FORM PERMOHONAN SURAT IJIN SKRIPSI 1

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jalan VeteranMalang 65145, Indonesia Tlp. (0341) 575755,551611 Psw. 250
Fax. (0341) 570038, E-mail: fisip@.ub.ac.idhttp://www.fisip.ub.ac.id

FORM 2.1

FORM PERMOHONAN SURAT IJIN SKRIPSI
Yang Bertanda tangan di bawah ini Mahasiswa Jurusan Ilmu Komunikasi Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Universitas Brawijaya Malang, Setelah Melakukan Konsultasi dan Memperoleh Persetujuan dari Dosen Pembimbing
Mata Kuliah Skripsi, dengan ini mohon untuk dibuatkan Surat Penelitian atas:
Nama

: ______________________________________________________________________

NIM

: ______________________________________________________________________

Gender / Peminatan

: _________________________________/_____________________________________

No. Hp

: ______________________________________________________________________

Lokasi Penelitian

: ______________________________________________________________________

Tujuan (Kepada)

: ______________________________________________________________________

Instansi/Lembaga

: ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Alamat Instansi/Lembaga : ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Judul Skripsi

: ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Lama Penelitian (bulan)

: ______________________________________________________________________
Malang,
Pemohon

__________________________
NIM.