Form Surat Ijin Belajar

KOP INSTANSI

SURAT IJIN BELAJAR
No. …………………….
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:

Jabatan

:

Alamat

:

Memberikan Ijin Belajar kepada :
Nama

:

NIP/NRP

:

Tempat/Tgl Lahir :
Jabatan

:

Alamat

:

Untuk melanjutkan studi Program Pendidikan Dokter Spesialis
Fakultas Kedokteran UGM di Program studi : ……………..
Demikian Surat Izin Belajar ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagai mestinya.

………………….,……………

2016
Hormat kami,

…………………