Penunjukan Lampiran I A
LAMPIRAN I
PERATURAN WALIKOTA MALANG
NOMOR
87 TAHUN 2015
TENTANG
PETUNJUK
TEKNIS
PROSES
PENGADAAN
BARANG/JASA METODE PENUNJUKAN LANGSUNG,
PENGADAAN LANGSUNG DAN E-PURCHASING.
A
FORMAT
PROSES
PEMILIHAN
PENYEDIA
BARANG/PEKERJAAN
KONSTRUKSI/JASA LAINNYA UNTUK PENANGANAN DARURAT DENGAN
METODE PENUNJUKAN LANGSUNG
PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/PEKERJAAN KONSTRUKSI/JASA
LAINNYA UNTUK PENANGANAN DARURAT DENGAN METODE
PENUNJUKAN LANGSUNG
PEKERJAAN ……………………………..
TAHUN ANGGARAN 20……..
PEJABAT PENGADAAN
...................................................... (SKPD)
TAHUN ANGGARAN 20....
KOP NASKAH DINAS SKPD
NOTA DINAS
Kepada
: Yth. Pejabat Pembuat Komitmen / Pejabat Pengadaan ................(SKPD)
Dari
: Pengguna Anggaran / Kepala SKPD
Tanggal
: ..................................................................................
Nomor
: ..................................................................................
Sifat
: ..................................................................................
Lampiran
: ..................................................................................
Hal
: Permintaan Proses Penunjukan Langsung Penanganan Darurat.
Berdasarkan adanya ........................................... (pernyataan darurat/bencana alam) yang
dinyatakan oleh pejabat yang bewenang maka perlu segera dilaksanakan pengadaan melalui penunjukan
langsung untuk penanganan darurat dengan mengacu pada Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010
tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahannya.
Sehubungan dengan hal tersebut, diminta agar Saudara membantu proses pengadaan melalui
penunjukan langsung untuk penanganan darurat sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian untuk menjadikan perhatian dan pelaksanaannya.
PA/KPA ..............(SKPD Kota Malang)
Nama ......................
Pangkat ...................
NIP. ........................
Malang, ..................................................
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal
:
:
:
:
………………………………………
………………………………………
………………………………………
Penunjukan Penyedia Barang/Jasa
Penanganan Darurat.
-------------------------------------------
Kepada Yth.
Sdr. Dir. CV/PT........................................
Jalan .................................................
di
Malang
Menindaklanjuti surat dari Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
tanggal .............. Nomor ................... perihal permintaan proses penunjukan langsung
penanganan darurat maka pejabat yang bewenang perlu segera melaksanakan pengadaan
melalui penunjukan langsung untuk penanganan darurat dengan mengacu pada Peraturan
Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta
perubahannya dengan ketentuan :
1. Penyedia terdekat yang sedang melaksanakan pekerjaan sejenis;
2. Penyedia lain yang dinilai mampu melaksanakan pekerjaan tersebut, bila tidak ada
penyedia sebagaimana dimaksud huruf 1.
Sehubungan dengan hal tersebut pejabat pengadaan menunjuk penyedia
barang/pekerjaan
konstruksi/jasa
lainnya
untuk
melaksanakan
pekerjaan
............................ sebagai berikut :
Nama Perusahaan
: ...................................................................................................
Alamat Perusahaan : ...................................................................................................
Demikian Penunjukan Penyedia Barang/jasa ini dibuat untuk dilaksanakan
dengan penuh rasa tanggung jawab.
PEJABAT PENGADAAN …………… (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
[kop surat satuan kerja SKPD]
SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)
Nomor: __________
Paket Pekerjaan: __________
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Jabatan
Alamat
: _______________[nama Pejabat Pembuat Komitmen]
: _______________[jabatan Pejabat Pembuat Komitmen]
: _______________[alamat satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen]
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;
berdasarkan adanya pernyataan darurat dari pejabat yang berwenang, perlu dilaksanakan pengadaan
melalui penunjukan langsung untuk penanganan darurat maka bersama ini memerintahkan:
Nama Perusahaan
: _______________
Alamat Perusahaan : _______________
yang dalam hal ini diwakili oleh: __________
selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan penanganan darurat dengan memperhatikan ketentuanketentuan sebagai berikut:
1. Macam pekerjaan: __________;
2. Tanggal mulai kerja: __________;
3. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;
4. Ketentuan lain ditentukan dalam kontrak perjanjian yang telah disepakati.
__________, __ __________ 20__
Untuk dan atas nama __________
Pejabat Pembuat Komitmen
[tanda tangan]
[nama lengkap]
[jabatan]
NIP: __________
Menerima dan menyetujui:
Untuk dan atas nama __________
[tanda tangan]
[nama lengkap wakil sah badan usaha]
[jabatan]
BERITA ACARA
OPNAME PEKERJAAN DILAPANGAN
Nomor : ......../......../35.73........./20.......
Pada hari ini ............... tanggal ................. bulan ............... tahun .................. yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama
Alamat
: …………………………………. (Nama Pejabat Pembuat Komitmen)
: …………………………………. (Alamat Pejabat Pembuat Komitmen)
2. Nama
Alamat
: …………………………………. (Nama Pejabat Pengadaan)
: …………………………………. (Alamat Pejabat Pengadaan)
3. Nama
: …………………………………. (Nama Penyedia Barang/Jasa)
Nama Perusahaan : …………………………………. (Nama Perusahaan Penyedia Barang/Jasa)
Alamat
: …………………………………. (Alamat Penyedia Barang/Jasa)
Bersama-sama telah melaksanakan opname pekerjaan dilapangan berkaitan dengan adanya pernyataan
darurat dari pejabat yang berwenang dengan hasil sebagai berikut :
1. Jenis pelaksanaan pengadaan melalui penunjukan langsung untuk penanganan darurat.
2. Spesifikasi pelaksanaan pekerjaan dilaksanakan dengan ketentuan :
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
3. Volume pekerjaan Rencana Anggaran Biaya ditentukan sebagaimana lampiran berikut.
4. Waktu penyelesaian pekerjaan dilaksanakan selama ………… hari kalender.
Setelah dilaksanakan opname pekerjaan di lapangan selanjutnya Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
menyusun dan menetapkan HPS untuk diserahkan kepada Pejabat Pengadaan untuk proses selanjutnya.
Demikian Berita Acara Opname Pekerjaan di Lapangan dibuat dengan sebenar-benarnya serta
ditandatangani oleh semua Pejabat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Malang, ………………….
1. Pejabat Pembuat Komitmen
………………………
……………………
2. Pejabat Pengadaan
………………………
……………………
3. Penyedia Barang/Jasa
………………………
……………………
TANDA TERIMA DOKUMEN PENGADAAN
PEKERJAAN ..................................
NO
TANGGAL
NAMA PERUSAHAAN
ALAMAT
TANDA TANGAN
PEJABAT PENGADAAN …………… (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
DAFTAR HADIR
DALAM RANGKA PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI
DAN DOKUMEN PENAWARAN
Hari
: .............................................
Tanggal
: .............................................
Pukul
: .............................................
Pekerjaan
: .............................................
Tempat
: ............................... (SKPD)
Jalan ....................................
NO
NAMA / JABATAN
PERUSAHAAN
ALAMAT
TANDA
TANGAN
1
1. …………..
PEJABAT PENGADAAN …………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN
Nomor : ......../......../35.73........./20.......
Pada hari ini ............... tanggal ................. bulan ............... tahun .................. pukul ........... WIB
bertempat di .................................. (SKPD) Kota Malang yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat
Pengadaan di Lingkungan ……………………… (SKPD) Kota Malang Tahun Anggaran 20…..
berdasarkan Keputusan ………………………. (SKPD) Kota Malang Nomor : ……………………..
tanggal
………………
telah
melaksanakan
Pembukaan
Penawaran
untuk
Pekerjaan
.............................................. dengan hasil sebagai berikut :
I.
Penyedia pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa yang diundang untuk mengikuti penunjukan langsung
untuk penanganan darurat pekerjaan ………………… sebanyak 1 (satu) penyedia.
II. Peserta rapat :
1. Pejabat Pengadaan
2. Penyedia Barang/Jasa
3. PPK...........................
III. Hasil Pembukaan Penawaran sebagai berikut
KELENGKAPAN
ADMINISTRASI
NO NAMA PERUSAHAAN
1
2
3
4
5
6
HARGA
KETERANGAN
PENAWARAN
LKP / TDK LKP
(RP.)
…………. .......................
Jl. ....................................
1.
…………….
Lkp
Keterangan :
√ = Ada/Memenuhi
X = Tidak ada/Tidak memenuhi
1. Dokumen Penawaran
2. Daftar Kuantitas dan Harga
3. Spesifikasi Teknis
4.
5.
Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Dokumen Kualifikasi
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dalam
pelaksanaan Penunjukan Langsung.
No.
NAMA
JABATAN
1.
………………..........…………….
Pejabat Pengadaan
2.
……………..........……………….
....................................
TANDA TANGAN
1……………
2…………….
BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN
Nomor : ...../...../35.73...../20...............
Pada hari ini ............... tanggal ................. bulan ............... tahun .................. pukul ........... WIB
bertempat di .................................. (SKPD) Kota Malang yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat
Pengadaan di Lingkungan ……………………… (SKPD) Kota Malang Tahun Anggaran 20…..
berdasarkan Keputusan ………………………. (SKPD) Kota
Malang Nomor : ……………………..
tanggal ……………… telah melaksanakan Rapat Evaluasi Dokumen Penawaran untuk Pekerjaan
…………………….. dengan rincian sebagai berikut :
A. KOREKSI ARITMATIK
1. Sebelum evaluasi harga, dilakukan koreksi aritmatik dengan ketentuan:
a. Volume pekerjaan yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga disesuaikan dengan yang
tercantum dalam Dokumen Pengadaan;
b. Apabila terjadi kesalahan dalam perkalian antara volume dengan harga satuan pekerjaan, maka
dilakukan pembetulan, dengan ketentuan harga satuan pekerjaan yang ditawarkan tidak boleh
diubah; dan
c. Jenis pekerjaan yang tidak diberi harga satuan dianggap sudah termasuk dalam harga satuan
pekerjaan yang lain dan harga satuan pada Daftar Kuantitas dan Harga tetap dibiarkan kosong.
2. Hasil koreksi aritmatik sebagai berikut :
NO
NAMA
PERUSAHAAN
ALAMAT
PERUSAHAAN
HARGA
PENAWARAN
(RP.)
HARGA
KOREKSI
ARITMATIK
(RP.)
KET.
B. EVALUASI ADMINISTRASI
1. Evaluasi terhadap data administrasi hanya dilakukan terhadap hal-hal yang tidak dinilai pada saat
penilaian kualifikasi;
2. Evaluasi Administrasi, dilakukan dengan metoda evaluasi gugur;
3. Evaluasi Administrasi, dilakukan terhadap pekerjaan dengan menggunakan sistem kontrak :
…………………………………..
4. Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan administrasi, apabila :
1) syarat-syarat substansial yang diminta berdasarkan Dokumen Pengadaan dipenuhi/dilengkapi;
2) surat penawaran memenuhi ketentuan sebagai berikut:
a) ditandatangani oleh :
(1) direktur utama/pimpinan perusahaan;
(2) penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima
kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya;
(3) kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan
dokumen otentik; atau
(4) peserta perorangan.
b) mencantumkan harga penawaran;
c) jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang dari waktu sebagaimana tercantum
dalam LDP;
d) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melebihi jangka waktu
sebagaimana yang tercantum dalam LDP;dan
e) bertanggal;
5. Hasil Evaluasi Administrasi adalah sebagai berikut :
NAMA PENYEDIA ALAMAT PENYEDIA
HASIL EVALUASI
NO.
KET
BARANG/JASA
BARANG/JASA
ADMNISTRASI
C. EVALUASI TEKNIS
1. Evaluasi Teknis dilakukan terhadap peserta yang memenuhi persyaratan administrasi;
2. Evaluasi Teknis, dilakukan dengan sistem gugur dengan ketentuan :
1) Pejabat Pengadaan menilai persyaratan teknis minimal yang harus dipenuhi dengan
membandingkan pemenuhan persyaratan teknis sebagaimana tercantum dalam LDP;
2) Penilaian persyaratan teknis minimal dilakukan terhadap:
a) Metode pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan menggambarkan penguasaan dalam
penyelesaian pekerjaan;
b) Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melampaui batas waktu
sebagaimana tercantum dalam LDP;
c) Jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan minimal yang disediakan sebagaimana
tercantum dalam LDP;
d) Spesifikasi teknis memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan ini;
e) Personil inti yang akan ditempatkan secara penuh sesuai dengan pesyaratan sebagaimana
tercantum dalam LDP serta posisinya dalam manajemen pelaksanaan pekerjaan sesuai
dengan organisasi pelaksanaan yang diajukan;
3. Pejabat Pengadaan (apabila diperlukan) dapat meminta uji mutu/teknis/fungsi untuk bahan/alat
tertentu sesuai dengan ketentuan dalam Dokumen Penunjukan;
4. Apabila dalam Evaluasi Teknis terdapat hal-hal yang kurang jelas atau meragukan, Pejabat
Pengadaan melakukan klarifikasi dengan peserta. Hasil klarifikasi dapat menggugurkan
penawaran;
5. Hasil Evaluasi Teknis adalah sebagai berikut :
NAMA PENYEDIA ALAMAT PENYEDIA
HASIL EVALUASI
NO.
KET
BARANG/JASA
BARANG/JASA
TEKNIS
D. EVALUASI HARGA
Unsur-unsur yang perlu dievaluasi adalah hal-hal yang pokok atau penting, dengan ketentuan:
1. total harga penawaran atau penawaran terkoreksi dibandingkan terhadap nilai total HPS, apabila
total harga penawaran atau penawaran terkoreksi melebihi nilai total HPS, peserta dinyatakan
gugur dan Panitia Pengadaan mengundang peserta lain;
2. harga satuan penawaran yang nilainya lebih besar dari 110% (seratus sepuluh perseratus) dari
harga satuan yang tercantum dalam HPS, dilakukan klarifikasi. Apabila setelah dilakukan
klarifikasi, ternyata harga satuan penawaran tersebut dinyatakan timpang maka harga satuan
timpang hanya berlaku untuk volume sesuai dengan Daftar Kuantitas dan Harga. Jika terjadi
penambahan volume, harga satuan yang berlaku sesuai dengan harga satuan dalam HPS;
3.
4.
Mata pembayaran yang harga satuannya nol atau tidak ditulis klarifikasi dan kegiatan tersebut
harus tetap dilaksanakan. Harganya dianggap termasuk dalam harga satuan pekerjaan lainnya;
Dari hasil evaluasi harga selanjutnya akan diusulkan sebagai calon Penyedia Barang/Jasa dengan
penawaran harga yang paling menguntungkan sebagai berikut :
NO
NAMA
PENYEDIA
BARANG/JASA
HARGA
PENAWARAN
TERKOREKSI
( RP )
HASIL EVALUASI HARGA &
PROSENTASE
TERHADAP
TERHADAP
PAGU
HPS/OE
ANGGARAN
KET
E. EVALUASI KUALIFIKASI
a. Evaluasi dilakukan terhadap calon pemenang penunjukan langsung.
b. Evaluasi kualifikasi dilakukan dengan menggunakan metode penilaian sistem gugur.
c. Pakta Integritas telah diisi dan ditandatangani oleh peserta sebelum pemasukan penawaran.
d. Tata cara evaluasi kualifikasi dilakukan sesuai dengan ketentuan dalam Dokumen Kualifikasi.
A. Dokumen Kualifikasi yang akan dievaluasi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut :
1. formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh :
a) direktur utama/pimpinan perusahaan;
b) penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima
kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya;
c) kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan
dokumen otentik;
d) pejabat yang menurut perjanjian kerjasama berhak mewakili perusahaan yang bekerja
sama; atau
e) peserta perorangan.
2. memiliki ijin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
3. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa perusahaan yang bersangkutan dan
manajemennya atau peserta perorangan tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas
nama perusahaan, atau peserta perorangan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;
4. salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta perorangan tidak
masuk dalam Daftar Hitam;
5. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT
Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi),
PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan
terakhir dalam tahun berjalan. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan
menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF);
6. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4
(empat) tahun terakhir, baik dilingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman
subkontrak, kecuali bagi peserta Usaha Mikro, Usaha Kecil dan koperasi kecil yang baru
berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun;
7. memiliki kemampuan pada bidang pekerjaan yang sesuai untuk Usaha Mikro, Usaha Kecil
dan koperasi kecil serta kemampuan pada subbidang pekerjaan yang sesuai untuk usaha non
kecil;
8. memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan
untuk pelaksanaan pekerjaan;
9. menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan;
10. dalam hal peserta akan melakukan kemitraan/KSO:
a) peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat
persentase kemitraan/KSO dan perusahaan yang mewakili kemitraan /KSO tersebut;
b) evaluasi persyaratan pada angka 1 sampai dengan angka 9 dilakukan untuk setiap
perusahaan yang melakukan kemitraan/KSO;
11. mempunyai Sisa Kemampuan Paket (SKP), dengan ketentuan :
a) SKP = KP – jumlah paket yang sedang dikerjakan
KP = Kemampuan menangani paket pekerjaan
Untuk usaha non kecil KP = 6 atau KP = 1,2 N
N
= Jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat bersamaan
selama kurun waktu 5 (lima) tahun;
b) Dalam hal kemitraan/KSO, yang diperhitungkan adalah SKP dari semua perusahaan
yang bermitra/KSO;
B. Pejabat Pengadaan memeriksa dan membandingkan persyaratan dan data isian peserta dalam
Dokumen Isian Kualifikasi dalam hal :
1. Kelengkapan dan kebenaran Dokumen Isian Kualifikasi; dan
2. Pemenuhan persyaratan kualifikasi.
C. Formulir Isian Kualifikasi yang tidak dibubuhi materai tidak digugurkan, peserta diminta untuk
membubuhi materai senilai Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah).
D. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurangjelas maka Pejabat Pengadaan dapat
meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis namun tidak boleh mengubah
substansi formulir isian kualifikasi.
E. Evaluasi kualifikasi sudah merupakan kompetisi, maka data yang kurang tidak dapat dilengkapi.
e. Apabila tidak ada peserta penyedia jasa yang lulus evaluasi kualifikasi, maka Pejabat Pengadaan
melaporkan hasil evaluasi kepada PPK untuk mencari penyedia jasa yang lain.
Hasil evaluasi kualifikasi sebagai berikut :
Jumlah penawar yang dievaluasi : 1 (satu) penawar
Dinyatakan memenuhi syarat : 1 (satu) penawar
Tidak memenuhi syarat
:a) Penyedia pengadaan barang yang tidak memenuhi persyaratan kualifikasi yaitu :
No
Nama Penyedia
SKP
Hasil Evaluasi Kualifikasi
b) Penyedia pengadaan barangyang memenuhi persyaratan kualifikasi yaitu :
No
Nama Penyedia
SKP
Hasil Evaluasi Kualifikasi
Demikian Berita Acara Evaluasi Dokumen Penawaranini dibuat dengan sebenarnya,
ditandatangani bersama oleh Pejabat Pengadaan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PEJABAT PENGADAAN ………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
LEMBAR KERJA EVALUASI
PEKERJAAN
CALON PENYEDIA BARANG/JASA
HARGA PENAWARAN
: .....................................................................
: .....................................................................
: Rp. ..................................
I. EVALUASI ADMINISTRASI
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
SESUAI/TDK
KET
SESUAI
UNSUR PENILAIAN
Ditandatangani oleh Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan/ kepala
cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan
dengan dokumen otentik/ pejabat yang menurut perjanjian kerja
sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama/ peserta
perorangan
Surat Kuasa harus ditandatangani oleh penerima kuasa dari Direktur
Utama/Pimpinan Perusahaan yang nama penerima kuasanya
tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya
Mencantumkan Harga Penawaran
Jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang dari waktu
yang di tetapkan dalam Dokumen Pengadaan
Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melebihi
jangka waktu yang di tetapkan dalam Dokumen Pengadaan
Bertanggal
II. EVALUASI TEKNIS
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
SESUAI/TDK
KET
SESUAI
UNSUR PENILAIAN
Spesifikasi teknis Barang yang ditawarkan
Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan dan/atau jadwal serah terima
pekerjaan (dalam hal serah terima pekerjaan dilakukan per termin)
yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan
Layanan purnajual sesuai dengan yang ditetapkan dalam Dokumen
Pengadaan (apabila dipersyaratkan); (Barang)
Tenaga teknis pengoperasian barang/peralatan sesuai dengan yang
ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan (apabila diperlukan);
(Barang)
Identitas (jenis, tipe dan merek) barang/bahan yang
digunakan/ditawarkan tercantum dengan lengkap dan jelas (apabila
diperlukan); (Barang)
Bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan sebagaimana
tercantum dalam LDP
PEJABAT PENGADAAN ………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
Malang, ........................................
Nomor
: 005/......../35.73........./20......
Kepada
Sifat
: Penting
Yth. Sdr. Direktur ...................................
Lampiran
: --
.................................................
Perihal
: Undangan.
di-
-------------
Malang
Mengharap kehadiran Saudara dalam pertemuan yang akan diselenggarakan
pada :
Hari
: ..............................................................
Tanggal
: ..............................................................
Pukul
: ..............................................................
Acara
: Rapat Klarifikasi dan Negosiasi
Tempat
: ................................................. (SKPD)
Jalan .....................................................
Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
PEJABAT PENGADAAN ………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
DAFTAR HADIR PEJABAT PENGADAAN DAN PENYEDIA BARANG/JASA
DALAM RANGKA KLARIFIKASI TEKNISDAN NEGOSIASI HARGA
Hari
Tanggal
: ..........................
: ..........................
PEJABAT PENGADAAN ........................................ (SKPD)
TAHUN ANGGARAN ............
NAMA PEJABAT PENGADAAN
TANDA TANGAN
WAKIL- PENYEDIA BARANG/JASA
NO
NAMA PERUSAHAAN
ALAMAT
NAMA PIMPINAN
TANDA TANGAN
BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI
Nomor : ........./........./35.73......../20.........
Pada hari ini ............... tanggal ................. bulan ............... tahun .................. pukul ........... Wib
bertempat di .................................. (SKPD) Kota Malang yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat
Pengadaan di Lingkungan ……………………… (SKPD) Kota Malang Tahun Anggaran 20…..
berdasarkan Keputusan ………………………. (SKPD) Kota Malang Nomor : ……………………..
tanggal ……………… telah mengadakan klarifikasi & negosiasi terhadap pekerjaan sebagai berikut :
Pekerjaan
: .................................................................................................................................
Lokasi
: .................................................................................................................................
Sumber Dana
: .................................................................................................................................
Tahun Anggaran
: .................................................................................................................................
Penyedia yang diundang untuk mengikuti penunjukan langsung pekerjaan tersebut sejumlah 1
(satu) penyedia sebagai berikut :
NO
NAMA PENYEDIA
BARANG/JASA
ALAMAT PENYEDIA
BARANG/JASA
MEMASUKKAN
PENAWARAN
HADIR /
TIDAK
Adapun hasil dari klarifikasi dan negosiasi dari rekanan tersebut adalah sebagai berikut :
JUMLAH HARGA SATUAN
TINGKAT
NO
URAIAN
HPS
PENAWARAN
%
KEWAJARAN
Demikian Berita Acara Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga ini dibuat dengan sebenarnya,
ditandatangani bersama wakil Penyedia dan Pejabat
mestinya.
Pengadaan, untuk dipergunakan sebagaimana
PEJABAT PENGADAAN ………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
WAKIL PENYEDIA
NO
NAMA PERUSAHAAN/
ALAMAT
NAMA PIMPINAN
TANDA TANGAN
BERITA ACARA HASIL PENUNJUKAN LANGSUNG (BAHPL)
Nomor : ........./........./35.73......../20......
Pada hari ini ................. tanggal ............... bulan ..............tahun dua ribu ....................kami yang bertanda
tangan dibawah ini Pejabat Pengadaan pada .................................. (SKPD) Kota Malang berdasarkan
Keputusan ........................................ (SKPD) Kota Malang Nomor : ................................., tanggal
..................... dengan bertempat di ........................................ (SKPD) Kota Malang telah melaksanakan
Evaluasi Penawaran serta Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga dan dapat disimpulkan sebagai berikut :
Pekerjaan
Lokasi
Sumber Dana
Tahun Anggaran
:
:
:
:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
A. Nama Penyedia dan Harga Penawaran/Penawaran Terkoreksi sebagai berikut :
HARGA
PENAWARAN
PENAWAR
KETERANGAN
PENAWARAN (Rp)
TERKOREKSI (Rp)
PENYEDIA(CV/UD/DLL) ...................................... ......................................
B. Metode Evaluasi
Metode Evaluasi yang digunakan adalah Sistem Gugur berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 54
Tahun 2010 sebagaimana telah diubah keempat kalinya dengan Peraturan Presiden Nomor 4 Tahun
2015.
C. Unsur-unsur yang di Evaluasi
1. Evaluasi Administrasi
PENAWAR
NAMA PENYEDIA
GUGUR/TIDAK GUGUR
Tidak Gugur
KETERANGAN
......................................
2. Evaluasi Teknis
PENAWAR
NAMA PENYEDIA
GUGUR/TIDAK GUGUR
Tidak Gugur
KETERANGAN
......................................
3. Evaluasi Harga
PENAWAR
NAMA PENYEDIA
GUGUR/TIDAK GUGUR
Tidak Gugur
KETERANGAN
......................................
4. Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga
PENAWAR
NAMA PENYEDIA
PENAWARAN
TERKOREKSI
Rp. ....................................
NEGOSIASI
Rp. ....................................
D. Hasil Evaluasi Penunjukan Langsung
Dari Hasil Evaluasi Penunjukan Langsung penawaran memenuhi syarat
E. Penetapan Calon Penyedia
Berdasarkan hasil evaluasi di atas, maka Pejabat Pengadaan berkesimpulan untuk memutuskan
penawar tersebut di bawah ini sebagai Calon Penyedia:
CALON PENYEDIA
Nama Calon Penyedia
Alamat
NPWP
Harga Negosiasi
:
:
:
:
NAMA PENYEDIA
..........................................................
..........................................................
..........................................................
Demikian Berita Acara Hasil Penunjukan Langsung ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PEJABAT PENGADAAN ………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
Malang, .....................................................
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal
:
:
:
:
...…/...…/35.73….../20…..
Penting
Penetapan Penyedia.
--------------------------
Berdasarkan
............................
Kepada :
Yth. Sdr. Dir. ……………………………..
…………………………………
di
Malang
Berita
Nomor
Acara
:
Evaluasi
Dokumen
Penawaran
........................................................,
tanggal
Pekerjaan
............................................. Tahun Anggaran 20......., maka dilaporkan dengan hormat
bahwa harga-harga dalam penawaran tersebut dianggap wajar serta telah sesuai dengan
ketentuan yang berlaku, maka dengan ini ditetapkan Penyedia sebagai Pemenang pada
Pekerjaan .........................................sebagai berikut :
Nama Perusahaan
: ………………………………………………………...
Alamat
: ………………………………………………………...
NPWP
:
………………………………………………………..
Nilai Penawaran
:
Rp. ...............................................................................
HPS
:
Rp. ......……………………………………………….
Terbilang
:
………………………………………………………..
Demikian ketetapan ini dibuat untuk diketahui dan dilaksanakan dengan
penuh rasa tanggung jawab.
PEJABAT PENGADAAN …………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
PENGUMUMAN PENYEDIA
Nomor : ......../......../35.73......../20.........
Bersama ini Pejabat Pengadaan pada .................................. (SKPD) Kota Malang berdasarkan
Keputusan ........................................ (SKPD) Kota
Malang Nomor : ................................., tanggal
....................., telah melaksanakan prosedur penunjukan langsung berdasarkan peraturan perundangundangan yang berlaku maka dengan ini diumumkan hasil penunjukan langsung sebagai berikut :
1.
Pekerjaan
: ...................................................................................................
2.
HPS
: Rp. ..................................................................................................
3.
Nama Penyedia
: ...................................................................................................
4.
Alamat
: ...................................................................................................
5.
NPWP
: ...................................................................................................
6.
Harga Penawaran terkoreksi
: Rp. .................................................................................................
7.
Harga Penawaran Negosiasi
: Rp. .................................................................................................
8.
Hasil Evaluasi Penawaran
: Lulus
Demikian pengumuman ini untuk diketahui dan harap maklum.
PEJABAT PENGADAAN …………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
KOP NASKAH DINAS SKPD
NOTA DINAS
Kepada
: Yth. Pejabat Pembuat Komitmen ................(SKPD)
Dari
: Pejabat Pengadaan
Tanggal
: ..................................................................................
Nomor
: ..................................................................................
Sifat
: ..................................................................................
Lampiran
: ..................................................................................
Hal
: Laporan Hasil Penunjukan Langsung.
Bersama ini disampaikan bahwa pelaksanaan pengadaan melalui Penunjukan Langsung untuk
Penanganan Darurat Pekerjaan pada ........................................ (SKPD) Kota Malang Tahun Anggaran
20...... telah selesai dilaksanakan dengan metode Penunjukan Langsung sesuai dengan ketentuan.
Berkaitan dengan hal tersebut dan berdasarkan :
1.
2.
3.
4.
Permintaan Proses Penunjukan Langsung Penanganan Darurat Nomor : ......................................
tanggal ............................
Berita Acara Evaluasi Dokumen Penawaran Nomor : .................................... tanggal ..........................
Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Nomor : .................................... tanggal ..................................
Penetapan Penyedia Penunjukan Langsung Pengadaan Barang/Jasa Nomor : ......................................
tanggal ..........................
Maka dilaporkan bahwa calon penyedia untuk pekerjaan ................................... adalah :
Nama Perusahaan
: .........................................................................................................................
Alamat
: .........................................................................................................................
NPWP
: .........................................................................................................................
Harga Penawaran
: Rp. .................................................................................................................
Terbilang
: .........................................................................................................................
Demikian laporan ini dibuat untuk dapatnya diterbitkan SuratPerintah Kerja (SPK) kepada
Penyedia dimaksud.
PEJABAT PENGADAAN ………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
PERATURAN WALIKOTA MALANG
NOMOR
87 TAHUN 2015
TENTANG
PETUNJUK
TEKNIS
PROSES
PENGADAAN
BARANG/JASA METODE PENUNJUKAN LANGSUNG,
PENGADAAN LANGSUNG DAN E-PURCHASING.
A
FORMAT
PROSES
PEMILIHAN
PENYEDIA
BARANG/PEKERJAAN
KONSTRUKSI/JASA LAINNYA UNTUK PENANGANAN DARURAT DENGAN
METODE PENUNJUKAN LANGSUNG
PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/PEKERJAAN KONSTRUKSI/JASA
LAINNYA UNTUK PENANGANAN DARURAT DENGAN METODE
PENUNJUKAN LANGSUNG
PEKERJAAN ……………………………..
TAHUN ANGGARAN 20……..
PEJABAT PENGADAAN
...................................................... (SKPD)
TAHUN ANGGARAN 20....
KOP NASKAH DINAS SKPD
NOTA DINAS
Kepada
: Yth. Pejabat Pembuat Komitmen / Pejabat Pengadaan ................(SKPD)
Dari
: Pengguna Anggaran / Kepala SKPD
Tanggal
: ..................................................................................
Nomor
: ..................................................................................
Sifat
: ..................................................................................
Lampiran
: ..................................................................................
Hal
: Permintaan Proses Penunjukan Langsung Penanganan Darurat.
Berdasarkan adanya ........................................... (pernyataan darurat/bencana alam) yang
dinyatakan oleh pejabat yang bewenang maka perlu segera dilaksanakan pengadaan melalui penunjukan
langsung untuk penanganan darurat dengan mengacu pada Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010
tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahannya.
Sehubungan dengan hal tersebut, diminta agar Saudara membantu proses pengadaan melalui
penunjukan langsung untuk penanganan darurat sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian untuk menjadikan perhatian dan pelaksanaannya.
PA/KPA ..............(SKPD Kota Malang)
Nama ......................
Pangkat ...................
NIP. ........................
Malang, ..................................................
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal
:
:
:
:
………………………………………
………………………………………
………………………………………
Penunjukan Penyedia Barang/Jasa
Penanganan Darurat.
-------------------------------------------
Kepada Yth.
Sdr. Dir. CV/PT........................................
Jalan .................................................
di
Malang
Menindaklanjuti surat dari Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
tanggal .............. Nomor ................... perihal permintaan proses penunjukan langsung
penanganan darurat maka pejabat yang bewenang perlu segera melaksanakan pengadaan
melalui penunjukan langsung untuk penanganan darurat dengan mengacu pada Peraturan
Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta
perubahannya dengan ketentuan :
1. Penyedia terdekat yang sedang melaksanakan pekerjaan sejenis;
2. Penyedia lain yang dinilai mampu melaksanakan pekerjaan tersebut, bila tidak ada
penyedia sebagaimana dimaksud huruf 1.
Sehubungan dengan hal tersebut pejabat pengadaan menunjuk penyedia
barang/pekerjaan
konstruksi/jasa
lainnya
untuk
melaksanakan
pekerjaan
............................ sebagai berikut :
Nama Perusahaan
: ...................................................................................................
Alamat Perusahaan : ...................................................................................................
Demikian Penunjukan Penyedia Barang/jasa ini dibuat untuk dilaksanakan
dengan penuh rasa tanggung jawab.
PEJABAT PENGADAAN …………… (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
[kop surat satuan kerja SKPD]
SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)
Nomor: __________
Paket Pekerjaan: __________
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Jabatan
Alamat
: _______________[nama Pejabat Pembuat Komitmen]
: _______________[jabatan Pejabat Pembuat Komitmen]
: _______________[alamat satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen]
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;
berdasarkan adanya pernyataan darurat dari pejabat yang berwenang, perlu dilaksanakan pengadaan
melalui penunjukan langsung untuk penanganan darurat maka bersama ini memerintahkan:
Nama Perusahaan
: _______________
Alamat Perusahaan : _______________
yang dalam hal ini diwakili oleh: __________
selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan penanganan darurat dengan memperhatikan ketentuanketentuan sebagai berikut:
1. Macam pekerjaan: __________;
2. Tanggal mulai kerja: __________;
3. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;
4. Ketentuan lain ditentukan dalam kontrak perjanjian yang telah disepakati.
__________, __ __________ 20__
Untuk dan atas nama __________
Pejabat Pembuat Komitmen
[tanda tangan]
[nama lengkap]
[jabatan]
NIP: __________
Menerima dan menyetujui:
Untuk dan atas nama __________
[tanda tangan]
[nama lengkap wakil sah badan usaha]
[jabatan]
BERITA ACARA
OPNAME PEKERJAAN DILAPANGAN
Nomor : ......../......../35.73........./20.......
Pada hari ini ............... tanggal ................. bulan ............... tahun .................. yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama
Alamat
: …………………………………. (Nama Pejabat Pembuat Komitmen)
: …………………………………. (Alamat Pejabat Pembuat Komitmen)
2. Nama
Alamat
: …………………………………. (Nama Pejabat Pengadaan)
: …………………………………. (Alamat Pejabat Pengadaan)
3. Nama
: …………………………………. (Nama Penyedia Barang/Jasa)
Nama Perusahaan : …………………………………. (Nama Perusahaan Penyedia Barang/Jasa)
Alamat
: …………………………………. (Alamat Penyedia Barang/Jasa)
Bersama-sama telah melaksanakan opname pekerjaan dilapangan berkaitan dengan adanya pernyataan
darurat dari pejabat yang berwenang dengan hasil sebagai berikut :
1. Jenis pelaksanaan pengadaan melalui penunjukan langsung untuk penanganan darurat.
2. Spesifikasi pelaksanaan pekerjaan dilaksanakan dengan ketentuan :
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
3. Volume pekerjaan Rencana Anggaran Biaya ditentukan sebagaimana lampiran berikut.
4. Waktu penyelesaian pekerjaan dilaksanakan selama ………… hari kalender.
Setelah dilaksanakan opname pekerjaan di lapangan selanjutnya Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
menyusun dan menetapkan HPS untuk diserahkan kepada Pejabat Pengadaan untuk proses selanjutnya.
Demikian Berita Acara Opname Pekerjaan di Lapangan dibuat dengan sebenar-benarnya serta
ditandatangani oleh semua Pejabat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Malang, ………………….
1. Pejabat Pembuat Komitmen
………………………
……………………
2. Pejabat Pengadaan
………………………
……………………
3. Penyedia Barang/Jasa
………………………
……………………
TANDA TERIMA DOKUMEN PENGADAAN
PEKERJAAN ..................................
NO
TANGGAL
NAMA PERUSAHAAN
ALAMAT
TANDA TANGAN
PEJABAT PENGADAAN …………… (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
DAFTAR HADIR
DALAM RANGKA PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI
DAN DOKUMEN PENAWARAN
Hari
: .............................................
Tanggal
: .............................................
Pukul
: .............................................
Pekerjaan
: .............................................
Tempat
: ............................... (SKPD)
Jalan ....................................
NO
NAMA / JABATAN
PERUSAHAAN
ALAMAT
TANDA
TANGAN
1
1. …………..
PEJABAT PENGADAAN …………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN
Nomor : ......../......../35.73........./20.......
Pada hari ini ............... tanggal ................. bulan ............... tahun .................. pukul ........... WIB
bertempat di .................................. (SKPD) Kota Malang yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat
Pengadaan di Lingkungan ……………………… (SKPD) Kota Malang Tahun Anggaran 20…..
berdasarkan Keputusan ………………………. (SKPD) Kota Malang Nomor : ……………………..
tanggal
………………
telah
melaksanakan
Pembukaan
Penawaran
untuk
Pekerjaan
.............................................. dengan hasil sebagai berikut :
I.
Penyedia pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa yang diundang untuk mengikuti penunjukan langsung
untuk penanganan darurat pekerjaan ………………… sebanyak 1 (satu) penyedia.
II. Peserta rapat :
1. Pejabat Pengadaan
2. Penyedia Barang/Jasa
3. PPK...........................
III. Hasil Pembukaan Penawaran sebagai berikut
KELENGKAPAN
ADMINISTRASI
NO NAMA PERUSAHAAN
1
2
3
4
5
6
HARGA
KETERANGAN
PENAWARAN
LKP / TDK LKP
(RP.)
…………. .......................
Jl. ....................................
1.
…………….
Lkp
Keterangan :
√ = Ada/Memenuhi
X = Tidak ada/Tidak memenuhi
1. Dokumen Penawaran
2. Daftar Kuantitas dan Harga
3. Spesifikasi Teknis
4.
5.
Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Dokumen Kualifikasi
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dalam
pelaksanaan Penunjukan Langsung.
No.
NAMA
JABATAN
1.
………………..........…………….
Pejabat Pengadaan
2.
……………..........……………….
....................................
TANDA TANGAN
1……………
2…………….
BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN
Nomor : ...../...../35.73...../20...............
Pada hari ini ............... tanggal ................. bulan ............... tahun .................. pukul ........... WIB
bertempat di .................................. (SKPD) Kota Malang yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat
Pengadaan di Lingkungan ……………………… (SKPD) Kota Malang Tahun Anggaran 20…..
berdasarkan Keputusan ………………………. (SKPD) Kota
Malang Nomor : ……………………..
tanggal ……………… telah melaksanakan Rapat Evaluasi Dokumen Penawaran untuk Pekerjaan
…………………….. dengan rincian sebagai berikut :
A. KOREKSI ARITMATIK
1. Sebelum evaluasi harga, dilakukan koreksi aritmatik dengan ketentuan:
a. Volume pekerjaan yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga disesuaikan dengan yang
tercantum dalam Dokumen Pengadaan;
b. Apabila terjadi kesalahan dalam perkalian antara volume dengan harga satuan pekerjaan, maka
dilakukan pembetulan, dengan ketentuan harga satuan pekerjaan yang ditawarkan tidak boleh
diubah; dan
c. Jenis pekerjaan yang tidak diberi harga satuan dianggap sudah termasuk dalam harga satuan
pekerjaan yang lain dan harga satuan pada Daftar Kuantitas dan Harga tetap dibiarkan kosong.
2. Hasil koreksi aritmatik sebagai berikut :
NO
NAMA
PERUSAHAAN
ALAMAT
PERUSAHAAN
HARGA
PENAWARAN
(RP.)
HARGA
KOREKSI
ARITMATIK
(RP.)
KET.
B. EVALUASI ADMINISTRASI
1. Evaluasi terhadap data administrasi hanya dilakukan terhadap hal-hal yang tidak dinilai pada saat
penilaian kualifikasi;
2. Evaluasi Administrasi, dilakukan dengan metoda evaluasi gugur;
3. Evaluasi Administrasi, dilakukan terhadap pekerjaan dengan menggunakan sistem kontrak :
…………………………………..
4. Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan administrasi, apabila :
1) syarat-syarat substansial yang diminta berdasarkan Dokumen Pengadaan dipenuhi/dilengkapi;
2) surat penawaran memenuhi ketentuan sebagai berikut:
a) ditandatangani oleh :
(1) direktur utama/pimpinan perusahaan;
(2) penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima
kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya;
(3) kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan
dokumen otentik; atau
(4) peserta perorangan.
b) mencantumkan harga penawaran;
c) jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang dari waktu sebagaimana tercantum
dalam LDP;
d) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melebihi jangka waktu
sebagaimana yang tercantum dalam LDP;dan
e) bertanggal;
5. Hasil Evaluasi Administrasi adalah sebagai berikut :
NAMA PENYEDIA ALAMAT PENYEDIA
HASIL EVALUASI
NO.
KET
BARANG/JASA
BARANG/JASA
ADMNISTRASI
C. EVALUASI TEKNIS
1. Evaluasi Teknis dilakukan terhadap peserta yang memenuhi persyaratan administrasi;
2. Evaluasi Teknis, dilakukan dengan sistem gugur dengan ketentuan :
1) Pejabat Pengadaan menilai persyaratan teknis minimal yang harus dipenuhi dengan
membandingkan pemenuhan persyaratan teknis sebagaimana tercantum dalam LDP;
2) Penilaian persyaratan teknis minimal dilakukan terhadap:
a) Metode pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan menggambarkan penguasaan dalam
penyelesaian pekerjaan;
b) Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melampaui batas waktu
sebagaimana tercantum dalam LDP;
c) Jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan minimal yang disediakan sebagaimana
tercantum dalam LDP;
d) Spesifikasi teknis memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan ini;
e) Personil inti yang akan ditempatkan secara penuh sesuai dengan pesyaratan sebagaimana
tercantum dalam LDP serta posisinya dalam manajemen pelaksanaan pekerjaan sesuai
dengan organisasi pelaksanaan yang diajukan;
3. Pejabat Pengadaan (apabila diperlukan) dapat meminta uji mutu/teknis/fungsi untuk bahan/alat
tertentu sesuai dengan ketentuan dalam Dokumen Penunjukan;
4. Apabila dalam Evaluasi Teknis terdapat hal-hal yang kurang jelas atau meragukan, Pejabat
Pengadaan melakukan klarifikasi dengan peserta. Hasil klarifikasi dapat menggugurkan
penawaran;
5. Hasil Evaluasi Teknis adalah sebagai berikut :
NAMA PENYEDIA ALAMAT PENYEDIA
HASIL EVALUASI
NO.
KET
BARANG/JASA
BARANG/JASA
TEKNIS
D. EVALUASI HARGA
Unsur-unsur yang perlu dievaluasi adalah hal-hal yang pokok atau penting, dengan ketentuan:
1. total harga penawaran atau penawaran terkoreksi dibandingkan terhadap nilai total HPS, apabila
total harga penawaran atau penawaran terkoreksi melebihi nilai total HPS, peserta dinyatakan
gugur dan Panitia Pengadaan mengundang peserta lain;
2. harga satuan penawaran yang nilainya lebih besar dari 110% (seratus sepuluh perseratus) dari
harga satuan yang tercantum dalam HPS, dilakukan klarifikasi. Apabila setelah dilakukan
klarifikasi, ternyata harga satuan penawaran tersebut dinyatakan timpang maka harga satuan
timpang hanya berlaku untuk volume sesuai dengan Daftar Kuantitas dan Harga. Jika terjadi
penambahan volume, harga satuan yang berlaku sesuai dengan harga satuan dalam HPS;
3.
4.
Mata pembayaran yang harga satuannya nol atau tidak ditulis klarifikasi dan kegiatan tersebut
harus tetap dilaksanakan. Harganya dianggap termasuk dalam harga satuan pekerjaan lainnya;
Dari hasil evaluasi harga selanjutnya akan diusulkan sebagai calon Penyedia Barang/Jasa dengan
penawaran harga yang paling menguntungkan sebagai berikut :
NO
NAMA
PENYEDIA
BARANG/JASA
HARGA
PENAWARAN
TERKOREKSI
( RP )
HASIL EVALUASI HARGA &
PROSENTASE
TERHADAP
TERHADAP
PAGU
HPS/OE
ANGGARAN
KET
E. EVALUASI KUALIFIKASI
a. Evaluasi dilakukan terhadap calon pemenang penunjukan langsung.
b. Evaluasi kualifikasi dilakukan dengan menggunakan metode penilaian sistem gugur.
c. Pakta Integritas telah diisi dan ditandatangani oleh peserta sebelum pemasukan penawaran.
d. Tata cara evaluasi kualifikasi dilakukan sesuai dengan ketentuan dalam Dokumen Kualifikasi.
A. Dokumen Kualifikasi yang akan dievaluasi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut :
1. formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh :
a) direktur utama/pimpinan perusahaan;
b) penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima
kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya;
c) kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan
dokumen otentik;
d) pejabat yang menurut perjanjian kerjasama berhak mewakili perusahaan yang bekerja
sama; atau
e) peserta perorangan.
2. memiliki ijin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
3. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa perusahaan yang bersangkutan dan
manajemennya atau peserta perorangan tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas
nama perusahaan, atau peserta perorangan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;
4. salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta perorangan tidak
masuk dalam Daftar Hitam;
5. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT
Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi),
PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan
terakhir dalam tahun berjalan. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan
menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF);
6. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4
(empat) tahun terakhir, baik dilingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman
subkontrak, kecuali bagi peserta Usaha Mikro, Usaha Kecil dan koperasi kecil yang baru
berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun;
7. memiliki kemampuan pada bidang pekerjaan yang sesuai untuk Usaha Mikro, Usaha Kecil
dan koperasi kecil serta kemampuan pada subbidang pekerjaan yang sesuai untuk usaha non
kecil;
8. memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan
untuk pelaksanaan pekerjaan;
9. menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan;
10. dalam hal peserta akan melakukan kemitraan/KSO:
a) peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat
persentase kemitraan/KSO dan perusahaan yang mewakili kemitraan /KSO tersebut;
b) evaluasi persyaratan pada angka 1 sampai dengan angka 9 dilakukan untuk setiap
perusahaan yang melakukan kemitraan/KSO;
11. mempunyai Sisa Kemampuan Paket (SKP), dengan ketentuan :
a) SKP = KP – jumlah paket yang sedang dikerjakan
KP = Kemampuan menangani paket pekerjaan
Untuk usaha non kecil KP = 6 atau KP = 1,2 N
N
= Jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat bersamaan
selama kurun waktu 5 (lima) tahun;
b) Dalam hal kemitraan/KSO, yang diperhitungkan adalah SKP dari semua perusahaan
yang bermitra/KSO;
B. Pejabat Pengadaan memeriksa dan membandingkan persyaratan dan data isian peserta dalam
Dokumen Isian Kualifikasi dalam hal :
1. Kelengkapan dan kebenaran Dokumen Isian Kualifikasi; dan
2. Pemenuhan persyaratan kualifikasi.
C. Formulir Isian Kualifikasi yang tidak dibubuhi materai tidak digugurkan, peserta diminta untuk
membubuhi materai senilai Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah).
D. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurangjelas maka Pejabat Pengadaan dapat
meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis namun tidak boleh mengubah
substansi formulir isian kualifikasi.
E. Evaluasi kualifikasi sudah merupakan kompetisi, maka data yang kurang tidak dapat dilengkapi.
e. Apabila tidak ada peserta penyedia jasa yang lulus evaluasi kualifikasi, maka Pejabat Pengadaan
melaporkan hasil evaluasi kepada PPK untuk mencari penyedia jasa yang lain.
Hasil evaluasi kualifikasi sebagai berikut :
Jumlah penawar yang dievaluasi : 1 (satu) penawar
Dinyatakan memenuhi syarat : 1 (satu) penawar
Tidak memenuhi syarat
:a) Penyedia pengadaan barang yang tidak memenuhi persyaratan kualifikasi yaitu :
No
Nama Penyedia
SKP
Hasil Evaluasi Kualifikasi
b) Penyedia pengadaan barangyang memenuhi persyaratan kualifikasi yaitu :
No
Nama Penyedia
SKP
Hasil Evaluasi Kualifikasi
Demikian Berita Acara Evaluasi Dokumen Penawaranini dibuat dengan sebenarnya,
ditandatangani bersama oleh Pejabat Pengadaan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PEJABAT PENGADAAN ………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
LEMBAR KERJA EVALUASI
PEKERJAAN
CALON PENYEDIA BARANG/JASA
HARGA PENAWARAN
: .....................................................................
: .....................................................................
: Rp. ..................................
I. EVALUASI ADMINISTRASI
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
SESUAI/TDK
KET
SESUAI
UNSUR PENILAIAN
Ditandatangani oleh Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan/ kepala
cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan
dengan dokumen otentik/ pejabat yang menurut perjanjian kerja
sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama/ peserta
perorangan
Surat Kuasa harus ditandatangani oleh penerima kuasa dari Direktur
Utama/Pimpinan Perusahaan yang nama penerima kuasanya
tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya
Mencantumkan Harga Penawaran
Jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang dari waktu
yang di tetapkan dalam Dokumen Pengadaan
Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melebihi
jangka waktu yang di tetapkan dalam Dokumen Pengadaan
Bertanggal
II. EVALUASI TEKNIS
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
SESUAI/TDK
KET
SESUAI
UNSUR PENILAIAN
Spesifikasi teknis Barang yang ditawarkan
Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan dan/atau jadwal serah terima
pekerjaan (dalam hal serah terima pekerjaan dilakukan per termin)
yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan
Layanan purnajual sesuai dengan yang ditetapkan dalam Dokumen
Pengadaan (apabila dipersyaratkan); (Barang)
Tenaga teknis pengoperasian barang/peralatan sesuai dengan yang
ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan (apabila diperlukan);
(Barang)
Identitas (jenis, tipe dan merek) barang/bahan yang
digunakan/ditawarkan tercantum dengan lengkap dan jelas (apabila
diperlukan); (Barang)
Bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan sebagaimana
tercantum dalam LDP
PEJABAT PENGADAAN ………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
Malang, ........................................
Nomor
: 005/......../35.73........./20......
Kepada
Sifat
: Penting
Yth. Sdr. Direktur ...................................
Lampiran
: --
.................................................
Perihal
: Undangan.
di-
-------------
Malang
Mengharap kehadiran Saudara dalam pertemuan yang akan diselenggarakan
pada :
Hari
: ..............................................................
Tanggal
: ..............................................................
Pukul
: ..............................................................
Acara
: Rapat Klarifikasi dan Negosiasi
Tempat
: ................................................. (SKPD)
Jalan .....................................................
Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
PEJABAT PENGADAAN ………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
DAFTAR HADIR PEJABAT PENGADAAN DAN PENYEDIA BARANG/JASA
DALAM RANGKA KLARIFIKASI TEKNISDAN NEGOSIASI HARGA
Hari
Tanggal
: ..........................
: ..........................
PEJABAT PENGADAAN ........................................ (SKPD)
TAHUN ANGGARAN ............
NAMA PEJABAT PENGADAAN
TANDA TANGAN
WAKIL- PENYEDIA BARANG/JASA
NO
NAMA PERUSAHAAN
ALAMAT
NAMA PIMPINAN
TANDA TANGAN
BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI
Nomor : ........./........./35.73......../20.........
Pada hari ini ............... tanggal ................. bulan ............... tahun .................. pukul ........... Wib
bertempat di .................................. (SKPD) Kota Malang yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat
Pengadaan di Lingkungan ……………………… (SKPD) Kota Malang Tahun Anggaran 20…..
berdasarkan Keputusan ………………………. (SKPD) Kota Malang Nomor : ……………………..
tanggal ……………… telah mengadakan klarifikasi & negosiasi terhadap pekerjaan sebagai berikut :
Pekerjaan
: .................................................................................................................................
Lokasi
: .................................................................................................................................
Sumber Dana
: .................................................................................................................................
Tahun Anggaran
: .................................................................................................................................
Penyedia yang diundang untuk mengikuti penunjukan langsung pekerjaan tersebut sejumlah 1
(satu) penyedia sebagai berikut :
NO
NAMA PENYEDIA
BARANG/JASA
ALAMAT PENYEDIA
BARANG/JASA
MEMASUKKAN
PENAWARAN
HADIR /
TIDAK
Adapun hasil dari klarifikasi dan negosiasi dari rekanan tersebut adalah sebagai berikut :
JUMLAH HARGA SATUAN
TINGKAT
NO
URAIAN
HPS
PENAWARAN
%
KEWAJARAN
Demikian Berita Acara Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga ini dibuat dengan sebenarnya,
ditandatangani bersama wakil Penyedia dan Pejabat
mestinya.
Pengadaan, untuk dipergunakan sebagaimana
PEJABAT PENGADAAN ………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
WAKIL PENYEDIA
NO
NAMA PERUSAHAAN/
ALAMAT
NAMA PIMPINAN
TANDA TANGAN
BERITA ACARA HASIL PENUNJUKAN LANGSUNG (BAHPL)
Nomor : ........./........./35.73......../20......
Pada hari ini ................. tanggal ............... bulan ..............tahun dua ribu ....................kami yang bertanda
tangan dibawah ini Pejabat Pengadaan pada .................................. (SKPD) Kota Malang berdasarkan
Keputusan ........................................ (SKPD) Kota Malang Nomor : ................................., tanggal
..................... dengan bertempat di ........................................ (SKPD) Kota Malang telah melaksanakan
Evaluasi Penawaran serta Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga dan dapat disimpulkan sebagai berikut :
Pekerjaan
Lokasi
Sumber Dana
Tahun Anggaran
:
:
:
:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
A. Nama Penyedia dan Harga Penawaran/Penawaran Terkoreksi sebagai berikut :
HARGA
PENAWARAN
PENAWAR
KETERANGAN
PENAWARAN (Rp)
TERKOREKSI (Rp)
PENYEDIA(CV/UD/DLL) ...................................... ......................................
B. Metode Evaluasi
Metode Evaluasi yang digunakan adalah Sistem Gugur berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 54
Tahun 2010 sebagaimana telah diubah keempat kalinya dengan Peraturan Presiden Nomor 4 Tahun
2015.
C. Unsur-unsur yang di Evaluasi
1. Evaluasi Administrasi
PENAWAR
NAMA PENYEDIA
GUGUR/TIDAK GUGUR
Tidak Gugur
KETERANGAN
......................................
2. Evaluasi Teknis
PENAWAR
NAMA PENYEDIA
GUGUR/TIDAK GUGUR
Tidak Gugur
KETERANGAN
......................................
3. Evaluasi Harga
PENAWAR
NAMA PENYEDIA
GUGUR/TIDAK GUGUR
Tidak Gugur
KETERANGAN
......................................
4. Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga
PENAWAR
NAMA PENYEDIA
PENAWARAN
TERKOREKSI
Rp. ....................................
NEGOSIASI
Rp. ....................................
D. Hasil Evaluasi Penunjukan Langsung
Dari Hasil Evaluasi Penunjukan Langsung penawaran memenuhi syarat
E. Penetapan Calon Penyedia
Berdasarkan hasil evaluasi di atas, maka Pejabat Pengadaan berkesimpulan untuk memutuskan
penawar tersebut di bawah ini sebagai Calon Penyedia:
CALON PENYEDIA
Nama Calon Penyedia
Alamat
NPWP
Harga Negosiasi
:
:
:
:
NAMA PENYEDIA
..........................................................
..........................................................
..........................................................
Demikian Berita Acara Hasil Penunjukan Langsung ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PEJABAT PENGADAAN ………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
Malang, .....................................................
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal
:
:
:
:
...…/...…/35.73….../20…..
Penting
Penetapan Penyedia.
--------------------------
Berdasarkan
............................
Kepada :
Yth. Sdr. Dir. ……………………………..
…………………………………
di
Malang
Berita
Nomor
Acara
:
Evaluasi
Dokumen
Penawaran
........................................................,
tanggal
Pekerjaan
............................................. Tahun Anggaran 20......., maka dilaporkan dengan hormat
bahwa harga-harga dalam penawaran tersebut dianggap wajar serta telah sesuai dengan
ketentuan yang berlaku, maka dengan ini ditetapkan Penyedia sebagai Pemenang pada
Pekerjaan .........................................sebagai berikut :
Nama Perusahaan
: ………………………………………………………...
Alamat
: ………………………………………………………...
NPWP
:
………………………………………………………..
Nilai Penawaran
:
Rp. ...............................................................................
HPS
:
Rp. ......……………………………………………….
Terbilang
:
………………………………………………………..
Demikian ketetapan ini dibuat untuk diketahui dan dilaksanakan dengan
penuh rasa tanggung jawab.
PEJABAT PENGADAAN …………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
PENGUMUMAN PENYEDIA
Nomor : ......../......../35.73......../20.........
Bersama ini Pejabat Pengadaan pada .................................. (SKPD) Kota Malang berdasarkan
Keputusan ........................................ (SKPD) Kota
Malang Nomor : ................................., tanggal
....................., telah melaksanakan prosedur penunjukan langsung berdasarkan peraturan perundangundangan yang berlaku maka dengan ini diumumkan hasil penunjukan langsung sebagai berikut :
1.
Pekerjaan
: ...................................................................................................
2.
HPS
: Rp. ..................................................................................................
3.
Nama Penyedia
: ...................................................................................................
4.
Alamat
: ...................................................................................................
5.
NPWP
: ...................................................................................................
6.
Harga Penawaran terkoreksi
: Rp. .................................................................................................
7.
Harga Penawaran Negosiasi
: Rp. .................................................................................................
8.
Hasil Evaluasi Penawaran
: Lulus
Demikian pengumuman ini untuk diketahui dan harap maklum.
PEJABAT PENGADAAN …………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
KOP NASKAH DINAS SKPD
NOTA DINAS
Kepada
: Yth. Pejabat Pembuat Komitmen ................(SKPD)
Dari
: Pejabat Pengadaan
Tanggal
: ..................................................................................
Nomor
: ..................................................................................
Sifat
: ..................................................................................
Lampiran
: ..................................................................................
Hal
: Laporan Hasil Penunjukan Langsung.
Bersama ini disampaikan bahwa pelaksanaan pengadaan melalui Penunjukan Langsung untuk
Penanganan Darurat Pekerjaan pada ........................................ (SKPD) Kota Malang Tahun Anggaran
20...... telah selesai dilaksanakan dengan metode Penunjukan Langsung sesuai dengan ketentuan.
Berkaitan dengan hal tersebut dan berdasarkan :
1.
2.
3.
4.
Permintaan Proses Penunjukan Langsung Penanganan Darurat Nomor : ......................................
tanggal ............................
Berita Acara Evaluasi Dokumen Penawaran Nomor : .................................... tanggal ..........................
Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Nomor : .................................... tanggal ..................................
Penetapan Penyedia Penunjukan Langsung Pengadaan Barang/Jasa Nomor : ......................................
tanggal ..........................
Maka dilaporkan bahwa calon penyedia untuk pekerjaan ................................... adalah :
Nama Perusahaan
: .........................................................................................................................
Alamat
: .........................................................................................................................
NPWP
: .........................................................................................................................
Harga Penawaran
: Rp. .................................................................................................................
Terbilang
: .........................................................................................................................
Demikian laporan ini dibuat untuk dapatnya diterbitkan SuratPerintah Kerja (SPK) kepada
Penyedia dimaksud.
PEJABAT PENGADAAN ………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………