LPSE Kabupaten Dharmasraya BAHP Bronjong

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

UNIT LAYANAN PENGADAAN
KELOMPOK KERJA II (DUA)
Alamat : Jalan Lintas Sumatera Km.5 Sikabau, Telp./Fax ((0754) 451578
Wabsite : www.lpse.dharmasrayakab.go.id

LAPORAN HASIL EVALUASI PENAWARAN

PASANGAN BRONJONG PENGAMAN TEBING BBI ( DAK)
NOMOR :

38 /Pokja-II/ULP/V-2015

Keterangan:
Ketentuan umum dalam melakukan evaluasi sebagai berikut :
a. Pokja ULP dilarang menambah, mengurangi, mengganti, dan/atau mengubah isi Dokumen
Pengadaan;
b. Pokja ULP dan/atau peserta dilarang menambah, mengurangi, mengganti, dan/atau mengubah
isi Dokumen Penawaran;
c. Penawaran yang memenuhi syarat adalah penawaran yang sesuai dengan ketentuan, syaratsyarat,

dan
spesifikasi
teknis
yang
ditetapkan
dalam
Dokumen
Pengadaan,
tanpa
ada
penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat;
d. Penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat adalah:
1) penyimpangan dari Dokumen Pengadaan ini yang mempengaruhi lingkup, kualitas dan hasil/kinerja pekerjaan;
dan/atau
2) penyimpangan dari peserta dengan persyaratan tambahan yang akan menimbulkan persaingan usaha Tidak
sehat dan/atau Tidak adil diantara peserta yang memenuhi syarat.
e. Para pihak dilarang mempengaruhi atau melakukan intervensi kepada Pokja ULP selama proses
evaluasi.
f. Apabila dalam evaluasi ditemukan bukti adanya persaingan usaha yang Tidak sehat dan/atau
terjadi pengaturan bersama (kolusi/persekongkolan) antara peserta, Pokja ULP dan/atau PPK,

dengan tujuan untuk memenangkan salah satu peserta, maka:
1) peserta yang ditunjuk sebagai calon pemenang dan peserta lain yang terlibat dimasukkan ke dalam Daftar
Hitam;
2) proses evaluasi tetap dilanjutkan dengan menetapkan peserta lainnya yang Tidak terlibat (apabila ada); dan
3) apabila Tidak ada peserta lain sebagaimana dimaksud pada angka 2), maka pelelangan dinyatakan gagal.

Tabel 1. Data Pemilihan
1.1.

Nama Pekerjaan

: Pasangan Bronjong Pengaman Tebing BBI ( DAK)

1.2.

Lokasi Pekerjaan

: UPT Balai Benih Ikan (BBI)Kab. Dharmasraya

1.3.

Instansi

: Dinas Peternakan dan Perikanan

1.4.

Pejabat Pembuat Komitmen

: Ir. Amiyusar

1.5.

Kelompok Kerja

: II (Dua)

1.6.

Sumber Dana

: DAK Tahun Anggaran 2015

1.7.

Pagu Anggaran

: Rp. 440.000.000,- (Empat Ratus Empat Puluh Juta
Rupiah)

1.8.

Tahun Anggaran

: 2015

1.9.

Harga Perkiraan Sendiri

: Rp. 436.937.000,00,- ( Empat Ratus Tiga Puluh Enam
Juta Sembilan Ratus Tiga puluh Tujuh Ribu Rupiah)

1.10. Metode Pengadaan

: Pascakualifikasi

1.11. Jangka waktu Pelaksanan Pekerjaan

: 90 (tiga puluh) hari kalender

1.12. Jenis Kontrak

: Lump sum

1.13. Pendanaan bersama (jika ada)
a. Nama Lembaga
b. Persentase biaya dari instansi

: :

Tabel 2. Pengumuman, Pendaftaran, Pengambilan dan Pemberian Penjelasan
2.1. Tanggal Pengumuman
(a) Website pemkab. :
lpse.dharmasrayakab.go.id
2.2. Prakualifikasi (jika diperlukan)
(a) Jumlah perusahaan yg
mengikuti prakualifikasi
(b) Jumlah perusahaan yg lulus
prakualifikasi
2.3. Standar dokumen pengadaan
(a) Judul, tanggal publikasi
(b) Tanggal penerbitan
dokumen
2.4. Batas waktu pendaftaran untuk
mengikuti pelelangan
(a) Hari/tanggal
(b) Waktu
(c) Tempat
2.5. Jumlah perusahaan yang

mendaftar untuk mengikuti
pelelangan
2.6. Batas waktu pengambilan
dokumen lelang
(a) Hari/tanggal
(b) Waktu
(c) tempat
2.7. Pemberian penjelasan
(a) Hari/tanggal
(b) Waktu
(c) tempat
2.8. Tanggal penerbitan addendum
dokumen lelang (jika ada)

: 24 April 2015- 06 Mei 2015

: : : PASANGAN BRONJONG PENGAMAN TEBING
BBI ( DAK),
: 24 April 2015

: Kamis/ 06 Mei 2015
: 16.00 wib
: Melalui website LPSE Kab. Dharmasraya :
www.lpse.dharmasrayakab.go.id
: 72 (Tujuh Puluh Dua) perusahaan

: Kamis/ 06 Mei 2015
: 16.00 wib
: Download melalui website LPSE Kab. Dharmasraya:
www.lpse.dharmasrayakab.go.id
: Selasa/ 28 April 2015
: 10.00 WIB s/d 12.00 WIB
: Secara online melalui website LPSE Kab.
Dharmasraya : www.lpse.dharmasrayakab.go.id
: -

Tabel 3. Pemasukan dan Pembukaan Penawaran
3.1.

Batas waktu penyampaian

penawaran
(a) Hari/tanggal
(b) Waktu
(c) Tempat
(d) Perpanjangan (jika ada)

3.2.

3.3.

Pembukaan penawaran
(a) Hari/tanggal
(b) Waktu
(c) Tempat
Masa berlaku penawaran
(hari atau minggu)
(a) Yang semula ditentukan
(b) Perpanjangan (jika ada)

: Jum’at/ 07 Mei 2015

: 12.00 WIB
: Upload melalui website LPSE Kab. Dharmasraya :
lpse.dharmasrayakab.go.id
: : Jum’at/ 07 Mei 2015
: 12.01 WIB
: Download melalui website LPSE Kab. Dharmasraya :
lpse.dharmasrayakab.go.id

: 30 (Tiga puluh) hari kalender
: -

3.4.

Jumlah perusahaan yang
memasukkan dokumen
penawaran

: 18 (delapan belas) perusahaan

3.5.

Jumlah dokumen penawaran : 18 (delapan belas) perusahaan
yang masuk

3.6.

Jumlah dokumen penawaran : TIDAK ADA
yang lengkap dan Tidak
lengkap

3.7.

Kelainan lain yang dijumpai
dalam dokumen penawaran
(jika ada)

: TIDAK ADA

3.8.

Keterangan lain (jika
diperlukan)

: TIDAK ADA

3.9.

Tanggal penerbitan Berita
Acara Pembukaan
Penawaran

: -

Tabel 4. Koreksi Aritmatik
Penawaran
Pada saat pembukaan

Hasil Koreksi

(1)
1.

(2)
CV.YOSHICO
MANDIRI

(3)
Rp. 326.000.000,-

(4)
1

(5)
Rp. 326.000.000,-

Pering
kat
setelah
koreks
i
(6)
1

2.

CV.DILAR SENTIA

Rp. 326.800.000,-

3

Rp. 326.800.000,-

2

3.

CV. SOLINDARAYA
SARANA SUKSES

Rp. 344.029.000,-

2

Rp. 344.029.000,-

3

No
.

Nama Perusahaan

Total harga
penawaran
termasuk PPN 10%
(Rp)

Pering
kat

Total harga
penawaran
termasuk PPN 10%
(Rp)

Keterangan

(7)

Tabel 5. Evaluasi Administrasi
DOKUMEN
YANG DITELITI
(1)

1. Kelengkapan

2. Surat
Penawaran

3. Jaminan
Penawaran

PASAL
DALAM
IKP/ LDP
(2)

KETENTUAN

DOKUMEN
PENAWARAN

HASIL
EVALUASI

KET

(3)

(4)

(5)

(6)

Ada
Ada
Ada
Ada
Tidak Ada

Lengkap
Lengkap

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Tidak Ada

Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap

Nama Perusahaan
: CV.YOSHICO MANDIRI
Penawaran terendah ke
: I (Pertama)
a. surat penawaran;
b. Jaminan Penawaran asli;
c. daftar kuantitas dan harga apabila dipersyaratkan;
d. surat kuasa apabila dikuasakan;
e. surat perjanjian kemitraan/kerja sama operasi
apabila Kemitraan ;
f. dokumen penawaran teknis:
1) metode pelaksanaan;
2) jadwal waktu pelaksanaan;
3) jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah
peralatan;
4)
spesifikasi teknis;
5) daftar personil inti;
6) bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan
7) .............
g. formulir rekapitulasi perhitungan TKDN
Tidak menggugurkan
h. dokumen isian kualifikasi;
i. Pakta Integritas
j. .......................................
Ditandatangani oleh Direktur Utama/Penerima Kuasa
tercantum dalam Akta/Kepala Cabang diangkat Kantor
Pusat dengan bukti Otentik/pejabat yang menurut
perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan
yang bekerja sama
Masa berlaku penawaran Tidak kurang dari ……….. hari
kalender
Jangka waktu Pelaksanaan melebihi …….………. hari
kalender
Bertanggal

Lengkap

Lengkap
Tidak Ada
Ada
Ada
Ditandatangani
oleh: Penerima
Kuasa/ Kepala
Cabang

Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap

30 hari

M

30 HARI

M

Tgl. 10 Februari
M
2014
Kesimpulan Surat Penawaran Memenuhi
Syarat
Diterbitkan oleh Bank Umum, perusahaan penjaminan Tidak Disyaratkan
M
atau asuransi yang mempunyai program asuransi
kerugian suretyship
Sejak tanggal terakhir dan pemasukan penawaran
masa berlakunya Tidak kurang dari ……… hari kalender

Nama peserta sama dengan nama yang tercantum
dalam Jaminan Penawaran
Nilai Jaminan Penawaran Tidak kurang dari :
Rp. ……………………………………………………
……………………………………………………………………………..
Nilai Jaminan Penawaran dicantumkan dalam angka
dan huruf;
Yang menerima Jaminan Penawaran Pokja ULP :
Pokja …… ULP Kb. Dharmasraya
Yang dijamin Paket Pekerjaan :
…………………………………………………………………………………..
Harus dapat dicairkan tanpa syarat (unconditional)
Jaminan Penawaran atas nama perusahaan kemitraan
Kerja Sama Operasi/KSO harus ditulis atas nama
perusahaan kemitraan/KSO.
Kesimpulan Jaminan Penawaran Memenuhi Syarat
Kesimpulan Evaluasi Administrasi

Memenuhi syarat

DOKUMEN
YANG DITELITI
(1)

2. Kelengkapan
Dokumen

2. Surat
Penawaran

3. Jaminan
Penawaran

PASAL
DALAM
IKP/ LDP
(2)

KETENTUAN

DOKUMEN
PENAWARAN

HASIL
EVALUASI

KET

(3)

(4)

(5)

(6)

Ada
Ada
Ada
Ada
Tidak Ada

Lengkap
Lengkap

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Tidak Ada

Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap

Nama Perusahaan
: CV.DILAR SENTIA
Penawaran terendah ke
: II (KEDUA)
a. surat penawaran;
b. Jaminan Penawaran asli;
c. daftar kuantitas dan harga apabila dipersyaratkan;
d. surat kuasa apabila dikuasakan;
e. surat perjanjian kemitraan/kerja sama operasi
apabila Kemitraan ;
f. dokumen penawaran teknis:
1) metode pelaksanaan;
2) jadwal waktu pelaksanaan;
3) jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah
peralatan;
4) spesifikasi teknis;
5) daftar personil inti;
6) bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan
7) .............
g. formulir rekapitulasi perhitungan TKDN
Tidak menggugurkan
h. dokumen isian kualifikasi;
i. Pakta Integritas
j. ......................................
Ditandatangani oleh Direktur Utama/Penerima Kuasa
tercantum dalam Akta/Kepala Cabang diangkat Kantor
Pusat dengan bukti Otentik/pejabat yang menurut
perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan
yang bekerja sama
Masa berlaku penawaran Tidak kurang dari ……….. hari
kalender
Jangka waktu Pelaksanaan melebihi …….………. hari
kalender
Bertanggal

Lengkap

Lengkap
Tidak Ada
Ada
Ada
Ditandatangani
oleh: Penerima
Kuasa/ Kepala
Cabang

Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap

30 hari

M

30 HARI

M

Tgl. 10 Februari
M
2014
Kesimpulan Surat Penawaran Memenuhi
Syarat
Diterbitkan oleh Bank Umum, perusahaan penjaminan Tidak Disyaratkan
M
atau asuransi yang mempunyai program asuransi
kerugian suretyship
Sejak tanggal terakhir dan pemasukan penawaran
masa berlakunya Tidak kurang dari ……… hari kalender

Nama peserta sama dengan nama yang tercantum
dalam Jaminan Penawaran
Nilai Jaminan Penawaran Tidak kurang dari :
Rp. ……………………………………………………
……………………………………………………………………………..
Nilai Jaminan Penawaran dicantumkan dalam angka
dan huruf;
Yang menerima Jaminan Penawaran Pokja ULP :
Pokja …… ULP Kb. Dharmasraya
Yang dijamin Paket Pekerjaan :
…………………………………………………………………………………..
Harus dapat dicairkan tanpa syarat (unconditional)
Jaminan Penawaran atas nama perusahaan kemitraan
Kerja Sama Operasi/KSO harus ditulis atas nama
perusahaan kemitraan/KSO.
Kesimpulan Jaminan Penawaran Memenuhi Syarat
Kesimpulan Evaluasi Administrasi

Memenuhi syarat

DOKUMEN
YANG DITELITI
(1)

3. Kelengkapan

2. Surat
Penawaran

3. Jaminan
Penawaran

PASAL
DALAM
IKP/ LDP
(2)

KETENTUAN

DOKUMEN
PENAWARAN

HASIL
EVALUASI

KET

(3)

(4)

(5)

(6)

Nama Perusahaan
: CV. SOLINDARAYA SARANA SUKSES
Penawaran terendah ke
: III (KETIGA)
a. surat penawaran;
Ada
Lengkap
b. Jaminan Penawaran asli;
Ada
Lengkap
c. daftar kuantitas dan harga apabila dipersyaratkan;
Ada
d. surat kuasa apabila dikuasakan;
Ada
Lengkap
Tidak Ada
e. surat perjanjian kemitraan/kerja sama operasi
apabila Kemitraan ;
f. dokumen penawaran teknis:
Ada
Lengkap
1) metode pelaksanaan;
Ada
Lengkap
2) jadwal waktu pelaksanaan;
Ada
Lengkap
3) jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah
Ada
Lengkap
peralatan;
4) spesifikasi teknis;
Ada
Lengkap
5) daftar personil inti;
Ada
Lengkap
6) bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan
Tidak Ada
7) .............
Lengkap
g. formulir rekapitulasi perhitungan TKDN
Tidak Ada
Tidak menggugurkan
h. dokumen isian kualifikasi;
Ada
Lengkap
i. Pakta Integritas
Ada
Lengkap
j. .......................................
Lengkap
Lengkap
Ditandatangani oleh Direktur Utama/Penerima Kuasa Ditandatangani
tercantum dalam Akta/Kepala Cabang diangkat Kantor oleh: Penerima
Pusat dengan bukti Otentik/pejabat yang menurut
Kuasa/ Kepala
perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan
Cabang
yang bekerja sama
Masa berlaku penawaran Tidak kurang dari ……….. hari
30 hari
M
kalender
Jangka waktu Pelaksanaan melebihi …….………. hari
30 HARI
M
kalender
Bertanggal
Tgl. 10 Februari
M
2014
Kesimpulan Surat Penawaran Memenuhi
Syarat
Diterbitkan oleh Bank Umum, perusahaan penjaminan Tidak Disyaratkan
M
atau asuransi yang mempunyai program asuransi
kerugian suretyship
Sejak tanggal terakhir dan pemasukan penawaran
masa berlakunya Tidak kurang dari ……… hari kalender
Nama peserta sama dengan nama yang tercantum
dalam Jaminan Penawaran
Nilai Jaminan Penawaran Tidak kurang dari :
Rp. ……………………………………………………
……………………………………………………………………………..
Nilai Jaminan Penawaran dicantumkan dalam angka
dan huruf;
Yang menerima Jaminan Penawaran Pokja ULP :
Pokja …… ULP Kb. Dharmasraya
Yang dijamin Paket Pekerjaan :
…………………………………………………………………………………..
Harus dapat dicairkan tanpa syarat (unconditional)
Jaminan Penawaran atas nama perusahaan kemitraan
Kerja Sama Operasi/KSO harus ditulis atas nama
perusahaan kemitraan/KSO.
Kesimpulan Jaminan Penawaran Memenuhi Syarat

Kesimpulan Evaluasi Administrasi

Memenuhi syarat

Tabel 6. Evaluasi Teknis
Evaluasi teknis dilakukan terhadap penyedia jasa yang dinyatakan lulus evaluasi administrasi
DOKUMEN
YANG DITELITI

PASAL
DALAM
IKP/ LDP

PERSYARATAN

(1)

(2)

(3)

Penawaran terendah ke

Pelaksanaan

KET

(5)

(6)

: I (Pertama)

............ Metoda pelaksanaan yang ditawarkan diyakini
menggambarkan penguasaan dalam penyelesaian
pekerjaan

2. Jadwal Waktu

Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan yang
ditawarkan Tidak melampaui batas waktu yang
ditetapkan hari

Pelaksanaan

3. Daftar

M

90 (Sembilan
puluh) hari
Kalender

Jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan
minimal yang disediakan sesuai dengan yang
ditetapkan
Nama Peralatan
Jumlah
Kapasitas

Peralatan

4. Spesifikasi

1.

Teknis (pada
Daftar
Kuantitas dan
Harga)

5. Daftar

Spesifikasi teknis tidak dengan yang diminta
dalam dokumen lelang.

Posisi

Pendidikan Keahlian

M

M

M

Personil inti yang akan ditempatkan serta posisinya
dalam manajemen pelaksanaan secara penuh sesuai
dengan persyaratan yang ditetapkan,

Personil Inti

6. Organisasi

(4)

KESIMPULAN

: CV.YOSHICO MANDIRI

Nama Perusahaan
1. Metoda

DOKUMEN
PENAWARAN

M

Jumlah

............ Memiliki Dukungan Keuangan Bank

M

Pelaksanaan
7. Daftar

Pekerjaan
disubkontrak
kan
8. Dst

(persyara-tan
teknis lain
yang
dipersyaratkan)

Bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan sesuai
dengan persyaratan yang ditetapkan

-

M

Misal:
Untuk pekerjaan kompleks atau pekerjaan
berreseriko tinggi memiliki sertifikat ISO dan
sertifikat system manajemen K3
dan lain-lain

-

M

Kesimpulan Evaluasi Teknis

Catatan :
- Apabila diperlukan dapat dilakukan klarifikasi/konfirmasi.
- Kolom (5) diisi M : Memenuhi, TM : Tidak Memenuhi.

M

DOKUMEN
YANG DITELITI

PASAL
DALAM
IKP/ LDP

PERSYARATAN

(1)

(2)

(3)

Penawaran terendah ke

Pelaksanaan

KET

(5)

(6)

: II (kedua)

............ Metoda pelaksanaan yang ditawarkan diyakini
menggambarkan penguasaan dalam penyelesaian
pekerjaan

10. Jadwal Waktu

Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan yang
ditawarkan Tidak melampaui batas waktu yang
ditetapkan hari

Pelaksanaan

11. Daftar

Peralatan

12. Spesifikasi

Teknis (pada
Daftar
Kuantitas dan
Harga)
13. Daftar

Personil Inti

M

30 (tiga
puluh) hari
Kalender

M

Jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan
minimal yang disediakan sesuai dengan yang
ditetapkan
Nama Peralatan
Jumlah
Kapasitas

M

Spesifikasi teknis sesuai dengan yang diminta dalam
dokumen lelang

M

Personil inti yang akan ditempatkan serta posisinya
dalam manajemen pelaksanaan secara penuh sesuai
dengan persyaratan yang ditetapkan,

M

Posisi

14. Organisasi

(4)

KESIMPULAN

: CV.DILAR SENTIA

Nama Perusahaan
9. Metoda

DOKUMEN
PENAWARAN

Pendidikan Keahlian

Jumlah

............ Memiliki Dukungan Keuangan Bank

M

Pelaksanaan
15. Daftar

Pekerjaan
disubkontrak
kan
16. Dst

(persyara-tan
teknis lain
yang
dipersyaratkan)

Bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan sesuai
dengan persyaratan yang ditetapkan

-

M

Misal:
Untuk pekerjaan kompleks atau pekerjaan
berreseriko tinggi memiliki sertifikat ISO dan
sertifikat system manajemen K3
dan lain-lain

-

M

Kesimpulan Evaluasi Teknis
Catatan :
- Apabila diperlukan dapat dilakukan klarifikasi/konfirmasi.
- Kolom (5) diisi M : Memenuhi, TM : Tidak Memenuhi.

M

DOKUMEN
YANG DITELITI

PASAL
DALAM
IKP/ LDP

PERSYARATAN

(1)

(2)

(3)

Nama Perusahaan

: CV. SOLINDARAYA SARANA SUKSES

Penawaran terendah ke

: III (Ketiga)

17. Metoda

Pelaksanaan

Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan yang
ditawarkan Tidak melampaui batas waktu yang
ditetapkan hari

Pelaksanaan

19. Daftar

Peralatan

20. Spesifikasi

Teknis (pada
Daftar
Kuantitas dan
Harga)
21. Daftar

Personil Inti

Pekerjaan
disubkontrak
kan
24. Dst

(persyara-tan
teknis lain
yang
dipersyaratkan)

KET

(5)

(6)

M

30 (tiga
puluh) hari
Kalender

M

M

Spesifikasi teknis memenuhi persyaratan yang
ditetapkan

M

Personil inti yang akan ditempatkan serta posisinya
dalam manajemen pelaksanaan secara penuh sesuai
dengan persyaratan yang ditetapkan,

M

Pendidikan Keahlian

Jumlah

............ Telah membuat perjanjian kerjasama dengan RSUD
Sungai Dareh

23. Daftar

KESIMPULAN

Jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan
minimal yang disediakan sesuai dengan yang
ditetapkan
Nama Peralatan
Jumlah
Kapasitas

Posisi

Pelaskanaan

(4)

............ Metoda pelaksanaan yang ditawarkan diyakini
menggambarkan penguasaan dalam penyelesaian
pekerjaan

18. Jadwal Waktu

22. Organisasi

DOKUMEN
PENAWARAN

M

Bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan sesuai
dengan persyaratan yang ditetapkan

-

M

Misal:
Untuk pekerjaan kompleks atau pekerjaan
berreseriko tinggi memiliki sertifikat ISO dan
sertifikat system manajemen K3
dan lain-lain

-

M

Kesimpulan Evaluasi Teknis

Catatan :
- Apabila diperlukan dapat dilakukan klarifikasi/konfirmasi.
- Kolom (5) diisi M : Memenuhi, TM : Tidak Memenuhi.

M

Tabel 7. Evaluasi Harga
Evaluasi harga dilakukan terhadap penyedia jasa yang dinyatakan lulus evaluasi teknis.
DOKUMEN
PASAL
YANG DITELITI DALAM
IKP/ LDP
(1)

(2)

PERSYARATAN

DOKUMEN
PENAWARAN

KESIMPULAN

KET

(3)

(4)

(5)

(6)

Nama Perusahaan

: CV.YOSHICO MANDIRI

Penawaran terendah ke

: I (KESATU)

Daftar
Kuantitas dan
Harga

a.

Total harga penawaran Tidak melebihi nilai Rp 326.000.000,00
total HPS: Rp. 440.000.000,00

b.

Harga penawaran di bawah 80% (delapan
puluh perseratus)

M

Harga satuan yang nilainya lebih besar
dari 110% (seratus sepuluh perseratus)
dari harga satuan yang tercantum dalam
HPS
Nama
Satuan pekerjaan volume HPS
c.

Kesimpulan Evaluasi Teknis Harga
Catatan:
- Apabila diperlukan dapat dilakukan klarifikasi/konfirmasi.
- Kolom (3) huruf a apabila kesimpulannya diisi TM, maka proses Tidak dilanjutkan.
- Kolom (5) diisi: M: Memenuhi, TM: Tidak Memenuhi.

M

DOKUMEN
PASAL
YANG DITELITI DALAM
IKP/ LDP
(1)

PERSYARATAN

DOKUMEN
PENAWARAN

KESIMPULAN

KET

(3)

(4)

(5)

(6)

(2)

Nama Perusahaan

: CV. DILAR SENTIA

Penawaran terendah ke

: II (KEDUA)

Daftar
Kuantitas dan
Harga

a.

Total harga penawaran Tidak melebihi nilai Rp 326.800.000,00
total HPS: Rp. 440.000.000,00

b.

Harga penawaran di bawah 80% (delapan
puluh perseratus)

M

Harga satuan yang nilainya lebih besar
dari 110% (seratus sepuluh perseratus)
dari harga satuan yang tercantum dalam
HPS
Nama
Satuan pekerjaan volume HPS
c.

Kesimpulan Evaluasi Teknis Harga

M

DOKUMEN
PASAL
YANG DITELITI DALAM
IKP/ LDP
(1)

(2)

PERSYARATAN

DOKUMEN
PENAWARAN

KESIMPULAN

KET

(3)

(4)

(5)

(6)

Nama Perusahaan

: CV. SOLINDARAYA SARANA SUKSES

Penawaran terendah ke

: III (KETIGA)

Daftar
Kuantitas dan
Harga

a.

Total harga penawaran Tidak melebihi nilai Rp 344.029.000,total HPS: Rp. 440.000.000,00

b.

Harga penawaran di bawah 80% (delapan
puluh perseratus)

M

Harga satuan yang nilainya lebih besar
dari 110% (seratus sepuluh perseratus)
dari harga satuan yang tercantum dalam
HPS
Nama
Satuan pekerjaan volume HPS
c.

Kesimpulan Evaluasi Teknis Harga

M

Tabel 8. Rekap Hasil Evaluasi Administrasi, Teknis dan Harga
No.

Nama Penyedia
Barang/Jasa

Harga Penawaran
setelah koreksi
aritmatik

Evaluasi
Administrasi

Evaluasi
Teknis

Evaluasi
Harga

Keterangan

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

1

CV.YOSHICO
MANDIRI

Rp.326.000.000,00

Lengkap

M

M

2

CV.DILAR SENTIA

Rp 326.800.000,00

Lengkap

M

M

3

CV. SOLINDARAYA
SARANA SUKSES

Rp 344.029.000,00

Lengkap

M

M

Keterangan:
a. Kolom 3 diisi untuk kontrak harga satuan serta kontrak gabungan harga satuan dan lumpsum,
sedangkan untuk kontrak lumpsum diisi dengan harga penawaran
b. Kolom (7) diisi jika penawaran dinyatakan gugur, dengan penjelasan yang lengkap terhadap
pemenuhan persyaratan penyedia jasa yang bersangkutan.

Tabel 9. Penilaian Kualifikasi
DOKUMEN
KUALIFIKASI
YANG DITELITI

PASAL
DALAM
DOKUMEN

FORMULIR
ISIAN KESIMP
KUALIFI ULAN
KASI

PERSYARATAN

(1)
(2)
(3)
Nama Perusahaan
: CV.YOSHICO MANDIRI
Penawaran terendah ke : I (SATU)
............... 1). Formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh
yang berhak
sesuai ketentuan dokumen
kualifikasi;
............... 2). Memiliki izin usaha : SIUP, SITU/HO, TDP, TDI

(4)

(5)

ADA

M

TIDAK
LENGKAP

M

...............

3). Tidak dalam pengawasan pengadilan, Tidak
bangkrut dan Tidak sedang dihentikan kegiatan
usahanya;

ADA

M

...............

4). Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan
usahanya atau peserta perorangan Tidak masuk
dalam Daftar Hitam;
5). Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban
perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan)
serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21,
PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal
25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena
Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir
dalam tahun berjalan, sejak bulan Oktober,
November & Desember 2014 dapat mengganti
dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal
(SKF);
6). Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan
sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat)
tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah
maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak;

ADA

M

ADA

M

ADA

M

...............

7). Memiliki kemampuan pada .................... [diisi
dengan sub bidang pekerjaan yang sesuai untuk
usaha non kecil atau bidang pekerjaan yang
sesuai untuk usaha kecil];

ADA

M

...............

8). Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan
peralatan serta personil yang diperlukan untuk
pelaksanaan pekerjaan

YA

M

9). Menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang
sedang dikerjakan;
............... 10). Memiliki surat keterangan dukungan keuangan
dari bank pemerintah/swasta untuk mengikuti
pengadaan pekerjaan konstruksi paling kurang
10% (sepuluh perseratus) dari nilai paket,
sebesar Rp…………………………

ADA

M

ADA

M

............... 11). Memiliki
Kemampuan
Dasar (KD) pada
pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang
setara [catatan: hanya untuk usaha non kecil];

ADA

M

...............

ADA

M

ADA

M

...............

...............

Peralatan
N Nama Peralatan
o

Personil
N Pendidikan M
o
M
M
M
M

Jumlah

M
M
M
M
M
M
Pengalaman

Jumlah

...............

12). Dalam hal peserta akan melakukan kemitraan:
 Peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja
Sama
Operasi/kemitraan yang memuat
persentase kemitraan dan perusahaan yang
mewakili kemitraan tersebut; dan

KET

(6)

 Evaluasi persyaratan dilakukan untuk setiap
perusahaan
yang melakukan kemitraan
kecuali untuk Kemampuan Dasar (KD) yang
diperhitungkan dari perusahaan yang mewakili
kemitraan (lead firm).

ADA

M

............... 13). Pengalaman perusahaan dinilai dari sub bidang
pekerjaan, nilai kontrak dan status peserta pada
saat menyelesaikan kontrak sebelumnya;

ADA

M

............... 14). Mempunyai Sisa Kemampuan Paket (SKP);

ADA

M

-

........
........
.

............... 15). Memiliki Sertifikat Manajemen Mutu (ISO)
dan/atau memiliki
Sertifikat Manajemen
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) (apabila
diperlukan).
KESIMPULAN

MEMENUHI KUALIFIKASI, DILANJUTKAN DENGAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
TERHADAP PENAWARAN TERENDAH

M/ TM

DOKUMEN
KUALIFIKASI
YANG DITELITI

PASAL
DALAM
DOKUMEN

FORMULIR
ISIAN
KESIMPULAN
KUALIFI
KASI

PERSYARATAN

(1)
(2)
(3)
Nama Perusahaan
:CV.DILAR SENTIA
Penawaran terendah ke : II (DUA)
............... 1). Formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh
yang berhak
sesuai ketentuan dokumen
kualifikasi;
............... 2). Memiliki izin usaha : SIUP, SITU/HO, TDP, TDI
............... 3). Tidak dalam pengawasan pengadilan, Tidak
bangkrut dan Tidak sedang dihentikan kegiatan
usahanya;

(4)

(5)

ADA

M

ADA
ADA

M
M

4). Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan
usahanya atau peserta perorangan Tidak masuk
dalam Daftar Hitam;
5). Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban
perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan)
serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21,
PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal
25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena
Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir
dalam tahun berjalan, sejak bulan Oktober,
November & Desember 2014 dapat mengganti
dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal
(SKF);
6). Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan
sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat)
tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah
maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak;

ADA

M

ADA

M

ADA

M

...............

7). Memiliki kemampuan pada .................... [diisi
dengan sub bidang pekerjaan yang sesuai untuk
usaha non kecil atau bidang pekerjaan yang
sesuai untuk usaha kecil];

ADA

M

...............

8). Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan
peralatan serta personil yang diperlukan untuk
pelaksanaan pekerjaan

YA

M

9). Menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang
sedang dikerjakan;
............... 10). Memiliki surat keterangan dukungan keuangan
dari bank pemerintah/swasta untuk mengikuti
pengadaan pekerjaan konstruksi paling kurang
10% (sepuluh perseratus) dari nilai paket,
sebesar Rp…………………………

ADA

M

ADA

M

............... 11). Memiliki
Kemampuan
Dasar (KD) pada
pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang
setara [catatan: hanya untuk usaha non kecil];

ADA

M

...............

ADA

M

ADA

M

...............

...............

...............

Peralatan
N Nama Peralatan
o

Personil
N Pendidikan M
o
M
M
M
M

Jumlah

M
M
M
M
M
M
Pengalaman

Jumlah

...............

12). Dalam hal peserta akan melakukan kemitraan:
 Peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja
Sama
Operasi/kemitraan yang memuat
persentase kemitraan dan perusahaan yang
mewakili kemitraan tersebut; dan

KET

(6)

 Evaluasi persyaratan dilakukan untuk setiap
perusahaan
yang melakukan kemitraan
kecuali untuk Kemampuan Dasar (KD) yang
diperhitungkan dari perusahaan yang mewakili
kemitraan (lead firm).

ADA

M

............... 13). Pengalaman perusahaan dinilai dari sub bidang
pekerjaan, nilai kontrak dan status peserta pada
saat menyelesaikan kontrak sebelumnya;

ADA

M

............... 14). Mempunyai Sisa Kemampuan Paket (SKP);

ADA

M

-

.................

............... 15). Memiliki Sertifikat Manajemen Mutu (ISO)
dan/atau memiliki
Sertifikat Manajemen
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) (apabila
diperlukan).
KESIMPULAN

MEMENUHI KUALIFIKASI, DILANJUTKAN DENGAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
TERHADAP PENAWARAN TERENDAH

M/ TM

DOKUMEN
KUALIFIKASI
YANG DITELITI

PASAL
DALAM
DOKUMEN

FORMULIR
KESIMPULAN
ISIAN
KUALIFI
KASI

PERSYARATAN

(1)
(2)
(3)
Nama Perusahaan
:CV. SOLINDARAYA SARANA SUKSES
Penawaran terendah ke : III (TIGA)
............... 1). Formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh
yang berhak
sesuai ketentuan dokumen
kualifikasi;
............... 2). Memiliki izin usaha : SIUP, SITU/HO, TDP, TDI
............... 3). Tidak dalam pengawasan pengadilan, Tidak
bangkrut dan Tidak sedang dihentikan kegiatan
usahanya;

(4)

(5)

ADA

M

ADA
ADA

M
M

4). Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan
usahanya atau peserta perorangan Tidak masuk
dalam Daftar Hitam;
5). Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban
perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan)
serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21,
PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal
25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena
Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir
dalam tahun berjalan, sejak bulan Oktober,
November & Desember 2014 dapat mengganti
dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal
(SKF);
6). Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan
sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat)
tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah
maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak;

ADA

M

ADA

M

ADA

M

...............

7). Memiliki kemampuan pada .................... [diisi
dengan sub bidang pekerjaan yang sesuai untuk
usaha non kecil atau bidang pekerjaan yang
sesuai untuk usaha kecil];

ADA

M

...............

8). Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan
peralatan serta personil yang diperlukan untuk
pelaksanaan pekerjaan

YA

M

9). Menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang
sedang dikerjakan;
............... 10). Memiliki surat keterangan dukungan keuangan
dari bank pemerintah/swasta untuk mengikuti
pengadaan pekerjaan konstruksi paling kurang
10% (sepuluh perseratus) dari nilai paket,
sebesar Rp…………………………

ADA

M

ADA

M

............... 11). Memiliki
Kemampuan
Dasar (KD) pada
pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang
setara [catatan: hanya untuk usaha non kecil];

ADA

M

...............

ADA

M

ADA

M

...............

...............

...............

Peralatan
N Nama Peralatan
o

Personil
N Pendidikan M
o
M
M
M
M

Jumlah

M
M
M
M
M
M
Pengalaman

Jumlah

...............

12). Dalam hal peserta akan melakukan kemitraan:
 Peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja
Sama
Operasi/kemitraan yang memuat
persentase kemitraan dan perusahaan yang
mewakili kemitraan tersebut; dan

KET

(6)

 Evaluasi persyaratan dilakukan untuk setiap
perusahaan
yang melakukan kemitraan
kecuali untuk Kemampuan Dasar (KD) yang
diperhitungkan dari perusahaan yang mewakili
kemitraan (lead firm).

ADA

M

............... 13). Pengalaman perusahaan dinilai dari sub bidang
pekerjaan, nilai kontrak dan status peserta pada
saat menyelesaikan kontrak sebelumnya;

ADA

M

............... 14). Mempunyai Sisa Kemampuan Paket (SKP);

ADA

M

-

.................

............... 15). Memiliki Sertifikat Manajemen Mutu (ISO)
dan/atau memiliki
Sertifikat Manajemen
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) (apabila
diperlukan).

M/ TM

KESIMPULAN

MEMENUHI KUALIFIKASI, DILANJUTKAN DENGAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
TERHADAP PENAWARAN TERENDAH

Demikian Laporan Hasil Evaluasi Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya ini dibuat
dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan dalam penetapan pemenang
sebagaimana mestinya.
Sikabau, 15 Mei 2015
POKJA II (DUA) UNIT LAYANAN PENGADAAN
KABUPATEN DHARMASRAYA
NAMA
DEFRIYANDI,S.Sos.I

TANDA TANGAN
1

IRLA ERDINA ST
YOPI KHAIRUL SYAHID ST

2
3

TARMIZI S.Sos
HARMIZON

4
5

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

UNIT LAYANAN PENGADAAN
KELOMPOK KERJA II (DUA)
Alamat : Jalan Lintas Sumatera Km.5 Sikabau, Telp./Fax ((0754) 451578
Wabsite : www.lpse.dharmasrayakab.go.id

BERITA ACARA KLARIFIKASI TERHADAP HARGA
Nomor : 41 /Pokja-II/ULP/V-2015
Instansi
PPK
Nama Paket
Sumber Dana
Tahun Anggaran

:
:
:
:
:

DINAS PETERNAKAN DAN PERIKANAN
IR. AMIYUSAR
PASANGAN BRONJONG PENGAMAN TEBING BBI ( DAK)
DAK
2015

Pada hari ini, Jum’at tanggal 15 bulan Mei tahun Dua ribu lima belas, yang bertandatangan di
bawah ini adalah POKJA II ULP Kabupaten Dharmasraya T.A 2014-2015, yang diangkat berdasarkan Surat
Keputusan Bupati Dharmasraya Nomor : 189.1/2/KPTS-BUP/2014 Tanggal 2 Januari 2014 dan Penawar atas nama CV.
SOLINDARAYA SARANA SUKSES, Sebagai Calon Pemenang berdasarkan PAKET LELANG Nomor : 442443 tanggal
24 April 2015 telah melakukan klarifikasi harga satuan penawaran timpang yang nilainya lebih besar dari
110% (seratus sepuluh perseratus) dari harga satuan yang tercantum dalam HPS, maka harga satuan
penawaran timpang hanya berlaku untuk volume sesuai dengan HPS.

No.

Mata
Pembayaran

Uraian Pekerjaan

Rupiah PASANGAN
BRONJONG
PENGAMAN
TEBING BBI ( DAK)

Vol. Satuan

1

Harga Satuan
HPS (Rp)

Persentase
Harga Satuan Terhadap Kesimpula
Penawaran (Rp) Harga
n
Satuan
HPS

PAKET 440.000.000,- 344.029.000,-

78.8%

Dari Hasil Klarifikasi disepakati harga timpang, dengan ketentuan harga timpang hanya berlaku untuk
volume dalam dokumen penawaran, dan apabila terjadi penambahan volume pekerjaan dilapangan pada
satuan pembayaran timpang akan dilakukan penawaran dan negosiasi harga.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

POKJA II (DUA) UNIT LAYANAN PENGADAAN
KABUPATEN DHARMASRAYA
NAMA
DEFRIYANDI,S.Sos.I

TANDA TANGAN
1

IRLA ERDINA ST
YOPI KHAIRUL SYAHID ST

2
3

TARMIZI S.SOS
HARMIZON

4
5

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

UNIT LAYANAN PENGADAAN
KELOMPOK KERJA II (DUA)
Alamat : Jalan Lintas Sumatera Km.5 Sikabau, Telp./Fax ((0754) 451578
Wabsite : www.lpse.dharmasrayakab.go.id

BERITA ACARA KLARIFIKASI HARGA PENAWARAN
Nomor : 43 /Pokja II-ULP/II-2014
Instansi
PPK
Nama Paket
Sumber Dana
Tahun Anggaran

:
:
:
:
:

DINAS PETERNAKAN DAN PERIKANAN
IR. AMIYUSAR
PASANGAN BRONJONG PENGAMAN TEBING BBI ( DAK)
DAK
2015

Pada hari ini, Selasa tanggal 18 bulan Mei tahun Dua ribu lima belas, yang bertandatangan di bawah ini
adalah POKJA II ULP Kabupaten Dharmasraya T.A 2014 - 2015, yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan
Bupati Dharmasraya Nomor : 189.1/2/KPTS-BUP/2014 Tanggal 2 Januari 2014 telah melakukan klarifikasi terhadap
Penawaran CV. SOLINDARAYA SARANA SUKSES, Sebagai Calon Pemenang berdasarkan PAKET LELANG Nomor :
442443 tanggal 4 Februari 2014 dengan total harga penawaran Rp. 344.029.000,- (Tiga Ratus Empat

Puluh Empat Juta Dua Puluh Sembilan Ribu Dua Ratus Rupiah), 78,80% dari HPS karena harga
penawaran tidak terlalu jauh dari 80% (delapan puluh perseratus) HPS maka:
1. Apabila ditunjuk sebagai pemenang lelang, Jaminan Pelaksanaan menjadi sesuai dengan
dokumen lelang dan dikeluarkan oleh Bank; atau
2. Apabila Tidak bersedia, maka penawarannya digugurkan dan Jaminan Penawaran disita untuk
negara serta dimasukkan dalam Daftar Hitam.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

\catatan, berita acara ini merupakan kelengkapan dari evaluasi harga}
POKJA II (DUA) UNIT LAYANAN PENGADAAN
KABUPATEN DHARMASRAYA
NAMA
DEFRIYANDI,S.Sos.I

TANDA TANGAN
1

IRLA ERDINA ST
YOPI KHAIRUL SYAHID ST

2
3

TARMIZI S.SOS
HARMIZON

4
5

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

UNIT LAYANAN PENGADAAN
KELOMPOK KERJA II (DUA)
Alamat : Jalan Lintas Sumatera Km.5 Sikabau, Telp./Fax ((0754) 451578
Wabsite : www.lpse.dharmasrayakab.go.id

BERITA ACARA PEMBUKTIAN DATA ISIAN KUALIFIKASI
Nomor : 45 /Pokja-II/ULP/V-2014
Instansi
PPK
Nama Paket
Sumber Dana
Tahun Anggaran

:
:
:
:
:

DINAS PETERNAKAN DAN PERIKANAN
IR. AMIYUSAR
PASANGAN BRONJONG PENGAMAN TEBING BBI ( DAK)
DAK
2015

Pada hari ini, Senin tanggal 18 bulan Mei tahun Dua ribu lima belas, yang bertandatangan di
bawah ini adalah POKJA II ULP Kabupaten Dharmasraya T.A 2014 - 2015, yang diangkat berdasarkan Surat
Keputusan Bupati Dharmasraya Nomor : 189.1/2/KPTS-BUP/2014 Tanggal 2 Januari 2014 dan Penawar atas nama CV.
SOLINDARAYA SARANA SUKSES, Sebagai Calon Pemenang berdasarkan PAKET LELANG Nomor : 442443 tanggal
24 April 2015, dan Penawar Dokumen Isian Kualifikasi atas nama CV. SOLINDARAYA SARANA SUKSES
berdasarkan Undangan Nomor : 07 / Pokja II-ULP/II-2014 tanggal 17 Februari 2014 telah melakukan
Verifikasi Data Isian Kualifikasi terhadap CV. SOLINDARAYA SARANA SUKSES dengan hasil antara lain dengan
hasil sebagai berikut:

NO

(1)
I
1.

2.

3.

4.

5.

6.

URAIAN YANG DIVERIFIKASI

(2)
PEMBUKTIAN DOKUMEN KUALIFIKASI
Ijin Usaha :
- SBU
- IUJK
Akte
Pendirian
perusahaan
dan
perubahan terakhir serta pengesahan
Perseroan Terbatas dari Departemen
Kehakiman dan HAM

Menunjukan Legalisir
Dokumen Asli (Ya/
Tidak)
(Ya/ Tidak)

(3)

(4)

Menyerahkan
Copy

(5)

Ya
Ya
Ya

Ya
Ya
Tidak

Ya
Ya
Ya

Ya

Tidak

Ya

Ya
Ya

Tidak
Tidak

Ya
Ya

Ya
Ya
Ya
-

Tidak
Tidak
Tidak
-

Ya
Ya
Ya
-

Ya
Ya

Tidak
Ya

Ya
Ya

Ya
Tidak

Tidak
Tidak

Ya
Tidak

Ya

Tidak

Ya

Pengurus Perusahaan :
Kartu Tanda Penduduk (KTP)
a. Komisaris
b. Direktur Utama c. Direktur
Data Keuangan
a. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
b. Tanda Pelunasan Pajak (SPT/PPh)
Tiga bulan terakhir
1. Laporan PPh Pasal 25
2. Laporan PPh Pasal 21
3. Laporan PPh Pasal 23
4. Laporan PPN
5. Keterangan Fiskal
Data Personalia:
a. Sertifikat Keahlian (SKA/SKT)
b. Ijazah Masing-masing personil
c. .......................
Peralatan :
a. Tanda Kepemilikan
1) Invoice
2) Surat Tanda Nomor Kendaraan
(STNK)+Bukti Kepemilikan
Kendaraan Bermotor (BPKB)
3) Bukti Pembelian

KETERANGAN
(Sah/ Tidak sah)

(6)

7. Pengalaman Perusahaan :
a. Kontrak dan Kontrak Addendum
b. Berita Acara Serah Terima (PHO dan
FHO)
8.

9.

Data
Pekerjaan
yang
dilaksanakan
- Kontrak
- Progres Terakhir

Ya
Ya

Tidak
Tidak

Ya
Ya

Tidak
Tidak

-

-

sedang

................ dst

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

POKJA II (DUA) UNIT LAYANAN PENGADAAN
KABUPATEN DHARMASRAYA T.A 2015
NAMA
DEFRIYANDI,S.Sos.I

TANDA TANGAN
1

IRLA ERDINA ST
YOPI KHAIRUL SYAHID ST

2
3

TARMIZI S.SOS
HARMIZON

4
5

(Catatan:)
1. Kolom (2) d isi dengan dokumen yang dianggap perlu untuk dibuktikan, Tidak terbatas pada contoh di
atas.
2. Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat keaslian dokumen dan meminta salinannya.
3. Pokja ULP melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen, apabila diperlukan.
4. Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan adanya data yang Tidak benar/pemalsuan data, maka
peserta digugurkan, badan usaha dan pengurus dimasukkan dalam Daftar Hitam. ]

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

UNIT LAYANAN PENGADAAN
KELOMPOK KERJA II (DUA)
Alamat : Jalan Lintas Sumatera Km.5 Sikabau, Telp./Fax ((0754) 451578
Wabsite : www.lpse.dharmasrayakab.go.id

BERITA ACARA HASIL PELELANGAN ( BAHP )
PEMILIHAN PENYEDIA JASA LAINNYA
PASANGAN BRONJONG PENGAMAN TEBING BBI ( DAK)
Nomor :
Pekerjaan
Lokasi pekerjaan
Satuan kerja
PPK
Sumber dana
Tahun anggaran
HPS
Waktu pelaksanaan
Metode pemilihan
Metode Penyampaian
Metode Evaluasi

47 /Pokja-II/ULP/V-2015

: PASANGAN BRONJONG PENGAMAN TEBING BBI ( DAK)
: UPT Balai Benih Ikan (BBI)Kab. Dharmasraya
: DINAS PETERNAKAN DAN PERIKANAN
: IR. AMIYUSAR
: DAK
: 2014
: Rp. 440.000.000,- (termasuk ppn 10%)
: 90 (sembilan puluh) hari kalender.
: Pascakualifikasi
: Satu File
: Sistim gugur

Pada hari ini, Senin tanggal 19 bulan Mei tahun Dua ribu lima belas, yang bertandatangan
di bawah ini adalah POKJA II ULP Kabupaten Dharmasraya T.A 2014 -2015, yang diangkat
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Dharmasraya Nomor : 189.1/2/KPTS-BUP/2014 Tanggal 2 Januari 2014,
telah melaksanakan pemilihan penyedia jasa PASANGAN BRONJONG PENGAMAN TEBING BBI ( DAK)
dengan pelelangan umum pascakualifikasi, metode penyampaian Satu File Secara SPSE, metode
evaluasi Sistem Gugur dengan hasil sebagai berikut:
1. Pengumuman Pelelangan Umum Pascakualifikasi
Pengumuman Pelelangan Umum e-tendering / SPSE dengan Pasca Kualifikasi melalui website
www.lpse.dharmasrayakab.go.id dengan kode pelelangan Nomor : 442443, pada tanggal 4
Februari 2014;
2. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Pemilihan
Pendaftaran dimulai tanggal 24 April 2015 sampai dengan tanggal 06 Mei 2015.
Penyedia jasa yang mendaftar sebanyak : 72 (tujuh puluh dua) perusahaan. Penyedia jasa yang
www.lpse.dharmasrayakab.go.id
mengambil dokumen secara online melalui website
pemilihan sebanyak : 72 (tujuh puluh dua)perusahaan.
3. Pemberian Penjelasan (Aanwijzing)
a. Pemberian penjelasan dilaksanakan pada tanggal 28 April 2015 secara online melalui
website LPSE Kab.Dharmasraya : www.lpse.dharmasrayakab.go.id
b. Jumlah peserta yang hadir sebanyak :Summary Report terlampir.
4. Penyampaian BAPP termasuk Adendum Dokumen Pemilihan (jika ada) Salinan BAPP termasuk
Adendum Dokumen Pemilihan (jika ada) dapat diambil oleh peserta lelang pada melalui
website www.dharmasrayakab.go.id
5. Penyampaian/Pemasukan Dokumen Penawaran
a) Batas waktu pemasukan dokumen Penawaran : Hari Jum’at tanggal 07 Mei 2015Jam
12.00 WIB
b) Tempat
: di upload secara online melalui
website LPSE Kab. Dharmasraya :
www.lpse.dharmasrayakab.go.id
c) Peserta yang memasukkan
: 18 (delapan belas) Perusahaan
Dokumen Penawaran :

d) Penyedia jasa yang terlambat memasukkan dokumen penawaran : Tidak Ada
6. Pembukaan Dokumen Penawaran
Penawaran dinyatakan ditutup pada hari Jum’at tanggal Hari Jum’at tanggal 07 Mei 2015 Jam
12.00 WIB Pembukaan penawaran dilakukan pada:
a) Waktu
: Jum’at tanggal Hari Senin tanggal 07 Mei 2015 Jam 12.01
WIB
b) Tempat
: secara online di download melalui website LPSE
Kab.Dharmasraya : www.lpse.dharmasrayakab.go.id
7. Evaluasi Dokumen Penawaran
Evaluasi penawaran dimulai dengan evaluasi administrasi dan teknis secara online dengan
berpedoman pada Peraturan Presiden Nomor 4 Tahun 2015, dan Dokumen Pemilihan. Hasil
evaluasi penawaran sebagai berikut:
a. Koreksi Aritmatik
NO .

NAMA PERUSAHAAN

HARGA PENAWARAN TERMASUK
PPN 10% ( RP )
PADA SAAT
SETELAH
PEMBUKAAN
KOREKSI

PERINGKAT
SETELAH KETERANGAN
KOREKSI
ARITMATIK

b. Evaluasi Administrasi
Evaluasi administrasi hanya dilakukan pada hal-hal yang Tidak dinilai pada penilaian
kualifikasi. Unsur-unsur yang dievaluasi meliputi kelengkapan persyaratan yang diminta
dalam dokumen pemilihan; Surat Penawaran; Surat Jaminan Penawaran.
1) Penawaran yang dievaluasi
= 18 (delapan belas) penawaran
Jumlah penawaran yang dievaluasi

Hasil evaluasi administrasi terlampir.
c. Evaluasi Teknis
Evaluasi teknis dilakukan terhadap peserta yang memenuhi persyaratan administrasi.
Unsur-unsur yang dievaluasi sesuai dengan yang ditetapkan dalam dokumen
pemilihan, meliputi ……. [persyaratan teknis sesuai dengan Jenis pengadaannya]
1) Penawaran yang dievaluasi
=
Jumlah penawaran yang dievaluasi

18 (delapan belas) penawaran, yaitu
penawaran

2) Konfirmasi/Klarifikasi [dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan
meragukan, jika diperlukan] TIDAK ADA
(a) Klarifikasi dilakukan kepada PT. ………., terkait keraguan terhadap
………………… dengan kesimpulan ………………..
(b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak ……………., terkait keraguan
terhadap ………………… dengan kesimpulan …………………..
3) Penawaran
yang
memenuhi = 17 (tujuh belas)penawaran
syarat/ lulus Jumlah penawaran
yang
dinyatakan
memenuhi
syarat/ lulus teknis
Jumlah
penawaran
yang =
dinyatakan gugur/Tidak lulus

1. 1 (satu)penawaran

8. Evaluasi Harga
Evaluasi harga dilakukan kepada penawaran yang memenuhi persyaratan administrasi dan
persyaratan teknis.

1) Unsur-unsur yang dievaluasi yaitu: Total harga penawaran terhadap HPS; Harga
satuan timpang; Mata pembayaran yang harga satuannya nol; Penulisan nilai harga
penawaran antara angka dan huruf (khusus untuk kontrak lumpsum); Kewajaran
harga; Harga Evaluasi Akhir (HEA) berkaitan dengan preferensi harga atas
penggunaan produksi dalam negeri [ditulis apabila memenuhi syarat untuk
diberlakukan yaitu nilainya di atas Rp. 5.000.000.000 (lima milyar rupiah) dan TKDN
lebih besar atau sama dengan 25%].
2) Penawaran yang dievaluasi
= 17 (tujuh belas)penawaran
Jumlah penawaran yang dievaluasi
3) Konfirmasi/Klarifikasi [dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan
meragukan, jika diperlukan] TIDAK ADA
Klarifikasi dilakukan kepada ……………….. , terkait keraguan terhadap
…………………….. dengan kesimpulan seperti pada klarifikasi harga satuan
timpang.

Hasil evaluasi harga terlampir.
9. Evaluasi Isian Dokumen Kualifikasi

a) Evaluasi dilakukan terhadap calon pemenang lelang dan calon pemenang cadangan
(jika ada). Evaluasi formulir isian kualifikasi dilakukan dengan sistem gugur.
b) Penilaian persyaratan kualifikasi dilakukan terhadap pemenuhan persyaratan
kualifikasi, yaitu :
Jumlah penawaran yang dievaluasi

=

17 (tujuh belas) penawaran

Jumlah penawaran yang dinyatakan
memenuhi syarat/lulus, yaitu:

=

15 (lima belas)penawaran

Jumlah penawaran yang dinyatakan
gugur/Tidak lulus, yaitu :

=

2 (dua)penawaran

15 Pembuktian Kualifikasi dan Pembuatan Berita Acara Pembuktian Kualifikasi
Pembuktian terhadap peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi dilakukan dengan cara
melihat keaslian dokumen atau legalisir dan meminta salinannya.

Jumlah peserta yang diundang untuk = 3 (tiga)penawaran,yaitu penawaran :
1. CV. YOSHICO MANDIRI
Pembuktian kualifikasi
2. CV.DILAR SENTIA
3. CV. SOLINDARAYA SARANA SUKSES
Jumlah peserta yang dinyatakan = 1 (satu) penawaran, yaitu penawaran :
memenuhi syarat/lulus kualifikasi
1. CV. SOLINDARAYA SARANA SUKSES
Jumlah penawaran yang dinyatakan
gugur/Tidak lulus kualifikasi, yaitu:

= 2 (dua) penawaran, yaitu penawaran :
1. CV.YOSHICO MANDIRI
2. CV.DILAR SENTIA

Alasan Mengguggurkan pada pembuktian kualifikasi:
(a) Klarifikasi dilakukan kepada CV.YOSHICO MANDIRI, CV.DILAR SENTIA dan CV.
SOLINDARAYA SARANA SUKSES, terkait
keraguan
terhadap Persyaratan
Kualifikasi dan dukungan perusahaan yang berada di Bandung dan Cimahi. dengan
kesimpulan:
1. CV.YOSHICO MANDIRI tidak memiliki Ijazah Asli/ Fotocopy yang dilegalisir asli
sesuai dengan kelengkapan PQ.
2. CV. DILAR SENTIA tidak hadir saat pembuktian Kualifikasi

16 KESIMPULAN
Berdasarkan hasil evaluasi administrasi, evaluasi teknis dan evaluasi harga dan evaluasi
kualifikasi maka Kelompok Kerja (Pokja) II berkesimpulan dan memutuskan untuk
mengusulkan peserta yang memenuhi syarat untuk ditunjuk sebagai calon pemenang lelang
adalah :
CALON PEMENANG :
Nama Perusahaan

: CV. SOLINDARAYA SARANA SUKSES

Alamat Perusahaan

: JL. LINTAS SUMATERA KM.5 SEI. DAREH

NPWP

: 03.030.669.0-203.000

Harga Penawaran

: Rp. 344.029.000,- (Tiga Ratus Empat Puluh Empat Juta Dua
Puluh Sembilan Ribu Rupiah) sudah termasuk PPn 10%

Demikian Berita Acara Hasil Evaluasi Pelelangan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab
untuk dipergunakan dalam penetapan pemenang sebagaimana mestinya.
Sikabau, 18 Mei 2014
POKJA II (DUA) UNIT LAYANAN PENGADAAN
KABUPATEN DHARMASRAYA
NAMA
DEFRIYANDI,S.Sos.I

TANDA TANGAN
1

IRLA ERDINA ST
YOPI KHAIRUL SYAHID ST

2
3

TARMIZI S.SOS
HARMIZON

4
5

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

UNIT LAYANAN PENGADAAN
KELOMPOK KERJA II (DUA)
Alamat : Jalan Lintas Sumatera Km.5 Sikabau, Telp./Fax ((0754) 451578
Wabsite : www.lpse.dharmasrayakab.go.id

PENETAPAN PEMENANG PELELANGAN
PASANGAN BRONJONG PENGAMAN TEBING BBI ( DAK)
Nomor : 49 /Pokja-II/ULP/V-2015
Pada hari ini, Selasa tanggal 19 bulan Mei tahun Dua ribu lima belas, yang bertandatangan
di bawah ini adalah POKJA II

ULP Kabupaten Dharmasraya T.A 2014 -2015, yang diangkat

berdasarkan Surat Keputusan Bupati Dharmasraya Nomor : 189.1/2/KPTS-BUP/2014 Tanggal 2 Januari 2014,
telah melaksanakan pemilihan penyedia jasa PASANGAN BRONJONG PENGAMAN TEBING BBI ( DAK)
dengan pelelangan umum pascakualifikasi, metode penyampaian Satu File Secara SPSE, metode
evaluasi Sistem Gugur. Berdasarkan Berita Acara Hasil Pelelangan (BAHP) Nomor : 47 / PokjaII/ULP/V-2015 tanggal 18 Mei 2015, beserta dokumen pendukungnya, Usulan Pemenang
PASANGAN BRONJONG PENGAMAN TEBING BBI ( DAK) dengan ini kami tetapkan Pemenang
pemilihan penyedia jasa dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan 90 (sembilan puluh) hari
kalender, sebagai berikut :
PEMENANG :
Nama Perusahaan

: CV. SOLINDARAYA SARANA SUKSES

Alamat Perusahaan

: JL. LINTAS SUMATERA KM.5 SEI. DAREH

NPWP

: 03.030.669.0-203.000

Harga Penawaran

: Rp. 344.029.000,- (Tiga Ratus Empat Puluh Empat Juta Dua
Puluh Sembilan Ribu Rupiah) sudah termasuk PPn 10%

Demikianlah penetapan pemenang lelang ini buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.
Sikabau, 19 Mei 2015
POKJA II UNIT LAYANAN PENGADAAN
KABUPATEN DHARMASRAYA
KETUA,

DEFRIYANDI S.Sos.I
NIP. 19801231 200902 1003

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

UNIT LAYANAN PENGADAAN
KELOMPOK KERJA II (DUA)
Alamat : Jalan Lintas Sumatera Km.5 Sikabau, Telp./Fax ((0754) 451578
Wabsite : www.lpse.dharmasrayakab.go.id

PENGUMUMAN PEMENANG LELANG
Nomor : 51 / Pokja-II/ULP/V-2015
Dengan ini diberitahukan, bahwa setelah dilakukan evaluasi dan penelitian dokumen
penawaran Pelelangan tanggal 19 Mei 2015 menurut ketentuan yang berlaku, maka
POKJA II ULP Kab.Dharmasraya, dengan ini mengumumkan pemenang lelang pemilihan Penyedia
Barang/ Jasa Pemerintah Kabupaten Dharmasraya pada Paket Pekerjaan PASANGAN BRONJONG
PENGAMAN TEBING BBI ( DAK) yang bersumber dari dana DAK berdasarkan Penetapan
Pemenang oleh POKJA II ULP Kab.Dharmasraya) tanggal 19 Mei 2015, sebagai berikut :
Nama Perusahaan

: CV. SOLINDARAYA SARANA SUKSES

Alamat Perusahaan

: JL. LINTAS SUMATERA KM.5 SEI. DAREH

NPWP

: 03.030.669.0-203.000

Harga Penawaran

: Rp. 344.029.000,- (Tiga Ratus Empat Puluh Empat Juta Dua
Puluh Sembilan Ribu Rupiah) sudah termasuk PPn 10%

Demikian Pengumuman Pemenang Lelang ini disebarluaskan kepada peserta lelang, terima kasih.

Sikabau, 19 Mei 2015
POKJA II UNIT LAYANAN PENGADAAN
KABUPATEN DHARMASRAYA
KETUA,

DEFRIYANDI S.Sos.I
NIP. 19801231 200902 1003