Korelasi Hemostasis Dengan Tumor Marker Pada Pasien Kanker Paru bukan Sel Kecil Dengan Kemoterapi

LAMPIRAN 1
LEMBARAN PEMERIKSAAN PENELITIAN

Nama

:

Umur

:

Tempat/ Tanggal Lahir

:

Alamat

:

Pekerjaan


:

No.Telepon

:

Jenis Kelamin

: 1. Laki-laki

Tahun

2. Perempuan
Keluhan respiratori yang pernah dialami :
1. Batuk
2. Sesak Napas
3. Nyeri
4. Batuk darah
5. Lainnya
Riwayat Merokok:

1. Merokok
2. Tidak Merokok
Riwayat penyakit paru sebelumnya :
Hasil Foto toraks PA/Lateral
Hasil CT Scan Toraks (bila ada)
Hasil Bronkoskopi (bila ada)
Hasil Citologi Jaringan
Hasil Histopatologi Jaringan
Diagnosa Akhir

:
:
:
:
:
:

104
Universitas Sumatera Utara


LAMPIRAN 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, saya dr. Ganda M. Leonard Samosir, PPDS
Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi, saat ini sedang melakukan
penelitian yang berjudul “Korelasi Faal Hemostasis dengan Tumor Marker Pada
Pasien Kanker Paru Bukan Sel Kecil dengan Kemoterapi”, Penelitian ini bertujuan
untuk melihat hubungan antara faal hemostasis dan tumer marker bapak/ibu dalam
pengaruhnya terhadap kemoterapi, yang nantikan akan digunakan dalam menilai
prognosis dari penyakit bapak/ibu.
Bapak/ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya akan dilakukan
pemeriksaan darah setiap sebelum memulai kemoterapi dan setelah menjalani
kemoterapi 2 siklus dan kemoterapi 4/6 siklus.
Kami sangat mengharapkan keikutsertaan bapak/ibu dalam penelitian ini,
semua data dan hasil penelitian ini bersifat rahasia, tidak diketahui orang lain.
Apabila berkeberatan, bapak/ibu bebas untuk menolak mengikuti penelitian ini. Jika
sudah mengerti dan bersedia mengikuti penelitian ini. Bapak/ibu dapat mengisi
lembar persetujuan.
Bila terjadi hal-halyang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang
disebabkan oleh perlakuan pada penelitian ini, bapak/ibu dapat menghubungi saya:
Nama

: dr. Ganda M. Leonard Samosir
Alamat Kantor
: Departemen pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi
FK USU-RS HAM,Jln BUnga Lau No.17. Telp. 061-8365915
Alamat Rumah
: Jalan Sedap Malam 16 no 10 medan selayang. Medan
No telp.082165516380
Demikian penjelasan ini saya sampaikan, kiranya hasil dari penelitian ini dapat
bermanfaat bagi kita semua.
Medan, Februari 2016
Peneliti
(dr. Ganda M.Leonard Samosir)

105
Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 3
LEMBAR PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

:
Umur
:
Tahun
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Menyatakan telah mendapatkan keterangan dan penjelasan mengenai materi
penelitian, prosedur tindakan dan manfaat penelitian yang berjudul “Korelasi Faal
Hemostasis dan Tumor Marker pada Kanker Paru Bukan Sel Kecil dengan
Kemoterapi”. Ringkasan keterangan mengenai penelitian ini telah diberikan kepada
saya. Saya mengetahhui dan mempunyai kebebasan untuk ikut serta dalam penelitian
ini dan berhak sewaktu-waktu mengundurkan diri selama penelitian berlangsung.
Saya setuju secara sukarelaikut serta dalam penelitian ini.

Medan,

Mengetahui,


dr. Ganda M.Leonard Samosir

/

/ 2016

Menyetujui

Subjek Penelitian/saksi

106
Universitas Sumatera Utara