FORM PERENCANAAN JALAN JEMBATAN .
IV. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN
KLASIFIKASI
: PERENCANAAN ARSITEKTUR (REKAYASA ARSITEKTUR)
SUB KLASIFIKASI
No.
1
1)
: K2
Tahun
Nama Paket Pekerjaan *)
Lokasi Provinsi
2
2013
Perencanaan Teknik Pemeliharaan
Berkala Jalan ( Paket 4 ) DAK Kab.
Situbondo Jawa Timur
2)
Perencanaan Teknik Pemeliharaan
Jembatan ( Paket 1 ) DBK Kab
Situbondo Jawa Timur
3)
Perencanaan Teknik Peningkatan Jalan
( Paket 6 ) DAU Kab Situbondo Jawa
Timur
4)
5)
2014
Perencanaan Teknik Pembangunan
Jalan dan Jembatan ( Paket 1 ) DAU
Kab Situbondo Jawa Timur
Perencanaan Teknik Rehabilitasi
Pemeliharaan Jalan dan Jembatan DAK
( Paket 7 ) Kab Situbondo Jawa Timur
KODE : RE102
Nama Proyek & alamat
Pengguna Jasa / Pemberi Tugas
No / Tanggal
Kontrak dan
B.A / Tgl Serah Terima
3
4
Sub Bidang Sipil
Transportasi. Jalan dan
Jembatan Jl. Baluran No. 03
Situbondo Dinas Cipta Karya
Kabupaten Situbondo
Sub Bidang Sipil
Transportasi. Jalan dan
Jembatan Jl. Baluran No. 03
Situbondo Dinas Cipta Karya
Kabupaten Situbondo
Sub Bidang Sipil
Transportasi. Jalan dan
Jembatan Jl. Baluran No. 03
Situbondo Dinas Cipta Karya
Kabupaten Situbondo
620/024.SPK.DAK/431.
205.2/2013
28 Februari 2013
28 Februari
2013
20 Maret
2013
Rp. 38.370.200
630/044.SPK.DBK.Kota/
Kab/431.205.2/2013
28 Pebruari 2013
28 Pebruari
2013
20 Maret
2013
Rp. 27.046.800
620/042.SPK.DAU/431.
205.2/2013
28 Februari 2013
28 Pebruari
2013
20 Maret
2013
Rp. 39.085.200
Sub Bidang Sipil
Transportasi. Jalan dan
Jembatan Jl. Baluran No. 03
Situbondo Dinas Cipta Karya
Kabupaten Situbondo
Sub Bidang Sipil
Transportasi. Jalan dan
Jembatan Jl. Baluran No. 03
Situbondo Dinas Cipta Karya
Kabupaten Situbondo
630/028.SPK.DAU/431.
205.2/2014
03 Februari 2014
03 Pebruari
2014
01 Maret
2014
Rp. 37.847.700
620/021.SPK.DAK/431.
205.2/2014
03 Februari 2014
03 Februari
2014
01 Maret
2014
Rp. 32.565.500
NK
PK
**)
5
Waktu Pelaksanaan
Pekerjaan
Mulai
Selesai
6
7
Nilai Kontrak ***)
Akhir dan Jumlah
Total Kontrak
8
6)
7)
Perencanaan Teknik Rehabilitasi
Pemeliharaan Jalan dan Jembatan DAK
( Paket 8 ) Kab Situbondo Jawa Timur
2015
Perencanaan Teknik Rehabilitasi
Pemeliharaan Jalan dan Jembatan
DAU ( Paket 1 ) Kab Situbondo Jawa
Timur
8)
Perencanaan Teknik Rehabilitasi
Pemeliharaan Jalan dan Jembatan
DAU ( Paket 2 ) Kab Situbondo
9)
Perencanaan Teknik SID Rehabilitasi
Jaringan Irigasi UPT. Pengairan
Mayang. Lokasi di UPT Pengairan
Mayang Kab. Jember Jawa Timur
10)
2016
Perencanaan Teknik
Rehabilitasi/Pemeliharaan Jalan Dan
Jembatan DAK Affirmasi Infrastruktur
Jalan Paket 1 Kab Situbondo Jawa
Timur
11)
Perencanaan Teknik Pembangunan
Jalan Dan Jembatan DAK IP Kab
Situbondo Jawa Timur
12)
Perencanaan Teknik
Rehabilitasi/Pemeliharaan Jalan Dan
Jembatan ( BK - PROV PAKET 3 ) Kab
Situbondo Jawa Timur
Sub Bidang Sipil
Transportasi. Jalan dan
Jembatan Jl. Baluran No. 03
Situbondo Dinas Cipta Karya
Kabupaten Situbondo
620/021.SPK.DAK/431.
205.2/2014
03 Februari 2014
03 Februari
2014
01 Maret
2014
Rp. 25.888.500
Sub Bidang Sipil
Transportasi. Jalan dan
Jembatan Jl. Baluran No. 03
Situbondo Dinas Cipta Karya
Kabupaten Situbondo
Sub Bidang Sipil
Transportasi. Jalan dan
Jembatan Jl. Baluran No. 03
Situbondo Dinas Cipta Karya
Kabupaten Situbondo
Sub Bidang Sipil
Transportasi. Jalan dan
Jembatan, Jl. Dewi Sartika
No. 2 Jember Kabupaten.
Jember
620/027.SPK.DAU/431.
205.2/2015
10 Februari 2015
10 Februari
2015
05 Maret
2015
Rp. 49.225.000
620/028.SPK.DAU/431.
205.2/2015
10 Februari 2015
10 Februari
2015
05 Maret
2015
Rp. 37.758.600
602.1/3/DAU/SPK.KON
S.PGL/35.09.417/2015
25 Juni 2015
25 Juni 2015
06
November
2015
Rp. 48.920.000
Sub Bidang Sipil
Transportasi : Jalan dan
Jembatan, Jl. Baluran No. 03
Situbondo Dinas Pekerjaan
Umum BM Pengairan
Kabupaten Situbondo
Sub Bidang Sipil
Transportasi : Jalan dan
Jembatan, Jl. Baluran No. 03
Situbondo Dinas Pekerjaan
Umum BM Pengairan
Kabupaten Situbondo
Sub Bidang Sipil
Transportasi : Jalan dan
Jembatan, Jl. Baluran No. 03
Situbondo Dinas Pekerjaan
Umum BM Pengairan
Kabupaten Situbondo
620/037.SPK.DAKAFF/431.205.2/2016
10 Februari 2016
10 Februari
2016
11 Maret
2016
Rp. 44.206.800
630/036.SPK.DAKIP/431.205.2/2016,
10 Februari 2016
10 Februari
2016
11 Maret
2016
Rp. 32.726.100
620/080.SPK.BK.Provin
si/431.205.2/2016
15 April 2016
15 April 2016
13 Mei 2016
Rp. 36.993.000
13)
Perencanaan Teknik
Rehabilitasi/Pemeliharaan Jalan Dan
Jembatan DAU Paket 2 Kab
Situbondo Jawa Timur
14)
Perencanaan Peningkatan Jalan
Mastrip pada Kegiatan Pembangunan
Jalan Mastrip Kab. Probolinggo JAwa
Timur
15)
Perencanaan SID Daerah UPT
Pengairan Mayang, Kab. Jember Jawa
Timur
16)
Perencanaan SID Daerah Irigasi UPT
Pengairan Rambipuji Kab Jember Jawa
Timur
17)
18)
19)
20)
21)
22)
2013
Perencanaan Teknik Rehabilitasi dan
Pengecatan Bangunan Gedung Kantor,
Kab. Jember Jawa Timur
Prc. Teknis Rehabilitasi Pembangunan
Ruang Serba Guna/Aula, Kab. Jember
Jawa Timur
Prc. Teknik Pembangunan dan Rehab
Pemandian Alam Selokambang dan
Kawasan Wonorejo Terpadu ( KWT ),
Kab. Lumajang Jawa Timur
Prc. Pembangunan Museum (Rehab
Eks CFC) dan PembangunanTaman
Burung, Kab. Lumajang Jawa Timur
Perencanaan Teknik Pembangunan
Tempat Souvenir dan Rehab Lt 1
Stasiun Monorel, Kab. Lumajang Jawa
Timur
Perencanaan Teknis Rehabilitasi
Sedang/ Berat Ruang Kelas, Kab.
Sub Bidang Sipil
Transportasi : Jalan dan
Jembatan, Jl. Baluran No. 03
Situbondo Dinas Pekerjaan
Umum BM Pengairan
Kabupaten Situbondo
Sub Bidang Sipil
Transportasi : Jalan dan
Jembatan, Dinas Pekerjaan
Umum JL. Hayam Wuruk 69
Kabupaten Probolinggo
Sub Bidang : Arsitektur, Jl.
Brawijaya No. 63 Jember,
Dinas PU Pengairan Kab.
Jember
Sub Bidang : Arsitektur, Jl.
Brawijaya No. 63 Jember,
Dinas PU Pengairan Kab.
Jember
620/034.SPK.DAU/431.
205.2/2016,
10 Februari 2016
10 Februari
2016
11 Maret
2016
Rp. 43.893.300
SPK/1.64/DAUPAK/BM/425.101/2016,
9 November 2016
9 November
2016
05
Desember
2016
Rp. 49.699.000
602.1/PR3/DAU/SPK.PJ.PGL/35.
09.417/2016
09 September 2016
602.1/PR2/DAU/SPK.PJ.PGL/35.
09.417/2016
09 September 2016
09
September
2016
07
Desember
2016
Rp. 48.710.000
09
September
2016
07
Desember
2016
Rp. 48.920.000
Arsitektur, Jl. Jawa No.72
Jember, Dinas Pendapatan
Kab. Jember
Arsitektur, Jl. dr. Soebandi
No.29 Jember, Dinas
Pendidikan Kab. Jember
Arsitektur, Kawasan
Wonorejo Terpadu, Dinas
Pariwisata Kab. Lumajang
603/01/SPK/422/2013,
11 Maret 2013
11 Maret
2013
25 Maret
2013
Rp. 6.118.000
601/1693/Kons.PRC/
413/2013, 17 April 2013
17 April 2013
16 Mei 2013
Rp. 10.618.000
602.1/019/427.79/2013,
10 Juli 2013
10 Juli 2013
10 Agustus
2013
Rp. 49.650.000
Arsitektur, Kawasan
Wonorejo Terpadu, Dinas
Pariwisata Kab. Lumajang
Arsitektur, Kawasan
Wonorejo Terpadu, Dinas
Pariwisata Kab. Lumajang
602.1/427.79/2013, 10
Juli 2013
10 Juli 2013
24 Juli 2013
Rp. 17.347.000
602.1/056/427.79/2013,
10 Juli 2013
10 Juli 2013
10 Agustus
2013
Rp. 10.417.000
Arsitektur, Kawasan
Wonorejo Terpadu, Dinas
602.1/3407.8/427.34/20
13, 22 Juli 2013
22 Juli 2013
20 Agustus
2013
Rp. 10.090.000
23)
24)
25)
26)
27)
28)
29)
30)
31)
32)
33)
Lumajang Jawa Timur
Perencanaan Teknis Rehabilitasi
Sedang/ Berat Ruang Kelas SMA, Kab.
Lumajang Jawa Timur
Perencanaan Teknis Rehabilitasi
Sedang/ Berat Ruang Kelas SD, Kab.
Lumajang Jawa Timur
Perencanaan Teknis Penambahan
Ruang Kelas Baru SMA, Kab.
Lumajang Jawa Timur
Perencanaan Perbaikan Garasi,
Gudang dan Pengecatan Pagar, Kab.
Jember Jawa Timur
Pendidikan Kab. Lumajang
Arsitektur, Kawasan
Wonorejo Terpadu, Dinas
Pendidikan Kab. Lumajang
Arsitektur, Kawasan
Wonorejo Terpadu, Dinas
Pendidikan Kab. Lumajang
Arsitektur, Kawasan
Wonorejo Terpadu, Dinas
Pendidikan Kab. Lumajang
Arsitektur, Jl. Jawa No.72
Jember, Dinas Pendapatan
Kab. Jember
Perencanaan Perbaikan Gapura Induk,
Gapura Portir dan Musholla Tempat
Rekreasi Patemon, Kab. Jember Jawa
Timur
Perencanaan Teknik Pengecatan
Gedung Kantor Dinas Pengelola
Keuangan Daerah, Kab. Lumajang
Jawa Timur
Perencanaan Teknik Rehabilitasi Atap
( 7 Lokasi ), Kab. Lumajang Jawa Timur
Arsitektur, Jl. Jawa No.72
Jember, Dinas Pendapatan
Kab. Jember
603/03/SPK/422/2013,
20 September 2013
Arsitektur, Jl. Alun - Alun
Utara No.07 Lumajang,
Dinas Pengelola Keuangan
Daerah Kab. Lumajang
Arsitektur, Jl. Alun - Alun
Utara No.07 Lumajang,
Dinas Pengelola Keuangan
Daerah Kab. Lumajang
Arsitektur, Kawasan
Wonorejo Terpadu, Dinas
Pendidikan Kab. Lumajang
Perencanaan Teknik Rehabilitasi
Bangunan Sekolah ( Laboratorium ),
Kab. Lumajang Jawa Timur
2014
Perencanaan Rehabilitasi Total Pasar
Ranuyoso/ Wates Wetan, Kab.
Lumajang Jawa Timur
Perencanaan Pembangunan/ Rehab
Pagar Keliling KWT, Pembangunan
Museum, Pembangunan/ Rehab
Sarana Wisata Pemandian Alam
Selokambang, Kab. Lumajang Jawa
Timur
Perencanaan Pembangunan/
Rehabilitasi Pendopo, Teras Kantor dan
602.1/3576.7/427.34/20
13, 02 Agustus 2013
02 Agustus
2013
16 Agustus
2013
Rp.
4.180.000
602.1/3576.3/427.34/20
13, 02 Agustus 2013
02 Agustus
2013
16 Agustus
2013
Rp.
5.060.000
602.1/3576.5/427.34/20
13, 02 Agustus 2013
02 Agustus
2013
16 Agustus
2013
Rp.
7.150.000
603/02/SPK/422/2013,
20 September 2013
20
September
2013
20
September
2013
04 Oktober
2013
Rp.
7.656.000
04 Oktober
2013
Rp.
4.711.000
602.1/1250/427.36/2013
, 02 Agustus 2013
02 Agustus
2013
02
September
2013
Rp.
3.520.000
602.1/1249/427.36/2013
, 02 Agustus 2013
02 Agustus
2013
01
September
2013
Rp.
2.131.000
602.1/3610.11/427.34/2
013, 12 Agustus 2013
12 Agustus
2013
19 Agustus
2013
Rp.
1.394.000
Arsitektur, Jl. Ahmad Yani.
No.25 Lumajang, Dinas
Pasar Kab. Lumajang
Arsitektur, Kawasan
Wonorejo Terpadu, Dinas
Pariwisata Kab. Lumajang
602.1/68.2/427.45/2014,
27 Maret 2014
27 Maret
2014
10 Mei 2014
Rp. 31.102.000
602.1/104/427.79/2014,
27 Maret 2014
27 Maret
2014
27 April
2014
Rp. 30.010.000
Arsitektur, Jl. Supriyadi
No.52 Jember, Dinas
027/417/PPK/2014, 02
Juli 2014
02 Juli 2014
11 Agustus
2014
Rp. 27.124.000
Parkir, Kab. Jember Jawa Timur
34)
35)
36)
Perencanaan Pemeliharaan Bangunan
Gedung Kantor Pemkab Jember, Kab.
Jember Jawa Timur
2015
Perencanaan Rehabilitasi Sedang/Berat
Bangunan SMP (5 Lokasi), Kab.
Jember Jawa Timur
Perencanaan Rehabilitasi Ruang Serba
Guna/Aula SMPN 1 Kencong, Kab.
Jember Jawa Timur
Perkebunan dan Kehutanan
Kab. Jember
Arsitektur, Jl. Sudarman No.
1 Jember, Sekretariat Bagian
Umum Kab. Jember
Arsitektur, Jl. dr. Soebandi
No.29 Jember, Dinas
Pendidikan Kab. Jember
Arsitektur, Jl. dr. Soebandi
No.29 Jember, Dinas
Pendidikan Kab. Jember
027/2029/SPK/PPK/201
4, 10 September 2014
10
September
2014
24
September
2014
Rp. 31.095.000
018/SPK/PPK/16.41/41
3/2015, 31 Maret 2015
31 Maret
2015
30 April
2015
Rp. 47.080.000
022/SPK/PPK/16.41/41
3/2015, 8 Agustus 2015
8 Agustus
2015
23 Agustus
2015
Rp. 13.800.000
TOTAL
Catatan :
*) Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan
serta PPN proyek tersebut atau SPT Tahunan pda saat proyek dilaksanakan
**) NKPK adalah nomer yang diberikan oleh LPJK setelah melaporkan pekerjaannya
Bila belum punya harap dikosongkan
***) Untuk perhitungan evaluasi. Nilai Kontrak dapat dikonversi
Untuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang ditulis
Pengalaman yang ditulis cukup yang nilainnya besar di sub klasifikasinya dalam 10 tahun terakhir
Rp.502.533.000
Direktur Utama / Penanggung Jawab
Badan Usaha
CV. DEWI FORTUNA KONSULTAN
DEASY PUSPITASARI WIYONO, ST
IV. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN
KLASIFIKASI
: PERENCANAAN ARSITEKTUR (JASA DESIGN ARSITEKTUR)
SUB KLASIFIKASI
No.
1
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
: K2
Tahun
Nama Paket Pekerjaan *)
Lokasi Provinsi
2
2012
Perencanaan Teknik Pembangunan
Puskesmas Mampu Persalinan Normal,
Kab. Jember Jawa Timur
Perencanaan Teknik Penambahan
Ruang Kelas Baru (SMA 5 Lokasi), Kab.
Lumajang Jawa Timur
Perencanaan Penambahan Ruang
Kelas Baru (SMP 7 Lokasi), Kab.
Lumajang Jawa Timur
Perencanaan Teknik Pembuatan
Rumah Genset, Kab. Jember Jawa
Timur
2013
Perencanaan Pembangunan Pasar
Tradisional Kec. Prajekan, Kab.
Bondowoso Jawa Timur
Perencanaan Pembangunan (Tahap II)
Gedung Dekanat Fakultas Kesehatan
Masyarakat Universitas Jember, Kab.
Jember Jawa Timur
Perencanaan Teknis Pembangunan
Ruang Kelas Baru, Kab. Lumajang
Jawa Timur
Perencanaan Pembuatan Kios
Pedagang, Paving dan Kamar Mandi
Tempat Wisata Watu Ulo, Kab. Jember
Jawa Timur
KODE : AR102
Nama Proyek & alamat
Pengguna Jasa / Pemberi Tugas
No / Tanggal
Kontrak dan
B.A / Tgl Serah Terima
3
4
Arsitektur, Jl. Srikoyo I No. 3
Jember, Dinas Kesehatan
Kab. Jember
Arsitektur, Kawasan
Wonorejo Terpadu, Dinas
Pendidikan Kab. Lumajang
Arsitektur, Kawasan
Wonorejo Terpadu, Dinas
Pendidikan Kab. Lumajang
Arsitektur, Jl. Jawa No.72
Jember, Dinas Pendapatan
Kab. Jember
NK
PK
**)
5
Waktu Pelaksanaan
Pekerjaan
Mulai
Selesai
Nilai Kontrak ***)
Akhir dan Jumlah
Total Kontrak
6
7
8
028/5348/414/2012, 09
April 2012
09 April 2012
23 Mei 2012
Rp. 54.307.000
602.1/2400/427.34/2012
, 25 Juni 2012
25 Juni 2012
09 Juli 2012
Rp.
602.1/2507/427.34/2012
, 28 Juni 2012
25 Juni 2012
27 Juli 2012
Rp. 14.534.000
603/684/SPK/422/2012,
5 oktober 2012
5 Oktober
2012
19 Oktober
2012
Rp. 8.000.000
Arsitektur, Jl. Santawi No.06
Bondowoso, Dinas Koperasi
Perindustrian dan
Perdagangan
Kab.Bondowoso
Arsitektur, Jl. Kalimantan No.
37 Jember, Universitas
Jember
510/PPK.PSRTP.02/430
.10.6/2013, 14 Mei 2013
14 Mei 2013
25 Juni
2013
Rp. 92.933.000
5667/UN25/TU/2013, 15
Mei 2013
15 Mei 2013
14 Juni
2013
Rp.110.275.000
Arsitektur, Kawasan
Wonorejo Terpadu, Dinas
Pendidikan Kab. Lumajang
Arsitektur, Jl. Jawa No.72
Jember, Dinas Pendapatan
Kab. Jember
602.1/3407.7/427.34/20
13, 22 Juli 2013
22 Juli 2013
20 Agustus
2013
Rp. 14.135.000
603/01/SPK/422/2013,
09 September 2013
09
September
2013
24
September
2013
Rp. 46.350.000
7.462.000
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
2014
Perencanaan Teknik Pembuatan Kios
Pedagang, Paving dan Kamar Mandi
Tempat Wisata Watu Ulo, Kab. Jember
Jawa Timur
Perencanaan Kantor EDC Dinas
Pendidikan Bondowoso, Kab.
Bondowoso Jawa Timur
Perencanaan Lampu Hias Gedung Ex.
BHS, Kab. Jember Jawa Timur
Perencanaan Teknis Pengadaan
Konstruksi Penunjang Gedung Kantor
Rumah Generator Genset, Kab. Jember
Jawa Timur
2015
Perencanaan Pasar Puger Kec. Puger
dan Pasar Bangsalsari Kec.
Bangsalsari, Kab. Jember Jawa Timur
Perencanaan Pengadaan Gapuro dan
Penunjuk Arah B29 Pengembangan
Pantai TPI Tempusari, Goa Tetes dan
Peningkatan Kapasitas Museum, Kab.
Jember Jawa Timur
Perencanaan Teknis Pembangunan
Rumah Gardu Listrik RSD Balung, Kab.
Jember Jawa Timur
Arsitektur, Jl. Jawa No.72
Jember, Dinas Pendapatan
Kab. Jember
603/01/SPK/422/2014,
09 Januari 2014
09 Januari
2014
29 Januari
2014
Rp. 37.015.000
Arsitektur, Jl. Santawi No.96
Bondowoso, Dinas
Pendidikan Kab. Bondowoso
Arsitektur, Jl. Sudarman No.
1 Jember, Sekretariat Bagian
Umum Kab. Jember
Arsitektur, Jl Srikoyo I No.03
Jember, Dinas Kesehatan
Kab. Jember
18.06/001.PrcKtr.EDC/1.01.01/2014,
11 April 2014
027/2308.D/SPK/PPK/2
014, 10 September
2014
800/26189/414/2014, 25
September 2014
11 April 2014
28 Mei 2014
Rp. 30.287.000
10
September
2014
25
September
2014
24
September
2014
15 Oktober
2014
Rp. 15.850.000
Arsitektur, Jl. PB. Sudirman
No. 11 Jember, Dinas Pasar
Kab. Jember
Arsitektur, Kawasan
Wonorejo Terpadu, Dinas
Pariwisata Kab. Lumajang
027/67/PPK/424/2015,
04 Februari 2015
04 Februari
2015
05 Maret
2015
Rp. 37.000.000
602.1/030/427.79/2015,
16 Februari 2015
16 Februari
2015
16 April
2015
Rp. 34.944.000
Arsitektur, Jl. Rambipuji 19
Jember, RSD Balung Kab.
Jember
903/132a/35.09.611/PP
K/2015, 12 Juni 2015
12 Juni 2015
26 Juni
2015
Rp. 15.335.000
TOTAL
Catatan :
*) Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan
serta PPN proyek tersebut atau SPT Tahunan pda saat proyek dilaksanakan
**) NKPK adalah nomer yang diberikan oleh LPJK setelah melaporkan pekerjaannya
Bila belum punya harap dikosongkan
***) Untuk perhitungan evaluasi. Nilai Kontrak dapat dikonversi
Untuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang ditulis
Pengalaman yang ditulis cukup yang nilainnya besar di sub klasifikasinya dalam 10 tahun terakhir
Rp.
4.396.000
Rp.522.823.000
Direktur Utama / Penanggung Jawab
Badan Usaha
CV. DEWI FORTUNA KONSULTAN
DEASY PUSPITASARI WIYONO, ST
IV. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN
KLASIFIKASI
: PENGAWASAN REKAYASA
SUB KLASIFIKASI
No.
1
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
: K2
Tahun
Nama Paket Pekerjaan *)
Lokasi Provinsi
2
2012
Pengawasan Teknik Pembuatan
Gedung Genset RSD Balung, Kab.
Jember Jawa Timur
Pengawasan Pemeliharaan
Rutin/Berkala Stadion Notohadinegoro,
Kab. Jember Jawa Timur
Pengawasan Pembangunan Balai
Latihan Kerja (BLK), Kab. Bondowoso
Jawa Timur
2013
Pengawasan Rehab Berat Gedung
Perpustakaan Untuk Museum
Tembakau dan Perpustakaan
Laboratorium Residu Pestisida, Kab.
Jember Jawa Timur
Pengawasan Pembangunan Gudang
Penyimpanan Produk Pasca Panen
Dengan Sistem Resi Gudang, Kab.
Bondowoso Jawa Timur
2014
Pengawasan Rehab Bangunan Gedung
Kantor Dinas Pendapatan Kab. Jember,
Kab. Jember Jawa Timur
Pengawasan Perbaikan Kolam Renang
Tempat Rekreasi Patemon, Kab.
Jember, Kab. Jember Jawa Timur
KODE : RE201
Nama Proyek & alamat
Pengguna Jasa / Pemberi Tugas
No / Tanggal
Kontrak dan
B.A / Tgl Serah Terima
3
4
NK
PK
**)
5
Waktu Pelaksanaan
Pekerjaan
Mulai
Selesai
6
Nilai Kontrak ***)
Akhir dan Jumlah
Total Kontrak
7
8
Pengawasan Teknis, Jl.
Raya Rambipuji No.19
Jember, RSD Balung Kab.
Jember
Pengawasan Teknis, Jl. PB.
Sudirman No.11 Jember,
KANPORA Kab. Jember
Pengawasan Teknis, Jl. A.
Yani No.137 Bondowoso,
Disnakertrans Kab.
Bondowoso
903/73/35.09.611/PPK/
2012, 16 Maret 2012
16 Maret
2012
28
April 2012
Rp.
4.117.000
643.1/303/KPR/STA/35.
09. 513/2012, 29 Maret
2012
15.02/018/1.14.01.1/201
2, 14 September 2012
29 Maret
2012
14 Oktober
2012
Rp. 11.687.000
14
September
2012
22
Desember
2012
Rp. 57.088.000
Pengawasan Teknis, Jl.
Kalimantan No.1 Jember,
Dinas Perindustrian dan
Perdagangan Kab. Jember
027/388/118.01/2013,
02 September 2013
02
September
2013
02
Desember
2013
Rp. 32.285.000
Pengawasan Teknis, Jl.
Santawi No.6 Bondowoso,
Dinas Koperindag Kab.
Bondowoso
510/PPK.PWSSRG.02/
430.10.6/2013, 03
September 2013
03
September
2013
03
Desember
2013
Rp.130.250.000
Pengawasan Teknis, Jl.
Jawa No.72 Jember, Dinas
Pendapatan Kab. Jember
Pengawasan Teknis, Jl.
Jawa No.72 Jember, Dinas
Pendapatan Kab. Jember
603/13/SPK/422/2014,
20 Maret 2014
20 Maret
2014
20 Juni
2014
Rp.
603/17/SPK/422/2014,
03 April 2014
03 April 2014
03 Juli 2014
Rp. 10.417.000
9.603.000
8)
9)
Pengawasan Rehab Bangunan Gedung
Kantor UPT Kecamatan, Kab. Jember,
Kab. Jember Jawa Timur
Pengawasan Teknis Rehabilitasi
Gedung Balai Serba Guna Pemkab
Jember
10)
Pengawasan Perbaikan Kantor UPT
Patemon, Kab. Jember Jawa Timur
11)
Pengawasan Asrama EDC Dinas
Pendidikan Kab. Bondowoso
12)
Pengawasan Teknis Rehabilitasi Ruang
Kelas Sekolah TK/PAUD, Kab. Jember
Jawa Timur
13)
Pengawasan Pembangunan Lanjutan
Tahap II Gedung Fakultas Sastra
Universitas Jember
Pengawasan Pemeliharaan Bangunan
Gedung Kantor Pemerintah Kabupaten
Jember
14)
15)
16)
17)
Pengawasan Teknik Pengadaan Water
Slide Kolam Renang Hotel Rembangan,
Kab. Jember Jawa Timur
Pengawasan Teknik Pengadaan Water
Slide Kolam Renang Tempat Rekreasi
Patemon, Kab. Jember Jawa Timur
2015
Pengawasan Rehabilitasi 2 Unit Rumah
Dinas KPPN Jember, Kab. Jember
Jawa Timur
Pengawasan Teknis, Jl.
Jawa No.72 Jember, Dinas
Pendapatan Kab. Jember
Pengawasan Teknis, Jl.
Sudirman No.1 Jember,
Sekretariat Bagian Umum
Kab. Jember
Pengawasan Teknis, Jl.
Jawa No.72 Jember, Dinas
Pendapatan Kab. Jember
Pengawasan Teknis, Jl.
Santawi No.96 Bondowoso,
Dinas Pendidikan Kab.
Bondowoso
Pengawasan Teknis, Jl. dr.
Soebandi No.29 Jember,
Dinas Pendidikan Kab.
Jember
Pengawasan Teknis, Jl.
Kalimantan No.37 Jember,
Universitas Jember
Pengawasan Teknis, Jl.
Sudirman No.1 Jember,
Sekretariat Bagian Umum
Kab. Jember
Pengawasan Teknis, Jl.
Jawa No.72 Jember, Dinas
Pendapatan Kab. Jember
Pengawasan Teknis, Jl.
Jawa No.72 Jember, Dinas
Pendapatan Kab. Jember
603/19/SPK/422/2014,
09 Juni 2014
09 Juni 2014
23 Juli 2014
Rp.
4.269.000
027/1553/SPK/PPK/201
5, 10 Juli 2014
10 Juli 2014
07
November
2014
Rp. 39.500.000
603/20/SPK/422/2014,
07 Agustus 2014
07 Agustus
2014
Rp.
18.06/001.PwsAsr.EDC/1.01.01/2014,
07 Agustus 2014
07 Agustus
2014
07
November
2014
04
Desember
2014
SP.APBD/04/15.45/413/
2014, 02 September
2014
02
September
2014
12
Desember
2014
Rp. 34.992.000
11295/UN25/TU/2014,
01 Oktober 2014
01 Oktober
2014
Rp. 48.200.000
027/2310.A/SPK/PPK/2
014, 10 Oktober 2014
10 Oktober
2014
19
Desember
2014
24
November
2014
603/23/SPK/422/2014,
20 Oktober 2014
20 Oktober
2014
Rp.
9.178.000
603/24/SPK/422/2014,
20 Oktober 2014
20 Oktober
2014
05
Desember
2014
03
Desember
2014
Rp.
9.178.000
Pengawasan Teknis, Jl
Kalimantan No.35 Jember,
Kantor Pelayanan &
Perbendaharaan Negeri
Jember
SPK-13/WPB.16/
KP.131/2015, 5 Mei
2015
05 Mei 2015
01 Agustus
2015
Rp.
6.787.000
3.988.000
Rp. 42.702.000
Rp. 11.470.000
18)
Pengawasan Gudang Pengering
Tembakau, Kab. Jember Jawa Timur
19)
Pengawasan Pembangunan Pasar
Pakong Pamekasan, Kab. Pamekasan
Jawa Timur
20)
Pengawasan Rehabilitasi Pasar Baru
Tahap IV, Kab. Lumajang jawa Timur
21)
Pengawasan Gudang Pengering
Tembakau, Kab. Jember Jawa Timur
22)
Pengawasan Teknis Rehab Bangunan
Sekolah SMKN 3 Jember
23)
Pengawasan Rehab Bangunan Kantor
dan Ruang Lainya (6 Lokasi SMP),
Kab. Lumajang Jawa Timur
24)
Pengawasan Rehab Ruang Kelas (3
Lokasi SMP), Kab. Lumajang Jawa
Timur
Pengawasan Teknis, Jl.
Supriyadi No. 52 Jember,
Dinas Perkebunan dan
Kehutanan Jember
Pengawasan Teknis, Jl.
Jokotole No. 199
Pamekasan, Dinas
Perindustrian dan
Perdagangan Pamekasan
Pengawasan Teknis, Jl.
Ahmad Yani No. 25
Lumajang, Dinas Pasar Kab.
Lumajang
Pengawasan Teknis, Jl.
Supriyadi No. 52 Jember,
Dinas Perkebunan dan
Kehutanan Jember
Pengawasan Teknis, Jl. dr.
Soebandi No.29 Jember,
Dinas Pendidikan Kab.
Jember
Pengawasan Teknis,
Kawasan Wonorejo Terpadu,
Dinas Pendidikan Kab.
Lumajang
Pengawasan Teknis,
Kawasan Wonorejo Terpadu,
Dinas Pendidikan Kab.
Lumajang
027/75/PPK/2015, 10
April 2015
10 April 2015
03 Juni
2015
Rp. 24.770.000
602.04/31/432.303/PPK
-1-B/2015, 09
September 2015
09
September
2015
28
Desember
2015
Rp.138.490.000
602.1/37.08/427.45/201
5, 21 Agustus 2015
21 Agustus
2015
28
Desember
2015
Rp. 19.835.000
027/515/PPK/2015, 04
September 2015
04
September
2015
28 Oktober
2015
Rp. 27.200.000
021/SPK/PPK/17.41/41
3/2015, 01 April 2015
01 April 2015
28
Desember
2015
Rp. 47.548.000
602.1/2932/427.34/2015
, 27 Juli 2015
27 Juli 2015
13 Oktober
2015
Rp. 15.724.000
602.1/2934/427.34/2015
, 27 Juli 2015
27 Juli 2015
13 Oktober
2015
Rp.
TOTAL
8.510.000
Rp.747.788.000
Catatan :
*) Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan
serta PPN proyek tersebut atau SPT Tahunan pda saat proyek dilaksanakan
**) NKPK adalah nomer yang diberikan oleh LPJK setelah melaporkan pekerjaannya
Bila belum punya harap dikosongkan
***) Untuk perhitungan evaluasi. Nilai Kontrak dapat dikonversi
Untuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang ditulis
Pengalaman yang ditulis cukup yang nilainnya besar di sub klasifikasinya dalam 10 tahun terakhir
Direktur Utama / Penanggung Jawab
Badan Usaha
CV. DEWI FORTUNA KONSULTAN
DEASY PUSPITASARI WIYONO, ST
KLASIFIKASI
: PERENCANAAN ARSITEKTUR (REKAYASA ARSITEKTUR)
SUB KLASIFIKASI
No.
1
1)
: K2
Tahun
Nama Paket Pekerjaan *)
Lokasi Provinsi
2
2013
Perencanaan Teknik Pemeliharaan
Berkala Jalan ( Paket 4 ) DAK Kab.
Situbondo Jawa Timur
2)
Perencanaan Teknik Pemeliharaan
Jembatan ( Paket 1 ) DBK Kab
Situbondo Jawa Timur
3)
Perencanaan Teknik Peningkatan Jalan
( Paket 6 ) DAU Kab Situbondo Jawa
Timur
4)
5)
2014
Perencanaan Teknik Pembangunan
Jalan dan Jembatan ( Paket 1 ) DAU
Kab Situbondo Jawa Timur
Perencanaan Teknik Rehabilitasi
Pemeliharaan Jalan dan Jembatan DAK
( Paket 7 ) Kab Situbondo Jawa Timur
KODE : RE102
Nama Proyek & alamat
Pengguna Jasa / Pemberi Tugas
No / Tanggal
Kontrak dan
B.A / Tgl Serah Terima
3
4
Sub Bidang Sipil
Transportasi. Jalan dan
Jembatan Jl. Baluran No. 03
Situbondo Dinas Cipta Karya
Kabupaten Situbondo
Sub Bidang Sipil
Transportasi. Jalan dan
Jembatan Jl. Baluran No. 03
Situbondo Dinas Cipta Karya
Kabupaten Situbondo
Sub Bidang Sipil
Transportasi. Jalan dan
Jembatan Jl. Baluran No. 03
Situbondo Dinas Cipta Karya
Kabupaten Situbondo
620/024.SPK.DAK/431.
205.2/2013
28 Februari 2013
28 Februari
2013
20 Maret
2013
Rp. 38.370.200
630/044.SPK.DBK.Kota/
Kab/431.205.2/2013
28 Pebruari 2013
28 Pebruari
2013
20 Maret
2013
Rp. 27.046.800
620/042.SPK.DAU/431.
205.2/2013
28 Februari 2013
28 Pebruari
2013
20 Maret
2013
Rp. 39.085.200
Sub Bidang Sipil
Transportasi. Jalan dan
Jembatan Jl. Baluran No. 03
Situbondo Dinas Cipta Karya
Kabupaten Situbondo
Sub Bidang Sipil
Transportasi. Jalan dan
Jembatan Jl. Baluran No. 03
Situbondo Dinas Cipta Karya
Kabupaten Situbondo
630/028.SPK.DAU/431.
205.2/2014
03 Februari 2014
03 Pebruari
2014
01 Maret
2014
Rp. 37.847.700
620/021.SPK.DAK/431.
205.2/2014
03 Februari 2014
03 Februari
2014
01 Maret
2014
Rp. 32.565.500
NK
PK
**)
5
Waktu Pelaksanaan
Pekerjaan
Mulai
Selesai
6
7
Nilai Kontrak ***)
Akhir dan Jumlah
Total Kontrak
8
6)
7)
Perencanaan Teknik Rehabilitasi
Pemeliharaan Jalan dan Jembatan DAK
( Paket 8 ) Kab Situbondo Jawa Timur
2015
Perencanaan Teknik Rehabilitasi
Pemeliharaan Jalan dan Jembatan
DAU ( Paket 1 ) Kab Situbondo Jawa
Timur
8)
Perencanaan Teknik Rehabilitasi
Pemeliharaan Jalan dan Jembatan
DAU ( Paket 2 ) Kab Situbondo
9)
Perencanaan Teknik SID Rehabilitasi
Jaringan Irigasi UPT. Pengairan
Mayang. Lokasi di UPT Pengairan
Mayang Kab. Jember Jawa Timur
10)
2016
Perencanaan Teknik
Rehabilitasi/Pemeliharaan Jalan Dan
Jembatan DAK Affirmasi Infrastruktur
Jalan Paket 1 Kab Situbondo Jawa
Timur
11)
Perencanaan Teknik Pembangunan
Jalan Dan Jembatan DAK IP Kab
Situbondo Jawa Timur
12)
Perencanaan Teknik
Rehabilitasi/Pemeliharaan Jalan Dan
Jembatan ( BK - PROV PAKET 3 ) Kab
Situbondo Jawa Timur
Sub Bidang Sipil
Transportasi. Jalan dan
Jembatan Jl. Baluran No. 03
Situbondo Dinas Cipta Karya
Kabupaten Situbondo
620/021.SPK.DAK/431.
205.2/2014
03 Februari 2014
03 Februari
2014
01 Maret
2014
Rp. 25.888.500
Sub Bidang Sipil
Transportasi. Jalan dan
Jembatan Jl. Baluran No. 03
Situbondo Dinas Cipta Karya
Kabupaten Situbondo
Sub Bidang Sipil
Transportasi. Jalan dan
Jembatan Jl. Baluran No. 03
Situbondo Dinas Cipta Karya
Kabupaten Situbondo
Sub Bidang Sipil
Transportasi. Jalan dan
Jembatan, Jl. Dewi Sartika
No. 2 Jember Kabupaten.
Jember
620/027.SPK.DAU/431.
205.2/2015
10 Februari 2015
10 Februari
2015
05 Maret
2015
Rp. 49.225.000
620/028.SPK.DAU/431.
205.2/2015
10 Februari 2015
10 Februari
2015
05 Maret
2015
Rp. 37.758.600
602.1/3/DAU/SPK.KON
S.PGL/35.09.417/2015
25 Juni 2015
25 Juni 2015
06
November
2015
Rp. 48.920.000
Sub Bidang Sipil
Transportasi : Jalan dan
Jembatan, Jl. Baluran No. 03
Situbondo Dinas Pekerjaan
Umum BM Pengairan
Kabupaten Situbondo
Sub Bidang Sipil
Transportasi : Jalan dan
Jembatan, Jl. Baluran No. 03
Situbondo Dinas Pekerjaan
Umum BM Pengairan
Kabupaten Situbondo
Sub Bidang Sipil
Transportasi : Jalan dan
Jembatan, Jl. Baluran No. 03
Situbondo Dinas Pekerjaan
Umum BM Pengairan
Kabupaten Situbondo
620/037.SPK.DAKAFF/431.205.2/2016
10 Februari 2016
10 Februari
2016
11 Maret
2016
Rp. 44.206.800
630/036.SPK.DAKIP/431.205.2/2016,
10 Februari 2016
10 Februari
2016
11 Maret
2016
Rp. 32.726.100
620/080.SPK.BK.Provin
si/431.205.2/2016
15 April 2016
15 April 2016
13 Mei 2016
Rp. 36.993.000
13)
Perencanaan Teknik
Rehabilitasi/Pemeliharaan Jalan Dan
Jembatan DAU Paket 2 Kab
Situbondo Jawa Timur
14)
Perencanaan Peningkatan Jalan
Mastrip pada Kegiatan Pembangunan
Jalan Mastrip Kab. Probolinggo JAwa
Timur
15)
Perencanaan SID Daerah UPT
Pengairan Mayang, Kab. Jember Jawa
Timur
16)
Perencanaan SID Daerah Irigasi UPT
Pengairan Rambipuji Kab Jember Jawa
Timur
17)
18)
19)
20)
21)
22)
2013
Perencanaan Teknik Rehabilitasi dan
Pengecatan Bangunan Gedung Kantor,
Kab. Jember Jawa Timur
Prc. Teknis Rehabilitasi Pembangunan
Ruang Serba Guna/Aula, Kab. Jember
Jawa Timur
Prc. Teknik Pembangunan dan Rehab
Pemandian Alam Selokambang dan
Kawasan Wonorejo Terpadu ( KWT ),
Kab. Lumajang Jawa Timur
Prc. Pembangunan Museum (Rehab
Eks CFC) dan PembangunanTaman
Burung, Kab. Lumajang Jawa Timur
Perencanaan Teknik Pembangunan
Tempat Souvenir dan Rehab Lt 1
Stasiun Monorel, Kab. Lumajang Jawa
Timur
Perencanaan Teknis Rehabilitasi
Sedang/ Berat Ruang Kelas, Kab.
Sub Bidang Sipil
Transportasi : Jalan dan
Jembatan, Jl. Baluran No. 03
Situbondo Dinas Pekerjaan
Umum BM Pengairan
Kabupaten Situbondo
Sub Bidang Sipil
Transportasi : Jalan dan
Jembatan, Dinas Pekerjaan
Umum JL. Hayam Wuruk 69
Kabupaten Probolinggo
Sub Bidang : Arsitektur, Jl.
Brawijaya No. 63 Jember,
Dinas PU Pengairan Kab.
Jember
Sub Bidang : Arsitektur, Jl.
Brawijaya No. 63 Jember,
Dinas PU Pengairan Kab.
Jember
620/034.SPK.DAU/431.
205.2/2016,
10 Februari 2016
10 Februari
2016
11 Maret
2016
Rp. 43.893.300
SPK/1.64/DAUPAK/BM/425.101/2016,
9 November 2016
9 November
2016
05
Desember
2016
Rp. 49.699.000
602.1/PR3/DAU/SPK.PJ.PGL/35.
09.417/2016
09 September 2016
602.1/PR2/DAU/SPK.PJ.PGL/35.
09.417/2016
09 September 2016
09
September
2016
07
Desember
2016
Rp. 48.710.000
09
September
2016
07
Desember
2016
Rp. 48.920.000
Arsitektur, Jl. Jawa No.72
Jember, Dinas Pendapatan
Kab. Jember
Arsitektur, Jl. dr. Soebandi
No.29 Jember, Dinas
Pendidikan Kab. Jember
Arsitektur, Kawasan
Wonorejo Terpadu, Dinas
Pariwisata Kab. Lumajang
603/01/SPK/422/2013,
11 Maret 2013
11 Maret
2013
25 Maret
2013
Rp. 6.118.000
601/1693/Kons.PRC/
413/2013, 17 April 2013
17 April 2013
16 Mei 2013
Rp. 10.618.000
602.1/019/427.79/2013,
10 Juli 2013
10 Juli 2013
10 Agustus
2013
Rp. 49.650.000
Arsitektur, Kawasan
Wonorejo Terpadu, Dinas
Pariwisata Kab. Lumajang
Arsitektur, Kawasan
Wonorejo Terpadu, Dinas
Pariwisata Kab. Lumajang
602.1/427.79/2013, 10
Juli 2013
10 Juli 2013
24 Juli 2013
Rp. 17.347.000
602.1/056/427.79/2013,
10 Juli 2013
10 Juli 2013
10 Agustus
2013
Rp. 10.417.000
Arsitektur, Kawasan
Wonorejo Terpadu, Dinas
602.1/3407.8/427.34/20
13, 22 Juli 2013
22 Juli 2013
20 Agustus
2013
Rp. 10.090.000
23)
24)
25)
26)
27)
28)
29)
30)
31)
32)
33)
Lumajang Jawa Timur
Perencanaan Teknis Rehabilitasi
Sedang/ Berat Ruang Kelas SMA, Kab.
Lumajang Jawa Timur
Perencanaan Teknis Rehabilitasi
Sedang/ Berat Ruang Kelas SD, Kab.
Lumajang Jawa Timur
Perencanaan Teknis Penambahan
Ruang Kelas Baru SMA, Kab.
Lumajang Jawa Timur
Perencanaan Perbaikan Garasi,
Gudang dan Pengecatan Pagar, Kab.
Jember Jawa Timur
Pendidikan Kab. Lumajang
Arsitektur, Kawasan
Wonorejo Terpadu, Dinas
Pendidikan Kab. Lumajang
Arsitektur, Kawasan
Wonorejo Terpadu, Dinas
Pendidikan Kab. Lumajang
Arsitektur, Kawasan
Wonorejo Terpadu, Dinas
Pendidikan Kab. Lumajang
Arsitektur, Jl. Jawa No.72
Jember, Dinas Pendapatan
Kab. Jember
Perencanaan Perbaikan Gapura Induk,
Gapura Portir dan Musholla Tempat
Rekreasi Patemon, Kab. Jember Jawa
Timur
Perencanaan Teknik Pengecatan
Gedung Kantor Dinas Pengelola
Keuangan Daerah, Kab. Lumajang
Jawa Timur
Perencanaan Teknik Rehabilitasi Atap
( 7 Lokasi ), Kab. Lumajang Jawa Timur
Arsitektur, Jl. Jawa No.72
Jember, Dinas Pendapatan
Kab. Jember
603/03/SPK/422/2013,
20 September 2013
Arsitektur, Jl. Alun - Alun
Utara No.07 Lumajang,
Dinas Pengelola Keuangan
Daerah Kab. Lumajang
Arsitektur, Jl. Alun - Alun
Utara No.07 Lumajang,
Dinas Pengelola Keuangan
Daerah Kab. Lumajang
Arsitektur, Kawasan
Wonorejo Terpadu, Dinas
Pendidikan Kab. Lumajang
Perencanaan Teknik Rehabilitasi
Bangunan Sekolah ( Laboratorium ),
Kab. Lumajang Jawa Timur
2014
Perencanaan Rehabilitasi Total Pasar
Ranuyoso/ Wates Wetan, Kab.
Lumajang Jawa Timur
Perencanaan Pembangunan/ Rehab
Pagar Keliling KWT, Pembangunan
Museum, Pembangunan/ Rehab
Sarana Wisata Pemandian Alam
Selokambang, Kab. Lumajang Jawa
Timur
Perencanaan Pembangunan/
Rehabilitasi Pendopo, Teras Kantor dan
602.1/3576.7/427.34/20
13, 02 Agustus 2013
02 Agustus
2013
16 Agustus
2013
Rp.
4.180.000
602.1/3576.3/427.34/20
13, 02 Agustus 2013
02 Agustus
2013
16 Agustus
2013
Rp.
5.060.000
602.1/3576.5/427.34/20
13, 02 Agustus 2013
02 Agustus
2013
16 Agustus
2013
Rp.
7.150.000
603/02/SPK/422/2013,
20 September 2013
20
September
2013
20
September
2013
04 Oktober
2013
Rp.
7.656.000
04 Oktober
2013
Rp.
4.711.000
602.1/1250/427.36/2013
, 02 Agustus 2013
02 Agustus
2013
02
September
2013
Rp.
3.520.000
602.1/1249/427.36/2013
, 02 Agustus 2013
02 Agustus
2013
01
September
2013
Rp.
2.131.000
602.1/3610.11/427.34/2
013, 12 Agustus 2013
12 Agustus
2013
19 Agustus
2013
Rp.
1.394.000
Arsitektur, Jl. Ahmad Yani.
No.25 Lumajang, Dinas
Pasar Kab. Lumajang
Arsitektur, Kawasan
Wonorejo Terpadu, Dinas
Pariwisata Kab. Lumajang
602.1/68.2/427.45/2014,
27 Maret 2014
27 Maret
2014
10 Mei 2014
Rp. 31.102.000
602.1/104/427.79/2014,
27 Maret 2014
27 Maret
2014
27 April
2014
Rp. 30.010.000
Arsitektur, Jl. Supriyadi
No.52 Jember, Dinas
027/417/PPK/2014, 02
Juli 2014
02 Juli 2014
11 Agustus
2014
Rp. 27.124.000
Parkir, Kab. Jember Jawa Timur
34)
35)
36)
Perencanaan Pemeliharaan Bangunan
Gedung Kantor Pemkab Jember, Kab.
Jember Jawa Timur
2015
Perencanaan Rehabilitasi Sedang/Berat
Bangunan SMP (5 Lokasi), Kab.
Jember Jawa Timur
Perencanaan Rehabilitasi Ruang Serba
Guna/Aula SMPN 1 Kencong, Kab.
Jember Jawa Timur
Perkebunan dan Kehutanan
Kab. Jember
Arsitektur, Jl. Sudarman No.
1 Jember, Sekretariat Bagian
Umum Kab. Jember
Arsitektur, Jl. dr. Soebandi
No.29 Jember, Dinas
Pendidikan Kab. Jember
Arsitektur, Jl. dr. Soebandi
No.29 Jember, Dinas
Pendidikan Kab. Jember
027/2029/SPK/PPK/201
4, 10 September 2014
10
September
2014
24
September
2014
Rp. 31.095.000
018/SPK/PPK/16.41/41
3/2015, 31 Maret 2015
31 Maret
2015
30 April
2015
Rp. 47.080.000
022/SPK/PPK/16.41/41
3/2015, 8 Agustus 2015
8 Agustus
2015
23 Agustus
2015
Rp. 13.800.000
TOTAL
Catatan :
*) Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan
serta PPN proyek tersebut atau SPT Tahunan pda saat proyek dilaksanakan
**) NKPK adalah nomer yang diberikan oleh LPJK setelah melaporkan pekerjaannya
Bila belum punya harap dikosongkan
***) Untuk perhitungan evaluasi. Nilai Kontrak dapat dikonversi
Untuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang ditulis
Pengalaman yang ditulis cukup yang nilainnya besar di sub klasifikasinya dalam 10 tahun terakhir
Rp.502.533.000
Direktur Utama / Penanggung Jawab
Badan Usaha
CV. DEWI FORTUNA KONSULTAN
DEASY PUSPITASARI WIYONO, ST
IV. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN
KLASIFIKASI
: PERENCANAAN ARSITEKTUR (JASA DESIGN ARSITEKTUR)
SUB KLASIFIKASI
No.
1
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
: K2
Tahun
Nama Paket Pekerjaan *)
Lokasi Provinsi
2
2012
Perencanaan Teknik Pembangunan
Puskesmas Mampu Persalinan Normal,
Kab. Jember Jawa Timur
Perencanaan Teknik Penambahan
Ruang Kelas Baru (SMA 5 Lokasi), Kab.
Lumajang Jawa Timur
Perencanaan Penambahan Ruang
Kelas Baru (SMP 7 Lokasi), Kab.
Lumajang Jawa Timur
Perencanaan Teknik Pembuatan
Rumah Genset, Kab. Jember Jawa
Timur
2013
Perencanaan Pembangunan Pasar
Tradisional Kec. Prajekan, Kab.
Bondowoso Jawa Timur
Perencanaan Pembangunan (Tahap II)
Gedung Dekanat Fakultas Kesehatan
Masyarakat Universitas Jember, Kab.
Jember Jawa Timur
Perencanaan Teknis Pembangunan
Ruang Kelas Baru, Kab. Lumajang
Jawa Timur
Perencanaan Pembuatan Kios
Pedagang, Paving dan Kamar Mandi
Tempat Wisata Watu Ulo, Kab. Jember
Jawa Timur
KODE : AR102
Nama Proyek & alamat
Pengguna Jasa / Pemberi Tugas
No / Tanggal
Kontrak dan
B.A / Tgl Serah Terima
3
4
Arsitektur, Jl. Srikoyo I No. 3
Jember, Dinas Kesehatan
Kab. Jember
Arsitektur, Kawasan
Wonorejo Terpadu, Dinas
Pendidikan Kab. Lumajang
Arsitektur, Kawasan
Wonorejo Terpadu, Dinas
Pendidikan Kab. Lumajang
Arsitektur, Jl. Jawa No.72
Jember, Dinas Pendapatan
Kab. Jember
NK
PK
**)
5
Waktu Pelaksanaan
Pekerjaan
Mulai
Selesai
Nilai Kontrak ***)
Akhir dan Jumlah
Total Kontrak
6
7
8
028/5348/414/2012, 09
April 2012
09 April 2012
23 Mei 2012
Rp. 54.307.000
602.1/2400/427.34/2012
, 25 Juni 2012
25 Juni 2012
09 Juli 2012
Rp.
602.1/2507/427.34/2012
, 28 Juni 2012
25 Juni 2012
27 Juli 2012
Rp. 14.534.000
603/684/SPK/422/2012,
5 oktober 2012
5 Oktober
2012
19 Oktober
2012
Rp. 8.000.000
Arsitektur, Jl. Santawi No.06
Bondowoso, Dinas Koperasi
Perindustrian dan
Perdagangan
Kab.Bondowoso
Arsitektur, Jl. Kalimantan No.
37 Jember, Universitas
Jember
510/PPK.PSRTP.02/430
.10.6/2013, 14 Mei 2013
14 Mei 2013
25 Juni
2013
Rp. 92.933.000
5667/UN25/TU/2013, 15
Mei 2013
15 Mei 2013
14 Juni
2013
Rp.110.275.000
Arsitektur, Kawasan
Wonorejo Terpadu, Dinas
Pendidikan Kab. Lumajang
Arsitektur, Jl. Jawa No.72
Jember, Dinas Pendapatan
Kab. Jember
602.1/3407.7/427.34/20
13, 22 Juli 2013
22 Juli 2013
20 Agustus
2013
Rp. 14.135.000
603/01/SPK/422/2013,
09 September 2013
09
September
2013
24
September
2013
Rp. 46.350.000
7.462.000
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
2014
Perencanaan Teknik Pembuatan Kios
Pedagang, Paving dan Kamar Mandi
Tempat Wisata Watu Ulo, Kab. Jember
Jawa Timur
Perencanaan Kantor EDC Dinas
Pendidikan Bondowoso, Kab.
Bondowoso Jawa Timur
Perencanaan Lampu Hias Gedung Ex.
BHS, Kab. Jember Jawa Timur
Perencanaan Teknis Pengadaan
Konstruksi Penunjang Gedung Kantor
Rumah Generator Genset, Kab. Jember
Jawa Timur
2015
Perencanaan Pasar Puger Kec. Puger
dan Pasar Bangsalsari Kec.
Bangsalsari, Kab. Jember Jawa Timur
Perencanaan Pengadaan Gapuro dan
Penunjuk Arah B29 Pengembangan
Pantai TPI Tempusari, Goa Tetes dan
Peningkatan Kapasitas Museum, Kab.
Jember Jawa Timur
Perencanaan Teknis Pembangunan
Rumah Gardu Listrik RSD Balung, Kab.
Jember Jawa Timur
Arsitektur, Jl. Jawa No.72
Jember, Dinas Pendapatan
Kab. Jember
603/01/SPK/422/2014,
09 Januari 2014
09 Januari
2014
29 Januari
2014
Rp. 37.015.000
Arsitektur, Jl. Santawi No.96
Bondowoso, Dinas
Pendidikan Kab. Bondowoso
Arsitektur, Jl. Sudarman No.
1 Jember, Sekretariat Bagian
Umum Kab. Jember
Arsitektur, Jl Srikoyo I No.03
Jember, Dinas Kesehatan
Kab. Jember
18.06/001.PrcKtr.EDC/1.01.01/2014,
11 April 2014
027/2308.D/SPK/PPK/2
014, 10 September
2014
800/26189/414/2014, 25
September 2014
11 April 2014
28 Mei 2014
Rp. 30.287.000
10
September
2014
25
September
2014
24
September
2014
15 Oktober
2014
Rp. 15.850.000
Arsitektur, Jl. PB. Sudirman
No. 11 Jember, Dinas Pasar
Kab. Jember
Arsitektur, Kawasan
Wonorejo Terpadu, Dinas
Pariwisata Kab. Lumajang
027/67/PPK/424/2015,
04 Februari 2015
04 Februari
2015
05 Maret
2015
Rp. 37.000.000
602.1/030/427.79/2015,
16 Februari 2015
16 Februari
2015
16 April
2015
Rp. 34.944.000
Arsitektur, Jl. Rambipuji 19
Jember, RSD Balung Kab.
Jember
903/132a/35.09.611/PP
K/2015, 12 Juni 2015
12 Juni 2015
26 Juni
2015
Rp. 15.335.000
TOTAL
Catatan :
*) Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan
serta PPN proyek tersebut atau SPT Tahunan pda saat proyek dilaksanakan
**) NKPK adalah nomer yang diberikan oleh LPJK setelah melaporkan pekerjaannya
Bila belum punya harap dikosongkan
***) Untuk perhitungan evaluasi. Nilai Kontrak dapat dikonversi
Untuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang ditulis
Pengalaman yang ditulis cukup yang nilainnya besar di sub klasifikasinya dalam 10 tahun terakhir
Rp.
4.396.000
Rp.522.823.000
Direktur Utama / Penanggung Jawab
Badan Usaha
CV. DEWI FORTUNA KONSULTAN
DEASY PUSPITASARI WIYONO, ST
IV. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN
KLASIFIKASI
: PENGAWASAN REKAYASA
SUB KLASIFIKASI
No.
1
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
: K2
Tahun
Nama Paket Pekerjaan *)
Lokasi Provinsi
2
2012
Pengawasan Teknik Pembuatan
Gedung Genset RSD Balung, Kab.
Jember Jawa Timur
Pengawasan Pemeliharaan
Rutin/Berkala Stadion Notohadinegoro,
Kab. Jember Jawa Timur
Pengawasan Pembangunan Balai
Latihan Kerja (BLK), Kab. Bondowoso
Jawa Timur
2013
Pengawasan Rehab Berat Gedung
Perpustakaan Untuk Museum
Tembakau dan Perpustakaan
Laboratorium Residu Pestisida, Kab.
Jember Jawa Timur
Pengawasan Pembangunan Gudang
Penyimpanan Produk Pasca Panen
Dengan Sistem Resi Gudang, Kab.
Bondowoso Jawa Timur
2014
Pengawasan Rehab Bangunan Gedung
Kantor Dinas Pendapatan Kab. Jember,
Kab. Jember Jawa Timur
Pengawasan Perbaikan Kolam Renang
Tempat Rekreasi Patemon, Kab.
Jember, Kab. Jember Jawa Timur
KODE : RE201
Nama Proyek & alamat
Pengguna Jasa / Pemberi Tugas
No / Tanggal
Kontrak dan
B.A / Tgl Serah Terima
3
4
NK
PK
**)
5
Waktu Pelaksanaan
Pekerjaan
Mulai
Selesai
6
Nilai Kontrak ***)
Akhir dan Jumlah
Total Kontrak
7
8
Pengawasan Teknis, Jl.
Raya Rambipuji No.19
Jember, RSD Balung Kab.
Jember
Pengawasan Teknis, Jl. PB.
Sudirman No.11 Jember,
KANPORA Kab. Jember
Pengawasan Teknis, Jl. A.
Yani No.137 Bondowoso,
Disnakertrans Kab.
Bondowoso
903/73/35.09.611/PPK/
2012, 16 Maret 2012
16 Maret
2012
28
April 2012
Rp.
4.117.000
643.1/303/KPR/STA/35.
09. 513/2012, 29 Maret
2012
15.02/018/1.14.01.1/201
2, 14 September 2012
29 Maret
2012
14 Oktober
2012
Rp. 11.687.000
14
September
2012
22
Desember
2012
Rp. 57.088.000
Pengawasan Teknis, Jl.
Kalimantan No.1 Jember,
Dinas Perindustrian dan
Perdagangan Kab. Jember
027/388/118.01/2013,
02 September 2013
02
September
2013
02
Desember
2013
Rp. 32.285.000
Pengawasan Teknis, Jl.
Santawi No.6 Bondowoso,
Dinas Koperindag Kab.
Bondowoso
510/PPK.PWSSRG.02/
430.10.6/2013, 03
September 2013
03
September
2013
03
Desember
2013
Rp.130.250.000
Pengawasan Teknis, Jl.
Jawa No.72 Jember, Dinas
Pendapatan Kab. Jember
Pengawasan Teknis, Jl.
Jawa No.72 Jember, Dinas
Pendapatan Kab. Jember
603/13/SPK/422/2014,
20 Maret 2014
20 Maret
2014
20 Juni
2014
Rp.
603/17/SPK/422/2014,
03 April 2014
03 April 2014
03 Juli 2014
Rp. 10.417.000
9.603.000
8)
9)
Pengawasan Rehab Bangunan Gedung
Kantor UPT Kecamatan, Kab. Jember,
Kab. Jember Jawa Timur
Pengawasan Teknis Rehabilitasi
Gedung Balai Serba Guna Pemkab
Jember
10)
Pengawasan Perbaikan Kantor UPT
Patemon, Kab. Jember Jawa Timur
11)
Pengawasan Asrama EDC Dinas
Pendidikan Kab. Bondowoso
12)
Pengawasan Teknis Rehabilitasi Ruang
Kelas Sekolah TK/PAUD, Kab. Jember
Jawa Timur
13)
Pengawasan Pembangunan Lanjutan
Tahap II Gedung Fakultas Sastra
Universitas Jember
Pengawasan Pemeliharaan Bangunan
Gedung Kantor Pemerintah Kabupaten
Jember
14)
15)
16)
17)
Pengawasan Teknik Pengadaan Water
Slide Kolam Renang Hotel Rembangan,
Kab. Jember Jawa Timur
Pengawasan Teknik Pengadaan Water
Slide Kolam Renang Tempat Rekreasi
Patemon, Kab. Jember Jawa Timur
2015
Pengawasan Rehabilitasi 2 Unit Rumah
Dinas KPPN Jember, Kab. Jember
Jawa Timur
Pengawasan Teknis, Jl.
Jawa No.72 Jember, Dinas
Pendapatan Kab. Jember
Pengawasan Teknis, Jl.
Sudirman No.1 Jember,
Sekretariat Bagian Umum
Kab. Jember
Pengawasan Teknis, Jl.
Jawa No.72 Jember, Dinas
Pendapatan Kab. Jember
Pengawasan Teknis, Jl.
Santawi No.96 Bondowoso,
Dinas Pendidikan Kab.
Bondowoso
Pengawasan Teknis, Jl. dr.
Soebandi No.29 Jember,
Dinas Pendidikan Kab.
Jember
Pengawasan Teknis, Jl.
Kalimantan No.37 Jember,
Universitas Jember
Pengawasan Teknis, Jl.
Sudirman No.1 Jember,
Sekretariat Bagian Umum
Kab. Jember
Pengawasan Teknis, Jl.
Jawa No.72 Jember, Dinas
Pendapatan Kab. Jember
Pengawasan Teknis, Jl.
Jawa No.72 Jember, Dinas
Pendapatan Kab. Jember
603/19/SPK/422/2014,
09 Juni 2014
09 Juni 2014
23 Juli 2014
Rp.
4.269.000
027/1553/SPK/PPK/201
5, 10 Juli 2014
10 Juli 2014
07
November
2014
Rp. 39.500.000
603/20/SPK/422/2014,
07 Agustus 2014
07 Agustus
2014
Rp.
18.06/001.PwsAsr.EDC/1.01.01/2014,
07 Agustus 2014
07 Agustus
2014
07
November
2014
04
Desember
2014
SP.APBD/04/15.45/413/
2014, 02 September
2014
02
September
2014
12
Desember
2014
Rp. 34.992.000
11295/UN25/TU/2014,
01 Oktober 2014
01 Oktober
2014
Rp. 48.200.000
027/2310.A/SPK/PPK/2
014, 10 Oktober 2014
10 Oktober
2014
19
Desember
2014
24
November
2014
603/23/SPK/422/2014,
20 Oktober 2014
20 Oktober
2014
Rp.
9.178.000
603/24/SPK/422/2014,
20 Oktober 2014
20 Oktober
2014
05
Desember
2014
03
Desember
2014
Rp.
9.178.000
Pengawasan Teknis, Jl
Kalimantan No.35 Jember,
Kantor Pelayanan &
Perbendaharaan Negeri
Jember
SPK-13/WPB.16/
KP.131/2015, 5 Mei
2015
05 Mei 2015
01 Agustus
2015
Rp.
6.787.000
3.988.000
Rp. 42.702.000
Rp. 11.470.000
18)
Pengawasan Gudang Pengering
Tembakau, Kab. Jember Jawa Timur
19)
Pengawasan Pembangunan Pasar
Pakong Pamekasan, Kab. Pamekasan
Jawa Timur
20)
Pengawasan Rehabilitasi Pasar Baru
Tahap IV, Kab. Lumajang jawa Timur
21)
Pengawasan Gudang Pengering
Tembakau, Kab. Jember Jawa Timur
22)
Pengawasan Teknis Rehab Bangunan
Sekolah SMKN 3 Jember
23)
Pengawasan Rehab Bangunan Kantor
dan Ruang Lainya (6 Lokasi SMP),
Kab. Lumajang Jawa Timur
24)
Pengawasan Rehab Ruang Kelas (3
Lokasi SMP), Kab. Lumajang Jawa
Timur
Pengawasan Teknis, Jl.
Supriyadi No. 52 Jember,
Dinas Perkebunan dan
Kehutanan Jember
Pengawasan Teknis, Jl.
Jokotole No. 199
Pamekasan, Dinas
Perindustrian dan
Perdagangan Pamekasan
Pengawasan Teknis, Jl.
Ahmad Yani No. 25
Lumajang, Dinas Pasar Kab.
Lumajang
Pengawasan Teknis, Jl.
Supriyadi No. 52 Jember,
Dinas Perkebunan dan
Kehutanan Jember
Pengawasan Teknis, Jl. dr.
Soebandi No.29 Jember,
Dinas Pendidikan Kab.
Jember
Pengawasan Teknis,
Kawasan Wonorejo Terpadu,
Dinas Pendidikan Kab.
Lumajang
Pengawasan Teknis,
Kawasan Wonorejo Terpadu,
Dinas Pendidikan Kab.
Lumajang
027/75/PPK/2015, 10
April 2015
10 April 2015
03 Juni
2015
Rp. 24.770.000
602.04/31/432.303/PPK
-1-B/2015, 09
September 2015
09
September
2015
28
Desember
2015
Rp.138.490.000
602.1/37.08/427.45/201
5, 21 Agustus 2015
21 Agustus
2015
28
Desember
2015
Rp. 19.835.000
027/515/PPK/2015, 04
September 2015
04
September
2015
28 Oktober
2015
Rp. 27.200.000
021/SPK/PPK/17.41/41
3/2015, 01 April 2015
01 April 2015
28
Desember
2015
Rp. 47.548.000
602.1/2932/427.34/2015
, 27 Juli 2015
27 Juli 2015
13 Oktober
2015
Rp. 15.724.000
602.1/2934/427.34/2015
, 27 Juli 2015
27 Juli 2015
13 Oktober
2015
Rp.
TOTAL
8.510.000
Rp.747.788.000
Catatan :
*) Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan
serta PPN proyek tersebut atau SPT Tahunan pda saat proyek dilaksanakan
**) NKPK adalah nomer yang diberikan oleh LPJK setelah melaporkan pekerjaannya
Bila belum punya harap dikosongkan
***) Untuk perhitungan evaluasi. Nilai Kontrak dapat dikonversi
Untuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang ditulis
Pengalaman yang ditulis cukup yang nilainnya besar di sub klasifikasinya dalam 10 tahun terakhir
Direktur Utama / Penanggung Jawab
Badan Usaha
CV. DEWI FORTUNA KONSULTAN
DEASY PUSPITASARI WIYONO, ST