LPSE Kabupaten Dharmasraya BAHP Saluran Air

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

UNIT LAYANAN PENGADAAN
KELOMPOK KERJA II (DUA)
Alamat : Jalan Lintas Sumatera Km.5 Sikabau, Telp./Fax ((0754) 451578
Wabsite : www.lpse.dharmasrayakab.go.id

LAPORAN HASIL EVALUASI PENAWARAN

PEMBANGUNAN SALURAN AIR MASUK
NOMOR

69 /Pokja-II/ULP/V-2015

Keterangan:
Ketentuan umum dalam melakukan evaluasi sebagai berikut :
a. Pokja ULP dilarang menambah, mengurangi, mengganti, dan/atau mengubah isi Dokumen
Pengadaan;
b. Pokja ULP dan/atau peserta dilarang menambah, mengurangi, mengganti, dan/atau mengubah
isi Dokumen Penawaran;
c. Penawaran yang memenuhi syarat adalah penawaran yang sesuai dengan ketentuan, syaratsyarat,

dan
spesifikasi
teknis
yang
ditetapkan
dalam
Dokumen
Pengadaan,
tanpa
ada
penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat;
d. Penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat adalah:
1) penyimpangan dari Dokumen Pengadaan ini yang mempengaruhi lingkup, kualitas dan hasil/kinerja pekerjaan;
dan/atau
2) penyimpangan dari peserta dengan persyaratan tambahan yang akan menimbulkan persaingan usaha Tidak
sehat dan/atau Tidak adil diantara peserta yang memenuhi syarat.
e. Para pihak dilarang mempengaruhi atau melakukan intervensi kepada Pokja ULP selama proses
evaluasi.
f. Apabila dalam evaluasi ditemukan bukti adanya persaingan usaha yang Tidak sehat dan/atau
terjadi pengaturan bersama (kolusi/persekongkolan) antara peserta, Pokja ULP dan/atau PPK,

dengan tujuan untuk memenangkan salah satu peserta, maka:
1) peserta yang ditunjuk sebagai calon pemenang dan peserta lain yang terlibat dimasukkan ke dalam Daftar
Hitam;
2) proses evaluasi tetap dilanjutkan dengan menetapkan peserta lainnya yang Tidak terlibat (apabila ada); dan
3) apabila Tidak ada peserta lain sebagaimana dimaksud pada angka 2), maka pelelangan dinyatakan gagal.

Tabel 1. Data Pemilihan
1.1.

Nama Pekerjaan

: Pembangunan Saluran air masuk

1.2.

Lokasi Pekerjaan

: Sungai Dareh

1.3.

Instansi

: Dinas Peternakan dan Perikanan

1.4.

Pejabat Pembuat Komitmen

: Ir. Amiyusar

1.5.

Kelompok Kerja

: II (Dua)

1.6.

Sumber Dana

: APBD Tahun Anggaran 2015

1.7.

Pagu Anggaran

: Rp. 330.000.000,- (Tiga Ratus Tiga Puluh Juta Rupiah)

1.8.

Tahun Anggaran

: 2015

1.9.

Harga Perkiraan Sendiri

: Rp. 328.589.000,00,- ( Tiga Ratus Dua Puluh Delapan

Juta Lima Ratus Delapan Puluh Sembilan Ribu Rupiah)

1.10. Metode Pengadaan

: Pascakualifikasi

1.11. Jangka waktu Pelaksanan Pekerjaan

: 120 (seratus dua puluh) hari kalender

1.12. Jenis Kontrak

: Lump sum

1.13. Pendanaan bersama (jika ada)
a. Nama Lembaga
b. Persentase biaya dari instansi

: :

Tabel 2. Pengumuman, Pendaftaran, Pengambilan dan Pemberian Penjelasan
2.1. Tanggal Pengumuman
(a) Website pemkab. :
lpse.dharmasrayakab.go.id
2.2. Standar dokumen pengadaan
(a) Judul, tanggal publikasi
(b) Tanggal penerbitan
dokumen
2.3. Batas waktu pendaftaran untuk
mengikuti pelelangan
(a) Hari/tanggal
(b) Waktu
(c) Tempat
2.4. Jumlah perusahaan yang
mendaftar untuk mengikuti
pelelangan
2.5. Batas waktu pengambilan
dokumen lelang
(a) Hari/tanggal
(b) Waktu

(c) tempat
2.6. Pemberian penjelasan
(a) Hari/tanggal
(b) Waktu
(c) tempat
2.7. Tanggal penerbitan addendum
dokumen lelang (jika ada)

: 19 Mei 2015- 24 Mei 2015

: PEMBANGUNAN SALURAN AIR MASUK ,
19 Mei 2015
:

: Kamis/ 24 Mei 2015
: 12.00 wib
: Melalui website LPSE Kab. Dharmasraya :
www.lpse.dharmasrayakab.go.id
: 58 (lima puluh delapan) perusahaan

: Minggu/ 24 Mei 2015
: 12.00 wib
: Download melalui website LPSE Kab. Dharmasraya:
www.lpse.dharmasrayakab.go.id
: Selasa/ 19 Mei 2015
: 10.00 WIB s/d 12.00 WIB
: Secara online melalui website LPSE Kab.
Dharmasraya : www.lpse.dharmasrayakab.go.id
: -

Tabel 3. Pemasukan dan Pembukaan Penawaran
3.1.

Batas waktu penyampaian
penawaran
(a) Hari/tanggal
(b) Waktu
(c) Tempat
(d) Perpanjangan (jika ada)

3.2.

3.3.

Pembukaan penawaran
(a) Hari/tanggal
(b) Waktu
(c) Tempat
Masa berlaku penawaran
(hari atau minggu)
(a) Yang semula ditentukan
(b) Perpanjangan (jika ada)

: Senin/25 Mei 2015
: 12.00 WIB
: Upload melalui website LPSE Kab. Dharmasraya :
lpse.dharmasrayakab.go.id
: : Senin /25 Mei 2015
: 12.01 WIB
: Download melalui website LPSE Kab. Dharmasraya :

lpse.dharmasrayakab.go.id

: 30 (Tiga puluh) hari kalender
: -

3.4.

Jumlah perusahaan yang
memasukkan dokumen
penawaran

: 3 (tiga) perusahaan

3.5.

Jumlah dokumen penawaran : 3 (tiga) perusahaan
yang masuk

3.6.

Jumlah dokumen penawaran : TIDAK ADA
yang lengkap dan Tidak
lengkap

3.7.

Kelainan lain yang dijumpai
dalam dokumen penawaran
(jika ada)

: TIDAK ADA

3.8.

Keterangan lain (jika
diperlukan)

: TIDAK ADA

3.9.

Tanggal penerbitan Berita
Acara Pembukaan
Penawaran

: -

Tabel 4. Koreksi Aritmatik

No
.

Nama Perusahaan

Penawaran
Pada saat pembukaan
Hasil Koreksi
Total harga
Total harga
PeringPering
penawaran
penawaran
kat
kat
termasuk PPN 10%
termasuk PPN 10% setelah
(Rp)
(Rp)
koreksi
(3)
(4)
(5)
(6)
Rp 249.961.000,1
Rp 249.691.500,1

(1)
1.

(2)
ANUGRAH
GEMILANG

2.

CV. MALIKA
PRATAMA

Rp. 272.900.000,-

2

Rp. 270.465.300,-

2

3.

CV. LARAS BATANG
HARI

Rp. 293.945.000,-

3

Rp. 293.775.600,-

3

Keterang
an

(7)

Tabel 5. Evaluasi Administrasi
DOKUMEN
YANG DITELITI
(1)

1. Kelengkapan
Dokumen

2. Surat
Penawaran

PASAL
DALAM
IKP/ LDP
(2)

KETENTUAN

DOKUMEN
PENAWARAN

HASIL
EVALUASI

KET

(3)

(4)

(5)

(6)

Ada
Ada
Ada
Ada
Tidak Ada

Lengkap
Lengkap

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Tidak Ada

Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap

Nama Perusahaan
: CV. ANUGRAH GEMILANG
Penawaran terendah ke
: I (KESATU)
a. surat penawaran;
b. Jaminan Penawaran asli;
c. daftar kuantitas dan harga apabila dipersyaratkan;
d. surat kuasa apabila dikuasakan;
e. surat perjanjian kemitraan/kerja sama operasi
apabila Kemitraan ;
f. dokumen penawaran teknis:
1) metode pelaksanaan;
2) jadwal waktu pelaksanaan;
3) jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah
peralatan;
4)
spesifikasi teknis;
5) daftar personil inti;
6) bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan
7) .............
g. formulir rekapitulasi perhitungan TKDN
Tidak menggugurkan
h. dokumen isian kualifikasi;
i. Pakta Integritas
j. .......................................
Ditandatangani oleh Direktur Utama/Penerima Kuasa
tercantum dalam Akta/Kepala Cabang diangkat Kantor
Pusat dengan bukti Otentik/pejabat yang menurut
perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan
yang bekerja sama
Masa berlaku penawaran Tidak kurang dari ……….. hari
kalender
Jangka waktu Pelaksanaan melebihi …….………. hari
kalender
Bertanggal

Kesimpulan Evaluasi Administrasi

Lengkap

Lengkap
Tidak Ada
Ada
Ada
Ditandatangani
oleh: Penerima
Kuasa/ Kepala
Cabang

Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap

30 hari

M

120 Hari

M

Tgl. 25 Mei 2015

M

Kesimpulan Surat Penawaran Memenuhi
Syarat
Memenuhi syarat

DOKUMEN
YANG DITELITI
(1)

2. Kelengkapan
Dokumen

2. Surat
Penawaran

PASAL
DALAM
IKP/ LDP
(2)

KETENTUAN

DOKUMEN
PENAWARAN

HASIL
EVALUASI

KET

(3)

(4)

(5)

(6)

Ada
Ada
Ada
Ada
Tidak Ada

Lengkap
Lengkap

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Tidak Ada

Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap

Nama Perusahaan
: CV. MALIKA PRATAMA
Penawaran terendah ke
: II (KEDUA)
k. surat penawaran;
l. Jaminan Penawaran asli;
m. daftar kuantitas dan harga apabila dipersyaratkan;
n. surat kuasa apabila dikuasakan;
o. surat perjanjian kemitraan/kerja sama operasi
apabila Kemitraan ;
p. dokumen penawaran teknis:
1) metode pelaksanaan;
2) jadwal waktu pelaksanaan;
3) jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah
peralatan;
4) spesifikasi teknis;
5) daftar personil inti;
6) bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan
7) .............
q. formulir rekapitulasi perhitungan TKDN
Tidak menggugurkan
r. dokumen isian kualifikasi;
s. Pakta Integritas
t. .......................................
Ditandatangani oleh Direktur Utama/Penerima Kuasa
tercantum dalam Akta/Kepala Cabang diangkat Kantor
Pusat dengan bukti Otentik/pejabat yang menurut
perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan
yang bekerja sama
Masa berlaku penawaran Tidak kurang dari ……….. hari
kalender
Jangka waktu Pelaksanaan melebihi …….………. hari
kalender
Bertanggal

Kesimpulan Evaluasi Administrasi

Lengkap

Lengkap
Tidak Ada
Ada
Ada
Ditandatangani
oleh: Penerima
Kuasa/ Kepala
Cabang

Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap

30 hari

M

120 Hari

M

Tgl. 25 Mei 2015

M

Kesimpulan Surat Penawaran Memenuhi
Syarat
Memenuhi syarat

DOKUMEN
YANG DITELITI
(1)

3. Kelengkapan
Dokumen

2. Surat
Penawaran

PASAL
DALAM
IKP/ LDP
(2)

KETENTUAN

DOKUMEN
PENAWARAN

HASIL
EVALUASI

KET

(3)

(4)

(5)

(6)

Ada
Ada
Ada
Ada
Tidak Ada

Lengkap
Lengkap

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Tidak Ada

Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap

Nama Perusahaan
: CV. LARAS BATANG HARI
Penawaran terendah ke
: III (KETIGA)
u. surat penawaran;
v. Jaminan Penawaran asli;
w. daftar kuantitas dan harga apabila dipersyaratkan;
x. surat kuasa apabila dikuasakan;
y. surat perjanjian kemitraan/kerja sama operasi
apabila Kemitraan ;
z. dokumen penawaran teknis:
1) metode pelaksanaan;
2) jadwal waktu pelaksanaan;
3) jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah
peralatan;
4) spesifikasi teknis;
5) daftar personil inti;
6) bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan
7) .............
aa. formulir rekapitulasi perhitungan TKDN
Tidak menggugurkan
bb. dokumen isian kualifikasi;
cc. Pakta Integritas
dd. .......................................
Ditandatangani oleh Direktur Utama/Penerima Kuasa
tercantum dalam Akta/Kepala Cabang diangkat Kantor
Pusat dengan bukti Otentik/pejabat yang menurut
perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan
yang bekerja sama
Masa berlaku penawaran Tidak kurang dari ……….. hari
kalender
Jangka waktu Pelaksanaan melebihi …….………. hari
kalender
Bertanggal

Kesimpulan Evaluasi Administrasi

Lengkap

Lengkap
Tidak Ada
Ada
Ada
Ditandatangani
oleh: Penerima
Kuasa/ Kepala
Cabang

Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap

30 hari

M

120 Hari

M

Tgl. 25 Mei 2015

M

Kesimpulan Surat Penawaran Memenuhi
Syarat
Memenuhi syarat

Tabel 6. Evaluasi Teknis
Evaluasi teknis dilakukan terhadap penyedia jasa yang dinyatakan lulus evaluasi administrasi
DOKUMEN
YANG DITELITI

PASAL
DALAM
IKP/ LDP

PERSYARATAN

(1)

(2)

(3)

Nama Perusahaan

: CV. ANUGRAH GEMILANG

Penawaran terendah ke

: I (Kesatu)

1. Metoda

Pelaksanaan

Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan yang
ditawarkan Tidak melampaui batas waktu yang
ditetapkan hari

Pelaksanaan

3. Daftar

Peralatan

4. Spesifikasi

Teknis (pada
Daftar
Kuantitas dan
Harga)
5. Daftar

Personil Inti

Pekerjaan
disubkontrak
kan
8. Dst

(persyara-tan
teknis lain
yang
dipersyaratkan)

KET

(5)

(6)

M

120 (seratus
dua puluh)
hari Kalender

M

M

Spesifikasi teknis memenuhi persyaratan yang
ditetapkan

M

Personil inti yang akan ditempatkan serta posisinya
dalam manajemen pelaksanaan secara penuh sesuai
dengan persyaratan yang ditetapkan,

M

Pendidikan Keahlian

Jumlah

............ Telah membuat perjanjian kerjasama dengan RSUD
Sungai Dareh

7. Daftar

KESIMPULAN

Jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan
minimal yang disediakan sesuai dengan yang
ditetapkan
Nama Peralatan
Jumlah
Kapasitas

Posisi

Pelaskanaan

(4)

............ Metoda pelaksanaan yang ditawarkan diyakini
menggambarkan penguasaan dalam penyelesaian
pekerjaan

2. Jadwal Waktu

6. Organisasi

DOKUMEN
PENAWARAN

M

Bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan sesuai
dengan persyaratan yang ditetapkan

-

M

Misal:
Untuk pekerjaan kompleks atau pekerjaan
berreseriko tinggi memiliki sertifikat ISO dan
sertifikat system manajemen K3
dan lain-lain

-

M

Kesimpulan Evaluasi Teknis

Catatan :
- Apabila diperlukan dapat dilakukan klarifikasi/konfirmasi.
- Kolom (5) diisi M : Memenuhi, TM : Tidak Memenuhi.

M

DOKUMEN
YANG DITELITI

PASAL
DALAM
IKP/ LDP

PERSYARATAN

(1)

(2)

(3)

Penawaran terendah ke

Pelaksanaan

Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan yang
ditawarkan Tidak melampaui batas waktu yang
ditetapkan hari

Pelaksanaan

11. Daftar

Peralatan

12. Spesifikasi

Teknis (pada
Daftar
Kuantitas dan
Harga)
13. Daftar

Personil Inti

(5)

(6)

M

120 (seratus
dua puluh)
hari Kalender

M

Spesifikasi teknis memenuhi persyaratan yang
ditetapkan

M

Personil inti yang akan ditempatkan serta posisinya
dalam manajemen pelaksanaan secara penuh sesuai
dengan persyaratan yang ditetapkan,

M

Pendidikan Keahlian

Jumlah

............ Telah membuat perjanjian kerjasama dengan RSUD
Sungai Dareh

15. Daftar

Pekerjaan
disubkontrak
kan
16. Dst

(persyara-tan
teknis lain
yang
dipersyaratkan)

M

Jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan
minimal yang disediakan sesuai dengan yang
ditetapkan
Nama Peralatan
Jumlah
Kapasitas

Posisi

Pelaskanaan

KET

: II (Kedua)

............ Metoda pelaksanaan yang ditawarkan diyakini
menggambarkan penguasaan dalam penyelesaian
pekerjaan

10. Jadwal Waktu

14. Organisasi

(4)

KESIMPULAN

: CV. MALIKA PRATAMA

Nama Perusahaan
9. Metoda

DOKUMEN
PENAWARAN

M

Bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan sesuai
dengan persyaratan yang ditetapkan

-

M

Misal:
Untuk pekerjaan kompleks atau pekerjaan
berreseriko tinggi memiliki sertifikat ISO dan
sertifikat system manajemen K3
dan lain-lain

-

M

Kesimpulan Evaluasi Teknis

Catatan :
- Apabila diperlukan dapat dilakukan klarifikasi/konfirmasi.
- Kolom (5) diisi M : Memenuhi, TM : Tidak Memenuhi.

M

DOKUMEN
YANG DITELITI

PASAL
DALAM
IKP/ LDP

PERSYARATAN

(1)

(2)

(3)

Penawaran terendah ke

Pelaksanaan

Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan yang
ditawarkan Tidak melampaui batas waktu yang
ditetapkan hari

Pelaksanaan

19. Daftar

Peralatan

20. Spesifikasi

Teknis (pada
Daftar
Kuantitas dan
Harga)
21. Daftar

Personil Inti

(4)

(5)

(6)

Tidak
memenuhi

TM

120 (seratus
dua puluh)
hari Kalender

M

Jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan
minimal yang disediakan sesuai dengan yang
ditetapkan
Nama Peralatan
Jumlah
Kapasitas

M

Spesifikasi teknis memenuhi persyaratan yang
ditetapkan

M

Personil inti yang akan ditempatkan serta posisinya
dalam manajemen pelaksanaan secara penuh sesuai
dengan persyaratan yang ditetapkan,

M

Posisi

Pelaskanaan

KET

: III (Ketoga)

............ Metoda pelaksanaan yang ditawarkan diyakini
menggambarkan penguasaan dalam penyelesaian
pekerjaan

18. Jadwal Waktu

22. Organisasi

KESIMPULAN

: CV. LARAS BATANG HARI

Nama Perusahaan
17. Metoda

DOKUMEN
PENAWARAN

Pendidikan Keahlian

Jumlah

............ Telah membuat perjanjian kerjasama dengan RSUD
Sungai Dareh

23. Daftar

Pekerjaan
disubkontrak
kan
24. Dst

(persyara-tan
teknis lain
yang
dipersyaratkan)

M

Bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan sesuai
dengan persyaratan yang ditetapkan

-

M

Misal:
Untuk pekerjaan kompleks atau pekerjaan
berreseriko tinggi memiliki sertifikat ISO dan
sertifikat system manajemen K3
dan lain-lain

-

M

Kesimpulan Evaluasi Teknis

Catatan :
- Apabila diperlukan dapat dilakukan klarifikasi/konfirmasi.
- Kolom (5) diisi M : Memenuhi, TM : Tidak Memenuhi.

M

Tabel 7. Evaluasi Harga
Evaluasi harga dilakukan terhadap penyedia jasa yang dinyatakan lulus evaluasi teknis.

DOKUMEN
PASAL
YANG DITELITI DALAM
IKP/ LDP
(1)

(2)

PERSYARATAN

DOKUMEN
PENAWARAN

KESIMPULAN

KET

(3)

(4)

(5)

(6)

Nama Perusahaan

: CV. ANUGRAH GEMILANG

Penawaran terendah ke

: I (Kesatu)

Daftar
Kuantitas dan
Harga

a.

Total harga penawaran Tidak melebihi nilai Rp. 249.961.000,total HPS: Rp. 328.589.000,00

b.

Harga penawaran di bawah 80% (delapan
puluh perseratus)

M

Harga satuan yang nilainya lebih besar
dari 110% (seratus sepuluh perseratus)
dari harga satuan yang tercantum dalam
HPS
Nama
Satuan pekerjaan volume HPS
c.

Kesimpulan Evaluasi Teknis Harga

M

DOKUMEN
PASAL
YANG DITELITI DALAM
IKP/ LDP
(1)

(2)

PERSYARATAN

DOKUMEN
PENAWARAN

KESIMPULAN

KET

(3)

(4)

(5)

(6)

Nama Perusahaan

: CV. MALIKA PRATAMA

Penawaran terendah ke

: II (Kedua)

Daftar
Kuantitas dan
Harga

a.

b.

Total harga penawaran Tidak melebihi Rp 272.900.000,nilai total HPS: Rp. 328.589.000,00

M

Harga penawaran di bawah 80% (delapan
puluh perseratus)

Harga satuan yang nilainya lebih besar
dari 110% (seratus sepuluh perseratus)
dari harga satuan yang tercantum dalam
HPS
Nama
Satuan pekerjaan volume HPS
c.

Kesimpulan Evaluasi Teknis Harga

M

DOKUMEN
PASAL
YANG DITELITI DALAM
IKP/ LDP
(1)

(2)

PERSYARATAN

DOKUMEN
PENAWARAN

KESIMPULAN

KET

(3)

(4)

(5)

(6)

Nama Perusahaan

: CV. LARAS BATANG HARI

Penawaran terendah ke

: I (Kesatu)

Daftar
Kuantitas dan
Harga

a.

b.

Total harga penawaran Tidak melebihi Rp 293.945.000,nilai total HPS: Rp. 328.589.000,00

M

Harga penawaran di bawah 80% (delapan
puluh perseratus)

Harga satuan yang nilainya lebih besar
dari 110% (seratus sepuluh perseratus)
dari harga satuan yang tercantum dalam
HPS
Nama
Satuan pekerjaan volume HPS
c.

Kesimpulan Evaluasi Teknis Harga

M

Tabel 8. Rekap Hasil Evaluasi Administrasi, Teknis dan Harga
No.

Nama Penyedia
Barang/Jasa

Harga Penawaran
setelah koreksi
aritmatik

Evaluasi
Administrasi

Evaluasi
Teknis

Evaluasi
Harga

Keterangan

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

1

CV. ANUGRAH
GEMILANG

Rp 249.691.500,00

Lengkap

M

M

2

CV. MALIKA
PRATAMA

Rp 270.465.300,00

Lengkap

M

M

3

CV. LARAS BATANG
HARI

Rp 293.775.600,00

Lengkap

TM

M

Keterangan:
a. Kolom 3 diisi untuk kontrak harga satuan serta kontrak gabungan harga satuan dan lumpsum,
sedangkan untuk kontrak lumpsum diisi dengan harga penawaran
b. Kolom (7) diisi jika penawaran dinyatakan gugur, dengan penjelasan yang lengkap terhadap
pemenuhan persyaratan penyedia jasa yang bersangkutan.

Tabel 9. Penilaian Kualifikasi
DOKUMEN
KUALIFIKASI
YANG DITELITI

PASAL
DALAM
DOKUMEN

FORMULIR
KESIMPULAN
ISIAN
KUALIFI
KASI

PERSYARATAN

(1)
(2)
(3)
Nama Perusahaan
: CV. ANUGRAH GEMILANG
Penawaran terendah ke : I (Kesatu)
............... 1). Formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh
yang berhak
sesuai ketentuan dokumen
kualifikasi;
............... 2). Memiliki izin usaha : SIUP, SITU/HO, TDP, TDI
............... 3). Tidak dalam pengawasan pengadilan, Tidak
bangkrut dan Tidak sedang dihentikan kegiatan
usahanya;

(4)

(5)

ADA

M

ADA
ADA

M
M

4). Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan
usahanya atau peserta perorangan Tidak masuk
dalam Daftar Hitam;
5). Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban
perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan)
dapat mengganti dengan menyampaikan Surat
Keterangan Fiskal (SKF);

ADA

M

ADA

M

...............

6). Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan
sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat)
tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah
maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak;

ADA

M

...............

7). Memiliki kemampuan pada .................... [diisi
dengan sub bidang pekerjaan yang sesuai untuk
usaha non kecil atau bidang pekerjaan yang
sesuai untuk usaha kecil];

ADA

M

...............

8). Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan
peralatan serta personil yang diperlukan untuk
pelaksanaan pekerjaan

YA

M

9). Menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang
sedang dikerjakan;
............... 10). Memiliki surat keterangan dukungan keuangan
dari bank pemerintah/swasta untuk mengikuti
pengadaan pekerjaan konstruksi paling kurang
10% (sepuluh perseratus) dari nilai paket,
sebesar Rp…………………………

ADA

M

ADA

M

............... 11). Memiliki
Kemampuan
Dasar (KD) pada
pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang
setara [catatan: hanya untuk usaha non kecil];

ADA

M

...............

ADA

M

 Peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja
Sama
Operasi/kemitraan yang memuat
persentase kemitraan dan perusahaan yang
mewakili kemitraan tersebut; dan

ADA

M

 Evaluasi persyaratan dilakukan untuk setiap
perusahaan
yang melakukan kemitraan
kecuali untuk Kemampuan Dasar (KD) yang
diperhitungkan dari perusahaan yang mewakili
kemitraan (lead firm).

ADA

M

...............

...............

Peralatan
N Nama Peralatan
o

Personil
N Pendidikan M
o
M
M
M
M

Jumlah

M
M
M
M
M
M
Pengalaman

Jumlah

...............

12). Dalam hal peserta akan melakukan kemitraan:

KET

(6)

............... 13). Pengalaman perusahaan dinilai dari sub bidang
pekerjaan, nilai kontrak dan status peserta pada
saat menyelesaikan kontrak sebelumnya;

ADA

M

............... 14). Mempunyai Sisa Kemampuan Paket (SKP);

ADA

M

-

.................

............... 15). Memiliki Sertifikat Manajemen Mutu (ISO)
dan/atau memiliki
Sertifikat Manajemen
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) (apabila
diperlukan).

M/ TM

KESIMPULAN

MEMENUHI KUALIFIKASI, DILANJUTKAN DENGAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
TERHADAP PENAWARAN TERENDAH

Demikian Laporan Hasil Evaluasi Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya ini dibuat
dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan dalam penetapan pemenang
sebagaimana mestinya.
Sikabau, 26 Mei 2015
POKJA II (DUA) UNIT LAYANAN PENGADAAN
KABUPATEN DHARMASRAYA
NAMA
DEFRIYANDI,S.Sos.I

TANDA TANGAN
1

IRLA ERDINA ST
YOPI KHAIRUL SYAHID ST

2
3

TARMIZI S.Sos
HARMIZON

4
5

DOKUMEN
KUALIFIKASI
YANG DITELITI

PASAL
DALAM
DOKUMEN

FORMULIR
KESIMPULAN
ISIAN
KUALIFI
KASI

PERSYARATAN

(1)
(2)
(3)
Nama Perusahaan
: CV. MALIKA PRATAMA
Penawaran terendah ke : II (Kedua)
............... 1). Formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh
yang berhak
sesuai ketentuan dokumen
kualifikasi;
............... 2). Memiliki izin usaha : SIUP, SITU/HO, TDP, TDI
............... 3). Tidak dalam pengawasan pengadilan, Tidak
bangkrut dan Tidak sedang dihentikan kegiatan
usahanya;

(4)

(5)

ADA

M

ADA
ADA

M
M

4). Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan
usahanya atau peserta perorangan Tidak masuk
dalam Daftar Hitam;
5). Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban
perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan)
dapat mengganti dengan menyampaikan Surat
Keterangan Fiskal (SKF);

ADA

M

ADA

M

...............

6). Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan
sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat)
tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah
maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak;

ADA

M

...............

7). Memiliki kemampuan pada .................... [diisi
dengan sub bidang pekerjaan yang sesuai untuk
usaha non kecil atau bidang pekerjaan yang
sesuai untuk usaha kecil];

ADA

M

...............

8). Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan
peralatan serta personil yang diperlukan untuk
pelaksanaan pekerjaan

YA

M

9). Menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang
sedang dikerjakan;
............... 10). Memiliki surat keterangan dukungan keuangan
dari bank pemerintah/swasta untuk mengikuti
pengadaan pekerjaan konstruksi paling kurang
10% (sepuluh perseratus) dari nilai paket,
sebesar Rp…………………………

ADA

M

ADA

M

............... 11). Memiliki
Kemampuan
Dasar (KD) pada
pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang
setara [catatan: hanya untuk usaha non kecil];

ADA

M

...............

ADA

M

 Peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja
Sama
Operasi/kemitraan yang memuat
persentase kemitraan dan perusahaan yang
mewakili kemitraan tersebut; dan

ADA

M

 Evaluasi persyaratan dilakukan untuk setiap
perusahaan
yang melakukan kemitraan
kecuali untuk Kemampuan Dasar (KD) yang
diperhitungkan dari perusahaan yang mewakili
kemitraan (lead firm).

ADA

M

............... 13). Pengalaman perusahaan dinilai dari sub bidang
pekerjaan, nilai kontrak dan status peserta pada
saat menyelesaikan kontrak sebelumnya;

ADA

M

...............

...............

Peralatan
N Nama Peralatan
o

Personil
N Pendidikan M
o
M
M
M
M

Jumlah

M
M
M
M
M
M
Pengalaman

Jumlah

...............

12). Dalam hal peserta akan melakukan kemitraan:

KET

(6)

............... 14). Mempunyai Sisa Kemampuan Paket (SKP);
............... 15). Memiliki Sertifikat Manajemen Mutu (ISO)
dan/atau memiliki
Sertifikat Manajemen
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) (apabila
diperlukan).

ADA

M

-

.................

M/ TM

KESIMPULAN

MEMENUHI KUALIFIKASI, DILANJUTKAN DENGAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
TERHADAP PENAWARAN TERENDAH

Demikian Laporan Hasil Evaluasi Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya ini dibuat
dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan dalam penetapan pemenang
sebagaimana mestinya.
Sikabau, 26 Mei 2015
POKJA II (DUA) UNIT LAYANAN PENGADAAN
KABUPATEN DHARMASRAYA
NAMA
DEFRIYANDI,S.Sos.I

TANDA TANGAN
1

IRLA ERDINA ST
YOPI KHAIRUL SYAHID ST

2
3

TARMIZI S.Sos
HARMIZON

4
5

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

UNIT LAYANAN PENGADAAN
KELOMPOK KERJA II (DUA)
Alamat : Jalan Lintas Sumatera Km.5 Sikabau, Telp./Fax ((0754) 451578
Wabsite : www.lpse.dharmasrayakab.go.id

BERITA ACARA KLARIFIKASI TERHADAP HARGA
Nomor : 78 /Pokja-II/ULP/V-2015
Instansi
PPK
Nama Paket
Sumber Dana
Tahun Anggaran

:
:
:
:
:

DINAS PETERNAKAN DAN PERIKANAN
IR. AMIYUSAR
PEMBANGUNAN SALURAN AIR MASUK
DAK
2015

Pada hari ini, Kamis tanggal 28 bulan Mei tahun Dua ribu lima belas, yang bertandatangan di
bawah ini adalah POKJA II ULP Kabupaten Dharmasraya T.A 2014-2015, yang diangkat berdasarkan Surat
Keputusan Bupati Dharmasraya Nomor : 189.1/84/KPTS-BUP/2014 Tanggal 3 Maret 2014 dan Penawar
atas nama CV. MALIKA PRATAMA, Sebagai Calon Pemenang berdasarkan PAKET LELANG Nomor : 477443 tanggal
19 Mei 20152015 telah melakukan klarifikasi harga satuan penawaran timpang yang nilainya lebih besar
dari 110% (seratus sepuluh perseratus) dari harga satuan yang tercantum dalam HPS, maka harga satuan
penawaran timpang hanya berlaku untuk volume sesuai dengan HPS.

No.

Mata
Pembayaran

Rupiah

Uraian Pekerjaan

PEMBANGUNAN
SALURAN AIR
MASUK

Vol. Satuan

1

Persentase
Harga Satuan Terhadap
Harga Satuan
Penawaran
Harga Kesimpulan
HPS (Rp)
Terkoreksi (Rp) Satuan
HPS

PAKET 328.589.000,- 270.465.300,-

82.35%

Dari Hasil Klarifikasi disepakati harga timpang, dengan ketentuan harga timpang hanya berlaku untuk
volume dalam dokumen penawaran, dan apabila terjadi penambahan volume pekerjaan dilapangan pada
satuan pembayaran timpang akan dilakukan penawaran dan negosiasi harga.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

POKJA II (DUA) UNIT LAYANAN PENGADAAN
KABUPATEN DHARMASRAYA
NAMA
DEFRIYANDI,S.Sos.I

TANDA TANGAN
1

IRLA ERDINA ST
YOPI KHAIRUL SYAHID ST

2
3

TARMIZI S.SOS
HARMIZON

4
5

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

UNIT LAYANAN PENGADAAN
KELOMPOK KERJA II (DUA)
Alamat : Jalan Lintas Sumatera Km.5 Sikabau, Telp./Fax ((0754) 451578
Wabsite : www.lpse.dharmasrayakab.go.id

BERITA ACARA KLARIFIKASI HARGA PENAWARAN
Nomor : 79 /Pokja II-ULP/II-2014
Instansi
PPK
Nama Paket
Sumber Dana
Tahun Anggaran

:
:
:
:
:

DINAS PETERNAKAN DAN PERIKANAN
IR. AMIYUSAR
PEMBANGUNAN SALURAN AIR MASUK
DAK
2015

Pada hari ini, Jum’at tanggal 29 bulan Mei tahun Dua ribu lima belas, yang bertandatangan di bawah
ini adalah POKJA II ULP Kabupaten Dharmasraya T.A 2014 - 2015, yang diangkat berdasarkan Surat
Keputusan Bupati Dharmasraya Nomor: 189.1/84/KPTS-BUP/2014 Tanggal 3 Maret 2014 telah
melakukan klarifikasi terhadap Penawaran CV. MALIKA PRATAMA, Sebagai Calon Pemenang berdasarkan
PAKET LELANG Nomor : 477443 tanggal 19 Mei 2015 dengan total harga penawaran terkoreksi Rp.

270.465.300,- (Dua Ratus Tujuh Puluh Juta Empat Ratus Enam Puluh Lima Ribu Tiga Ratus
Rupiah), 82.35%dari HPS karena harga penawaran terkoreksi tidak terlalu jauh dari 80% (delapan
puluh perseratus) HPS maka:
1. Apabila ditunjuk sebagai pemenang lelang, Jaminan Pelaksanaan menjadi sesuai dengan
dokumen lelang dan dikeluarkan oleh Bank; atau
2. Apabila Tidak bersedia, maka penawarannya digugurkan dan dimasukkan dalam Daftar Hitam.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

\catatan, berita acara ini merupakan kelengkapan dari evaluasi harga}
POKJA II (DUA) UNIT LAYANAN PENGADAAN
KABUPATEN DHARMASRAYA
NAMA
DEFRIYANDI,S.Sos.I

TANDA TANGAN
1

IRLA ERDINA ST
YOPI KHAIRUL SYAHID ST

2
3

TARMIZI S.SOS
HARMIZON

4
5

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

UNIT LAYANAN PENGADAAN
KELOMPOK KERJA II (DUA)
Alamat : Jalan Lintas Sumatera Km.5 Sikabau, Telp./Fax ((0754) 451578

Wabsite : www.lpse.dharmasrayakab.go.id

BERITA ACARA PEMBUKTIAN DATA ISIAN KUALIFIKASI
Nomor : 80 /Pokja-II/ULP/V-2014
Instansi
PPK
Nama Paket
Sumber Dana
Tahun Anggaran

:
:
:
:
:

DINAS PETERNAKAN DAN PERIKANAN
IR. AMIYUSAR
PEMBANGUNAN SALURAN AIR MASUK
DAK
2015

Pada hari ini, Jum’at tanggal 29 bulan Mei tahun Dua ribu lima belas, yang bertandatangan di
bawah ini adalah POKJA II ULP Kabupaten Dharmasraya T.A 2014 - 2015, yang diangkat berdasarkan Surat
Keputusan Bupati Dharmasraya Nomor : 189.1/84/KPTS-BUP/2014 Tanggal 3 Maret 2014 dan Penawar
atas nama CV. MALIKA PRATAMA, Sebagai Calon Pemenang berdasarkan PAKET LELANG Nomor : 477443 tanggal
19 Mei 20152015, dan Penawar Dokumen Isian Kualifikasi atas nama CV. MALIKA PRATAMA berdasarkan
Undangan Nomor : 70 / Pokja-II/ULP/V-2015 tanggal 27 Mei 2015 telah melakukan Verifikasi Data Isian
Kualifikasi terhadap CV. MALIKA PRATAMA dengan hasil antara lain dengan hasil sebagai berikut:

NO

(1)
I
1.

2.

3.

4.

5.

6.

URAIAN YANG DIVERIFIKASI

(2)
PEMBUKTIAN DOKUMEN KUALIFIKASI
Ijin Usaha :
- SBU
- IUJK
Akte
Pendirian
perusahaan
dan
perubahan terakhir serta pengesahan
Perseroan Terbatas dari Departemen
Kehakiman dan HAM

Menunjukan Legalisir
Dokumen Asli (Ya/
Tidak)
(Ya/ Tidak)

(3)

(4)

Menyerahkan
Copy

(5)

Ya
Ya
Ya

Ya
Ya
Tidak

Ya
Ya
Ya

Ya

Tidak

Ya

Ya
Ya

Tidak
Tidak

Ya
Ya

Ya
Ya
Ya
-

Tidak
Tidak
Tidak
-

Ya
Ya
Ya
-

Ya
Ya

Tidak
Ya

Ya
Ya

Ya
Tidak

Tidak
Tidak

Ya
Tidak

Ya

Tidak

Ya

Pengurus Perusahaan :
Kartu Tanda Penduduk (KTP)
a. Komisaris
b. Direktur Utama c. Direktur
Data Keuangan
a. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
b. Tanda Pelunasan Pajak (SPT/PPh)
Tiga bulan terakhir
1. Laporan PPh Pasal 25
2. Laporan PPh Pasal 21
3. Laporan PPh Pasal 23
4. Laporan PPN
5. Keterangan Fiskal
Data Personalia:
a. Sertifikat Keahlian (SKA/SKT)
b. Ijazah Masing-masing personil
c. .......................
Peralatan :
a. Tanda Kepemilikan
1) Invoice
2) Surat Tanda Nomor Kendaraan
(STNK)+Bukti Kepemilikan
Kendaraan Bermotor (BPKB)
3) Bukti Pembelian

KETERANGAN
(Sah/ Tidak sah)

(6)

7. Pengalaman Perusahaan :
a. Kontrak dan Kontrak Addendum
b. Berita Acara Serah Terima (PHO dan
FHO)
8.

9.

Data
Pekerjaan
yang
dilaksanakan
- Kontrak
- Progres Terakhir

Ya
Ya

Tidak
Tidak

Ya
Ya

Tidak
Tidak

-

-

sedang

................ dst

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

POKJA II (DUA) UNIT LAYANAN PENGADAAN
KABUPATEN DHARMASRAYA T.A 2015
NAMA
DEFRIYANDI,S.Sos.I

TANDA TANGAN
1

IRLA ERDINA ST
YOPI KHAIRUL SYAHID ST

2
3

TARMIZI S.SOS
HARMIZON

4
5

(Catatan:)
1. Kolom (2) d isi dengan dokumen yang dianggap perlu untuk dibuktikan, Tidak terbatas pada contoh di
atas.
2. Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat keaslian dokumen dan meminta salinannya.
3. Pokja ULP melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen, apabila diperlukan.
4. Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan adanya data yang Tidak benar/pemalsuan data, maka
peserta digugurkan, badan usaha dan pengurus dimasukkan dalam Daftar Hitam. ]

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

UNIT LAYANAN PENGADAAN
KELOMPOK KERJA II (DUA)
Alamat : Jalan Lintas Sumatera Km.5 Sikabau, Telp./Fax ((0754) 451578

Wabsite : www.lpse.dharmasrayakab.go.id

BERITA ACARA HASIL PELELANGAN ( BAHP )
PEMILIHAN PENYEDIA JASA LAINNYA
PEMBANGUNAN SALURAN AIR MASUK
Nomor :
Pekerjaan
Lokasi pekerjaan
Satuan kerja
PPK
Sumber dana
Tahun anggaran
HPS
Waktu pelaksanaan
Metode pemilihan
Metode Penyampaian
Metode Evaluasi

81 /Pokja-II/ULP/V-2015

: PEMBANGUNAN SALURAN AIR MASUK
: Sungai Dareh
: DINAS PETERNAKAN DAN PERIKANAN
: IR. AMIYUSAR
: DAK
: 2014
: Rp. 328.589.000,- (termasuk ppn 10%)
: 120 (seratus dua puluh) hari kalender.
: Pascakualifikasi
: Satu File
: Sistim gugur

Pada hari ini, Jum’at tanggal 29 bulan Mei tahun Dua ribu lima belas, yang bertandatangan
di bawah ini adalah POKJA II ULP Kabupaten Dharmasraya T.A 2014 -2015, yang diangkat
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Dharmasraya Nomor : 189.1/84/KPTS-BUP/2014 Tanggal 3
Maret 2014, telah melaksanakan pemilihan penyedia jasa PEMBANGUNAN SALURAN AIR MASUK
dengan pelelangan umum pascakualifikasi, metode penyampaian Satu File Secara SPSE, metode
evaluasi Sistem Gugur dengan hasil sebagai berikut:
1. Pengumuman Pelelangan Umum Pascakualifikasi
Pengumuman Pelelangan Umum e-tendering / SPSE dengan Pasca Kualifikasi melalui website
www.lpse.dharmasrayakab.go.id dengan kode pelelangan Nomor : 477443, pada tanggal 19
Mei 2015;
2. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Pemilihan
Pendaftaran dimulai tanggal 19 Mei 2015 sampai dengan tanggal 24 Mei 2015.
Penyedia jasa yang mendaftar sebanyak : 58 (lima puluh delapan) perusahaan. Penyedia jasa
yang mengambil dokumen secara online melalui website www.lpse.dharmasrayakab.go.id
pemilihan sebanyak : 58 (lima puluh delapan)perusahaan.
3. Pemberian Penjelasan (Aanwijzing)
a. Pemberian penjelasan dilaksanakan pada tanggal 19 Mei 2015 secara online melalui
website LPSE Kab.Dharmasraya : www.lpse.dharmasrayakab.go.id
b. Jumlah peserta yang hadir sebanyak :Summary Report terlampir.
4. Penyampaian BAPP termasuk Adendum Dokumen Pemilihan (jika ada) Salinan BAPP termasuk
Adendum Dokumen Pemilihan (jika ada) dapat diambil oleh peserta lelang pada melalui
website www.dharmasrayakab.go.id
5. Penyampaian/Pemasukan Dokumen Penawaran
a) Batas waktu pemasukan dokumen Penawaran : Hari Kamis tanggal 25 Mei 2015 Jam
12.00 WIB
b) Tempat
: di upload secara online melalui
website LPSE Kab. Dharmasraya :
www.lpse.dharmasrayakab.go.id
c) Peserta yang memasukkan
: 3 (tiga) Perusahaan

Dokumen Penawaran :

d) Penyedia jasa yang terlambat memasukkan dokumen penawaran : Tidak Ada
6. Pembukaan Dokumen Penawaran
Penawaran dinyatakan ditutup pada Hari Kamis tanggal 25 Mei 2015 Jam 12.00 WIB Pembukaan
penawaran dilakukan pada:
a) Waktu
: Kamis tanggal 25 Mei 2015 Jam 12.01 WIB
b) Tempat
: secara online di download melalui website LPSE
Kab.Dharmasraya : www.lpse.dharmasrayakab.go.id
7. Evaluasi Dokumen Penawaran
Evaluasi penawaran dimulai dengan evaluasi administrasi dan teknis secara online dengan
berpedoman pada Peraturan Presiden Nomor 4 Tahun 2015, dan Dokumen Pemilihan. Hasil
evaluasi penawaran sebagai berikut:
a. Koreksi Aritmatik
NO .

NAMA PERUSAHAAN

HARGA PENAWARAN TERMASUK
PPN 10% ( RP )
PADA SAAT
SETELAH
PEMBUKAAN
KOREKSI

PERINGKAT
SETELAH KETERANGAN
KOREKSI
ARITMATIK

b. Evaluasi Administrasi
Evaluasi administrasi hanya dilakukan pada hal-hal yang Tidak dinilai pada penilaian
kualifikasi. Unsur-unsur yang dievaluasi meliputi kelengkapan persyaratan yang diminta
dalam dokumen pemilihan; Surat Penawaran;
1) Penawaran yang dievaluasi
= 3 (tiga) penawaran
Jumlah penawaran yang dievaluasi

2) Konfirmasi/Klarifikasi [dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan
meragukan, jika diperlukan] TIDAK ADA
(a) Klarifikasi dilakukan kepada PT. ………., terkait keraguan terhadap
………………… dengan kesimpulan ………………..
(b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak ……………., terkait keraguan
terhadap ………………… dengan kesimpulan …………………..
3) Penawaran
yang
memenuhi = 3 (tiga) penawaran
syarat/ lulus / memenuhi syarat
Jumlah
penawaran
yang =
Tidak Ada
dinyatakan gugur/Tidak lulus
Hasil evaluasi administrasi terlampir.
c. Evaluasi Teknis
Evaluasi teknis dilakukan terhadap peserta yang memenuhi persyaratan administrasi.
Unsur-unsur yang dievaluasi sesuai dengan yang ditetapkan dalam dokumen
pemilihan, meliputi ……. [persyaratan teknis sesuai dengan Jenis pengadaannya]
1) Penawaran yang dievaluasi
=
Jumlah penawaran yang dievaluasi

3 (tiga) penawaran,

2) Konfirmasi/Klarifikasi [dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan
meragukan, jika diperlukan] TIDAK ADA
(c) Klarifikasi dilakukan kepada PT. ………., terkait keraguan terhadap
………………… dengan kesimpulan ………………..
(d) Konfirmasi dilakukan kepada pihak ……………., terkait keraguan
terhadap ………………… dengan kesimpulan …………………..
3) Penawaran
yang
memenuhi = 2(dua) penawaran
syarat/ lulus Jumlah penawaran
yang
dinyatakan
memenuhi
syarat/ lulus teknis
Jumlah
penawaran
yang = 1 (satu) penawaran
dinyatakan gugur/Tidak lulus
8. Evaluasi Harga
Evaluasi harga dilakukan kepada penawaran yang memenuhi persyaratan administrasi dan
persyaratan teknis.

1) Unsur-unsur yang dievaluasi yaitu: Total harga penawaran terkoreksi terhadap HPS;
Harga satuan timpang; Mata pembayaran yang harga satuannya nol; Penulisan nilai

harga penawaran terkoreksi antara angka dan huruf (khusus untuk kontrak
lumpsum); Kewajaran harga; Harga Evaluasi Akhir (HEA) berkaitan dengan preferensi
harga atas penggunaan produksi dalam negeri [ditulis apabila memenuhi syarat untuk
diberlakukan yaitu nilainya di atas Rp. 5.000.000.000 (lima milyar rupiah) dan TKDN
lebih besar atau sama dengan 25%].
2) Penawaran yang dievaluasi
=
Jumlah penawaran yang dievaluasi

2(dua) penawaran

3) Konfirmasi/Klarifikasi [dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan
meragukan, jika diperlukan] TIDAK ADA
Klarifikasi dilakukan kepada ……………….. , terkait keraguan terhadap
…………….. dengan kesimpulan seperti pada klarifikasi harga satuan timpang.
9. Evaluasi Isian Dokumen Kualifikasi

a) Evaluasi dilakukan terhadap calon pemenang lelang dan calon pemenang cadangan
(jika ada). Evaluasi formulir isian kualifikasi dilakukan dengan sistem gugur.
b) Penilaian persyaratan kualifikasi dilakukan terhadap pemenuhan persyaratan
kualifikasi, yaitu :
Jumlah penawaran yang dievaluasi
= 2(dua) penawaran
Jumlah penawaran yang dinyatakan
memenuhi syarat/lulus, yaitu:

=

2(dua) penawaran

Jumlah penawaran yang dinyatakan
gugur/Tidak lulus, yaitu :

=

Tidak Ada

15 Pembuktian Kualifikasi dan Pembuatan Berita Acara Pembuktian Kualifikasi
Pembuktian terhadap peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi dilakukan dengan cara
melihat keaslian dokumen atau legalisir dan meminta salinannya.
Jumlah peserta yang diundang untuk = 2(dua) penawaran
1. CV. MALIKA PRATAMA
Pembuktian kualifikasi
2. CV. ANUGRAH GEMILANG
Jumlah peserta yang dinyatakan = 1 (satu) penawaran, yaitu penawaran :
1. CV. MALIKA PRATAMA
memenuhi syarat/lulus kualifikasi

Jumlah penawaran yang dinyatakan
gugur/Tidak lulus kualifikasi, yaitu:

= 1 (satu) penawaran, yaitu penawaran
CV. ANUGRAH GEMILANG

Alasan Mengguggurkan pada pembuktian kualifikasi:
(a) Klarifikasi
dilakukan
kepada CV. MALIKA PRATAMA dan CV. ANUGRAH
GEMILANG terkait keraguan terhadap Persyaratan Kualifikasi dan dukungan
perusahaan dengan kesimpulan:
1. CV. MALIKA PRATAMA memiliki seluruh persyaratan kualifikasi asli dan yang
yang dilegalisir asli sesuai dengan kelengkapan PQ pada penawarang yang
diupload dalam sistem SPSE.
2. CV. ANUGRAH GEMILANG tidak hadir saat pembuktian Kualifikasi
16 KESIMPULAN
Berdasarkan hasil evaluasi administrasi, evaluasi teknis dan evaluasi harga dan evaluasi
kualifikasi maka Kelompok Kerja (Pokja) II berkesimpulan dan memutuskan untuk
mengusulkan peserta yang memenuhi syarat untuk ditunjuk sebagai calon pemenang lelang
adalah :
CALON PEMENANG :
Nama Perusahaan

: CV. MALIKA PRATAMA

Alamat Perusahaan

: Jl. Lintas Sumatera Gunung Medan Kec. Sitiung

NPWP

: 02.891.113.9-203.000

Harga

penawaran : Rp. 270.465.300,- (Dua Ratus Tujuh Puluh Juta Empat Ratus
Enam Puluh Lima Ribu Tiga Ratus Rupiah) sudah termasuk PPn
terkoreksi
10%
Demikian Berita Acara Hasil Evaluasi Pelelangan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab
untuk dipergunakan dalam penetapan pemenang sebagaimana mestinya.
Sikabau, 29 Mei 2014
POKJA II (DUA) UNIT LAYANAN PENGADAAN
KABUPATEN DHARMASRAYA
NAMA
DEFRIYANDI,S.Sos.I

TANDA TANGAN
1

IRLA ERDINA ST
YOPI KHAIRUL SYAHID ST

2
3

TARMIZI S.SOS
HARMIZON

4
5

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

UNIT LAYANAN PENGADAAN
KELOMPOK KERJA II (DUA)
Alamat : Jalan Lintas Sumatera Km.5 Sikabau, Telp./Fax ((0754) 451578

Wabsite : www.lpse.dharmasrayakab.go.id

PENETAPAN PEMENANG PELELANGAN
PEMBANGUNAN SALURAN AIR MASUK
Nomor : 82 /Pokja-II/ULP/VI-2015
Pada hari ini, Senin tanggal 1bulan Juni tahun Dua ribu lima belas, yang bertandatangan di
bawah ini adalah POKJA II

ULP Kabupaten Dharmasraya T.A 2014 -2015, yang diangkat

berdasarkan Surat Keputusan Bupati Dharmasraya Nomor : 189.1/84/KPTS-BUP/2014 Tanggal 3
Maret 2014, telah melaksanakan pemilihan penyedia jasa PEMBANGUNAN SALURAN AIR MASUK
dengan pelelangan umum pascakualifikasi, metode penyampaian Satu File Secara SPSE, metode
evaluasi Sistem Gugur. Berdasarkan Berita Acara Hasil Pelelangan (BAHP) Nomor : 81 / PokjaII/ULP/V-2015 tanggal 29 Mei 2015, beserta dokumen pendukungnya, Usulan Pemenang
PEMBANGUNAN SALURAN AIR MASUK dengan ini kami tetapkan Pemenang pemilihan penyedia
jasa dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan 120 (seratus dua puluh) hari kalender, sebagai
berikut :
PEMENANG :
Nama Perusahaan

: CV. MALIKA PRATAMA

Alamat Perusahaan

: JL. LINTAS SUMATERA GUNUNG MEDAN KEC. SITIUNG

NPWP

: 02.891.113.9-203.000

Harga

penawaran : Rp. 270.465.300,- (Dua Ratus Tujuh Puluh Juta Empat Ratus
Enam Puluh Lima Ribu Tiga Ratus Rupiah) sudah termasuk PPn
terkoreksi
10%

Demikianlah penetapan pemenang lelang ini buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.
Sikabau, 1 Juni 2015
POKJA II UNIT LAYANAN PENGADAAN
KABUPATEN DHARMASRAYA
KETUA,

DEFRIYANDI S.Sos.I
NIP. 19801231 200902 1003

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

UNIT LAYANAN PENGADAAN
KELOMPOK KERJA II (DUA)
Alamat : Jalan Lintas Sumatera Km.5 Sikabau, Telp./Fax ((0754) 451578

Wabsite : www.lpse.dharmasrayakab.go.id

PENGUMUMAN PEMENANG LELANG
Nomor : 83 / Pokja-II/ULP/VI-2015
Dengan ini diberitahukan, bahwa setelah dilakukan evaluasi dan penelitian dokumen
penawaran Pelelangan tanggal 29 Mei 2015 menurut ketentuan yang berlaku, maka
POKJA II ULP Kab.Dharmasraya, dengan ini mengumumkan pemenang lelang pemilihan Penyedia
Barang/ Jasa Pemerintah Kabupaten Dharmasraya pada Paket Pekerjaan PEMBANGUNAN
SALURAN AIR MASUK yang bersumber dari dana DAK berdasarkan Penetapan Pemenang oleh
POKJA II ULP Kab.Dharmasraya) tanggal 1 Juni 2015, sebagai berikut :
Nama Perusahaan

: CV. MALIKA PRATAMA

Alamat Perusahaan

: JL. LINTAS SUMATERA GUNUNG MEDAN KEC. SITIUNG

NPWP

: 02.891.113.9-203.000

Harga

penawaran : Rp. 270.465.300,- (Dua Ratus Tujuh Puluh Juta Empat Ratus
Enam Puluh Lima Ribu Tiga Ratus Rupiah) sudah termasuk PPn
terkoreksi
10%
Demikian Pengumuman Pemenang Lelang ini disebarluaskan kepada peserta lelang, terima kasih.

Sikabau, 1 Juni 2015
POKJA II UNIT LAYANAN PENGADAAN
KABUPATEN DHARMASRAYA
KETUA,

DEFRIYANDI S.Sos.I
NIP. 19801231 200902 1003