Form Permohonan Ijin Ruang

No. Telp/HP yang bisa dihubungi : .......................................................

Hal

: Permohonan Ijin Peminjaman Ruang / Tempat / Kantin / Peralatan / Wireless*
di Fakultas MIPA UGM

Kepada
Yth. Dekan
Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Universitas Gadjah Mada
Sehubungan

dengan akan

dilaksanakannya Acara/Kegiatan............................

yang

akan

dilaksanakan pada ;
Hari, tanggal : …………………………………………………………………………………...
Jam

: ................................................................................................................................

Tempat: Fakultas MIPA Sekip Utara / Fakultas MIPA Sekip Selatan*
Kami selaku panitia mengajukan permohonan ijin peminjaman .....................................................
...........................................................................................................................................................
Kami berjanji akan menjaga kebersihan dan keamanan ruang/tempat..........................yang kami
pinjam selama Acara/Kegiatan ............................................................ tersebut berlangsung.
Atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.
Yogyakarta, ……………………..
Ketua Kegiatan........................

Hormat kami,
Sekretaris

(nama, tanda tangan, dan stempel)

( nama dan tanda tangan )
Mengetahui,

Ketua BEM KM

Ketua Himpunan Mahasiswa...................

(nama, tanda tangan, dan stempel)

(nama, tanda tangan dan stempel)

*) Coret yang tidak perlu