Penunjukan Lampiran I B
B
FORMAT
PROSES
KONSTRUKSI/JASA
PEMILIHAN
LAINNYA
UNTUK
PENYEDIA
BUKAN
BARANG/PEKERJAAN
PENANGANAN
DARURAT
DENGAN METODE PENUNJUKAN LANGSUNG
PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/PEKERJAAN KONSTRUKSI/JASA
LAINNYA UNTUK BUKAN PENANGANAN DARURAT DENGAN
METODE PENUNJUKAN LANGSUNG
PEKERJAAN ……………………………..
TAHUN ANGGARAN 20……..
PEJABAT PENGADAAN
...................................................... (SKPD)
TAHUN ANGGARAN 20....
KOP NASKAH DINAS SKPD
NOTA DINAS
Kepada
: Yth. Pejabat Pengadaan ................(SKPD)
Dari
: Pejabat Pembuat Komitmen (SKPD)
Tanggal
: ..................................................................................
Nomor
: ..................................................................................
Sifat
: ..................................................................................
Lampiran
: ..................................................................................
Hal
: Permintaan proses pengadaan barang/jasa metode penunjukan langsung
Berdasarkan .............................. (DPA/DPPA) ..................... (SKPD) Kota Malang maka akan
dilaksanakan pengadaan barang/jasa metode penunjukan langsung untuk pekerjaan ............................
dengan mengacu pada Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 yang telah diubah keempat kalinya
dengan Peraturan Presiden Nomor 4 Tahun 2015 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.
Sehubungan dengan hal tersebut, diminta agar Saudara melaksanakan proses pengadaan
barang/jasa melalui penunjukan langsung sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian untuk menjadikan perhatian dan pelaksanaannya.
PPK ..............(SKPD Kota Malang)
Nama ......................
Pangkat ...................
NIP. ........................
JADWAL PELAKSANAAN PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/PEKERJAAN KONSTRUKSI/JASA LAINNYA
DENGAN METODE PENUNJUKAN LANGSUNG
KEGIATAN......................................
PEKERJAAN ...................................
TAHUN ANGGARAN 20.................
NO
URAIAN KEGIATAN
1.
Undangan penunjukan langsung dilampiri dokumen
penunjukan
Pemasukan Dokumen Kualifikasi
Evaluasi Dokumen Kualifikasi
Pemasukan Dokumen Penawaran
Pembukaan Dokumen Penawaran
Evaluasi Penawaran serta klarifikasi dan negosiasi
teknis dan harga
Penetapan pemenang
Pengumuman pemenang
Surat Perintah Kerja (SPK)
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Keterangan
Hari Sabtu/Minggu/Besar
BULAN ......................
MINGGU KE ........ TGL
MINGGU KE ........ TGL
MINGGU KE ........ TGL
MINGGU KE ........ TGL
MINGGU KE ........ TGL
Pelaksanaan
Pejabat Pengadaan ...................
Nama.....................
Pangkat..................
NIP. ........................
MINGGU KE ........ TGL
TANDA TERIMA SURAT
Nomor surat
:
Tanggal surat
:
Perihal
: Undangan Penunjukan Langsung
Kegiatan
:
Pekerjaan
:
NO
TANGGAL
NAMA PERUSAHAAN
ALAMAT
TANDA TANGAN
PEJABAT PENGADAAN …………… (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
Nomor :……./……./35.73…/20….
Lampiran : 1 (satu) berkas
Malang,,… …………………20....
Kepada Yth.
____________
di __________
Perihal : Undangan Penunjukan Langsung untuk Kegiatan/Pekerjaan ___________________
(Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya) pada _______________________ [SKPD] Tahun
Anggaran _____________
Dengan ini Saudara kami undang untuk mengikuti proses Penunjukan Langsung Kegiatan/Pekerjaan
(Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya) sebagai berikut :
1. Kegiatan/Pekerjaan
Nama Kegiatan/Pekerjaan
Nilai total HPS
Sumber pendanaan
: __________
: Rp __________ (__________)
: ____________ Tahun Anggaran ____
2. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan alamat : _______________ [Ruang, Gedung, Lantai, Jalan, dst]
Telepon/Fax
: _________________
Website
: _________________
Saudara diminta untuk memasukkan penawaran administrasi, teknis dan harga, secara langsung sesuai
dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut:
No
a.
b.
c.
d.
e.
Kegiatan
Pemasukan Dokumen Kualifikasi
Pembuktian Dokumen Kualifikasi
Pembukaan Dokumen Penawaran
Pembukaan Dokumen Penawaran, Evaluasi,
Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga
Penandatanganan SPK
Hari/Tanggal
__/___ s.d. __/_____
_____/___________
__/___ s.d. __/_____
_____/___________
Waktu
____ s.d. ____
____________
____ s.d. ____
____________
_____/___________
Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi Pejabat
Pengadaan sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran.
Demikian disampaikan untuk diketahui.
PEJABAT PENGADAAN …………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
DAFTAR HADIR
PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI
Hari
: .............................................
Tanggal
: .............................................
Pukul
: .............................................
Kegiatan
: .............................................
Pekerjaan
: ............................................. (Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya)
Tempat
: ............................... (SKPD)
Jalan ....................................
NO
NAMA / JABATAN
PERUSAHAAN
ALAMAT
TANDA
TANGAN
1
1. …………..
PEJABAT PENGADAAN …………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI
Nomor : ...../....../35.73........./20...............
Pada hari ini ............... tanggal ................. bulan ............... tahun .................. pukul ........... WIB
bertempat di .................................. (SKPD) Kota Malang yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat
Pengadaan di Lingkungan ……………………… (SKPD) Kota Malang Tahun Anggaran 20…..
berdasarkan Keputusan ………………………. (SKPD) Kota Malang Nomor : ……………………..
tanggal
………………
telah
mengadakan
evaluasi
kualifikasi
untuk
pekerjaan
……………………………. (Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya) dengan ketentuan sesuai
Dokumen Penunjukan langsung sebagai berikut :
a.
b.
c.
d.
Evaluasi dilakukan terhadap calon pemenang penunjukan langsung.
Evaluasi kualifikasi dilakukan dengan menggunakan metode penilaian sistem gugur.
Pakta Integritas telah diisi dan ditandatangani oleh peserta sebelum pemasukan penawaran.
Tata cara evaluasi kualifikasi dilakukan sesuai dengan ketentuan dalam Dokumen Kualifikasi.
A. Dokumen Kualifikasi yang akan dievaluasi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut :
1. formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh :
a) direktur utama/pimpinan perusahaan;
b) penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya
tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya;
c) kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan
dokumen otentik;
d) pejabat yang menurut perjanjian kerjasama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama;
atau
e) peserta perorangan.
2. memiliki ijin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
3. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa perusahaan yang bersangkutan dan
manajemennya atau peserta perorangan tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama
perusahaan, atau peserta perorangan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;
4. salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta perorangan tidak masuk
dalam Daftar Hitam;
5. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT
Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh
Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir
dalam tahun berjalan. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat
Keterangan Fiskal (SKF);
6. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat)
tahun terakhir, baik dilingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak,
kecuali bagi peserta Usaha Mikro, Usaha Kecil dan koperasi kecil yang baru berdiri kurang dari
3 (tiga) tahun;
7. memiliki kemampuan pada bidang pekerjaan yang sesuai untuk Usaha Mikro, Usaha Kecil dan
koperasi kecil serta kemampuan pada subbidang pekerjaan yang sesuai untuk usaha non kecil;
8. memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk
pelaksanaan pekerjaan;
9. menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan;
10. dalam hal peserta akan melakukan kemitraan/KSO :
a) peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat
persentase kemitraan/KSO dan perusahaan yang mewakili kemitraan /KSO tersebut;
B.
C.
D.
E.
b) evaluasi persyaratan pada angka 1 sampai dengan angka 9 dilakukan untuk setiap
perusahaan yang melakukan kemitraan/KSO;
11. mempunyai Sisa Kemampuan Paket (SKP), dengan ketentuan :
a) SKP = KP – jumlah paket yang sedang dikerjakan
KP
= Kemampuan menangani paket pekerjaan
Untuk usaha non kecil KP = 6 atau KP = 1,2 N
N
= Jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat bersamaan
selama kurun waktu 5 (lima) tahun;
b) Dalam hal kemitraan/KSO, yang diperhitungkan adalah SKP dari semua perusahaan yang
bermitra/KSO;
Pejabat Pengadaan memeriksa dan membandingkan persyaratan dan data isian peserta dalam
Dokumen Isian Kualifikasi dalam hal :
1. Kelengkapan dan kebenaran Dokumen Isian Kualifikasi; dan
2. pemenuhan persyaratan kualifikasi.
Formulir Isian Kualifikasi yang tidak dibubuhi materai tidak digugurkan, peserta diminta untuk
membubuhi materai senilai Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah).
Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pejabat Pengadaan dapat meminta
peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis namun tidak boleh mengubah substansi
formulir isian kualifikasi.
Evaluasi kualifikasi sudah merupakan kompetisi, maka data yang kurang tidak dapat dilengkapi.
e. Apabila tidak ada peserta penyedia jasa yang lulus evaluasi kualifikasi, maka Pejabat Pengadaan
melaporkan hasil evaluasi kepada PPK untuk mencari penyedia jasa yang lain.
Hasil evaluasi kualifikasi sebagai berikut :
Jumlah penawar yang dievaluasi
: 1 (satu) penawar
Dinyatakan memenuhi syarat
: 1 (satu) penawar
Tidak memenuhi syarat
:a) Penyedia pengadaan barang yang tidak memenuhi persyaratan kualifikasi yaitu :
No
Nama Penyedia
SKP
Hasil Evaluasi Kualifikasi
b) Penyedia pengadaan barangyang memenuhi persyaratan kualifikasi yaitu :
No
Nama Penyedia
SKP
Hasil Evaluasi Kualifikasi
Demikian Berita Acara Evaluasi Kualifikasi dan lampirannya dibuat dengan sebenar-benarnya
serta ditandatangani oleh Pejabat pengadaan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PEJABAT PENGADAAN …………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : ........./......../35.73........./20........
Pada hari ini ............... tanggal ................. bulan ............... tahun .................. pukul ........... WIB
bertempat di .................................. (SKPD) Kota Malang yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat
Pengadaan di Lingkungan ……………………… (SKPD) Kota Malang Tahun Anggaran 20…..
berdasarkan Keputusan ………………………. (SKPD) Kota Malang Nomor : ……………………..
tanggal
………………
telah
mengadakan
Pembuktian
Kualifikasi
untuk
pekerjaan
……………………………. (Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya) dengan ketentuan sesuai
Dokumen Penunjukan langsung sebagai berikut :
1. Pembuktian kualifikasi terhadap peserta yang memenuhi persyaratan dilakukan setelah evaluasi
kualifikasi.
2. Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat keaslian dokumen dan meminta salinannya.
3. Pejabat Pengadaan melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen, apabila
diperlukan.
4. Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data, maka peserta digugurkan, badan
usaha dan pengurus atau peserta perorangan dimaksukkan dalam Daftar Hitam.
5. Apabila tidak ada penawaran yang lulus pembuktian kualifikasi, maka Pejabat Pengadaan melaporkan
kepada PPK hasil evaluasi untuk mencari penyedia jasa yang lain.
Adapun pembuktian kualifikasi terhadap CV/PT. ……………………. untuk pekerjaan
………………….. (Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya) adalah sebagaimana dalam lampiran.
Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi beserta lampirannya merupakan hal yang menjadi
satu kesatuan yang tidak terpisahkan dibuat dengan sebenar-benarnya serta ditandatangani oleh semua
Pejabat Pengadaan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
MENYETUJUI,
PENYEDIA BARANG/JASA,
CV/PT. ……………
………………………..
Direktur
PEJABAT PENGADAAN …………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
Lampiran Berita Acara Pembuktian Kualifikasi
Nomor
:
Tanggal
:
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NAMA PAKET PEKERJAAN
NAMA PERUSAHAAN
:
:
KELENGKAPAN
KEABSAHAN
NO
DOKUMEN
1
2
3
Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) Kecil
Tanda Daftar Perusahaan
Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
a. Akte Pendirian Perusahaan
b. Akte Perubahan Terakhir (bila ada)
-
-
4
ADA
SALAH
KET
Data Keuangan
a. Nomor Pokok Wajib Pajak
b. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir
(SPT/PPH)
c. Bukti Pelunasan Pajak 3 (tiga) bulan terakhir
6
BENAR
Pengurus Perusahaan
a. KTP Direksi
5
TIDAK
Data Pengalaman Perusahaan
Pekerjaan sejenis (sesuai uraian pada sub
bidang)
a. Kontrak
b. SPMK
c. PHO
7
Data Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan
a. Kontrak
b. SPMK
Keterangan :
Lengkap
= V
Tidak Lengkap
= X
Kesimpulan : Lulus / Gugur
Sah
Tidak Sah
PEJABAT PENGADAAN …………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
= V
= X
PENYEDIA BARANG/JASA,
CV/PT. …………………
……………………….
Direktur
DAFTAR HADIR
DALAM RANGKA PENJELASAN PEKERJAAN
Hari
: .............................................
Tanggal
: .............................................
Pukul
: .............................................
Kegiatan
: .............................................
Pekerjaan
: ............................................. (Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya)
Tempat
: ............................... (SKPD)
Jalan ....................................
NO
NAMA / JABATAN
PERUSAHAAN
ALAMAT
TANDA
TANGAN
1
1. …………..
PEJABAT PENGADAAN …………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN
Nomor : ......../........./35.73........./20.......
Pada hari ini ............... tanggal ................. bulan ............... tahun .................. pukul ........... WIB
bertempat di .................................. (SKPD) Kota Malang yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat
Pengadaan di Lingkungan ……………………… (SKPD) Kota Malang Tahun Anggaran 20…..
berdasarkan Keputusan ………………………. (SKPD) Kota Malang Nomor : ……………………..
tanggal ……………… telah mengadakan penjelasan pekerjaan ………………… (Barang/Pekerjaan
Konstruksi/Jasa Lainnya) terhadap dokumen penunjukan kepada peserta penunjukan langsung sebagai
berikut :
A. Dasar Hukum
Dalam penjelasan ini, Panitia Pengadaan mengacu pada :
1. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah sebagaimana di ubah keempat kalinya dengan Perpres Nomor 4 Tahun 2015.
2. Dokumen Pengadaan.
B. Pokok Penjelasan sebagaimana tersebut di bawah ini :
1) Lingkup Pekerjaan
Pekerjaan yang dilaksanakan adalah pekerjaan yang sesuai dan tercantum pada undangan yang
diterima oleh penyedia barang/jasa Nomor : …………………. tanggal ………………. dan
sebelum mengajukan penawaran diharuskan memperhatikan syarat-syarat pengadaan baik
administrasi, teknis, harga maupun kualifikasi yang tertuang dalam Dokumen Penunjukan dan
Berita Acara Penjelasan Pekerjaan.
2) Metode Pengadaan
Metode Pengadaan dengan Penunjukan Langsung dengan cara Evaluasi Sistem Gugur.
3) Cara Penyampaian Dokumen Penawaran
Penyampaian Dokumen Penawaran sesuai dokumen penunjukan langsung.
4) Kelengkapan yang harus dilampirkan bersama Dokumen Penawaran adalah sesuai dokumen
penunjukan langsung.
5) Pemasukan dan Pembukaan Dokumen Penawaran sesuai dengan dokumen penunjukan langsung.
6) Metode Evaluasi dengan Sistem Gugur yaitu dengan membandingkan antara Dokumen Penawaran
terhadap semua persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Penunjukan Langsung. Evaluasi
Kualifikasi dilakukan dengan Sistem Gugur terhadap perusahaan yang telah memasukkan
dokumen. Terhadap peserta yang memenuhi syarat kualifikasi dilakukan pembuktian kualifikasi.
7) Hal-hal yang menggugurkan penawaran adalah ketidaksesuaian Dokumen Penawaran dengan
semua persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Penunjukan.
8) Jenis kontrak yang digunakan adalah Kontrak Harga Lumpsum
9) Preferensi harga tidak diberlakukan.
10) Penyesuaian harga tidak diberlakukan.
11) Batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran adalah :
Hari
: …………………….
Tanggal
: …………………….
Jam
: …………………….
12) Penjelasan teknis sebagaimana tertuang dalam Dokumen Penunjukan, meliputi, BQ beserta
kelengkapannya, spesifikasi teknis dan gambar yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan adalah
merupakan syarat minimum yang harus dipenuhi oleh penawar.
13) Apabila Penyedia Barang/Jasa yang ditunjuk menolak/mengundurkan diri dengan alasan yang
tidak dapat diterima atau gagal menandatangani kontrak, maka Pejabat Pembuat Komitmen
membatalkan Surat Penunjukkan Penyedia Barang/Jasa dan Penyedia Barang/Jasa dikenakan
sanksi dilarang mengikuti pengadaan barang/jasa instansi pemerintah selama 2 (dua) tahun.
14) Peserta pengadaan telah memahami isi dari dokumen pengadaan beserta penjelasannya, dan
sanggup mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen-dokumen
tersebut.
Berita Acara Penjelasan ini merupakan hal yang menjadi satu kesatuan dan tidak terpisahkan
dengan dokumen penunjukan langsung. Apabila ketentuan-ketentuan yang ada dalam dokumen
penunjukan langsung bertentangan dengan yang tertuang dalam Berita Acara Penjelasan ini, maka
ketentuan yang mengikat/berlaku adalah Berita Acara Penjelasan ini.
Demikian Berita Acara Penjelasan Pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
PEJABAT PENGADAAN …………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
DAFTAR HADIR
DALAM RANGKA PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN
Hari
: .............................................
Tanggal
: .............................................
Pukul
: .............................................
Kegiatan
: .............................................
Pekerjaan
: ............................................. (Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya)
Tempat
: ............................... (SKPD)
Jalan ....................................
NO
NAMA / JABATAN
PERUSAHAAN
ALAMAT
TANDA
TANGAN
1
1. …………..
PEJABAT PENGADAAN …………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN
Nomor : ......./......./35.73........./20......
Pada hari ini ............... tanggal ................. bulan ............... tahun .................. pukul ........... WIB
bertempat di .................................. (SKPD) Kota Malang yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat
Pengadaan di Lingkungan ……………………… (SKPD) Kota Malang Tahun Anggaran 20…..
berdasarkan Keputusan ………………………. (SKPD) Kota Malang Nomor : ……………………..
tanggal
………………
telah
melaksanakan
Pembukaan
Penawaran
untuk
Pekerjaan
.............................................. (Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya) dengan hasil sebagai berikut :
I.
Penyedia pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa yang diundang untuk mengikuti penunjukan langsung
pekerjaan ………………… (Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya) sesuai dengan Surat
Undangan Nomor : ………………….. tanggal ……………… sebagai berikut :
II. Peserta rapat :
1. Pejabat Pengadaan
2. Penyedia Barang/Jasa
3. ................................................................................
III. Hasil Pembukaan Penawaran sebagai berikut
KELENGKAPAN
ADMINISTRASI
NO NAMA PERUSAHAAN
1
2
3
4
5
6
HARGA
KETERANGAN
PENAWARAN
LKP / TDK LKP
(RP.)
…………. .......................
Jl. ....................................
1.
…………….
Lkp
Keterangan :
√ = Ada/Memenuhi
X = Tidak ada/Tidak memenuhi
1. Dokumen Penawaran
2. Daftar Kuantitas dan Harga
3.
4.
Spesifikasi Teknis
Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dalam
pelaksanaan Penunjukan Langsung.
No.
NAMA
JABATAN
1.
………………..........…………….
Pejabat Pengadaan
2.
……………..........……………….
....................................
TANDA TANGAN
1……………
2…………….
BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN
Nomor : ......./......./35.73...../20.....
Pada hari ini ............... tanggal ................. bulan ............... tahun .................. pukul ........... WIB
bertempat di .................................. (SKPD) Kota Malang yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat
Pengadaan di Lingkungan ……………………… (SKPD) Kota Malang Tahun Anggaran 20…..
berdasarkan Keputusan ………………………. (SKPD) Kota
Malang Nomor : ……………………..
tanggal ……………… telah melaksanakan Rapat Evaluasi Dokumen Penawaran untuk Pekerjaan
…………………….. (Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya) dengan rincian sebagai berikut :
A. KOREKSI ARITMATIK
1. Sebelum evaluasi harga, dilakukan koreksi aritmatik dengan ketentuan :
a. Volume pekerjaan yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga disesuaikan dengan yang
tercantum dalam Dokumen Pengadaan;
b. Apabila terjadi kesalahan dalam perkalian antara volume dengan harga satuan pekerjaan, maka
dilakukan pembetulan, dengan ketentuan harga satuan pekerjaan yang ditawarkan tidak boleh
diubah; dan
c. Jenis pekerjaan yang tidak diberi harga satuan dianggap sudah termasuk dalam harga satuan
pekerjaan yang lain dan harga satuan pada Daftar Kuantitas dan Harga tetap dibiarkan kosong.
2. Hasil koreksi aritmatik sebagai berikut :
NO
NAMA
PERUSAHAAN
ALAMAT
PERUSAHAAN
HARGA
PENAWARAN
(RP.)
HARGA
KOREKSI
ARITMATIK
(RP.)
KET.
B. EVALUASI ADMINISTRASI
1. Evaluasi terhadap data administrasi hanya dilakukan terhadap hal-hal yang tidak dinilai pada
saat penilaian kualifikasi;
2. Evaluasi Administrasi, dilakukan dengan metoda evaluasi gugur;
3. Evaluasi Administrasi, dilakukan terhadap pekerjaan dengan menggunakan sistem kontrak :
…………………………………..
4. Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan administrasi, apabila :
1) syarat-syarat substansial yang diminta berdasarkan Dokumen Pengadaan dipenuhi/dilengkapi;
2) surat penawaran memenuhi ketentuan sebagai berikut:
a) ditandatangani oleh :
(1) direktur utama/pimpinan perusahaan;
(2) penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima
kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya;
(3) kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan
dokumen otentik;atau
(4) peserta perorangan.
b) mencantumkan harga penawaran;
c) jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang dari waktu sebagaimana tercantum
dalam LDP;
d) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melebihi jangka waktu
sebagaimana yang tercantum dalam LDP;dan
e) bertanggal;
5. Hasil Evaluasi Administrasi adalah sebagai berikut :
NAMA PENYEDIA ALAMAT PENYEDIA
HASIL EVALUASI
NO.
KET
BARANG/JASA
BARANG/JASA
ADMNISTRASI
C. EVALUASI TEKNIS
1. Evaluasi Teknis dilakukan terhadap peserta yang memenuhi persyaratan administrasi;
2. Evaluasi Teknis, dilakukan dengan sistem gugur dengan ketentuan :
1) Pejabat Pengadaan menilai persyaratan teknis minimal yang harus dipenuhi dengan
membandingkan pemenuhan persyaratan teknis sebagaimana tercantum dalam LDP;
2) Penilaian persyaratan teknis minimal dilakukan terhadap:
a) Metode pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan menggambarkan penguasaan dalam
penyelesaian pekerjaan;
b) Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melampaui batas waktu
sebagaimana tercantum dalam LDP;
c) Jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan minimal yang disediakan sebagaimana
tercantum dalam LDP;
d) Spesifikasi teknis memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan ini;
e) Personil inti yang akan ditempatkan secara penuh sesuai dengan pesyaratan sebagaimana
tercantum dalam LDP serta posisinya dalam manajemen pelaksanaan pekerjaan sesuai
dengan organisasi pelaksanaan yang diajukan;
3. Pejabat Pengadaan (apabila diperlukan) dapat meminta uji mutu/teknis/fungsi untuk bahan/alat
tertentu sesuai dengan ketentuan dalam Dokumen Penunjukan;
4. Apabila dalam Evaluasi Teknis terdapat hal-hal yang kurang jelas atau meragukan, Pejabat
Pengadaan melakukan klarifikasi dengan peserta. Hasil klarifikasi dapat menggugurkan
penawaran;
5. Hasil Evaluasi Teknis adalah sebagai berikut :
NAMA PENYEDIA ALAMAT PENYEDIA
HASIL EVALUASI
NO.
KET
BARANG/JASA
BARANG/JASA
TEKNIS
D. EVALUASI HARGA
Unsur-unsur yang perlu dievaluasi adalah hal-hal yang pokok atau penting, dengan ketentuan:
1. total harga penawaran atau penawaran terkoreksi dibandingkan terhadap nilai total HPS, apabila
total harga penawaran atau penawaran terkoreksi melebihi nilai total HPS, peserta dinyatakan
gugur dan Panitia Pengadaan mengundang peserta lain;
2. harga satuan penawaran yang nilainya lebih besar dari 110% (seratus sepuluh perseratus) dari
harga satuan yang tercantum dalam HPS, dilakukan klarifikasi. Apabila setelah dilakukan
klarifikasi, ternyata harga satuan penawaran tersebut dinyatakan timpang maka harga satuan
timpang hanya berlaku untuk volume sesuai dengan Daftar Kuantitas dan Harga. Jika terjadi
penambahan volume, harga satuan yang berlaku sesuai dengan harga satuan dalam HPS;
3.
4.
Mata pembayaran yang harga satuannya nol atau tidak ditulis klarifikasi dan kegiatan tersebut
harus tetap dilaksanakan. Harganya dianggap termasuk dalam harga satuan pekerjaan lainnya;
Dari hasil evaluasi harga selanjutnya akan diusulkan sebagai calon Penyedia Barang/Jasa dengan
penawaran harga yang paling menguntungkan sebagai berikut :
NO
NAMA
PENYEDIA
BARANG/JASA
HARGA
PENAWARAN
TERKOREKSI
( RP )
HASIL EVALUASI HARGA &
PROSENTASE
TERHADAP
TERHADAP
PAGU
HPS/OE
ANGGARAN
KET
Demikian Berita Acara Evaluasi Dokumen Penawaran ini dibuat dengan sebenarnya,
ditandatangani bersama oleh Pejabat Pengadaan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PEJABAT PENGADAAN ………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
LEMBAR KERJA EVALUASI
PEKERJAAN
CALON PENYEDIA BARANG/JASA
HARGA PENAWARAN
: .....................................................................
: .....................................................................
: Rp. ..................................
I. EVALUASI ADMINISTRASI
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
SESUAI/TDK
KET
SESUAI
UNSUR PENILAIAN
Ditandatangani oleh Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan/ kepala
cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan
dengan dokumen otentik/ pejabat yang menurut perjanjian kerja
sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama/ peserta
perorangan
Surat Kuasa harus ditandatangani oleh penerima kuasa dari Direktur
Utama/Pimpinan Perusahaan yang nama penerima kuasanya
tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya
Mencantumkan Harga Penawaran
Jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang dari waktu
yang di tetapkan dalam Dokumen Pengadaan
Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melebihi
jangka waktu yang di tetapkan dalam Dokumen Pengadaan
Bertanggal
II. EVALUASI TEKNIS
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
SESUAI/TDK
KET
SESUAI
UNSUR PENILAIAN
Spesifikasi teknis Barang yang ditawarkan
Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan dan/atau jadwal serah terima
pekerjaan (dalam hal serah terima pekerjaan dilakukan per termin)
yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan
Layanan purnajual sesuai dengan yang ditetapkan dalam Dokumen
Pengadaan (apabila dipersyaratkan); (Barang)
Tenaga teknis pengoperasian barang/peralatan sesuai dengan yang
ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan (apabila diperlukan);
(Barang)
Identitas (jenis, tipe dan merek) barang/bahan yang
digunakan/ditawarkan tercantum dengan lengkap dan jelas (apabila
diperlukan); (Barang)
Bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan sebagaimana
tercantum dalam LDP
PEJABAT PENGADAAN ………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
Malang, ........................................
Nomor
: 005/....../35.73........./20......
Kepada
Sifat
: Penting
Yth. Sdr. Direktur ...................................
Lampiran
: --
.................................................
Perihal
: Undangan.
di-
-------------
Malang
Mengharap kehadiran Saudara dalam pertemuan yang akan diselenggarakan
pada :
Hari
: ..............................................................
Tanggal
: ..............................................................
Pukul
: ..............................................................
Acara
: Rapat Klarifikasi dan Negosiasi
Tempat
: ................................................. (SKPD)
Jalan .....................................................
Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
PEJABAT PENGADAAN ………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
DAFTAR HADIR PEJABAT PENGADAAN DAN PENYEDIA BARANG/JASA
DALAM RANGKA KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI HARGA
Hari
Tanggal
: ..........................
: ..........................
PEJABAT PENGADAAN .............................................. (SKPD)
TAHUN ANGGARAN ............
NAMA PEJABAT PENGADAAN
TANDA TANGAN
WAKIL- PENYEDIA BARANG/JASA
NO
NAMA PERUSAHAAN
ALAMAT
NAMA PIMPINANA.
TANDA TANGAN
BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI
Nomor : ......./......./35.73......../20......
Pada hari ini ............... tanggal ................. bulan ............... tahun .................. pukul ........... Wib
bertempat di .................................. (SKPD) Kota Malang yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat
Pengadaan di Lingkungan ……………………… (SKPD) Kota Malang Tahun Anggaran 20…..
berdasarkan Keputusan ………………………. (SKPD) Kota Malang Nomor : ……………………..
tanggal ……………… telah mengadakan klarifikasi & negosiasi terhadap Kegiatan/Pekerjaan sebagai
berikut :
Kegiatan
: .................................................................................................................................
Pekerjaan
: .................................................................................................................................
Lokasi
: .................................................................................................................................
Sumber Dana
: .................................................................................................................................
Tahun Anggaran
: .................................................................................................................................
Kode Rekening
: .................................................................................................................................
Penyedia Barang/Jasa yang diundang untuk mengikuti penunjukan langsung Pekerjaan
tersebut sejumlah 1 (satu) penyedia dan diundang dengan surat undangan Nomor : .............................
tanggal, .............................. sebagai berikut :
NO
NAMA PENYEDIA
BARANG/JASA
ALAMAT PENYEDIA
BARANG/JASA
MEMASUKKAN
PENAWARAN
HADIR /
TIDAK
Adapun hasil dari klarifikasi dan negosiasi dari rekanan tersebut adalah sebagai berikut :
JUMLAH HARGA SATUAN
TINGKAT
NO
URAIAN
HPS
PENAWARAN %
KEWAJARAN
Demikian Berita Acara Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga ini dibuat dengan sebenarnya,
ditandatangani bersama wakil Penyedia Barang/Jasa dan Pejabat Pengadaan, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PEJABAT PENGADAAN ………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
WAKIL PENYEDIA BARANG/JASA
NO
NAMA PERUSAHAAN
ALAMAT
NAMA PIMPINAN B.
TANDA TANGAN
BERITA ACARA HASIL PENUNJUKAN LANGSUNG (BAHPL)
Nomor : ......../......../35.73......../20.......
Pada hari ini ................. tanggal ............... bulan ..............tahun dua ribu .................... kami yang bertanda
tangan dibawah ini Pejabat Pengadaan pada .................................. (SKPD) Kota Malang berdasarkan
Keputusan ........................................ (SKPD) Kota Malang Nomor : ................................., tanggal
..................... dengan bertempat di ........................................ (SKPD) Kota Malang telah melaksanakan
Evaluasi Penawaran serta Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga dan dapat disimpulkan sebagai berikut :
Kegiatan
Pekerjaan
Lokasi
Sumber Dana
Tahun Anggaran
Kode Rekening
:
:
:
:
:
:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
A. Nama Penyedia Barang/Jasa dan Harga Penawaran/Penawaran Terkoreksi sebagai berikut :
HARGA
PENAWARAN
PENAWAR
KETERANGAN
PENAWARAN (Rp)
TERKOREKSI (Rp)
PENYEDIA
BARANG/JASA
...................................... ......................................
(CV/UD/DLL)
B. Metode Evaluasi
Metode Evaluasi yang digunakan adalah Sistem Gugur berdasarkan Peraturan Presiden Nomor
54 Tahun 2010 sebagaimana telah diubah keempat kalinya dengan Peraturan Presiden Nomor
4 Tahun 2015.
C. Unsur-unsur yang di Evaluasi
1. Evaluasi Administrasi
PENAWAR
NAMA PENYEDIA
BARANG/JASA
2. Evaluasi Teknis
PENAWAR
NAMA PENYEDIA
BARANG/JASA
3. Evaluasi Harga
PENAWAR
NAMA PENYEDIA
BARANG/JASA
GUGUR/TIDAK GUGUR
KETERANGAN
Tidak Gugur
......................................
GUGUR/TIDAK GUGUR
KETERANGAN
Tidak Gugur
......................................
GUGUR/TIDAK GUGUR
KETERANGAN
Tidak Gugur
......................................
4. Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga
PENAWAR
PENAWARAN
TERKOREKSI
NEGOSIASI
NAMA PENYEDIA
BARANG/JASA
Rp. ....................................
Rp. ....................................
D. Hasil Evaluasi Penunjukan Langsung
Dari Hasil Evaluasi Penunjukan Langsung penawaran memenuhi syarat
E. Penetapan Calon Penyedia Barang/Jasa
Berdasarkan hasil evaluasi di atas, maka Pejabat Pengadaan berkesimpulan untuk memutuskan
penawar tersebut di bawah ini sebagai Calon Penyedia Barang/Jasa:
CALON PENYEDIA BARANG/JASA
Nama Calon Penyedia Barang/Jasa :
Alamat
:
NPWP
:
Harga Negosiasi
:
NAMA PENYEDIA BARANG/JASA
..........................................................
..........................................................
..........................................................
Demikian Berita Acara Hasil Penunjukan Langsung ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PEJABAT PENGADAAN ………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
Malang, .....................................................
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal
:
:
:
:
....…/...…/35.73…/20….
Penting
Penetapan Penyedia.
-------------------------
Berdasarkan
Kepada :
Yth. Sdr. Dir. ……………………………..
…………………………………
di
Malang
Berita
Acara
Evaluasi
Dokumen
Penawaran
tanggal
............................ Nomor : ........................................................, Kegiatan/Pekerjaan
............................................. Tahun Anggaran 20......., maka dilaporkan dengan hormat
bahwa harga-harga dalam penawaran tersebut dianggap wajar serta telah sesuai dengan
ketentuan yang berlaku, maka dengan ini ditetapkan Penyedia Barang/Jasa sebagai
Pemenang
pada
Pekerjaan
.........................................
(Barang/Pekerjaan
Konstruksi/Jasa Lainnya) sebagai berikut :
Nama Perusahaan
: ………………………………………………………...
Alamat
: ………………………………………………………...
NPWP
:
………………………………………………………..
Nilai Penawaran
:
Rp. ...............................................................................
HPS
:
Rp. ......……………………………………………….
Terbilang
:
………………………………………………………..
Demikian ketetapan ini dibuat untuk diketahui dan dilaksanakan dengan
penuh rasa tanggung jawab.
PEJABAT PENGADAAN …………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
PENGUMUMAN PENYEDIA BARANG/JASA
Nomor : ......../......../35.73......../20......
Bersama ini Pejabat Pengadaan pada .................................. (SKPD) Kota Malang berdasarkan
Keputusan ........................................ (SKPD) Kota
Malang Nomor : ................................., tanggal
....................., telah melaksanakan prosedur penunjukan langsung berdasarkan peraturan perundangundangan yang berlaku maka dengan ini diumumkan hasil penunjukan langsung sebagai berikut :
1.
Paket Pekerjaan
: ...................................................................................................
2.
HPS
: Rp. ............................................................................................
3.
Nama Penyedia
: ...................................................................................................
4.
Alamat
: ...................................................................................................
5.
NPWP
: ...................................................................................................
6.
Harga Penawaran terkoreksi
: Rp. ...........................................................................................
7.
Harga Penawaran Negosiasi
: Rp. ...........................................................................................
8.
Hasil Evaluasi Penawaran
: Lulus
Demikian pengumuman ini untuk diketahui dan harap maklum.
PEJABAT PENGADAAN …………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
KOP NASKAH DINAS SKPD
NOTA DINAS
Kepada
: Yth. Pejabat Pembuat Komitmen ................(SKPD)
Dari
: Pejabat Pengadaan
Tanggal
: ..................................................................................
Nomor
: ..................................................................................
Sifat
: ..................................................................................
Lampiran
: ..................................................................................
Hal
: Laporan Hasil Penunjukan Langsung.
Bersama ini disampaikan bahwa pelaksanaan pengadaan melalui Penunjukan Langsung untuk
Bukan Penanganan Darurat Pekerjaan pada ........................................ (SKPD) Kota Malang Tahun
Anggaran 20...... telah selesai dilaksanakan dengan metode Penunjukan Langsung sesuai dengan
ketentuan. Berkaitan dengan hal tersebut dan berdasarkan :
1.
2.
3.
4.
Permintaan Proses Penunjukan Langsung untuk Bukan Penanganan Darurat Nomor :
...................................... tanggal ............................
Berita Acara Evaluasi Dokumen Penawaran Nomor : .................................... tanggal ..........................
Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Nomor : .................................... tanggal ..................................
Penetapan Penyedia Penunjukan Langsung Pengadaan Barang/Jasa Nomor : ......................................
tanggal ..........................
Maka dilaporkan bahwa calon penyedia untuk pekerjaan ................................... adalah :
Nama Perusahaan
: .........................................................................................................................
Alamat
: .........................................................................................................................
NPWP
: .........................................................................................................................
Harga Penawaran
: Rp. .................................................................................................................
Terbilang
: .........................................................................................................................
Demikian laporan ini dibuat untuk dapatnya diterbitkan Surat Perintah Kerja (SPK) kepada
Penyedia dimaksud.
PEJABAT PENGADAAN ………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
FORMAT
PROSES
KONSTRUKSI/JASA
PEMILIHAN
LAINNYA
UNTUK
PENYEDIA
BUKAN
BARANG/PEKERJAAN
PENANGANAN
DARURAT
DENGAN METODE PENUNJUKAN LANGSUNG
PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/PEKERJAAN KONSTRUKSI/JASA
LAINNYA UNTUK BUKAN PENANGANAN DARURAT DENGAN
METODE PENUNJUKAN LANGSUNG
PEKERJAAN ……………………………..
TAHUN ANGGARAN 20……..
PEJABAT PENGADAAN
...................................................... (SKPD)
TAHUN ANGGARAN 20....
KOP NASKAH DINAS SKPD
NOTA DINAS
Kepada
: Yth. Pejabat Pengadaan ................(SKPD)
Dari
: Pejabat Pembuat Komitmen (SKPD)
Tanggal
: ..................................................................................
Nomor
: ..................................................................................
Sifat
: ..................................................................................
Lampiran
: ..................................................................................
Hal
: Permintaan proses pengadaan barang/jasa metode penunjukan langsung
Berdasarkan .............................. (DPA/DPPA) ..................... (SKPD) Kota Malang maka akan
dilaksanakan pengadaan barang/jasa metode penunjukan langsung untuk pekerjaan ............................
dengan mengacu pada Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 yang telah diubah keempat kalinya
dengan Peraturan Presiden Nomor 4 Tahun 2015 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.
Sehubungan dengan hal tersebut, diminta agar Saudara melaksanakan proses pengadaan
barang/jasa melalui penunjukan langsung sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian untuk menjadikan perhatian dan pelaksanaannya.
PPK ..............(SKPD Kota Malang)
Nama ......................
Pangkat ...................
NIP. ........................
JADWAL PELAKSANAAN PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/PEKERJAAN KONSTRUKSI/JASA LAINNYA
DENGAN METODE PENUNJUKAN LANGSUNG
KEGIATAN......................................
PEKERJAAN ...................................
TAHUN ANGGARAN 20.................
NO
URAIAN KEGIATAN
1.
Undangan penunjukan langsung dilampiri dokumen
penunjukan
Pemasukan Dokumen Kualifikasi
Evaluasi Dokumen Kualifikasi
Pemasukan Dokumen Penawaran
Pembukaan Dokumen Penawaran
Evaluasi Penawaran serta klarifikasi dan negosiasi
teknis dan harga
Penetapan pemenang
Pengumuman pemenang
Surat Perintah Kerja (SPK)
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Keterangan
Hari Sabtu/Minggu/Besar
BULAN ......................
MINGGU KE ........ TGL
MINGGU KE ........ TGL
MINGGU KE ........ TGL
MINGGU KE ........ TGL
MINGGU KE ........ TGL
Pelaksanaan
Pejabat Pengadaan ...................
Nama.....................
Pangkat..................
NIP. ........................
MINGGU KE ........ TGL
TANDA TERIMA SURAT
Nomor surat
:
Tanggal surat
:
Perihal
: Undangan Penunjukan Langsung
Kegiatan
:
Pekerjaan
:
NO
TANGGAL
NAMA PERUSAHAAN
ALAMAT
TANDA TANGAN
PEJABAT PENGADAAN …………… (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
Nomor :……./……./35.73…/20….
Lampiran : 1 (satu) berkas
Malang,,… …………………20....
Kepada Yth.
____________
di __________
Perihal : Undangan Penunjukan Langsung untuk Kegiatan/Pekerjaan ___________________
(Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya) pada _______________________ [SKPD] Tahun
Anggaran _____________
Dengan ini Saudara kami undang untuk mengikuti proses Penunjukan Langsung Kegiatan/Pekerjaan
(Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya) sebagai berikut :
1. Kegiatan/Pekerjaan
Nama Kegiatan/Pekerjaan
Nilai total HPS
Sumber pendanaan
: __________
: Rp __________ (__________)
: ____________ Tahun Anggaran ____
2. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan alamat : _______________ [Ruang, Gedung, Lantai, Jalan, dst]
Telepon/Fax
: _________________
Website
: _________________
Saudara diminta untuk memasukkan penawaran administrasi, teknis dan harga, secara langsung sesuai
dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut:
No
a.
b.
c.
d.
e.
Kegiatan
Pemasukan Dokumen Kualifikasi
Pembuktian Dokumen Kualifikasi
Pembukaan Dokumen Penawaran
Pembukaan Dokumen Penawaran, Evaluasi,
Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga
Penandatanganan SPK
Hari/Tanggal
__/___ s.d. __/_____
_____/___________
__/___ s.d. __/_____
_____/___________
Waktu
____ s.d. ____
____________
____ s.d. ____
____________
_____/___________
Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi Pejabat
Pengadaan sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran.
Demikian disampaikan untuk diketahui.
PEJABAT PENGADAAN …………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
DAFTAR HADIR
PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI
Hari
: .............................................
Tanggal
: .............................................
Pukul
: .............................................
Kegiatan
: .............................................
Pekerjaan
: ............................................. (Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya)
Tempat
: ............................... (SKPD)
Jalan ....................................
NO
NAMA / JABATAN
PERUSAHAAN
ALAMAT
TANDA
TANGAN
1
1. …………..
PEJABAT PENGADAAN …………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI
Nomor : ...../....../35.73........./20...............
Pada hari ini ............... tanggal ................. bulan ............... tahun .................. pukul ........... WIB
bertempat di .................................. (SKPD) Kota Malang yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat
Pengadaan di Lingkungan ……………………… (SKPD) Kota Malang Tahun Anggaran 20…..
berdasarkan Keputusan ………………………. (SKPD) Kota Malang Nomor : ……………………..
tanggal
………………
telah
mengadakan
evaluasi
kualifikasi
untuk
pekerjaan
……………………………. (Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya) dengan ketentuan sesuai
Dokumen Penunjukan langsung sebagai berikut :
a.
b.
c.
d.
Evaluasi dilakukan terhadap calon pemenang penunjukan langsung.
Evaluasi kualifikasi dilakukan dengan menggunakan metode penilaian sistem gugur.
Pakta Integritas telah diisi dan ditandatangani oleh peserta sebelum pemasukan penawaran.
Tata cara evaluasi kualifikasi dilakukan sesuai dengan ketentuan dalam Dokumen Kualifikasi.
A. Dokumen Kualifikasi yang akan dievaluasi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut :
1. formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh :
a) direktur utama/pimpinan perusahaan;
b) penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya
tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya;
c) kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan
dokumen otentik;
d) pejabat yang menurut perjanjian kerjasama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama;
atau
e) peserta perorangan.
2. memiliki ijin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
3. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa perusahaan yang bersangkutan dan
manajemennya atau peserta perorangan tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama
perusahaan, atau peserta perorangan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;
4. salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta perorangan tidak masuk
dalam Daftar Hitam;
5. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT
Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh
Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir
dalam tahun berjalan. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat
Keterangan Fiskal (SKF);
6. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat)
tahun terakhir, baik dilingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak,
kecuali bagi peserta Usaha Mikro, Usaha Kecil dan koperasi kecil yang baru berdiri kurang dari
3 (tiga) tahun;
7. memiliki kemampuan pada bidang pekerjaan yang sesuai untuk Usaha Mikro, Usaha Kecil dan
koperasi kecil serta kemampuan pada subbidang pekerjaan yang sesuai untuk usaha non kecil;
8. memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk
pelaksanaan pekerjaan;
9. menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan;
10. dalam hal peserta akan melakukan kemitraan/KSO :
a) peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat
persentase kemitraan/KSO dan perusahaan yang mewakili kemitraan /KSO tersebut;
B.
C.
D.
E.
b) evaluasi persyaratan pada angka 1 sampai dengan angka 9 dilakukan untuk setiap
perusahaan yang melakukan kemitraan/KSO;
11. mempunyai Sisa Kemampuan Paket (SKP), dengan ketentuan :
a) SKP = KP – jumlah paket yang sedang dikerjakan
KP
= Kemampuan menangani paket pekerjaan
Untuk usaha non kecil KP = 6 atau KP = 1,2 N
N
= Jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat bersamaan
selama kurun waktu 5 (lima) tahun;
b) Dalam hal kemitraan/KSO, yang diperhitungkan adalah SKP dari semua perusahaan yang
bermitra/KSO;
Pejabat Pengadaan memeriksa dan membandingkan persyaratan dan data isian peserta dalam
Dokumen Isian Kualifikasi dalam hal :
1. Kelengkapan dan kebenaran Dokumen Isian Kualifikasi; dan
2. pemenuhan persyaratan kualifikasi.
Formulir Isian Kualifikasi yang tidak dibubuhi materai tidak digugurkan, peserta diminta untuk
membubuhi materai senilai Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah).
Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pejabat Pengadaan dapat meminta
peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis namun tidak boleh mengubah substansi
formulir isian kualifikasi.
Evaluasi kualifikasi sudah merupakan kompetisi, maka data yang kurang tidak dapat dilengkapi.
e. Apabila tidak ada peserta penyedia jasa yang lulus evaluasi kualifikasi, maka Pejabat Pengadaan
melaporkan hasil evaluasi kepada PPK untuk mencari penyedia jasa yang lain.
Hasil evaluasi kualifikasi sebagai berikut :
Jumlah penawar yang dievaluasi
: 1 (satu) penawar
Dinyatakan memenuhi syarat
: 1 (satu) penawar
Tidak memenuhi syarat
:a) Penyedia pengadaan barang yang tidak memenuhi persyaratan kualifikasi yaitu :
No
Nama Penyedia
SKP
Hasil Evaluasi Kualifikasi
b) Penyedia pengadaan barangyang memenuhi persyaratan kualifikasi yaitu :
No
Nama Penyedia
SKP
Hasil Evaluasi Kualifikasi
Demikian Berita Acara Evaluasi Kualifikasi dan lampirannya dibuat dengan sebenar-benarnya
serta ditandatangani oleh Pejabat pengadaan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PEJABAT PENGADAAN …………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : ........./......../35.73........./20........
Pada hari ini ............... tanggal ................. bulan ............... tahun .................. pukul ........... WIB
bertempat di .................................. (SKPD) Kota Malang yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat
Pengadaan di Lingkungan ……………………… (SKPD) Kota Malang Tahun Anggaran 20…..
berdasarkan Keputusan ………………………. (SKPD) Kota Malang Nomor : ……………………..
tanggal
………………
telah
mengadakan
Pembuktian
Kualifikasi
untuk
pekerjaan
……………………………. (Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya) dengan ketentuan sesuai
Dokumen Penunjukan langsung sebagai berikut :
1. Pembuktian kualifikasi terhadap peserta yang memenuhi persyaratan dilakukan setelah evaluasi
kualifikasi.
2. Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat keaslian dokumen dan meminta salinannya.
3. Pejabat Pengadaan melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen, apabila
diperlukan.
4. Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data, maka peserta digugurkan, badan
usaha dan pengurus atau peserta perorangan dimaksukkan dalam Daftar Hitam.
5. Apabila tidak ada penawaran yang lulus pembuktian kualifikasi, maka Pejabat Pengadaan melaporkan
kepada PPK hasil evaluasi untuk mencari penyedia jasa yang lain.
Adapun pembuktian kualifikasi terhadap CV/PT. ……………………. untuk pekerjaan
………………….. (Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya) adalah sebagaimana dalam lampiran.
Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi beserta lampirannya merupakan hal yang menjadi
satu kesatuan yang tidak terpisahkan dibuat dengan sebenar-benarnya serta ditandatangani oleh semua
Pejabat Pengadaan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
MENYETUJUI,
PENYEDIA BARANG/JASA,
CV/PT. ……………
………………………..
Direktur
PEJABAT PENGADAAN …………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
Lampiran Berita Acara Pembuktian Kualifikasi
Nomor
:
Tanggal
:
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NAMA PAKET PEKERJAAN
NAMA PERUSAHAAN
:
:
KELENGKAPAN
KEABSAHAN
NO
DOKUMEN
1
2
3
Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) Kecil
Tanda Daftar Perusahaan
Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
a. Akte Pendirian Perusahaan
b. Akte Perubahan Terakhir (bila ada)
-
-
4
ADA
SALAH
KET
Data Keuangan
a. Nomor Pokok Wajib Pajak
b. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir
(SPT/PPH)
c. Bukti Pelunasan Pajak 3 (tiga) bulan terakhir
6
BENAR
Pengurus Perusahaan
a. KTP Direksi
5
TIDAK
Data Pengalaman Perusahaan
Pekerjaan sejenis (sesuai uraian pada sub
bidang)
a. Kontrak
b. SPMK
c. PHO
7
Data Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan
a. Kontrak
b. SPMK
Keterangan :
Lengkap
= V
Tidak Lengkap
= X
Kesimpulan : Lulus / Gugur
Sah
Tidak Sah
PEJABAT PENGADAAN …………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
= V
= X
PENYEDIA BARANG/JASA,
CV/PT. …………………
……………………….
Direktur
DAFTAR HADIR
DALAM RANGKA PENJELASAN PEKERJAAN
Hari
: .............................................
Tanggal
: .............................................
Pukul
: .............................................
Kegiatan
: .............................................
Pekerjaan
: ............................................. (Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya)
Tempat
: ............................... (SKPD)
Jalan ....................................
NO
NAMA / JABATAN
PERUSAHAAN
ALAMAT
TANDA
TANGAN
1
1. …………..
PEJABAT PENGADAAN …………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN
Nomor : ......../........./35.73........./20.......
Pada hari ini ............... tanggal ................. bulan ............... tahun .................. pukul ........... WIB
bertempat di .................................. (SKPD) Kota Malang yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat
Pengadaan di Lingkungan ……………………… (SKPD) Kota Malang Tahun Anggaran 20…..
berdasarkan Keputusan ………………………. (SKPD) Kota Malang Nomor : ……………………..
tanggal ……………… telah mengadakan penjelasan pekerjaan ………………… (Barang/Pekerjaan
Konstruksi/Jasa Lainnya) terhadap dokumen penunjukan kepada peserta penunjukan langsung sebagai
berikut :
A. Dasar Hukum
Dalam penjelasan ini, Panitia Pengadaan mengacu pada :
1. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah sebagaimana di ubah keempat kalinya dengan Perpres Nomor 4 Tahun 2015.
2. Dokumen Pengadaan.
B. Pokok Penjelasan sebagaimana tersebut di bawah ini :
1) Lingkup Pekerjaan
Pekerjaan yang dilaksanakan adalah pekerjaan yang sesuai dan tercantum pada undangan yang
diterima oleh penyedia barang/jasa Nomor : …………………. tanggal ………………. dan
sebelum mengajukan penawaran diharuskan memperhatikan syarat-syarat pengadaan baik
administrasi, teknis, harga maupun kualifikasi yang tertuang dalam Dokumen Penunjukan dan
Berita Acara Penjelasan Pekerjaan.
2) Metode Pengadaan
Metode Pengadaan dengan Penunjukan Langsung dengan cara Evaluasi Sistem Gugur.
3) Cara Penyampaian Dokumen Penawaran
Penyampaian Dokumen Penawaran sesuai dokumen penunjukan langsung.
4) Kelengkapan yang harus dilampirkan bersama Dokumen Penawaran adalah sesuai dokumen
penunjukan langsung.
5) Pemasukan dan Pembukaan Dokumen Penawaran sesuai dengan dokumen penunjukan langsung.
6) Metode Evaluasi dengan Sistem Gugur yaitu dengan membandingkan antara Dokumen Penawaran
terhadap semua persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Penunjukan Langsung. Evaluasi
Kualifikasi dilakukan dengan Sistem Gugur terhadap perusahaan yang telah memasukkan
dokumen. Terhadap peserta yang memenuhi syarat kualifikasi dilakukan pembuktian kualifikasi.
7) Hal-hal yang menggugurkan penawaran adalah ketidaksesuaian Dokumen Penawaran dengan
semua persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Penunjukan.
8) Jenis kontrak yang digunakan adalah Kontrak Harga Lumpsum
9) Preferensi harga tidak diberlakukan.
10) Penyesuaian harga tidak diberlakukan.
11) Batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran adalah :
Hari
: …………………….
Tanggal
: …………………….
Jam
: …………………….
12) Penjelasan teknis sebagaimana tertuang dalam Dokumen Penunjukan, meliputi, BQ beserta
kelengkapannya, spesifikasi teknis dan gambar yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan adalah
merupakan syarat minimum yang harus dipenuhi oleh penawar.
13) Apabila Penyedia Barang/Jasa yang ditunjuk menolak/mengundurkan diri dengan alasan yang
tidak dapat diterima atau gagal menandatangani kontrak, maka Pejabat Pembuat Komitmen
membatalkan Surat Penunjukkan Penyedia Barang/Jasa dan Penyedia Barang/Jasa dikenakan
sanksi dilarang mengikuti pengadaan barang/jasa instansi pemerintah selama 2 (dua) tahun.
14) Peserta pengadaan telah memahami isi dari dokumen pengadaan beserta penjelasannya, dan
sanggup mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen-dokumen
tersebut.
Berita Acara Penjelasan ini merupakan hal yang menjadi satu kesatuan dan tidak terpisahkan
dengan dokumen penunjukan langsung. Apabila ketentuan-ketentuan yang ada dalam dokumen
penunjukan langsung bertentangan dengan yang tertuang dalam Berita Acara Penjelasan ini, maka
ketentuan yang mengikat/berlaku adalah Berita Acara Penjelasan ini.
Demikian Berita Acara Penjelasan Pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
PEJABAT PENGADAAN …………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
DAFTAR HADIR
DALAM RANGKA PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN
Hari
: .............................................
Tanggal
: .............................................
Pukul
: .............................................
Kegiatan
: .............................................
Pekerjaan
: ............................................. (Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya)
Tempat
: ............................... (SKPD)
Jalan ....................................
NO
NAMA / JABATAN
PERUSAHAAN
ALAMAT
TANDA
TANGAN
1
1. …………..
PEJABAT PENGADAAN …………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN
Nomor : ......./......./35.73........./20......
Pada hari ini ............... tanggal ................. bulan ............... tahun .................. pukul ........... WIB
bertempat di .................................. (SKPD) Kota Malang yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat
Pengadaan di Lingkungan ……………………… (SKPD) Kota Malang Tahun Anggaran 20…..
berdasarkan Keputusan ………………………. (SKPD) Kota Malang Nomor : ……………………..
tanggal
………………
telah
melaksanakan
Pembukaan
Penawaran
untuk
Pekerjaan
.............................................. (Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya) dengan hasil sebagai berikut :
I.
Penyedia pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa yang diundang untuk mengikuti penunjukan langsung
pekerjaan ………………… (Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya) sesuai dengan Surat
Undangan Nomor : ………………….. tanggal ……………… sebagai berikut :
II. Peserta rapat :
1. Pejabat Pengadaan
2. Penyedia Barang/Jasa
3. ................................................................................
III. Hasil Pembukaan Penawaran sebagai berikut
KELENGKAPAN
ADMINISTRASI
NO NAMA PERUSAHAAN
1
2
3
4
5
6
HARGA
KETERANGAN
PENAWARAN
LKP / TDK LKP
(RP.)
…………. .......................
Jl. ....................................
1.
…………….
Lkp
Keterangan :
√ = Ada/Memenuhi
X = Tidak ada/Tidak memenuhi
1. Dokumen Penawaran
2. Daftar Kuantitas dan Harga
3.
4.
Spesifikasi Teknis
Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dalam
pelaksanaan Penunjukan Langsung.
No.
NAMA
JABATAN
1.
………………..........…………….
Pejabat Pengadaan
2.
……………..........……………….
....................................
TANDA TANGAN
1……………
2…………….
BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN
Nomor : ......./......./35.73...../20.....
Pada hari ini ............... tanggal ................. bulan ............... tahun .................. pukul ........... WIB
bertempat di .................................. (SKPD) Kota Malang yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat
Pengadaan di Lingkungan ……………………… (SKPD) Kota Malang Tahun Anggaran 20…..
berdasarkan Keputusan ………………………. (SKPD) Kota
Malang Nomor : ……………………..
tanggal ……………… telah melaksanakan Rapat Evaluasi Dokumen Penawaran untuk Pekerjaan
…………………….. (Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya) dengan rincian sebagai berikut :
A. KOREKSI ARITMATIK
1. Sebelum evaluasi harga, dilakukan koreksi aritmatik dengan ketentuan :
a. Volume pekerjaan yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga disesuaikan dengan yang
tercantum dalam Dokumen Pengadaan;
b. Apabila terjadi kesalahan dalam perkalian antara volume dengan harga satuan pekerjaan, maka
dilakukan pembetulan, dengan ketentuan harga satuan pekerjaan yang ditawarkan tidak boleh
diubah; dan
c. Jenis pekerjaan yang tidak diberi harga satuan dianggap sudah termasuk dalam harga satuan
pekerjaan yang lain dan harga satuan pada Daftar Kuantitas dan Harga tetap dibiarkan kosong.
2. Hasil koreksi aritmatik sebagai berikut :
NO
NAMA
PERUSAHAAN
ALAMAT
PERUSAHAAN
HARGA
PENAWARAN
(RP.)
HARGA
KOREKSI
ARITMATIK
(RP.)
KET.
B. EVALUASI ADMINISTRASI
1. Evaluasi terhadap data administrasi hanya dilakukan terhadap hal-hal yang tidak dinilai pada
saat penilaian kualifikasi;
2. Evaluasi Administrasi, dilakukan dengan metoda evaluasi gugur;
3. Evaluasi Administrasi, dilakukan terhadap pekerjaan dengan menggunakan sistem kontrak :
…………………………………..
4. Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan administrasi, apabila :
1) syarat-syarat substansial yang diminta berdasarkan Dokumen Pengadaan dipenuhi/dilengkapi;
2) surat penawaran memenuhi ketentuan sebagai berikut:
a) ditandatangani oleh :
(1) direktur utama/pimpinan perusahaan;
(2) penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima
kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya;
(3) kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan
dokumen otentik;atau
(4) peserta perorangan.
b) mencantumkan harga penawaran;
c) jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang dari waktu sebagaimana tercantum
dalam LDP;
d) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melebihi jangka waktu
sebagaimana yang tercantum dalam LDP;dan
e) bertanggal;
5. Hasil Evaluasi Administrasi adalah sebagai berikut :
NAMA PENYEDIA ALAMAT PENYEDIA
HASIL EVALUASI
NO.
KET
BARANG/JASA
BARANG/JASA
ADMNISTRASI
C. EVALUASI TEKNIS
1. Evaluasi Teknis dilakukan terhadap peserta yang memenuhi persyaratan administrasi;
2. Evaluasi Teknis, dilakukan dengan sistem gugur dengan ketentuan :
1) Pejabat Pengadaan menilai persyaratan teknis minimal yang harus dipenuhi dengan
membandingkan pemenuhan persyaratan teknis sebagaimana tercantum dalam LDP;
2) Penilaian persyaratan teknis minimal dilakukan terhadap:
a) Metode pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan menggambarkan penguasaan dalam
penyelesaian pekerjaan;
b) Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melampaui batas waktu
sebagaimana tercantum dalam LDP;
c) Jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan minimal yang disediakan sebagaimana
tercantum dalam LDP;
d) Spesifikasi teknis memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan ini;
e) Personil inti yang akan ditempatkan secara penuh sesuai dengan pesyaratan sebagaimana
tercantum dalam LDP serta posisinya dalam manajemen pelaksanaan pekerjaan sesuai
dengan organisasi pelaksanaan yang diajukan;
3. Pejabat Pengadaan (apabila diperlukan) dapat meminta uji mutu/teknis/fungsi untuk bahan/alat
tertentu sesuai dengan ketentuan dalam Dokumen Penunjukan;
4. Apabila dalam Evaluasi Teknis terdapat hal-hal yang kurang jelas atau meragukan, Pejabat
Pengadaan melakukan klarifikasi dengan peserta. Hasil klarifikasi dapat menggugurkan
penawaran;
5. Hasil Evaluasi Teknis adalah sebagai berikut :
NAMA PENYEDIA ALAMAT PENYEDIA
HASIL EVALUASI
NO.
KET
BARANG/JASA
BARANG/JASA
TEKNIS
D. EVALUASI HARGA
Unsur-unsur yang perlu dievaluasi adalah hal-hal yang pokok atau penting, dengan ketentuan:
1. total harga penawaran atau penawaran terkoreksi dibandingkan terhadap nilai total HPS, apabila
total harga penawaran atau penawaran terkoreksi melebihi nilai total HPS, peserta dinyatakan
gugur dan Panitia Pengadaan mengundang peserta lain;
2. harga satuan penawaran yang nilainya lebih besar dari 110% (seratus sepuluh perseratus) dari
harga satuan yang tercantum dalam HPS, dilakukan klarifikasi. Apabila setelah dilakukan
klarifikasi, ternyata harga satuan penawaran tersebut dinyatakan timpang maka harga satuan
timpang hanya berlaku untuk volume sesuai dengan Daftar Kuantitas dan Harga. Jika terjadi
penambahan volume, harga satuan yang berlaku sesuai dengan harga satuan dalam HPS;
3.
4.
Mata pembayaran yang harga satuannya nol atau tidak ditulis klarifikasi dan kegiatan tersebut
harus tetap dilaksanakan. Harganya dianggap termasuk dalam harga satuan pekerjaan lainnya;
Dari hasil evaluasi harga selanjutnya akan diusulkan sebagai calon Penyedia Barang/Jasa dengan
penawaran harga yang paling menguntungkan sebagai berikut :
NO
NAMA
PENYEDIA
BARANG/JASA
HARGA
PENAWARAN
TERKOREKSI
( RP )
HASIL EVALUASI HARGA &
PROSENTASE
TERHADAP
TERHADAP
PAGU
HPS/OE
ANGGARAN
KET
Demikian Berita Acara Evaluasi Dokumen Penawaran ini dibuat dengan sebenarnya,
ditandatangani bersama oleh Pejabat Pengadaan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PEJABAT PENGADAAN ………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
LEMBAR KERJA EVALUASI
PEKERJAAN
CALON PENYEDIA BARANG/JASA
HARGA PENAWARAN
: .....................................................................
: .....................................................................
: Rp. ..................................
I. EVALUASI ADMINISTRASI
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
SESUAI/TDK
KET
SESUAI
UNSUR PENILAIAN
Ditandatangani oleh Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan/ kepala
cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan
dengan dokumen otentik/ pejabat yang menurut perjanjian kerja
sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama/ peserta
perorangan
Surat Kuasa harus ditandatangani oleh penerima kuasa dari Direktur
Utama/Pimpinan Perusahaan yang nama penerima kuasanya
tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya
Mencantumkan Harga Penawaran
Jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang dari waktu
yang di tetapkan dalam Dokumen Pengadaan
Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melebihi
jangka waktu yang di tetapkan dalam Dokumen Pengadaan
Bertanggal
II. EVALUASI TEKNIS
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
SESUAI/TDK
KET
SESUAI
UNSUR PENILAIAN
Spesifikasi teknis Barang yang ditawarkan
Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan dan/atau jadwal serah terima
pekerjaan (dalam hal serah terima pekerjaan dilakukan per termin)
yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan
Layanan purnajual sesuai dengan yang ditetapkan dalam Dokumen
Pengadaan (apabila dipersyaratkan); (Barang)
Tenaga teknis pengoperasian barang/peralatan sesuai dengan yang
ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan (apabila diperlukan);
(Barang)
Identitas (jenis, tipe dan merek) barang/bahan yang
digunakan/ditawarkan tercantum dengan lengkap dan jelas (apabila
diperlukan); (Barang)
Bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan sebagaimana
tercantum dalam LDP
PEJABAT PENGADAAN ………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
Malang, ........................................
Nomor
: 005/....../35.73........./20......
Kepada
Sifat
: Penting
Yth. Sdr. Direktur ...................................
Lampiran
: --
.................................................
Perihal
: Undangan.
di-
-------------
Malang
Mengharap kehadiran Saudara dalam pertemuan yang akan diselenggarakan
pada :
Hari
: ..............................................................
Tanggal
: ..............................................................
Pukul
: ..............................................................
Acara
: Rapat Klarifikasi dan Negosiasi
Tempat
: ................................................. (SKPD)
Jalan .....................................................
Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
PEJABAT PENGADAAN ………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
DAFTAR HADIR PEJABAT PENGADAAN DAN PENYEDIA BARANG/JASA
DALAM RANGKA KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI HARGA
Hari
Tanggal
: ..........................
: ..........................
PEJABAT PENGADAAN .............................................. (SKPD)
TAHUN ANGGARAN ............
NAMA PEJABAT PENGADAAN
TANDA TANGAN
WAKIL- PENYEDIA BARANG/JASA
NO
NAMA PERUSAHAAN
ALAMAT
NAMA PIMPINANA.
TANDA TANGAN
BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI
Nomor : ......./......./35.73......../20......
Pada hari ini ............... tanggal ................. bulan ............... tahun .................. pukul ........... Wib
bertempat di .................................. (SKPD) Kota Malang yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat
Pengadaan di Lingkungan ……………………… (SKPD) Kota Malang Tahun Anggaran 20…..
berdasarkan Keputusan ………………………. (SKPD) Kota Malang Nomor : ……………………..
tanggal ……………… telah mengadakan klarifikasi & negosiasi terhadap Kegiatan/Pekerjaan sebagai
berikut :
Kegiatan
: .................................................................................................................................
Pekerjaan
: .................................................................................................................................
Lokasi
: .................................................................................................................................
Sumber Dana
: .................................................................................................................................
Tahun Anggaran
: .................................................................................................................................
Kode Rekening
: .................................................................................................................................
Penyedia Barang/Jasa yang diundang untuk mengikuti penunjukan langsung Pekerjaan
tersebut sejumlah 1 (satu) penyedia dan diundang dengan surat undangan Nomor : .............................
tanggal, .............................. sebagai berikut :
NO
NAMA PENYEDIA
BARANG/JASA
ALAMAT PENYEDIA
BARANG/JASA
MEMASUKKAN
PENAWARAN
HADIR /
TIDAK
Adapun hasil dari klarifikasi dan negosiasi dari rekanan tersebut adalah sebagai berikut :
JUMLAH HARGA SATUAN
TINGKAT
NO
URAIAN
HPS
PENAWARAN %
KEWAJARAN
Demikian Berita Acara Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga ini dibuat dengan sebenarnya,
ditandatangani bersama wakil Penyedia Barang/Jasa dan Pejabat Pengadaan, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PEJABAT PENGADAAN ………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
WAKIL PENYEDIA BARANG/JASA
NO
NAMA PERUSAHAAN
ALAMAT
NAMA PIMPINAN B.
TANDA TANGAN
BERITA ACARA HASIL PENUNJUKAN LANGSUNG (BAHPL)
Nomor : ......../......../35.73......../20.......
Pada hari ini ................. tanggal ............... bulan ..............tahun dua ribu .................... kami yang bertanda
tangan dibawah ini Pejabat Pengadaan pada .................................. (SKPD) Kota Malang berdasarkan
Keputusan ........................................ (SKPD) Kota Malang Nomor : ................................., tanggal
..................... dengan bertempat di ........................................ (SKPD) Kota Malang telah melaksanakan
Evaluasi Penawaran serta Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga dan dapat disimpulkan sebagai berikut :
Kegiatan
Pekerjaan
Lokasi
Sumber Dana
Tahun Anggaran
Kode Rekening
:
:
:
:
:
:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
A. Nama Penyedia Barang/Jasa dan Harga Penawaran/Penawaran Terkoreksi sebagai berikut :
HARGA
PENAWARAN
PENAWAR
KETERANGAN
PENAWARAN (Rp)
TERKOREKSI (Rp)
PENYEDIA
BARANG/JASA
...................................... ......................................
(CV/UD/DLL)
B. Metode Evaluasi
Metode Evaluasi yang digunakan adalah Sistem Gugur berdasarkan Peraturan Presiden Nomor
54 Tahun 2010 sebagaimana telah diubah keempat kalinya dengan Peraturan Presiden Nomor
4 Tahun 2015.
C. Unsur-unsur yang di Evaluasi
1. Evaluasi Administrasi
PENAWAR
NAMA PENYEDIA
BARANG/JASA
2. Evaluasi Teknis
PENAWAR
NAMA PENYEDIA
BARANG/JASA
3. Evaluasi Harga
PENAWAR
NAMA PENYEDIA
BARANG/JASA
GUGUR/TIDAK GUGUR
KETERANGAN
Tidak Gugur
......................................
GUGUR/TIDAK GUGUR
KETERANGAN
Tidak Gugur
......................................
GUGUR/TIDAK GUGUR
KETERANGAN
Tidak Gugur
......................................
4. Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga
PENAWAR
PENAWARAN
TERKOREKSI
NEGOSIASI
NAMA PENYEDIA
BARANG/JASA
Rp. ....................................
Rp. ....................................
D. Hasil Evaluasi Penunjukan Langsung
Dari Hasil Evaluasi Penunjukan Langsung penawaran memenuhi syarat
E. Penetapan Calon Penyedia Barang/Jasa
Berdasarkan hasil evaluasi di atas, maka Pejabat Pengadaan berkesimpulan untuk memutuskan
penawar tersebut di bawah ini sebagai Calon Penyedia Barang/Jasa:
CALON PENYEDIA BARANG/JASA
Nama Calon Penyedia Barang/Jasa :
Alamat
:
NPWP
:
Harga Negosiasi
:
NAMA PENYEDIA BARANG/JASA
..........................................................
..........................................................
..........................................................
Demikian Berita Acara Hasil Penunjukan Langsung ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PEJABAT PENGADAAN ………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
Malang, .....................................................
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal
:
:
:
:
....…/...…/35.73…/20….
Penting
Penetapan Penyedia.
-------------------------
Berdasarkan
Kepada :
Yth. Sdr. Dir. ……………………………..
…………………………………
di
Malang
Berita
Acara
Evaluasi
Dokumen
Penawaran
tanggal
............................ Nomor : ........................................................, Kegiatan/Pekerjaan
............................................. Tahun Anggaran 20......., maka dilaporkan dengan hormat
bahwa harga-harga dalam penawaran tersebut dianggap wajar serta telah sesuai dengan
ketentuan yang berlaku, maka dengan ini ditetapkan Penyedia Barang/Jasa sebagai
Pemenang
pada
Pekerjaan
.........................................
(Barang/Pekerjaan
Konstruksi/Jasa Lainnya) sebagai berikut :
Nama Perusahaan
: ………………………………………………………...
Alamat
: ………………………………………………………...
NPWP
:
………………………………………………………..
Nilai Penawaran
:
Rp. ...............................................................................
HPS
:
Rp. ......……………………………………………….
Terbilang
:
………………………………………………………..
Demikian ketetapan ini dibuat untuk diketahui dan dilaksanakan dengan
penuh rasa tanggung jawab.
PEJABAT PENGADAAN …………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
PENGUMUMAN PENYEDIA BARANG/JASA
Nomor : ......../......../35.73......../20......
Bersama ini Pejabat Pengadaan pada .................................. (SKPD) Kota Malang berdasarkan
Keputusan ........................................ (SKPD) Kota
Malang Nomor : ................................., tanggal
....................., telah melaksanakan prosedur penunjukan langsung berdasarkan peraturan perundangundangan yang berlaku maka dengan ini diumumkan hasil penunjukan langsung sebagai berikut :
1.
Paket Pekerjaan
: ...................................................................................................
2.
HPS
: Rp. ............................................................................................
3.
Nama Penyedia
: ...................................................................................................
4.
Alamat
: ...................................................................................................
5.
NPWP
: ...................................................................................................
6.
Harga Penawaran terkoreksi
: Rp. ...........................................................................................
7.
Harga Penawaran Negosiasi
: Rp. ...........................................................................................
8.
Hasil Evaluasi Penawaran
: Lulus
Demikian pengumuman ini untuk diketahui dan harap maklum.
PEJABAT PENGADAAN …………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………
KOP NASKAH DINAS SKPD
NOTA DINAS
Kepada
: Yth. Pejabat Pembuat Komitmen ................(SKPD)
Dari
: Pejabat Pengadaan
Tanggal
: ..................................................................................
Nomor
: ..................................................................................
Sifat
: ..................................................................................
Lampiran
: ..................................................................................
Hal
: Laporan Hasil Penunjukan Langsung.
Bersama ini disampaikan bahwa pelaksanaan pengadaan melalui Penunjukan Langsung untuk
Bukan Penanganan Darurat Pekerjaan pada ........................................ (SKPD) Kota Malang Tahun
Anggaran 20...... telah selesai dilaksanakan dengan metode Penunjukan Langsung sesuai dengan
ketentuan. Berkaitan dengan hal tersebut dan berdasarkan :
1.
2.
3.
4.
Permintaan Proses Penunjukan Langsung untuk Bukan Penanganan Darurat Nomor :
...................................... tanggal ............................
Berita Acara Evaluasi Dokumen Penawaran Nomor : .................................... tanggal ..........................
Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Nomor : .................................... tanggal ..................................
Penetapan Penyedia Penunjukan Langsung Pengadaan Barang/Jasa Nomor : ......................................
tanggal ..........................
Maka dilaporkan bahwa calon penyedia untuk pekerjaan ................................... adalah :
Nama Perusahaan
: .........................................................................................................................
Alamat
: .........................................................................................................................
NPWP
: .........................................................................................................................
Harga Penawaran
: Rp. .................................................................................................................
Terbilang
: .........................................................................................................................
Demikian laporan ini dibuat untuk dapatnya diterbitkan Surat Perintah Kerja (SPK) kepada
Penyedia dimaksud.
PEJABAT PENGADAAN ………….. (SKPD)
(Nama) ………………..
Pangkat ………………..
NIP. ……………………