Surat Pernyataan kebenaran bahan usulan NIP(1)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ………………………………………………………………

No. Peserta Ujian

: ……………………………………………………………....

Tempat/Tgl. Lahir

: ……………………………………………………………....

Pendidikan

: ................................................................................................

Agama

: ................................................................................................

Unit Kerja Pertama

: ................................................................................................

Unit Kerja Saat Ini

: ................................................................................................

Alamat

: ................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa, bahan/ berkas yang saya masukan sebagai persyaratan
pengusulan Nomor Induk Pegawai (NIP) telah sesuai dengan Peraturan Kepala Badan Kepegawaian
Negara Nomor 9 Tahun 2012 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan CPNS.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa terdapat manipulasi data dan pemalsuan
berkas/dokumen yang telah saya serahkan untuk kelengkapan persyaratan pengusulan Nomor Induk
Pegawai (NIP), maka saya bersedia dibatalkan menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil dan menerima

sanksi sesuai dengan peraturan dan hukum yang berlaku di wilayah negara Republik Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Painan,

2014

Yang membuat pernyataan,
materai

(

)