LPSE Kabupaten Dharmasraya BAHP Alkes

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

UNIT LAYANAN PENGADAAN
KELOMPOK KERJA II (DUA)
Alamat : Jalan Lintas Sumatera Km.5 Sikabau, Telp./Fax ((0754) 451578
Wabsite : www.lpse.dharmasrayakab.go.id

LAPORAN HASIL EVALUASI PENAWARAN
PENGADAAN ALAT KEDOKTERAN KELUARGA BERENCANA
NOMOR :

127 /Pokja-II/ULP/VII-2015

Keterangan:
Ketentuan umum dalam melakukan evaluasi sebagai berikut :
a. Pokja ULP dilarang menambah, mengurangi, mengganti, dan/atau mengubah isi Dokumen
Pengadaan;
b. Pokja ULP dan/atau peserta dilarang menambah, mengurangi, mengganti, dan/atau mengubah
isi Dokumen Penawaran;
c. Penawaran yang memenuhi syarat adalah penawaran yang sesuai dengan ketentuan, syaratsyarat,
dan

spesifikasi
teknis
yang
ditetapkan
dalam
Dokumen
Pengadaan,
tanpa
ada
penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat;
d. Penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat adalah:
1) penyimpangan dari Dokumen Pengadaan ini yang mempengaruhi lingkup, kualitas dan hasil/kinerja pekerjaan;
dan/atau
2) penyimpangan dari peserta dengan persyaratan tambahan yang akan menimbulkan persaingan usaha Tidak
sehat dan/atau Tidak adil diantara peserta yang memenuhi syarat.
e. Para pihak dilarang mempengaruhi atau melakukan intervensi kepada Pokja ULP selama proses
evaluasi.
f. Apabila dalam evaluasi ditemukan bukti adanya persaingan usaha yang Tidak sehat dan/atau
terjadi pengaturan bersama (kolusi/persekongkolan) antara peserta, Pokja ULP dan/atau PPK,
dengan tujuan untuk memenangkan salah satu peserta, maka:

1) peserta yang ditunjuk sebagai calon pemenang dan peserta lain yang terlibat dimasukkan ke dalam Daftar
Hitam;
2) proses evaluasi tetap dilanjutkan dengan menetapkan peserta lainnya yang Tidak terlibat (apabila ada); dan
3) apabila Tidak ada peserta lain sebagaimana dimaksud pada angka 2), maka pelelangan dinyatakan gagal.

Tabel 1. Data Pemilihan
1.1.

Nama Pekerjaan

: PENGADAAN ALAT KEDOKTERAN KELUARGA
BERENCANA

1.2.

Lokasi Pekerjaan

: Sungai Dareh

1.3.

Instansi

: BPML2NPPKB

1.4.

Pejabat Pembuat Komitmen

: H. Jonson Putra SIP

1.5.

Kelompok Kerja

: II (Dua)

1.6.

Sumber Dana

: DAK Tahun Anggaran 2015

1.7.

Pagu Anggaran

: Rp. 406.500.000,- (Empat Ratus Enam Juta Lima Ratus
Ribu Rupiah)

1.8.

Tahun Anggaran

: 2015

1.9.

Harga Perkiraan Sendiri

: Rp. 313.200.000, - (Tiga Ratus Tiga Belas Juta Dua
Ratus Ribu Rupiah)

1.10. Metode Pengadaan

: Pascakualifikasi

1.11. Jangka waktu Pelaksanan Pekerjaan

: 30 (tiga puluh) hari kalender

1.12. Jenis Kontrak

: Lump sum

1.13. Pendanaan bersama (jika ada)
a. Nama Lembaga
b. Persentase biaya dari instansi

: :

Tabel 2. Pengumuman, Pendaftaran, Pengambilan dan Pemberian Penjelasan
2.1. Tanggal Pengumuman
(a) Website pemkab. :
lpse.dharmasrayakab.go.id
2.2. Standar dokumen pengadaan
(a) Judul, tanggal publikasi
(b) Tanggal penerbitan
dokumen
2.3. Batas waktu pendaftaran untuk
mengikuti pelelangan
(a) Hari/tanggal
(b) Waktu
(c) Tempat
2.4. Jumlah perusahaan yang
mendaftar untuk mengikuti
pelelangan
2.5. Batas waktu pengambilan
dokumen lelang
(a) Hari/tanggal

(b) Waktu
(c) tempat
2.6. Pemberian penjelasan
(a) Hari/tanggal
(b) Waktu
(c) tempat
2.7. Tanggal penerbitan addendum
dokumen lelang (jika ada)

: 19 Juni 2015- 28 Juni 2015

: PENGADAAN ALAT KEDOKTERAN KELUARGA
BERENCANA,
: 19 Juni 2015

: Minggu/ 28 Juni 2015
: 12.00 wib
: Melalui website LPSE Kab. Dharmasraya :
www.lpse.dharmasrayakab.go.id
: 26 (dua puluh enam) perusahaan

: Minggu/ 28 Juni 2015
: 12.00 wib
: Download melalui website LPSE Kab. Dharmasraya:
www.lpse.dharmasrayakab.go.id
: Senin/ 22 Juni 2015
: 10.00 WIB s/d 12.00 WIB
: Secara online melalui website LPSE Kab.
Dharmasraya : www.lpse.dharmasrayakab.go.id
: -

Tabel 3. Pemasukan dan Pembukaan Penawaran
3.1.

Batas waktu penyampaian
penawaran
(a) Hari/tanggal
(b) Waktu
(c) Tempat
(d) Perpanjangan (jika ada)

3.2.

3.3.

Pembukaan penawaran
(a) Hari/tanggal
(b) Waktu
(c) Tempat
Masa berlaku penawaran
(hari atau minggu)
(a) Yang semula ditentukan
(b) Perpanjangan (jika ada)

: Senin/29 Juni 2015
: 12.00 WIB
: Upload melalui website LPSE Kab. Dharmasraya :
www.lpse.dharmasrayakab.go.id
: : Senin/29 Juni 2015
: 12.01 WIB

: Download melalui website LPSE Kab. Dharmasraya :
lpse.dharmasrayakab.go.id

: 30 (Tiga puluh) hari kalender
: -

3.4.

Jumlah perusahaan yang
memasukkan dokumen
penawaran

: 2 (dua) perusahaan

3.5.

Jumlah dokumen penawaran : 2 (dua) perusahaan
yang masuk

3.6.

Jumlah dokumen penawaran : TIDAK ADA
yang lengkap dan Tidak
lengkap

3.7.

Kelainan lain yang dijumpai
dalam dokumen penawaran
(jika ada)

: TIDAK ADA

3.8.

Keterangan lain (jika
diperlukan)

: TIDAK ADA

3.9.

Tanggal penerbitan Berita
Acara Pembukaan
Penawaran

: -

Tabel 4. Koreksi Aritmatik

Tabel 5. Evaluasi Administrasi
DOKUMEN YANG
DITELITI
(1)

PASAL
DALAM
IKP/ LDP
(2)

KETENTUAN

DOKUMEN
PENAWARAN

HASIL
EVALUASI

KET

(3)

(4)

(5)

(6)

Ada
Ada
Ada
Ada
Tidak Ada

Lengkap
Lengkap

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Tidak Ada

Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap

Nama Perusahaan
: CV RATU JAYA MANDIRI
Penawaran terendah ke : I (Kesatu)
1. Kelengkapan

2. Surat
Penawaran

3. Jaminan
Penawaran

a.
b.
c.
d.
e.

surat penawaran;
Jaminan Penawaran asli;
daftar kuantitas dan harga apabila dipersyaratkan;
surat kuasa apabila dikuasakan;
surat perjanjian kemitraan/kerja sama operasi
apabila Kemitraan ;
f. dokumen penawaran teknis:
1) metode pelaksanaan;
2) jadwal waktu pelaksanaan;
3) jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah
peralatan;
4)
spesifikasi teknis;
5) daftar personil inti;
6) bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan
7) .............
g. formulir rekapitulasi perhitungan TKDN
Tidak menggugurkan
h. dokumen isian kualifikasi;
i. Pakta Integritas
j. ......................................
Ditandatangani oleh Direktur Utama/Penerima Kuasa
tercantum dalam Akta/Kepala Cabang diangkat Kantor
Pusat dengan bukti Otentik/pejabat yang menurut
perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan
yang bekerja sama
Masa berlaku penawaran Tidak kurang dari ……….. hari
kalender
Jangka waktu Pelaksanaan melebihi …….………. hari
kalender
Bertanggal

Lengkap

Lengkap
Tidak Ada
Ada
Ada
Ditandatangani
oleh: Penerima
Kuasa/ Kepala
Cabang

Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap

30 hari

M

30 hari

M

Tgl. 29 Juni 2015

M

Kesimpulan Surat Penawaran Memenuhi
Syarat
Diterbitkan oleh Bank Umum, perusahaan penjaminan
Tidak
M
atau asuransi yang mempunyai program asuransi
Disyaratkan
kerugian suretyship
Sejak tanggal terakhir dan pemasukan penawaran
masa berlakunya Tidak kurang dari ……… hari kalender
Nama peserta sama dengan nama yang tercantum
dalam Jaminan Penawaran
Nilai Jaminan Penawaran Tidak kurang dari :
Rp. ……………………………………………………
……………………………………………………………………………..
Nilai Jaminan Penawaran dicantumkan dalam angka
dan huruf;
Yang menerima Jaminan Penawaran Pokja ULP :
Pokja …… ULP Kb. Dharmasraya
Yang dijamin Paket Pekerjaan :
…………………………………………………………………………………..
Harus dapat dicairkan tanpa syarat (unconditional)
Jaminan Penawaran atas nama perusahaan kemitraan
Kerja Sama Operasi/KSO harus ditulis atas nama
perusahaan kemitraan/KSO.
Kesimpulan Jaminan Penawaran Memenuhi Syarat

Kesimpulan Evaluasi Administrasi

Memenuhi syarat

DOKUMEN YANG
DITELITI
(1)

2. Kelengkapan
Dokumen

2. Surat
Penawaran

3. Jaminan
Penawaran

PASAL
DALAM
IKP/ LDP
(2)

KETENTUAN

DOKUMEN
PENAWARAN

HASIL
EVALUASI

KET

(3)

(4)

(5)

(6)

Ada
Ada
Ada
Ada
Tidak Ada

Lengkap
Lengkap

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Tidak Ada

Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap

Nama Perusahaan :

PT.BOUGENVILLE ANUGRAH

Penawaran terendah ke

: II (Kedua)

k.
l.
m.
n.
o.

surat penawaran;
Jaminan Penawaran asli;
daftar kuantitas dan harga apabila dipersyaratkan;
surat kuasa apabila dikuasakan;
surat perjanjian kemitraan/kerja sama operasi
apabila Kemitraan ;
p. dokumen penawaran teknis:
1) metode pelaksanaan;
2) jadwal waktu pelaksanaan;
3) jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah
peralatan;
4) spesifikasi teknis;
5) daftar personil inti;
6) bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan
7) .............
q. formulir rekapitulasi perhitungan TKDN
Tidak menggugurkan
r. dokumen isian kualifikasi;
s. Pakta Integritas
t. ......................................
Ditandatangani oleh Direktur Utama/Penerima Kuasa
tercantum dalam Akta/Kepala Cabang diangkat Kantor
Pusat dengan bukti Otentik/pejabat yang menurut
perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan
yang bekerja sama
Masa berlaku penawaran Tidak kurang dari ……….. hari
kalender
Jangka waktu Pelaksanaan melebihi …….………. hari
kalender
Bertanggal

Lengkap

Lengkap
Tidak Ada
Ada
Ada
Ditandatangani
oleh: Penerima
Kuasa/ Kepala
Cabang

Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap

30 hari

M

30 hari

M

Tgl. 29 Juni 2015

M

Kesimpulan Surat Penawaran Memenuhi
Syarat
Diterbitkan oleh Bank Umum, perusahaan penjaminan
Tidak
M
atau asuransi yang mempunyai program asuransi
Disyaratkan
kerugian suretyship
Sejak tanggal terakhir dan pemasukan penawaran
masa berlakunya Tidak kurang dari ……… hari kalender
Nama peserta sama dengan nama yang tercantum
dalam Jaminan Penawaran
Nilai Jaminan Penawaran Tidak kurang dari :
Rp. ……………………………………………………
……………………………………………………………………………..
Nilai Jaminan Penawaran dicantumkan dalam angka
dan huruf;
Yang menerima Jaminan Penawaran Pokja ULP :
Pokja …… ULP Kb. Dharmasraya
Yang dijamin Paket Pekerjaan :
…………………………………………………………………………………..
Harus dapat dicairkan tanpa syarat (unconditional)
Jaminan Penawaran atas nama perusahaan kemitraan
Kerja Sama Operasi/KSO harus ditulis atas nama
perusahaan kemitraan/KSO.
Kesimpulan Jaminan Penawaran Memenuhi Syarat

Kesimpulan Evaluasi Administrasi

Memenuhi syarat

Tabel 6. Evaluasi Teknis
Evaluasi teknis dilakukan terhadap penyedia jasa yang dinyatakan lulus evaluasi administrasi
DOKUMEN
YANG DITELITI
(1)
Nama Perusahaan

PASAL
DALAM
IKP/ LDP

PERSYARATAN

(2)

(3)

DOKUMEN
PENAWARAN
(4)

2. Jadwal Waktu

Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan yang
ditawarkan Tidak melampaui batas waktu yang
ditetapkan hari

Pelaksanaan

3. Daftar

Peralatan

4. Spesifikasi

Teknis (pada
Daftar
Kuantitas dan
Harga)
5. Daftar

Personil Inti

(5)

(6)

M

30 (tiga
puluh) hari
Kalender

M

Spesifikasi teknis memenuhi persyaratan yang
ditetapkan

M

Personil inti yang akan ditempatkan serta posisinya
dalam manajemen pelaksanaan secara penuh sesuai
dengan persyaratan yang ditetapkan,

M

Pendidikan Keahlian

Jumlah

............ Telah membuat perjanjian kerjasama dengan RSUD
Sungai Dareh

7. Daftar

Pekerjaan
disubkontrak
kan
8. Dst

(persyara-tan
teknis lain
yang
dipersyaratkan)

M

Jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan
minimal yang disediakan sesuai dengan yang
ditetapkan
Nama Peralatan
Jumlah
Kapasitas

Posisi

Pelaskanaan

KET

: CV RATU JAYA MANDIRI

Penawaran terendah ke : I (Kesatu)
1. Metoda
............ Metoda pelaksanaan yang ditawarkan diyakini
Pelaksanaan
menggambarkan penguasaan dalam penyelesaian
pekerjaan

6. Organisasi

KESIMPULAN

M

Bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan sesuai
dengan persyaratan yang ditetapkan

-

M

Misal:
Untuk pekerjaan kompleks atau pekerjaan
berreseriko tinggi memiliki sertifikat ISO dan
sertifikat system manajemen K3
dan lain-lain

-

M

Kesimpulan Evaluasi Teknis

Catatan :
- Apabila diperlukan dapat dilakukan klarifikasi/konfirmasi.
- Kolom (5) diisi M : Memenuhi, TM : Tidak Memenuhi.

M

Evaluasi teknis dilakukan terhadap penyedia jasa yang dinyatakan lulus evaluasi administrasi
DOKUMEN
YANG DITELITI

PASAL
DALAM
IKP/ LDP

DOKUMEN
PENAWARAN

PERSYARATAN

(1)
(2)
Nama Perusahaan
:
Penawaran terendah ke :
9. Metoda
............
Pelaksanaan

(3)
PT.BOUGENVILLE ANUGRAH
II (Kedua)
Metoda pelaksanaan yang ditawarkan diyakini
menggambarkan penguasaan dalam penyelesaian
pekerjaan

10. Jadwal Waktu

Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan yang
ditawarkan Tidak melampaui batas waktu yang
ditetapkan hari

Pelaksanaan

11. Daftar

Peralatan

12. Spesifikasi

Teknis (pada
Daftar
Kuantitas dan
Harga)
13. Daftar

Personil Inti

Pelaskanaan
Pekerjaan
disubkontrak
kan
16. Dst

(persyara-tan
teknis lain
yang
dipersyaratkan)

(5)

(6)

M

30 (tiga
puluh) hari
Kalender

M

M

Spesifikasi teknis memenuhi persyaratan yang
ditetapkan

M

Personil inti yang akan ditempatkan serta posisinya
dalam manajemen pelaksanaan secara penuh sesuai
dengan persyaratan yang ditetapkan,

M

Pendidikan Keahlian

Jumlah

............ Telah membuat perjanjian kerjasama dengan RSUD
Sungai Dareh

15. Daftar

KET

Jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan
minimal yang disediakan sesuai dengan yang
ditetapkan
Nama Peralatan
Jumlah
Kapasitas

Posisi

14. Organisasi

(4)

KESIMPULAN

M

Bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan sesuai
dengan persyaratan yang ditetapkan

-

M

Misal:
Untuk pekerjaan kompleks atau pekerjaan
berreseriko tinggi memiliki sertifikat ISO dan
sertifikat system manajemen K3
dan lain-lain

-

M

Kesimpulan Evaluasi Teknis

Catatan :
- Apabila diperlukan dapat dilakukan klarifikasi/konfirmasi.
- Kolom (5) diisi M : Memenuhi, TM : Tidak Memenuhi.

M

Tabel 7. Evaluasi Harga
Evaluasi harga dilakukan terhadap penyedia jasa yang dinyatakan lulus evaluasi teknis.

DOKUMEN
PASAL
YANG DITELITI DALAM
IKP/ LDP

PERSYARATAN

DOKUMEN
PENAWARAN

KESIMPULAN

KET

(4)

(5)

(6)

(1)
(2)
Nama Perusahaan

(3)
: CV. RATU JAYA MANDIRI

Penawaran terendah ke

: I (Kesatu)

Daftar
Kuantitas dan
Harga

a.

Total harga penawaran Tidak melebihi nilai Rp. 271.000.000,00
total HPS: Rp. 313.200.000,00

b.

Harga penawaran di bawah 80% (delapan
puluh perseratus)

M

Harga satuan yang nilainya lebih besar
dari 110% (seratus sepuluh perseratus)
dari harga satuan yang tercantum dalam
HPS
Nama
Satuan pekerjaan volume HPS
c.

Kesimpulan Evaluasi Teknis Harga

M

Evaluasi harga dilakukan terhadap penyedia jasa yang dinyatakan lulus evaluasi teknis.

DOKUMEN
PASAL
YANG DITELITI DALAM
IKP/ LDP
(1)
(2)
Nama Perusahaan

PERSYARATAN

(3)
: PT.BOUGENVILLE ANUGRAH

DOKUMEN
PENAWARAN

KESIMPULAN

KET

(4)

(5)

(6)

Penawaran terendah ke : II (Kedua)
Daftar
Kuantitas dan
Harga

a.

b.

Total harga penawaran Tidak melebihi Rp. 299.970.000,00
nilai total HPS: Rp. 313.200.000,00

M

Harga penawaran di bawah 80% (delapan
puluh perseratus)

Harga satuan yang nilainya lebih besar
dari 110% (seratus sepuluh perseratus)
dari harga satuan yang tercantum dalam
HPS
Nama
Satuan pekerjaan volume HPS
c.

Kesimpulan Evaluasi Teknis Harga

M

Tabel 8. Rekap Hasil Evaluasi Administrasi, Teknis dan Harga
No.

Nama Penyedia Barang/Jasa

Harga Penawaran
setelah koreksi
aritmatik

(1)

(2)

(3)

1

CV. RATU JAYA MANDIRI

Rp 271.000.000,00

2

PT.BOUGENVILLE
ANUGRAH

Rp 299.970.000,00

Evaluasi Evaluasi Evaluasi Keterangan
Administrasi Teknis Harga
(4)

(5)

(6)

Lengkap

M

M

Lengkap

M

M

(7)

Keterangan:
a. Kolom 3 diisi untuk kontrak harga satuan serta kontrak gabungan harga satuan dan lumpsum,
sedangkan untuk kontrak lumpsum diisi dengan harga penawaran
b. Kolom (7) diisi jika penawaran dinyatakan gugur, dengan penjelasan yang lengkap terhadap
pemenuhan persyaratan penyedia jasa yang bersangkutan.

Tabel 9. Penilaian Kualifikasi
DOKUMEN
KUALIFIKASI
YANG DITELITI
(1)

PASAL
DALAM
DOKUMEN

PERSYARATAN

(2)

(3)

FORMULIR
KESIMPULAN
ISIAN
KUALIFI
KASI
(4)

(5)

Nama Perusahaan
: CV RATU JAYA MANDIRI
Penawaran terendah ke : I (Kesatu)
...............

1). Formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh
yang berhak
sesuai ketentuan dokumen
kualifikasi;

ADA

M

...............
...............

2). Memiliki izin usaha : SIUP, SITU/HO, TDP,
3). Tidak dalam pengawasan pengadilan, Tidak
bangkrut dan Tidak sedang dihentikan kegiatan
usahanya;

ADA
ADA

M
M

...............

4). Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan
usahanya atau peserta perorangan Tidak masuk
dalam Daftar Hitam;
5). Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban
perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan)
dapat mengganti dengan menyampaikan Surat
Keterangan Fiskal (SKF);

ADA

M

ADA

M

...............

6). Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan
sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat)
tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah
maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak;

ADA

M

...............

7). Memiliki kemampuan pada .................... [diisi
dengan sub bidang pekerjaan yang sesuai untuk
usaha non kecil atau bidang pekerjaan yang
sesuai untuk usaha kecil];

ADA

M

...............

8). Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan
peralatan serta personil yang diperlukan untuk
pelaksanaan pekerjaan

YA

M

ADA

M

Tidak
Disyaratkan

M

............... 11). Memiliki
Kemampuan
Dasar (KD) pada
pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang
setara [catatan: hanya untuk usaha non kecil];

ADA

M

...............

ADA

M

 Peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja
Sama
Operasi/kemitraan yang memuat
persentase kemitraan dan perusahaan yang
mewakili kemitraan tersebut; dan

ADA

M

 Evaluasi persyaratan dilakukan untuk setiap
perusahaan
yang melakukan kemitraan
kecuali untuk Kemampuan Dasar (KD) yang
diperhitungkan dari perusahaan yang mewakili
kemitraan (lead firm).

ADA

M

...............

Peralatan
No Nama Peralatan

Personil
No Pendidikan M
M
M
M
M

Jumlah

M
M
M
M
M
M
Pengalaman

Jumlah

...............

9). Menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang
sedang dikerjakan;
............... 10). Memiliki surat keterangan dukungan keuangan
dari bank pemerintah/swasta untuk mengikuti
pengadaan pekerjaan konstruksi paling kurang
10% (sepuluh perseratus) dari nilai paket,

12). Dalam hal peserta akan melakukan kemitraan:

KET

(6)

............... 13). Pengalaman perusahaan dinilai dari sub bidang
pekerjaan, nilai kontrak dan status peserta pada
saat menyelesaikan kontrak sebelumnya;

ADA

M

............... 14). Mempunyai Sisa Kemampuan Paket (SKP);

ADA

M

-

.................

............... 15). Memiliki Sertifikat Manajemen Mutu (ISO)
dan/atau memiliki
Sertifikat Manajemen
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) (apabila
diperlukan).

M/ TM

KESIMPULAN

MEMENUHI KUALIFIKASI, DILANJUTKAN DENGAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
TERHADAP PENAWARAN TERENDAH

Demikian Laporan Hasil Evaluasi Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya ini dibuat
dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan dalam penetapan pemenang
sebagaimana mestinya.
Sikabau, 7 Juli 2015
POKJA II (DUA) UNIT LAYANAN PENGADAAN
KABUPATEN DHARMASRAYA
NAMA
DEFRIYANDI,S.Sos.I

TANDA TANGAN
1

IRLA ERDINA ST
YOPI KHAIRUL SYAHID ST

2
3

TARMIZI S.Sos
HARMIZON

4
5

DOKUMEN
KUALIFIKASI
YANG DITELITI

PASAL
DALAM
DOKUMEN

PERSYARATAN

(2)

(3)

(1)

Nama Perusahaan

FORMULIR
KESIMPULAN
ISIAN
KUALIFI
KASI
(4)

(5)

: PT.BOUGENVILLE ANUGRAH

Penawaran terendah ke : II (Kedua)
...............

1). Formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh
yang berhak
sesuai ketentuan dokumen
kualifikasi;

ADA

M

...............
...............

2). Memiliki izin usaha : SIUP, SITU/HO, TDP, TDI
3). Tidak dalam pengawasan pengadilan, Tidak
bangkrut dan Tidak sedang dihentikan kegiatan
usahanya;

ADA
ADA

M
M

...............

4). Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan
usahanya atau peserta perorangan Tidak masuk
dalam Daftar Hitam;
5). Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban
perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan)
dapat mengganti dengan menyampaikan Surat
Keterangan Fiskal (SKF);

ADA

M

ADA

M

...............

6). Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan
sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat)
tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah
maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak;

ADA

M

...............

7). Memiliki kemampuan pada .................... [diisi
dengan sub bidang pekerjaan yang sesuai untuk
usaha non kecil atau bidang pekerjaan yang
sesuai untuk usaha kecil];

ADA

M

...............

8). Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan
peralatan serta personil yang diperlukan untuk
pelaksanaan pekerjaan

YA

M

ADA

M

Tidak
Disyaratkan

M

............... 11). Memiliki
Kemampuan
Dasar (KD) pada
pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang
setara [catatan: hanya untuk usaha non kecil];

ADA

M

...............

ADA

M

 Peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja
Sama
Operasi/kemitraan yang memuat
persentase kemitraan dan perusahaan yang
mewakili kemitraan tersebut; dan

ADA

M

 Evaluasi persyaratan dilakukan untuk setiap
perusahaan
yang melakukan kemitraan
kecuali untuk Kemampuan Dasar (KD) yang
diperhitungkan dari perusahaan yang mewakili
kemitraan (lead firm).

ADA

M

............... 13). Pengalaman perusahaan dinilai dari sub bidang
pekerjaan, nilai kontrak dan status peserta pada
saat menyelesaikan kontrak sebelumnya;

ADA

M

...............

Peralatan
No Nama Peralatan

Personil
No Pendidikan M
M
M
M
M

Jumlah

M
M
M
M
M
M
Pengalaman

Jumlah

...............

9). Menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang
sedang dikerjakan;
............... 10). Memiliki surat keterangan dukungan keuangan
dari bank pemerintah/swasta untuk mengikuti
pengadaan pekerjaan konstruksi paling kurang
10% (sepuluh perseratus) dari nilai paket,

12). Dalam hal peserta akan melakukan kemitraan:

KET

(6)

............... 14). Mempunyai Sisa Kemampuan Paket (SKP);
............... 15). Memiliki Sertifikat Manajemen Mutu (ISO)
dan/atau memiliki
Sertifikat Manajemen
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) (apabila
diperlukan).

ADA

M

-

.................

M/ TM

KESIMPULAN

MEMENUHI KUALIFIKASI, DILANJUTKAN DENGAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
TERHADAP PENAWARAN TERENDAH

Demikian Laporan Hasil Evaluasi Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya ini dibuat
dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan dalam penetapan pemenang
sebagaimana mestinya.
Sikabau, 7 Juli 2015
POKJA II (DUA) UNIT LAYANAN PENGADAAN
KABUPATEN DHARMASRAYA
NAMA
DEFRIYANDI,S.Sos.I

TANDA TANGAN
1

IRLA ERDINA ST
YOPI KHAIRUL SYAHID ST

2
3

TARMIZI S.Sos
HARMIZON

4
5

Tabel 10. Penilaian Pembuktian Kualifikasi
: Pengadaan ALAT KEDOKTERAN KELUARGA BERENCANA
: CV. Ratu Jaya Mandiri

Pekerjaan
Penyedia
NO

PERSYARATAN

ASLI

FOTOCOPY
LEGALISIR

1
2
3
4
5

Surat Penawaran
SIUP KBLI 46693
SITU/ HO/ SKDP
TDP
PAK

Ada
Ada
Ada
Ada

6
7
8
9

Akta Pendirian & Perubahan
NPWP
PKP
Brosur Asli

Ada
Ada
Ada

10
11
12

SPT
Pengalaman 4 Tahun Terakhir
Surat Dukungan Pabrik/
Distributor

Ada
Ada

13

Surat Jaminan Ketersediaan
Produk dari
Pabrik/ Distributor

Tidak Ada

14

SIUI Pabrik / Distributor

Tidak Ada

15

Contoh produk
1. Implant Removal Kit

Tidak Ada

KETERANGAN

Tidak Ada

Perusahaan Tidak memiliki PAK. Tidak
memiliki Fotocopy PAK Distributor yang
dilegalisir.

Tidak Ada

Perusahaan Tidak membawa brosur yang
asli, tetapi meminta kembali brosur yang
telah diberikannya kepada Pokja pada
Lelang I.

Tidak Ada

Perusahaan Tidak membawa Surat
Dukungan Pabrik/ Distributor yang asli,
tetapi meminta kembali brosur yang telah
diberikannya kepada Pokja pada Lelang I.
Perusahaan Tidak membawa Surat
Jaminan Ketersediaan Produk dari
Pabrik/ Distributor yang asli, tetapi
meminta kembali brosur yang telah
diberikannya kepada Pokja pada Lelang I.
Perusahaan Tidak membawa SIUI Pabrik
/ Distributor, tetapi meminta kembali
brosur yang telah diserahkan kepada
Pokja pada Lelang I.

2. IUD KIT

Tidak Ada

3. Obgyn Bed

Tidak Ada

Perusahaan tidak membawa contoh
produk Implant Removal Kit
Perusahaan tidak membawa contoh
produk IUD KIT
Perusahaan tidak membawa contoh
produk Obgyn Bed.

Demikian Laporan Hasil Evaluasi Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya ini dibuat
dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan dalam penetapan pemenang
sebagaimana mestinya.
Sikabau, 8 Juli 2015
POKJA II (DUA) UNIT LAYANAN PENGADAAN
KABUPATEN DHARMASRAYA
NAMA
DEFRIYANDI,S.Sos.I

TANDA TANGAN
1

IRLA ERDINA ST
YOPI KHAIRUL SYAHID ST

2
3

TARMIZI S.Sos
HARMIZON

4
5

Pekerjaan
Penyedia
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

: Pengadaan ALAT KEDOKTERAN KELUARGA BERENCANA
: PT.BOUGENVILLE ANUGRAH
PERSYARATAN

Surat Penawaran
SIUP KBLI 46693
SITU/ HO/ SKDP
TDP
PAK
Akta Pendirian & Perubahan
NPWP
PKP
Brosur Asli
SPT
Pengalaman 4 Tahun Terakhir
Surat Dukungan Pabrik/
Distributor
Surat Jaminan Ketersediaan
Produk dari
Pabrik/ Distributor
SIUI Pabrik / Distributor
Contoh produk
1. Implant Removal Kit
2. IUD KIT
3. Obgyn Bed

ASLI

FOTOCOPY
LEGALISIR

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

KETERANGAN

Butuh Klarifikasi ke Kemenkes

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Butuh Klarifikasi ke Kemenkes
Butuh Klarifikasi ke Kemenkes

Demikian Laporan Hasil Evaluasi Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya ini dibuat
dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan dalam penetapan pemenang
sebagaimana mestinya.
Sikabau, 8 Juli 2015
POKJA II (DUA) UNIT LAYANAN PENGADAAN
KABUPATEN DHARMASRAYA
NAMA
DEFRIYANDI,S.Sos.I

TANDA TANGAN
1

IRLA ERDINA ST
YOPI KHAIRUL SYAHID ST

2
3

TARMIZI S.Sos
HARMIZON

4
5

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

UNIT LAYANAN PENGADAAN
KELOMPOK KERJA II (DUA)
Alamat : Jalan Lintas Sumatera Km.5 Sikabau, Telp./Fax ((0754) 451578
Wabsite : www.lpse.dharmasrayakab.go.id

BERITA ACARA KLARIFIKASI TERHADAP HARGA
Nomor : 128 /Pokja-II/ULP/VII-2015
Instansi
PPK
Nama Paket
Sumber Dana
Tahun Anggaran

:
:
:
:
:

BPML2NPPKB
H. JONSON PUTRA SIP
PENGADAAN ALAT KEDOKTERAN KELUARGA BERENCANA
DAK
2015

Pada hari ini, Rabu tanggal 8 bulan Juli tahun Dua ribu lima belas, yang bertandatangan di bawah
ini adalah POKJA II ULP Kabupaten Dharmasraya T.A 2014-2015, yang diangkat berdasarkan Surat
Keputusan Bupati Dharmasraya Nomor : 189.1/2/KPTS-BUP/2014 Tanggal 2 Januari 2014 dan Penawar
atas nama PT.BOUGENVILLE ANUGRAH, Sebagai Calon Pemenang berdasarkan PAKET LELANG Nomor : 567443
tanggal 08 Juni 2015 telah melakukan klarifikasi harga satuan penawaran timpang yang nilainya lebih besar
dari 110% (seratus sepuluh perseratus) dari harga satuan yang tercantum dalam HPS, maka harga satuan
penawaran timpang hanya berlaku untuk volume sesuai dengan HPS.

Mata
No. Pembayaran

Uraian Pekerjaan

PENGADAAN ALAT
KEDOKTERAN
Rupiah
KELUARGA
BERENCANA

Harga Satuan HPS Harga Satuan
Vol. Satuan
(Rp)
Penawaran (Rp)

1

PAKET 313.200.000,-

Persentase
Terhadap KesimHarga
pulan
Satuan HPS

299.970.000,- 95.78%

Dari Hasil Klarifikasi disepakati harga timpang, dengan ketentuan harga timpang hanya berlaku untuk
volume dalam dokumen penawaran, dan apabila terjadi penambahan volume pekerjaan dilapangan pada
satuan pembayaran timpang akan dilakukan penawaran dan negosiasi harga.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

POKJA II (DUA) UNIT LAYANAN PENGADAAN
KABUPATEN DHARMASRAYA
NAMA
DEFRIYANDI,S.Sos.I

TANDA TANGAN
1

IRLA ERDINA ST
YOPI KHAIRUL SYAHID ST

2
3

TARMIZI S.SOS
HARMIZON

4
5

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

UNIT LAYANAN PENGADAAN
KELOMPOK KERJA II (DUA)
Alamat : Jalan Lintas Sumatera Km.5 Sikabau, Telp./Fax ((0754) 451578
Wabsite : www.lpse.dharmasrayakab.go.id

BERITA ACARA KLARIFIKASI HARGA PENAWARAN
Nomor : 129.1 / Pokja-II/ULP/VII-2015
Instansi
PPK
Nama Paket
Sumber Dana
Tahun Anggaran

:
:
:
:
:

BPML2NPPKB
H. JONSON PUTRA SIP
PENGADAAN ALAT KEDOKTERAN KELUARGA BERENCANA
DAK
2015

Pada hari ini, Rabu tanggal 8 bulan Juli tahun Dua ribu lima belas, yang bertandatangan di bawah ini
adalah POKJA II ULP Kabupaten Dharmasraya T.A 2014 - 2015, yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan
Bupati Dharmasraya Nomor : 189.1/2/KPTS-BUP/2014 Tanggal 2 Januari 2014 telah melakukan
klarifikasi terhadap Penawaran PT.BOUGENVILLE ANUGRAH, Sebagai Calon Pemenang berdasarkan PAKET
LELANG Nomor : 567443 tanggal 4 Februari 2014 dengan total harga penawaran 299.970.000,- (Dua

Ratus Sembilan Puluh Sembilan Juta sembilan Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah), 95.78% dari HPS
karena harga penawaran tidak terlalu jauh dari 80% (delapan puluh perseratus) HPS maka:
1. Apabila ditunjuk sebagai pemenang lelang, Jaminan Pelaksanaan menjadi sesuai dengan
dokumen lelang dan dikeluarkan oleh Bank; atau
2. Apabila Tidak bersedia, maka penawarannya digugurkan dan Jaminan Penawaran disita untuk
negara serta dimasukkan dalam Daftar Hitam.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

\catatan, berita acara ini merupakan kelengkapan dari evaluasi harga}
POKJA II (DUA) UNIT LAYANAN PENGADAAN
KABUPATEN DHARMASRAYA
NAMA
DEFRIYANDI,S.Sos.I

TANDA TANGAN
1

IRLA ERDINA ST
YOPI KHAIRUL SYAHID ST

2
3

TARMIZI S.SOS
HARMIZON

4
5

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

UNIT LAYANAN PENGADAAN
KELOMPOK KERJA II (DUA)
Alamat : Jalan Lintas Sumatera Km.5 Sikabau, Telp./Fax ((0754) 451578

Wabsite : www.lpse.dharmasrayakab.go.id

BERITA ACARA PEMBUKTIAN DATA ISIAN KUALIFIKASI
Nomor : 130 /Pokja-II/ULP/VII-2015
Instansi
PPK
Nama Paket
Sumber Dana
Tahun Anggaran

:
:
:
:
:

BPML2NPPKB
H. JONSON PUTRA SIP
PENGADAAN ALAT KEDOKTERAN KELUARGA BERENCANA
DAK
2015

Pada hari ini, Rabu tanggal 8 bulan Juni tahun Dua ribu lima belas, yang bertandatangan di bawah
ini adalah POKJA II ULP Kabupaten Dharmasraya T.A 2014 - 2015, yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan
Bupati Dharmasraya Nomor : 189.1/2/KPTS-BUP/2014 Tanggal 2 Januari 2014 dan Penawar atas nama PT.BOUGENVILLE
ANUGRAH, Sebagai Calon Pemenang berdasarkan PAKET LELANG Nomor : 567443 tanggal 08 Juni 2015, dan
Penawar Dokumen Isian Kualifikasi atas nama PT.BOUGENVILLE ANUGRAH berdasarkan Undangan Nomor :
55 / Pokja-II/ULP/VII-2015 tanggal 22 Juni 2015 telah melakukan Verifikasi Data Isian Kualifikasi
terhadap PT.BOUGENVILLE ANUGRAH dengan hasil antara lain dengan hasil sebagai berikut:

NO

(1)
I
1.

2.

3.

4.

5.

6.

URAIAN YANG DIVERIFIKASI

(2)
PEMBUKTIAN DOKUMEN KUALIFIKASI
Ijin Usaha :
- SBU
- IUJK
Akte
Pendirian
perusahaan
dan
perubahan terakhir serta pengesahan
Perseroan Terbatas dari Departemen
Kehakiman dan HAM

Menunjukan Legalisir
Dokumen Asli (Ya/
Tidak)
(Ya/ Tidak)

(3)

(4)

Menyerahkan
Copy

(5)

Ya
Ya
Ya

Ya
Ya
Tidak

Ya
Ya
Ya

Ya

Tidak

Ya

Ya
Ya

Tidak
Tidak

Ya
Ya

Ya
Ya
Ya
-

Tidak
Tidak
Tidak
-

Ya
Ya
Ya
-

Ya
Ya

Tidak
Ya

Ya
Ya

Ya
Tidak

Tidak
Tidak

Ya
Tidak

Ya

Tidak

Ya

Pengurus Perusahaan :
Kartu Tanda Penduduk (KTP)
a. Komisaris
b. Direktur Utama c. Direktur
Data Keuangan
a. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
b. Tanda Pelunasan Pajak (SPT/PPh)
Tiga bulan terakhir
1. Laporan PPh Pasal 25
2. Laporan PPh Pasal 21
3. Laporan PPh Pasal 23
4. Laporan PPN
5. Keterangan Fiskal
Data Personalia:
a. Sertifikat Keahlian (SKA/SKT)
b. Ijazah Masing-masing personil
c. .......................
Peralatan :
a. Tanda Kepemilikan
1) Invoice
2) Surat Tanda Nomor Kendaraan
(STNK)+Bukti Kepemilikan
Kendaraan Bermotor (BPKB)
3) Bukti Pembelian

KETERANGAN
(Sah/ Tidak sah)

(6)

7. Pengalaman Perusahaan :
a. Kontrak dan Kontrak Addendum
b. Berita Acara Serah Terima (PHO dan
FHO)
8.

9.

Data
Pekerjaan
yang
dilaksanakan
- Kontrak
- Progres Terakhir

Ya
Ya

Tidak
Tidak

Ya
Ya

Tidak
Tidak

-

-

sedang

................ dst

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

POKJA II (DUA) UNIT LAYANAN PENGADAAN
KABUPATEN DHARMASRAYA T.A 2015
NAMA
DEFRIYANDI,S.Sos.I

TANDA TANGAN
1

IRLA ERDINA ST
YOPI KHAIRUL SYAHID ST

2
3

TARMIZI S.SOS
HARMIZON

4
5

(Catatan:)
1. Kolom (2) d isi dengan dokumen yang dianggap perlu untuk dibuktikan, Tidak terbatas pada contoh di
atas.
2. Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat keaslian dokumen dan meminta salinannya.
3. Pokja ULP melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen, apabila diperlukan.
4. Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan adanya data yang Tidak benar/pemalsuan data, maka
peserta digugurkan, badan usaha dan pengurus dimasukkan dalam Daftar Hitam. ]

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

UNIT LAYANAN PENGADAAN
KELOMPOK KERJA II (DUA)
Alamat : Jalan Lintas Sumatera Km.5 Sikabau, Telp./Fax ((0754) 451578

Wabsite : www.lpse.dharmasrayakab.go.id

BERITA ACARA HASIL PELELANGAN ( BAHP )
PEMILIHAN PENYEDIA JASA LAINNYA
PENGADAAN ALAT KEDOKTERAN KELUARGA BERENCANA
Nomor :
Pekerjaan
Lokasi pekerjaan
Satuan kerja
PPK
Sumber dana
Tahun anggaran
HPS
Waktu pelaksanaan
Metode pemilihan
Metode Penyampaian
Metode Evaluasi

131 /Pokja-II/ULP/VII-2015

: PENGADAAN ALAT KEDOKTERAN KELUARGA BERENCANA
: Sungai Dareh
: BPML2NPPKB
: H. JONSON PUTRA SIP
: DAK
: 2014
: Rp. 313.200.000,- (termasuk ppn 10%)
: 30 (tiga puluh) hari kalender.
: Pascakualifikasi
: Satu File
: Sistim gugur

Pada hari ini, Senin tanggal 13 bulan Juli tahun Dua ribu lima belas, yang bertandatangan
di bawah ini adalah POKJA II ULP Kabupaten Dharmasraya T.A 2014 -2015, yang diangkat
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Dharmasraya Nomor : 189.1/2/KPTS-BUP/2014 Tanggal 2
Januari 2014, telah melaksanakan pemilihan penyedia jasa PENGADAAN ALAT KEDOKTERAN
KELUARGA BERENCANA dengan pelelangan umum pascakualifikasi, metode penyampaian Satu File
Secara SPSE, metode evaluasi Sistem Gugur dengan hasil sebagai berikut:
1. Pengumuman Pelelangan Umum Pascakualifikasi
Pengumuman Pelelangan Umum e-tendering / SPSE dengan Pasca Kualifikasi melalui website
www.lpse.dharmasrayakab.go.id dengan kode pelelangan Nomor : 567443, pada tanggal 4
Februari 2014;
2. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Pemilihan
Pendaftaran dimulai tanggal 19 Juni 2015 sampai dengan tanggal 28 Juni 2015.
Penyedia jasa yang mendaftar sebanyak : 26 (dua puluh enam) perusahaan. Penyedia jasa yang
www.lpse.dharmasrayakab.go.id
mengambil dokumen secara online melalui website
pemilihan sebanyak : 26 (dua puluh enam)perusahaan.
3. Pemberian Penjelasan (Aanwijzing)
a. Pemberian penjelasan dilaksanakan pada tanggal 22 Juni 2015 secara online melalui
website LPSE Kab.Dharmasraya : www.lpse.dharmasrayakab.go.id
b. Jumlah peserta yang hadir sebanyak :Summary Report terlampir.
4. Penyampaian BAPP termasuk Adendum Dokumen Pemilihan (jika ada) Salinan BAPP termasuk
Adendum Dokumen Pemilihan (jika ada) dapat diambil oleh peserta lelang pada melalui
website www.dharmasrayakab.go.id
5. Penyampaian/Pemasukan Dokumen Penawaran
a) Batas waktu pemasukan dokumen Penawaran : Hari Senin tanggal 29 Juni 2015 Jam
12.00 WIB
b) Tempat
: di upload secara online melalui
website LPSE Kab. Dharmasraya :
www.lpse.dharmasrayakab.go.id
c) Peserta yang memasukkan
: 2 (dua) Perusahaan

Dokumen Penawaran :

d) Penyedia jasa yang terlambat memasukkan dokumen penawaran : Tidak Ada
6. Pembukaan Dokumen Penawaran
Penawaran dinyatakan ditutup pada hari Rabu tanggal 29 Juni 2015 Jam 12.00 WIB Pembukaan
penawaran dilakukan pada:
a) Waktu
: Senin tanggal 29 Juni 2015 Jam 12.01 WIB
b) Tempat
: secara online di download melalui website LPSE
Kab.Dharmasraya : www.lpse.dharmasrayakab.go.id
7. Evaluasi Dokumen Penawaran
Evaluasi penawaran dimulai dengan evaluasi administrasi dan teknis secara online dengan
berpedoman pada Peraturan Presiden Nomor 4 Tahun 2015, dan Dokumen Pemilihan. Hasil
evaluasi penawaran sebagai berikut:
a. Koreksi Aritmatik
NO .

NAMA PERUSAHAAN

HARGA PENAWARAN TERMASUK
PPN 10% ( RP )
PADA SAAT
SETELAH
PEMBUKAAN
KOREKSI

PERINGKAT
SETELAH KETERANGAN
KOREKSI
ARITMATIK

b. Evaluasi Administrasi
Evaluasi administrasi hanya dilakukan pada hal-hal yang Tidak dinilai pada penilaian
kualifikasi. Unsur-unsur yang dievaluasi meliputi kelengkapan persyaratan yang diminta
dalam dokumen pemilihan; Surat Penawaran; Surat Jaminan Penawaran.
1) Penawaran yang dievaluasi
= 2 (dua) penawaran
Jumlah penawaran yang dievaluasi

Hasil evaluasi administrasi terlampir.

c. Evaluasi Teknis
Evaluasi teknis dilakukan terhadap peserta yang memenuhi persyaratan administrasi.
Unsur-unsur yang dievaluasi sesuai dengan yang ditetapkan dalam dokumen
pemilihan, meliputi ……. [persyaratan teknis sesuai dengan Jenis pengadaannya]
1) Penawaran yang dievaluasi
=
Jumlah penawaran yang dievaluasi

2 (dua) penawaran, yaitu penawaran

2) Konfirmasi/Klarifikasi [dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan
meragukan, jika diperlukan] TIDAK ADA
(a) Klarifikasi dilakukan kepada PT. ………., terkait keraguan terhadap
………………… dengan kesimpulan ………………..
(b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak ……………., terkait keraguan
terhadap ………………… dengan kesimpulan …………………..
3) Penawaran
yang
memenuhi = 2 (dua)penawaran
syarat/ lulus evaluasi teknis
Jumlah
penawaran
yang =
Tidak Ada
dinyatakan gugur/Tidak lulus
8. Evaluasi Harga
Evaluasi harga dilakukan kepada penawaran yang memenuhi persyaratan administrasi dan
persyaratan teknis.

1) Unsur-unsur yang dievaluasi yaitu: Total harga penawaran terhadap HPS; Harga
satuan timpang; Mata pembayaran yang harga satuannya nol; Penulisan nilai harga
penawaran antara angka dan huruf (khusus untuk kontrak lumpsum); Kewajaran
harga; Harga Evaluasi Akhir (HEA) berkaitan dengan preferensi harga atas
penggunaan produksi dalam negeri [ditulis apabila memenuhi syarat untuk
diberlakukan yaitu nilainya di atas Rp. 5.000.000.000 (lima milyar rupiah) dan TKDN
lebih besar atau sama dengan 25%].
2) Penawaran yang dievaluasi
=
Jumlah penawaran yang dievaluasi

2 (dua) penawaran

3) Konfirmasi/Klarifikasi [dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan
meragukan, jika diperlukan] TIDAK ADA
Klarifikasi dilakukan kepada ……………….. , terkait keraguan terhadap
…………………….. dengan kesimpulan seperti pada klarifikasi harga satuan
timpang.
Hasil evaluasi harga terlampir.
9. Evaluasi Isian Dokumen Kualifikasi

a) Evaluasi dilakukan terhadap calon pemenang lelang dan calon pemenang cadangan
(jika ada). Evaluasi formulir isian kualifikasi dilakukan dengan sistem gugur.
b) Penilaian persyaratan kualifikasi dilakukan terhadap pemenuhan persyaratan
kualifikasi, yaitu :
Jumlah penawaran yang dievaluasi

=

2 (dua) penawaran

Jumlah penawaran yang dinyatakan
memenuhi syarat/lulus, yaitu:

=

2 (dua) penawaran

Jumlah penawaran yang dinyatakan
gugur/Tidak lulus, yaitu :

=

Tidak ada

15 Pembuktian Kualifikasi dan Pembuatan Berita Acara Pembuktian Kualifikasi
Pembuktian terhadap peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi dilakukan dengan cara
melihat keaslian dokumen atau legalisir dan meminta salinannya serta melihat contoh produk.

Jumlah peserta yang diundang untuk = 2 (dua) penawaran,yaitu penawaran :
Pembuktian kualifikasi
CV. RATU JAYA MANDIRI
PT.BOUGENVILLE ANUGRAH
Jumlah peserta yang dinyatakan = 1 (satu) penawaran, yaitu penawaran :
PT.BOUGENVILLE ANUGRAH
memenuhi syarat/lulus kualifikasi
Jumlah penawaran yang dinyatakan
gugur/Tidak lulus kualifikasi, yaitu:

= 1 (satu) penawaran, yaitu penawaran :
CV RATU JAYA MANDIRI

Alasan Mengguggurkan pada pembuktian kualifikasi:
(a) Klarifikasi dilakukan kepada CV RATU JAYA MANDIRI dan PT.BOUGENVILLE
ANUGRAH, terkait keraguan terhadap Persyaratan Kualifikasi dan dukungan
perusahaan. dengan kesimpulan:
1. Setelah dilakukan klarifikasi dan pembuktian kualifikasi sesuai dengan
dokumen lelang, Perusahaan CV. Ratu Jaya mandiri tidak memiliki Izin PAK,
tidak mampu menunjukkan surat dukungan perusahaan yang asli untuk
Lelang Ulang.
2. Perusahaan Ratu Jaya mandiri tidak membawa contoh produk saat pembuktian
kualifikasi sesuai dengan dokumen lelang.
3. CV. Ratu Jaya mandiri meminta kembali Surat surat yang telah diserahkannya
ke Pokja pada Lelang I untuk kembali ditunjukkan sebagai Syarat kualifikasi.
4. Setelah dilakukan klarifikasi dan pembuktian kualifikasi ke Kementrian
Kesehatan terkait dengan Keaslian PAK dan Izin Edar Alat Kesehatan,
Perusahaan PT.BOUGENVILLE ANUGRAH memiliki Izin PAK dan Izin Edar Alat
Kesehatan asli.
16 KESIMPULAN
Berdasarkan hasil evaluasi administrasi, evaluasi teknis dan evaluasi harga dan evaluasi
kualifikasi maka Kelompok Kerja (Pokja) II berkesimpulan dan memutuskan untuk
mengusulkan peserta yang memenuhi syarat untuk ditunjuk sebagai calon pemenang lelang
adalah :
CALON PEMENANG :
Nama Perusahaan

: PT.BOUGENVILLE ANUGRAH

Alamat Perusahaan

: JL.ADINEGORO NO 47 F LUBUK BUAYA PADANG

NPWP

: 03.187.037.1-201.000

Harga Penawaran

: 299.970.000,- (Dua Ratus Sembilan Puluh Sembilan Juta
sembilan Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah) sudah termasuk PPn
10%

Demikian Berita Acara Hasil Evaluasi Pelelangan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab
untuk dipergunakan dalam penetapan pemenang sebagaimana mestinya.
Sikabau, 13 Juli 2014
POKJA II (DUA) UNIT LAYANAN PENGADAAN
KABUPATEN DHARMASRAYA
NAMA
DEFRIYANDI,S.Sos.I

TANDA TANGAN
1

IRLA ERDINA ST
YOPI KHAIRUL SYAHID ST

2
3

TARMIZI S.SOS
HARMIZON

4
5

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

UNIT LAYANAN PENGADAAN
KELOMPOK KERJA II (DUA)
Alamat : Jalan Lintas Sumatera Km.5 Sikabau, Telp./Fax ((0754) 451578

Wabsite : www.lpse.dharmasrayakab.go.id

PENETAPAN PEMENANG PELELANGAN
PENGADAAN ALAT KEDOKTERAN KELUARGA BERENCANA
Nomor : 132 /Pokja-II/ULP/VII-2015
Pada hari ini, Selasa tanggal 14 bulan Juli tahun Dua ribu lima belas, yang bertandatangan
di bawah ini adalah POKJA II

ULP Kabupaten Dharmasraya T.A 2014 -2015, yang diangkat

berdasarkan Surat Keputusan Bupati Dharmasraya Nomor : 189.1/2/KPTS-BUP/2014 Tanggal 2
Januari 2014,

telah melaksanakan pemilihan penyedia jasa PENGADAAN ALAT KEDOKTERAN

KELUARGA BERENCANA dengan pelelangan umum pascakualifikasi, metode penyampaian Satu File

Secara SPSE, metode evaluasi Sistem Gugur. Berdasarkan Berita Acara Hasil Pelelangan (BAHP)
Nomor : 131 / Pokja-II/ULP/VII-2015 tanggal 13 Juli 2015, beserta dokumen pendukungnya,
Usulan Pemenang PENGADAAN ALAT KEDOKTERAN KELUARGA BERENCANA dengan ini kami
tetapkan Pemenang pemilihan penyedia jasa dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan 30 (tiga
puluh) hari kalender, sebagai berikut :
PEMENANG :
Nama Perusahaan

: PT.BOUGENVILLE ANUGRAH

Alamat Perusahaan

: Jl.Adinegoro No 47 F Lubuk Buaya Padang

NPWP

: 03.187.037.1-201.000

Harga Penawaran

: 299.970.000,- (Dua Ratus Sembilan Puluh Sembilan Juta
sembilan Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah) sudah termasuk PPn
10%

Demikianlah penetapan pemenang lelang ini buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.
Sikabau, 14 Juli 2015
POKJA II UNIT LAYANAN PENGADAAN
KABUPATEN DHARMASRAYA
KETUA,

DEFRIYANDI S.Sos.I
NIP. 19801231 200902 1003

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

UNIT LAYANAN PENGADAAN
KELOMPOK KERJA II (DUA)
Alamat : Jalan Lintas Sumatera Km.5 Sikabau, Telp./Fax ((0754) 451578

Wabsite : www.lpse.dharmasrayakab.go.id

PENGUMUMAN PEMENANG LELANG
Nomor : 133 / Pokja-II/ULP/VII-2015
Dengan ini diberitahukan, bahwa setelah dilakukan evaluasi dan penelitian dokumen
penawaran Pelelangan tanggal 13 Juli 2015 menurut ketentuan yang berlaku, maka
POKJA II

ULP Kab. Dharmasraya, dengan ini mengumumkan pemenang lelang pemilihan

Penyedia Barang/ Jasa Pemerintah Kabupaten Dharmasraya pada Paket Pekerjaan PENGADAAN
ALAT KEDOKTERAN KELUARGA BERENCANA yang bersumber dari dana DAK berdasarkan
Penetapan Pemenang oleh POKJA II ULP Kab.Dharmasraya tanggal 14 Juli 2015, sebagai berikut :
Nama Perusahaan

: PT.BOUGENVILLE ANUGRAH

Alamat Perusahaan

: Jl. Adinegoro No 47 F Lubuk Buaya Padang

NPWP

: 03.187.037.1-201.000

Harga Penawaran

: 299.970.000,- (Dua Ratus Sembilan Puluh Sembilan Juta
sembilan Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah) sudah termasuk PPn
10%

Demikian Pengumuman Pemenang Lelang ini disebarluaskan kepada peserta lelang, terima kasih.

Sikabau, 14 Juli 2015
POKJA II UNIT LAYANAN PENGADAAN
KABUPATEN DHARMASRAYA
KETUA,

DEFRIYANDI S.Sos.I
NIP. 19801231 200902 1003

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

UNIT LAYANAN PENGADAAN
KELOMPOK KERJA II (DUA)
Alamat : Jalan Lintas Sumatera Km.5 Sikabau, Telp./Fax ((0754) 451578

Wabsite : www.lpse.dharmasrayakab.go.id

BERAKHIRNYA MASA SANGGAH
Nomor : 134 /Pokja II-ULP/VII-2015
Dengan ini diberitahukan, bahwa setelah dilakukan Penetapan pemenang dan
Pengumuman Pemenang Paket Pekerjaan PENGADAAN ALAT KEDOKTERAN KELUARGA
BERENCANA pada tanggal 14 Juli 2015 telah melewati masa sanggah selama 3 (tiga) hari yakni
tanggal 14 Juli s/d 17 Juli 2015. Maka dengan ini pada hari Rabu tanggal 22 Juli 2015 jam
08:00 WIB masa sanggah untuk Paket Pekerjaan PENGADAAN ALAT KEDOKTERAN KELUARGA
BERENCANA telah berakhir dan dapat dilanjutkan dengan proses Penunjukan Penyedia Barang/
Jasa (SPPBJ) berdasarkan Penetapan Pemenang oleh POKJA II ULP Kab.Dharmasraya) tanggal 23
Juli 2015, sebagai berikut :

Nama Perusahaan

: PT.BOUGENVILLE ANUGRAH

Alamat Perusahaan

: JL.ADINEGORO NO 47 F LUBUK BUAYA PADANG

NPWP

: 03.187.037.1-201.000

Harga Penawaran

: 299.970.000,- (Dua Ratus Sembilan Puluh Sembilan Juta
sembilan Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah) sudah termasuk PPn
10%

Demikian Pengumuman Pemenang Lelang ini disebarluaskan kepada peserta lelang, terima kasih.
Sikabau, 22 Juli 2015
POKJA II UNIT LAYANAN PENGADAAN
KABUPATEN DHARMASRAYA
KETUA,

DEFRIYANDI S.Sos.I
NIP. 19801231 200902 1003