NIC :
Teaching diseases Process
Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana
hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi,
dengan cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang
tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
Kurang minat dalam
belajar
mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya.
Post- Operatif:
No
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria
Keperawatan
Hasil
Intervensi
1.
Nyeri
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan
dan pengalaman emosional yang
muncul secara aktual atau
potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional): serangan
mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan sampai
berat yang dapat diantisipasi
dengan akhir yang dapat
diprediksi dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan.
NOC :
NIC :
Pain level
Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
Pain control
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
Comfort level
presipitasi
Setelah dilakukan tindakan
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
keperawatan …x24 jam
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
diharapkan nyeri berkurang
atau hilang
pengalaman nyeri pasien
Kriteria Hasil :
Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Mampu
mengontrol Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
nyeri (tahu penyebab Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
nyeri,
mampu
ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
menggunakan
tehnik Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
nonfarmakologi untuk
menemukan dukungan
mengurangi
nyeri, Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
mencari bantuan)
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
Batasan karakteristik :
Laporan secara verbal atau
non verbal
Fakta dari observasi
Posisi antalgic untuk
menghindari nyeri
Gerakan melindungi
Tingkah laku berhati-hati
Muka topeng
Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau,
menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
Melaporkan bahwa nyeri Kurangi faktor presipitasi nyeri
berkurang
dengan Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
menggunakan
farmakologi dan inter personal)
manajemen nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Mampu mengenali nyeri Ajarkan tentang teknik non farmakologi
(skala,
intensitas, Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
frekuensi dan tanda Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
nyeri)
Tingkatkan istirahat
Menyatakan
rasa Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
nyaman setelah nyeri
tindakan nyeri tidak berhasil
berkurang
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Tanda
vital
dalam
rentang normal
Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah
ke kaku)
Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis)
2.
Kerusakan integritas kulit
Defenisi : perubahan/gangguan
epidermis dan/atau dermis
Batasan karakteristik:
Kerusakan pada lapisan
kulit
Gangguan pada
permukaan kulit
Invasi struktur tubuh
Faktor yang berhubungan:
NOC :
Tissue integrity : skin
and mucous
Membranes
Hemodyalis akses
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan …x24 jam
diharapkan integritas kulit
membaik.
Kriteria hasil:
Integritas kulit yang
baik bisa dipertahankan
(sensasi, elastisitas,
NIC :
Pressure Management:
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
Hindari kerutan pada tempat tidur
Jaga kebersihan kulit adar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang
tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
Eksternal (lingkungan)
Zat kimia
Kelembaban
Hipertermia
Hipotermia
Factor
mekanik
(terpotong, tertekan, akibat
restrain)
Obat
Kelembaban kulit
Imobilisasi fisik
Radiasi
Internal (somatic)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan turgor
Factor perkembangan
Ketidakseimbangan nutrisi
Deficit imunologis
Gangguan sirkulasi
Gangguan status metabolic
Gangguan sensasi
Penonjolan tulang
Factor perkembangan
Usia eksterm muda atau
tua
temperature, hidrasi,
pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi
pada kulit
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan
pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya cedera
berulang
Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Insision site care:
Membersihkan, memantau dan meningkatkan proses
penyembuhan pada luka yang ditutup dengan jahitan
Monitor proses kesembuhan area insisi
Monitor tanda dan gejala infeksi pada area insisi
Bersihkan area sekitar jahitan menggunakan kapas lidi
kapas steril
Gunakan preparat antiseptic, sesuai program
Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai atau
biarkan luka tetap terbuka (tidak dibalut) sesuai program
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
3.
Gangguan citra tubuh
Defenisi : konfusi dalam
gambaran mental tentang dirifisik indiviu
Batasan karakteristik :
Berfokus pada fungsi masa
lalu
Berfokus pada kekuatan
sebelumnya
Berfokus pada penampilan
masa lalu
Depersonaliasi bagian tubuh
melalui pengguanaan kata
ganti impersonal
Depersonaliasi kehilangan
melalui penggunaan kata
ganti impersonal
Gangguan fungsi tubuh
Gangguan pandangan
tentang tubuh seseorang
(mis, penampilan,struktur,
fungsi)
Gangguan struktur tubuh
Memperluas batasan tubuh
(mis, memasukkan objek
eksternal)
Menekankan pada kekuatan
NOC:
Body image
Self esteem
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
gangguan body image
pasien teratasi
Kriteria hasil:
Body image positif
Mampu
mengidentifikasi
kekuatan personal
Mendiskripsikan
secara faktual
perubahan fungsi
tubuh
Mempertahankan
interaksi sosial
NIC :
Body image enhancement
Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien
terhadap tubuhnya
Monitor frekuensi mengkritik dirinya
Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan
dan prognosis penyakit
Dorong klien mengungkapkan perasaannya
Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat
bantu
Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam
kelompok kecil
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
yang tersisa
Menekankan pencapaian
Persepsi yang merefleksikan
perubahan pandangan
tentang penampilan tubuh
seseorang
Personalisasi bagian tubuh
dengan nama
Personalisasi kehilangan
dengan nama
Menghindari melihat tubuh
Menghindari menyentuh
tubuh
Menolak menerima
perubahan
Menyembunyikan bagian
tubuh
Perasaan negatif tentang
tubuh
Perilaku memantau tubuh
Perilaku mengenali tubuh
Perubahan gaya hidup
Perubahan lingkungan sosial
Perubahan pada kemampuan
memperkirakan hubungan
spasial tubuh dengan
lingkungan
Preokupasi pada kehilangan
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
Preokupasi pada perubahan
Respons nonverbal pada
perubahan tubuh (mis,
penampilan struktur, fungsi)
Respons nonverbal pada
perubahan yang dirasakan
pada tubuh (mis,
penampilan,struktur,fungsi)
Takut reaksi orang lain
Terlalu terbuka tentang
bagian tubuh
Tidak ada bagian tubuh
Trauma terhadap bagian
tubuh yang tidak berfungsi
4.
Faktor yang berhubungan :
Biofisik, kognitif
Budaya, terhadap
perkembangan
Penyakit, cedera
Perceptual, psikososial,
spiritual
Pembedahan, trauma
Terapi penyakit
Resiko penyebaran infeksi
Definisi : Peningkatan resiko
masuknya organisme patogen
NOC :
NIC :
Immune Status
Infection Control (Kontrol infeksi)
Knowledge : Infection · Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
· Pertahankan teknik isolasi
control
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan
untuk menghindari paparan
patogen
- Trauma
Kerusakan jaringan dan
peningkatan
paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion
Agen
farmasi
(imunosupresan)
- Malnutrisi
Peningkatan
paparan
lingkungan patogen
- Imonusupresi
Ketidakadekuatan imum
buatan
Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia,
penekanan
respon inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan
tubuh primer (kulit tidak utuh,
trauma jaringan, penurunan
kerja silia, cairan tubuh statis,
perubahan
sekresi
pH,
perubahan peristaltik)
Risk control
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
Mendeskripsikan proses
penularan
penyakit,
factor
yang
mempengaruhi
penularan
serta
penatalaksanaannya,
Menunjukkan
kemampuan
untuk
mencegah
timbulnya
infeksi
Jumlah leukosit dalam
batas normal
Menunjukkan perilaku
hidup sehat
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
-
Penyakit kronik
·
·
·
·
·
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall (2005), Buku saku diagnosa keperawatan dan dokumentasi, edisi 4,
Alih Bahasa Yasman Asih, Jakarta, EGC
C. J. H. Van de Velde (2006), Ilmu bedah, Edisi 5, Alih Bahasa “ Arjono”
Penerbit Kedokteran, Jakarta, EGC
Carpenito, Lynda Juall (2008), Buku saku diagnosa keperawatan, edisi 8, alih Bahasa Monica
Ester, Jakarta, EGC
Daniell Jane Charette (2006), Ancologi Nursing Care Plus, Elpaso Texas, USA Alih Bahasa
Imade Kariasa, Jakarta, EGC.
Nurarif, Amin Huda., Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis dan NANDA NIC NOC Edisi Revisi. Yogyakarta: Mediaction
Publishing.
Sylvia, Prince. 2006. Patofisiologi Volume 2 Edisi 6. Jakarta : EGC
Theodore R. Schrock, M. D (2007), Ilmu Bedah, Edisi 7, Alih Bahasa Drs. Med Adji
Dharma, dr. Petrus Lukmanto, Dr gunawan. Penerbit Kedokteran Jakarta, EGC
Thomas F Nelson, Jr M. D (2007), Ilmu Bedah, edisi 4, Alih Bahasa Dr. Irene Winata, dr.
Brahnu V Pendit. Penerbit Kedokteran, Jakarta, E G C
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI